persalinan pada kehamilan gemelli

45
PERSALINAN PADA KEHAMILAN GEMELLI A. DEFINISI Kehamilan Gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1 : 89, untuk quadriplet 1 : 89 dan seterusnya. 1,2,3 Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada 1

Upload: eko-irawan

Post on 03-Jan-2016

435 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

PERSALINAN PADA KEHAMILAN GEMELLI

A. DEFINISI

Kehamilan Gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan

ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan

seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum

Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan

tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1 : 89, untuk quadriplet 1 : 89 dan seterusnya.1,2,3

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah

kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan

defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan

bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar 25% pada gemelli, 50% pada

triplet, 75% pada quadriplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi

kemungkinan terjadinya persalinan prematur akan tinggi.1,2,3

Kehamilan kembar selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan

masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang

nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan

kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang

berlebihan.1,2,3

1

Page 2: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

B. EPIDEMIOLOGI

Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu tiap 80 kelahiran, dan

kehamilankembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu 6400 kelahiran. Hal ini

dikarenakan penggunaan obat-obatan penyubur (induksi kehamilan) dan prosedur

fertilisasi secara in vitro atau penerapan ART (assisted reproductive technology).1,5

Di Amerika Serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan gemelli dan triplet serta

kehamilan kembar lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua dekade

terakhir. Peningkatan luar biasa kehamilan multipel ini merupakan masalah kesehatan

masyarakat karena para bayi ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup

dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm.

Meningkatnya persalinan kehamilan kembar disebabkan oleh penggunaan terapi

stimulasi kesuburan oleh wanita yang biasanya berusia lebih tua, berkulit putih dan

berstatus pendidikan tinggi.3,4

Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar

yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar

berbeda pada tiap negara, angka tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah

di Jepang.1

Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,

makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya.Setelah umur 40 tahun frekuensi

kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat

dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi

kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk multipara.1

2

Page 3: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Selain morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh kelahiran preterm,

janin pada kehamilan kembar rentan terhadap berbagai penyulit seperti malformasi

struktural dan sindrom transfusi antar janin kembar (twin-to-twin transfusion

syndrome) sehingga angka lahir mati juga meningkat secara bermakna. Selain itu,

penyulit pada ibu meningkat, Conde-Agudelo dkk pada tahun 2000 meneliti lebih

dari 15.000 kehamilan kembar dan mendapatkan peningkatan resiko dua kali lipat

untuk preeklamsia, perdarahan postpartum dan kematian ibu.3

C. ETIOLOGI

Proses pembuahan bayi kembar dapat terjadi dengan beberapa faktor yang

diduga menjadi penyebab, di antaranya :1,2,3,4,5

1. Faktor genetik

Jika di dalam keluarga ada yang memiliki anak kembar, ada kemungkinan akan

mendapatkan anak kembar juga.

2. Berat badan ibu yang berlebih

Sebuah hasil penelitian didapatkan dari American College of Obstetrics and

Gynecology bahwa dengan meningkatnya berat badan maka kecenderungan

untuk mendapatkan bayi kembar akan terjadi.

3. Hamil di usia tua

Hamil saat usia di atas 45 tahun merupakan resiko yang sangat besar bagi para

ibu. Selain dapat mengalami keguguran, kadar gula selama hamil pun dapat

meningkat. Tetapi, pada saat usia rentan inilah produktivitas ovulasi sangat tinggi

3

Page 4: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

sehingga lebih dari 17% wanita yang hamil di atas usia 45 tahun akan

mendapatkan anak kembar.

4. Faktor makanan

Hasil dari sebuah penelitian yang dilakukan oleh peneliti Amerika Serikat

mendapatkan bukti bahwa umbi-umbian, seperti kentang, ubi, dan susu dapat

meningkatkan ovulasi pada sel telur sehingga kemungkinan untuk mendapatkan

bayi kembar pun akan terjadi.

5. Fertilitas

Selain dari semua hal tersebut diatas, faktor kesuburan sangat mempengaruhi. Di

zaman yang serba modern ini, ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk

menyuburkan kandungan. Penyuntikan hormon pun dapat ditempuh demi

mendapatkan bayi kembar.

