GEMELLIOLEH

M. IQBAL AZARI HTS 080100277

AZMEILIA SYAFITRI LUBIS 080100385

Pembimbing

 

dr. Elida R Sidabutar, SpOG

Pendahuluan Insiden kelahiran kembar telah meningkat

dalam 30 tahun terakhir. Pada tahun 2009, 16 wanita per 1.000 melahirkan di Inggris dan Wales memiliki kelahiran kembar dibandingkan dengan 10 per 1.000 pada tahun 1980 ini.

Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali dari kelahiran tunggal.

Tingkat kelahiran mati secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar.

Risiko kelahiran prematur juga jauh lebih tinggi dalam kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal, terjadi pada 50% kehamilan kembar.

Definisi

Kehamilan kembar ialah

satu kehamilan dengan dua janin

atau lebih.

Klasifikasi

Kembar Dizigotik (66%)

• 2 ovum & 2 sperma• Dikorionik• Diamniotik

Kembar Monozigotik (33%)

• 1 Ovum & 1 sperma• Pembelahan <72 jam : Dikorionik diamniotik• 4 – 8 hari : Diamniotik, monokorionik• 8 – 13 hari : Monokorionik, monoamniotik• >13 hari : Kembar siam

7

Gambar : Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum

8

INSIDENSI 70% dizigotik & 30% monozigotik Insidensi :

Hk. Hellin : 1 : 89n-1 gemelli = 1 : 89, Triplet = 1 : 892, dst

ETIOLOGI Bangsa, hereditas, umur & paritas→

binovular fraternal-twins

Obat klomid & gonadotropin hormon→ dizigotik Fertilisasi in vitro & transfer embrio (IVF&ET)

Fisiologi

Kehamilan ganda dapat terjadi sebagai akibat pembelahan pada satu telur yang dibuahi, pembuahan lebih dari satu

telur oleh lebih dari satu sperma, atau kombinasi dari dua proses itu.

Perbedaan Kembar monozigot Kembar dizigot

Plasenta 1 (70%)

2 (30%)

2 ( ± 100%)

Korion 1 (70%)

2 (30%)

2 ( ± 100%)

Amnion 1 (70%)

2 (30%)

2 ( ± 100%)

Tali pusat 2 2

Sirkulasi darah Janin bersekutu Terpisah

Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis kelamin Sama Sama atau tidak

Rupa dan sifat Sama Agak berlainan

Mata, telinga, gigi, kulit Sama Berbeda

Ukuran antropologik Sama Berbeda

Sidik jari Sama Berbeda

Cara pegangan Bisa sama

Bisa satu kidal

Yang lain kanan

Sama, bisa keduanya kanan

Pertumbuhan Janin Kembar

Rata - rata

Lebih ringan 1000 gr

dibanding janin tunggal

Selisih berat 500 – 1000 gr

<2500 gr

Letak pada presentasi Janin

Lintang – Lintang (0,5%)

Bokong – Lintang (2%)

Kepala – Lintang (5%)

Bokong – Bokong (10%)

Vertex – Bokong (37%)

Vertex – Vertex (45%)

Gambar : Tipe-tipe presentasi

DIAGNOSA

Tanda & Gejala• Riwayat kembar dalam

keluarga• Mual & muntah lebih

hebat• Gerakan anak lebih

banyak & kuat• Perut kelihatan lebih

besar dari usia kehamilan

• Penambahan BB ibu yang mencolok edema atau obesitas

• Penambahan BB ibu yang mencolok edema atau obesitas

Pemeriksaan Klinis• Uterus lebih besar

dari usia kehamilan• Didapati lebih dari

2 bagian besar janin• Auskultasi

terdengar lebih dari 1 tempat DJJ perbedaan frekuensi > 10 x/mnt pada waktu pendengaran yang sama

Pemeriksaan Penunjang• USG• Abdominal

radiologi• HCG • EKG Total

PenangananAntepartum•- Diet dan pola makan yang baik•- Suplemen besi & as. folat•- Mengurangi aktivitas•- Pemberian tokolitik segera, jika perlu•- Pemeriksaan klinis, 2 minggu sekali setelah 24 minggu:•Periksa keadaan serviks preterm labour•Pengetahuan tentang preterm labour•Perhatikan pergerakan bayi > 32 mggu

Penanganan

USG setiap 3-4 minggu setelah diagnosis.Tujuan :

- Adanya discordant- Evaluasi kelainan kongenital- Deteksi kembar siam- Perbandingan berat janin- Mengetahui presentasi fetus- Deteksi dini adanya twin-twin transfusion

Penanganan

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.Selain itu juga dilakukan pemeriksaan

darah lengkap secara rutin.