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor

lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de

Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.1

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur

yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian

dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.1

4

Page 5: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

D. PATOFISIOLOGI

Proses terbentuknya kehamilan kembar, pada awalnya ada beberapa telur yang

dilepaskan dari satu ovulasi. Indung telur tersebut dibuahi oleh sperma. Kemudian

telur yang berhasil dibuahi tersebut membelah menjadi dua bagian. Terkadang juga

hingga 3, 4, bahkan 5 bagian. Hal ini yang dapat memicu terjadinya bayi kembar.1,3,6

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-

rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan

kembar dua kurang lebih 2500 gram, triplet 1800 gram, quadruplet 1400 gram.

Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput

ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan

dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan

oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.6

Gambar 3. Tempat Implantasi Kembar Monozigotik dan Dizigotik

5

Page 6: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi

seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung saat “pembelahan awal” pada

discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :2

1) Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke

III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyeru-

pai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic).

2) Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion

(hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus

kembar monozygotic).

3) Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1

plasenta, 1 chorion dan 1 amnion.

4) Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembela-

han pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Gambar 4. Variasi Plasenta Kehamilan Kembar2

6

Page 7: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.

Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus

embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama. Secara

umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar

dibanding dengan kehamilan tunggal. 3,6

Pada trimester I sering mengalami mual dan muntah yang hebat melebihi

kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih

besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan

pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan

persalinan dari janin tunggal.3,6

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih

sedikit pada kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal yang dapat

menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan

kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana

diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat

dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. 3

Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan

anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume

10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozigot,

dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali

berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang

cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal dan juga paru dengan

7

Page 8: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat

menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar

yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami

komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif.

Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal

setelah persalinan.3

Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan

untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan

kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-

kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali

akan lebih besar pada kehamilan kembar.6

E. JENIS-JENIS KEHAMILAN KEMBAR

Jenis kehamilan kembar, yaitu:2,4,5,6

1. Kembar Monozigotik

Kembar Monozigotik merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu

ovum tunggal yang dibuahi kemudian menjadi dua struktur yang sama, masing-

masing berpotensi berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Kehamilan

ini disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil

kembar uniovuler.

8

Page 9: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Hasil akhir dari proses pengembangan monozigotik tergantung pada kapan

pembelahan terjadi. Apabila pembelahan terjadi dalam 72 jam pertama setelah

pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi dan

kehamilan diamnionik dan dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang

berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi

antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam

kantong yang terpisah, dengan korion bersama, dengan demikian menimbulkan

kehamilan kembar diamnionik, monokorionik.5

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monokorionik. Apabila

pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk,

maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. Kira-

kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik.5

Gambar 1. Kembar Monozigotik4

9

Page 10: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur mempunyai jenis kelamin

kedua anak sama, rupanya sama atau seperti bayangan cermin : mata, kuping, gigi,

rambut, kulit danukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau

terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot

mempunyai 2 amnion, 2 korion,dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi

satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1korion, dan 1 atau 2 amnion.2,11,12

2. Kembar Dizigotik

Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua

ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada

kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor seperti: ras,

riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kira-kira 2/3

kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama

atau berbeda, anak-anaknya berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.

Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, serta kadang-

kadang 2 plasenta menjadi satu.2,4,6

Gambar 2. Kembar Dizigotik4

10

Page 11: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Perbedaan kembar monozigotik (satu telur) dan dizigotik (dua telur),

yaitu :2,4,6,11

Perbedaan Kembar Monozigotik Kembar Dizigotik

Plasenta 1 (70%)

2 (30%)

2 (±100%)

Korion 1 (70%)

2 (30%)

2 (±100%)

Amnion 1 (70%)

2 (30%)

2 (±100%)

Tali Pusat 2 2

Sirkulasi Darah Bersama terpisah

Sekat Kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis Kelamin Sama sama atau tidak

Rupa dan Sifat Sama agak berlainan

Mata, telinga, gigi,

kulit

Sama berbeda

Ukuran antropologik Sama berbeda

Sidik Jari Sama berbeda

Cara pegangan Bisa sama atau bisa satu

kidal, yang lain kanan

Sama, bisa keduanya

kanan

11

Page 12: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Gambar 3. Perbedaan Kembar Monozigotik & Dizigotik4

3. Bentuk Kehamilan Kembar Lain2

a. Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

b. Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang

berbeda (superfecundasi)

c. Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid

yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus

luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya

proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

F. GEJALA KLINIS

12

Page 13: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia kehamilan

dimana besar rahim bertambah lebih cepat darri biasanya. Pada pemeriksaan luar

teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba dua kepala, teraba

dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin dengan janin lain

lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam rahim.10,15-18

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua

rata-rata 260 hari, triplet 246 hari, dan kuadruplet 235 hari.10,15-18

Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet

1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta

dan selaput ketuban pada saat melahirkan.2

Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi

tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka

janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan

kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau

kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus

amnion terbentuk, bagian tubuh dapat dimiliki bersama.2,6

13

Page 14: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Secara umum, derajat perubahan fisiologis maternal lebih besar pada

kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1

gejalamual dan muntah berlebihan dibandingkangejala kehamilan tunggal.

Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada

kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah

935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding persalinan dengan janin

tunggal.2,19

Massa sel darah merah mengalami juga peningkatan, namun secara

proporsional lebih sedikit pada kehamilan kembar dibanding pada kehamilan

tunggal, sehingga menimbulkan anemia fisiologis. Kadar hemoglobin kehamilan

kembar rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.2,6,10,19

Sebagaimana dibandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output

meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan

stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan

perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat

mencapai volume 10 liter atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus pada

kembar dua monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan

amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1,19

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta

pemindahan visera abdominal seperti peninggian diafragma, ukuran dan berat dari

uterus yang sangat besar dapat menghalangi wanita untuk sekedar duduk.2

14

Page 15: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Pada kehamilan kembar dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal

maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, akibat dari uropati obstruktif.

Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali

kenormal setelah persalinan.2-6

Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan

dengan perbaikan bagi ibu dan diharapkan kehamilan tetap dilanjutkan. Berbagai

macam stress kehamilan dan kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi maternal

yang serius pada kehamilan kembar.2-6,9

G. DIAGNOSIS

1. Anamnesis2,6

a. Besarnya perut lebih besar di bandingkan usia kehamilan.

b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.

c. Uterus terasa lebih cepat membesar.

d. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keluarga yang hamil kembar.

2. Pemeriksaan Fisis2,6

a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang, uterus lebih besar dibandingkan usia

kehamilan.

b. Teraba gerakan janin lebih banyak.

c. Banyak bagian-bagian kecil teraba.

d. Teraba tiga bagian besar janin.

e. Teraba 2 balotemen.

15

Page 16: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

f. Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan den-

gan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama di-

hitung dengan selisih 10.

3. Elektrokardiogram Fetal2

Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

4. Reaksi Kehamilan2,4,6

Hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta maka produksi

HCG akan tinggi, jadi reaksi kehamilan bisa positif kadang-kadang mencapai

1/200. Hal ini akan mempengaruhi ibu dan janin.

5. Ultrasonografi

Terlihat 2 janin, dua jantung berdenyut dapat diketahui pada trimester1. Pada

kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan

dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” yaitu membran

melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.Pada kehamilan

monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.1,11

16

Page 17: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Gambar 9.USG Pada Kehamilan Kembar2

H. PROSES PERSALINAN JANIN GEMELLI

Dalam proses persalinan janin gemelli, hal yang paling penting adalah

mengetahui letak posisi janin tersebut. Pada kehamilan kembar sering terjadi

kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat

berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi

letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi

bisa terjadi, paling sering dijumpai adalah:2,6,10

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)

4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi

“kunci-mengunci”(interlocking)

17

Page 18: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Gambar 7. Presentasi kepala-kepala& kepala-bokong2

Gambar 8. Presentasi bokong-kepala (interlocking) 2

18

Page 19: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Gambar 4. Presentase letak dan presentasi janin kembar

Dikutip dari Kepustakaan 20

Dari gambar 4 didapatkan letak dan presentasi janin sebagai berikut :20

1. Presentasi kepala-kepala. Hampir seperdua (sekitar 40%) kehamilan gemelli letak

janinnya kepala-kepala.

2. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak sungsang, sekitar 21% pada

kehamilan gemelli.

3. Janin pertama letak sungsang dan janin kedua presentasi kepala didapatkan 14%

pada kehamilan gemelli.

4. Janin pertama dan janin kedua letak sungsang yaitu sekitar 10% pada kehamilan

gemelli.

5. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak lintang didapatkan sekitar

5%.

6. Janin pertama presentasi bokong dan janin kedua letak lintang sekitar 4% pada

kehamilan gemelli.

7. Sekitar 3% didapatkan tiga kemungkinan letak dan presentasi yaitu janin pertama

letak lintang dan janin kedua letak sungsang, janin pertama letak lintang dan janin

kedua presentasi kepala, serta kedua janin letak lintang.

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan

kembar, perlu dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi sedini

19

Page 20: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan untuk

perencanaan pengelolaan kehamilan.2,10,17

Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2

minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke

plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. 2,710

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, danasam lemak esensial harus

cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan

kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat

besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah

diberikan.2,10,17

Penanganan kehamilan ganda, sebagai berikut:2

1. Selama Kehamilan

a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mence-

gah komplikasi yang timbul sehinggaapabila diagnosis telah ditegakkan pe-

meriksaan ulangan harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih

dari 32 minggu).

b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari

karena dapat merangsang partus prematurus.

20

Page 21: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

c. Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya

terasa ringan.

d. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

2. Selama Persalinan2,16

a. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong

seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

b. Setelah itu dilakukan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam untuk menentukan

keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah, dan lain-lain.

c. Biasanya dalam 10-15 menit his timbul kembali. Bila anak kedua terletak mem-

bujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras

keluar, kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa.

d. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka se-

baiknya di pasang infus sebagai profilaksis.

e. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi pro-

laps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif

obstetrik: pada letak lintang perlu dicoba dengan versi luar, atau lahirkan den-

gan cara versi dan ekstraksi sedangkan letak kepala, persalinan dipercepat den-

gan ekstraksi vakum atau forsep kemudian pada letak bokong atau kaki, ek-

straksi bokong atau kaki.

f. Indikasi SC bila janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa,

dan interlocking atau posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua

letak kepala.

21

Page 22: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

g. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan perdarahan post partum. Berikan metil-

ergotamin injeksi.

Persalinan Pervaginam Kehamilan Gemelli

Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk

membuka serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya.Apabila presentasi janin

pertama adalah kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung spontan

atau dengan vakum. Seperti pada janin tunggal, apabila presentasi janin pertama

adalah bokong, besar kemungkinan akan timbul masalah apabila :.1,2,3

1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan

lahir.

2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang

belum cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala

keluar dengan mudah.

3. Terjadi prolaps tali pusat.

Apabila kita mengantisipasi atau menemukan masalah-masalah di atas,

seksiso sesarea sering menjadi cara yang lebih baik untuk melahirkan janin, kecuali

pada kasus-kasus yang janinnya terlalu muda sehingga tidak mungkin bertahan

hidup.3

22

Page 23: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Fenomena janin yang saling mengunci (locked twin) jarang dijumpai, agar

terjadi penguncian tersebut, janin pertama harus berpresentasi bokong dan janin

kedua berpresentasi kepala.Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin

pertama terkunci di leher dan dagu janin kedua. Apabila dijumpai presentasi yang

memungkinkan terjadinya penguncian semacam ini, dianjurkan melakukan seksio

sesarea.1,3

Banyak ahli kebidanan merencenakan pelahiran pervaginam untuk kembar

dengan presentasi kepala-kepala apabila persalinan berlangsung memuaskan. Rute

pelahiran yang optimal untuk kembar den gan presentasi kepala-bukan kepala masih

diperdebatkan, terutama apabila dikhawatirkan janinnya memiliki berat lahir yang

sangat rendah. Banyak masalah yang timbul pada pelahiran pervaginam kembar

kedua sungsang banyak yang serupa dengan yang arah pada janin tunggal, ditambah

kekhawtiran bahwa kembar lahir kedua secara historis memiliki prognosis yang lebih