Intrapartum

Pervaginam- Vertex – vertex

- Vertex – bokong (bisa dengan vakum)

SC- Ada kelainan letak pada anak

(vertex – non vertex, non vertex - vertex atau non

vertex – non vertex, locking twins)

- prolaps tali pusat dan atau solusio plasenta

- Kembar 3 atau lebih- Kembar siam

Penanganan

20

Gambar 5. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)

Penanganan Post Partum

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum &

kontraksi uterus

Prognosis

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,

karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan

perdarahan postpartum

KOMPLIKASI

23

Komplikasi maternal dan fetal

Komplikasi Maternal Komplikasi Fetal

- Anemia

- Hidramnion

- Hipertensi atau preeklamsia

- Partus prematurus

- Inersia uteri

- Atonia uteri

- Retensio plasenta

- Perdarahan post-partum, oleh

karena plasental site yang luas

- Abortus

- Plasenta previa

- Solusio plasenta

- Insufisiensi plasenta

- Malpresentasi

- Ketuban pecah dini

- Prematuritas

- Berat badan lahir rendah, oleh

karena insufisiensi plasenta atau

twin-twin syndrome

- Prolapsus tali pusat

- Kelainan kongenital

- IUFD

BERDASARKAN SAAT TERJADINYA KOMPLIKASI :

24

Tabel Komplikasi intrapartum dan peripartum

Komplikasi Intrapartum Komplikasi Peripartum

A. Plasenta

Plasenta previa

PPH

B. Kebutuhan fetus akan nutrisi yang

besar

Anemia defisiensi besi

Anemia megaloblastik

C.Overdistensi uterus atau polihidramnion

Persalinan preterm atau prematur

Pielonephritis

C.Insufisiensi plasenta

Pertumbuhan retardasi

E. Berbagai kondisi yang bergabung

Hipertensi pada kehamilan

Kembar siam

Hiperemesis gravidarum

Defek kongenital

A. Prolapsus tali pusat

B. Malpresentasi pada fetus

C. Solusio plasenta

D. Post-partum hemorrhage

E. Locked twins :

Kembar dengan kuncian di kepala

- janin pertama sungsang

- janin kedua vertex

Penanganan :

- Dorong kepala janin kedua dari pelvis

F. Transfusion syndrome

Placental AV shunt pada kembar monozigot

Atrial twin

- Memompakan darah

hanya pada satu janin

- Salah satu janin kekurangan nutrisi

Keadaan kembar lainnya

- Terlalu besar dan plethoric

- Polycythemic

25

Fetus papyraceous

Status Orang Sakit

Anamnesis Pribadi

Nama : Ny.EUmur : 27 tahunSuku / Agama : Karo / IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : MedanTanggal Masuk : 10 Desember 2013Jam Masuk : 00.30 WIBParitas : G4P3003

Anamnesis Umum

Keluhan Utama

• Mules – mules mau melahirkan

Telaah

• Hal ini dialami pasien sejak tanggal 9 Desember 2013 pada pukul 19.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) pada tanggal 9 Desember 2013 pada pukul 20.15 WIB. Riwayat keluar air- air dari kemaluan (+) pada tanggal 9 Desember 2013 pada pukul 21.00. BAB (+) normal, BAK (+) normal. Pasien tidak ingat sejak kapan mengetahui kehamilan kembar ini. Pasien mengakui ukuran perut pada kehamilan ini lebih besar dan lebih terasa banyak gerakan dibandingkan kehamilan sebelumnya. Pasien tidak pernah hamil kembar sebelumnya. Riwayat kembar dalam keluarga (+) yaitu kakak dari suami pasien.

• RPT : Tidak Jelas• RPO :Tidak Jelas

•HPHT : ?-03-2013•TTP : ?-12-2013•ANC : Bidan 6 kali, SpOG 1 kali

Riwayat Persalinan

•1. Laki-laki, aterm, BB: 3300gr, PSP, Bidan, Klinik, 6 tahun, Sehat•2. Perempuan, aterm, BB: 3000gr, PSP, Bidan, Klinik, 3 tahun, Sehat•3. Laki – laki, aterm, BB 4000gr, PSP, Bidan, Klinik, 1,3 tahun, Sehat.•4. Hamil ini.