buruk daridapa kembar yang lahir pertama. Apabila kembar pertama berpresentasi

bokong sebagian besar dokter merencanakan seksio sesarea.1,2,3

Persalinan Pervaginam Kembar Kedua

Segera setelah kembar pertama lahir, bagian terbawah kembar kedua,

ukurannya dan hubungannya dengan jalan lahir segera dipastikan melaui kombinasi

pemeriksaan abdomen, vaginal dan kadang-kadang intrauterus. USG telah terbukti

cukup bermanfaat pada sebagian kasus.1,3,9

23

Page 24: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Apabila kepala atau bokong janin terfikasasi di jalan lahir, dilakukan

penekanan sedangpada fundus dan selaput ketuban dipecahkan.Segera sesudahnya,

pemeriksaan diulang untuk mengidentifikasi prolaps tali pusat. Persalinan dibiarkan

kembali berjalan sementara denyut jantung janin dipantau. Apabila persalinan sudah

dimulai, kita tidak perlu terburu-buru melahirkan janin kecuali terjadi perdarahan atau

pola frekuensi denyut jantung janin tidak meyakinkan. Perdarahan menunjukkan

adanya pemisahan plasenta yang dapat membahayakan baik bagi janin maupun

ibunya. Apabila kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit, dapat diberikan

oksitosin encer untuk merangsang aktivitas miometrium sehingga janin dapat lahir

spontan atau dengan bantuan forceps outlet.1,2,3,

Apabila oksiput atau bokong terletak tepat di atas pintu atas panggul tetapi

belum terfiksasi di jalan lahir, bagian terbawah janin sering dapat dituntun menuju

panggul dengan satu tangan di dalam vagina dan tangan yang lain menekan fundus

uteri dengan kekuatan sedang. Cara lain, seorang asisten dapat mengarahkan bagian

terbawah janin ke dalam panggul dengan menggunakan USG sebagai penuntun dan

pemantau frekuensi denyut jantung janin. Versi eksternal intrapartum kembar kedua

presentasi bukan kepala, janin dengan presentasi bokong atau bahu dapat dengan hati-

hati diubah menjadi presentasi kepala. Apabila bagian terbawah janin sudah terfiksasi

di pintu atas panggul, selaput ketuban harus dipecahkan dan janin dilahirkan seperti

yang dijelaskan sebelumnya.1,2,3,12

Apabila oksiput atau bokong tidak terletak di atas pintu atas panggul dan tidak

dapat diposisikan sedemikian dengan menekan secara hati-hati pada bagian terbawah

24

Page 25: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

janin, atau apabila terjadi perdarahan uterus yang cukup banyak maka pelahiran

kembar kedua dapat bermasalah. Untuk memanfaatkan secara maksimum pembukaan

serviks sebelum uterus berkontraksi dan serviks mengalami retraksi, penundaan harus

dihindari. Diperlukan ahli kebidanan yang terampil dalam melakukan manipulasi

janin intrauterin dan ahli anestesiologi yang mampu memberikan anestesi yang secara

efektif mampu melemaskan uterus agar hasil akhir pelahiran pervaginam optimal.

Pelahiran segera janin kedua dengan seksio sesarea adalah pilihan yang lebih baik

apabila tidak ada anggota tim yang terampil dalam melakukan versi podalik internal

atau apabila tidak segera tersedia anestesi yang dapat melemaskan uterus secara

efektif.1,2,3

Setelah janin kedua lahir, tali pusat segera dijepit dengan dua klem di sisi

plasenta untuk mengidentifikasikannya sebagai tali pusat janin kedua.Plasenta

dikeluarkan secara manual. Uterus segera dieksplorasi untuk mencari ada tidaknya

defek dan retensi sisa produk kehamilan. Selagi tahap-tahap ini dikerjakan, ibu diberi

oksitosin melalui intramuskular atau pun metilergometrin secara intramuskular jika

kontaksi tidak bagus dan tensi ibu dalam keadaan normal. Dilakukan pemijatan

fundus atau yang lebih baik, kompresi manual uterus dengan satu tangan di dalam

vagina pada segmen bawah uterus dan tangan lain di atas fundus uterus melalui

abdomen untuk mempercepat dan memperkuat kontraksi miometrium.1,2,3,12

Serviks, vagina, daerah periuretra, vulva dan perineum diperiksa secara teliti.

Laserasi yang mungkin menyebabkan perdarahan diperbaiki bersama dengan luka

episiotomi jika ada.1,3,5

25

Page 26: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Interval Antara Kembar Pertama dan Kedua

Dahulu, interval antara kelahiran kembar pertama dan kedua umumnya

dianggap aman apabila kurang dari 30 menit. Kemudian setelah diadakan beberapa

penelitian, apabila pemantauan janin terus dilakukan, hasil akhir kehamilan akan

tetap baik walaupun intervalnya lebih lama. Pada 115 pasangan kembar dengan usia

kehamilan 34 minggu atau lebih, rata-rata interval antara kelahiran kedua bayi

kembar adalah 21 menit, namun berkisar 1 sampai 134 menit. Yang penting, tidak

terjadi peningkatan trauma atau tanda-tanda depresi janin. The American Collage of

Obstetricians and Gynecologists tahun 1998, memastikan bahwa interval antara

kelahiran kedua kembar tidak penting untuk menentukan hasil akhir kembar yang

lahir belakangan.1,3

Seksio Sesarea

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama

dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dan lain-lain.1,3

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin

pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah

bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila

keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan seksio sesarea menurut keadaan janin.1,3

26

Page 27: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Seksio sesarea sering dilakukan terhadap kembar yang lahir belakangan

karena letak janin kedua dapat berubah posisi setelah janin pertama lahir, yakni letak

sungsang atau lintang. Berat badan janin kedua mungkin lebih besar dari janin

pertama, dan seksio sesarea harus segera dilakukan karena serviks segera

berkontraksi dan menebal setelah janin pertama lahir atau dari awal letak kedua janin

sangat berisiko untuk pelahiran pervaginam.1,3

I. PROGNOSIS

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,

karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia, hidramnion, anemia,

pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka kematian perinatal

tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan

obstetrik karena letak janin.4

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.

Penyebab utama kematian bayi adalah kelahiran prematur. Selain itu, penyebab

lainnya seperti preeklamsia, hidramnion, kelainan letak, prolaps funikuli, operasi

obstetrik, sindroma distress pernapasan, trauma persalinan dengan perdarahan

serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi. 4,17,18

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada anak pertama karena lebih sering terjadi

gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi

prolapsus funikuli, solusio plasenta, dan kelainan letak pada janin kedua.4

27

Page 28: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan

dizigotik karena dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua. 4

J. KESIMPULAN

Kehamilan gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Beberapa faktor yang diduga menjadi penyebab, antara

lain faktor genetik, hamil di usia tua. faktor makanan, fertilitas.

Kehamilan kembar terbagi menjadi kembar monozigotik dan kembar

dizigotik. Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia

kehamilan dimana besar rahim bertambah lebih cepat dari biasanya. Pada

pemeriksaan luar teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba dua

kepala, teraba dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin

dengan janin lain lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam

rahim.

Untuk mendiagnosis kehamilan kembar dapat melalui pemeriksaan fisis dan

ultrasonografi. Dalam kehamilan gemelli dapat terjadi berbagai kombinasi letak,

presentasi dan posisi. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena

dapat terjadi “kunci-mengunci”(interlocking).

Persalinan pada kehamilan gemelli dapat melalui pervaginam. Indikasi SC bila

janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa dan interlocking atau

posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Dalam persali-

nan kehamilan gemelli prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada ke-

28

Page 29: Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

hamilan tunggal, karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia, hidramnion,

anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum.

29