Status Presens

• Sensorium : Compos

Mentis• TD : 120/90

mmHg• HR : 80 x/i

• RR : 20 x/i

• Tempratur : 36,50C

• Anemis : (-)• Ikterik : (-)• Oedem : (-)• Dispnue : (-)• proteinuria : (-)

Status Obstetrikus

Abdomen : Membesar asimetris

TFU : 2 jari bpx

Teregang : - Bayi I : Bawah - Bayi II : Kanan

Terbawah : - Bayi I : Punggung - Bayi II: Kepala

Gerak : (+)/ (+)His : ( - )DJJ : 1. 146 x/I, reguler

2. 148 x/I, reguler

Status Ginekologis

VT : cervix axial, diameter 4 cm, tidak teraba bagian tubuh bayi.

ST : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Laboratorium

Hb : 11,9 g/dlHt : 32,8%Leukosit : 9300 /mm3

Trombosit : 250.000 /mm3

KGD ad random : 78 mg/dlAPTT : 28,4 (35,0)PT : 14INR : 1,15

DiagnosisGemeli + MG + KDR (36 – 38 ) minggu + 1. Letak lintang+ AH

2. P Kepala + AH

+ Inpartu

Penatalaksanaan

- IVFD RL 20gtt/i

- Inj. Vicillin Sx 3 gr (profilaksis)

Rencana : SC Cito

Anjuran : Kontap

Laporan Sectio Cesarea ( 10 Desember 2013) SC a/i Gemelli

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi, kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

Di bawah spinal anastesi, dilakukan insisi midline mulai dari kutis, subkutis, sampai fascia, fascia digunting ke atas dan ke bawah, otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum digunting ke atas dan ke bawah.

Dipasang hack blast, tampak uterus gravidarum. Tampak bayi 1 dengan letak lintang dan bayi 2 presentasi kepala.

Dilakukan insisi low cervical sampai subendometrium, endometrium ditembus secara tumpul dan dilebarkan searah sayatan, dengan menarik kaki, lahir bayi I ♀ BB: 2400 g, PB 42 cm, A/S 6/8, anus (+).

Selaput ketuban kedua dipecahkan, dengan meluksir kepala, lahir bayi II, ♀, BB:2500 g, PB 43 cm, A/S 8/9, anus (+). Lahir bayi kembar monochorionic diamniotik.

Tali pusat diklem didua tempat, dan digunting diantaranya. Kemudian plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap.

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem. Cavum uteri dibersihkan, kesan bersih.

Uterus dijahit dengan Continuous Interlocking, dan dilakukan overhecting dan evaluasi tuba kanan dan kiri.

Dilakukan sterilisasi pada tuba kiri dan kanan. Kemudian dinding abdomen ditutup lapis demi lapis mulai

dari peritoneum, otot, fascia, subkutis, dan kutis. Luka operasi ditutup dengan sufratule dan verban steril. KU Ibu post op: stabil

Terapi:IUFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IV 20 gtt/iInj. Viccilin SX 1,5 g/ 8 jamInj. Ketorolac 1 amp/8 jamInj. Ranitidin 1 amp/8 jam

Rencana:Transfusi 1 bag PRCAwasi vital sign dan perdarahan pervaginamCek darah rutin 2 jam post SC

Follow UpFollow Up 11/12-2013:

S : Perut mules

O : Sens : CM Anemis : -

TD : 130/80 mmHg Ikterit : -

HR : 68 x/I Dyspnoe : -

RR : 20 x/I Sianosis : -

T : 37,3°C Oedem :

Abdomen : Soepel.Peristaltik(+)N

TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik

P/V : (-)

Lokia : (+) Rubra

ASI : (-)

BAK : (+) via kateter 50 cc/ jam, jernih.

BAB : (-) Flatus: (-)

A : Post SC a/i Gemeli + Nh1

P : Inj. Viccilin Sx 1,5g/8 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

B – Complex tab 2x1

R : Mobilisasi

Follow up 12/12-2013:

S : Perut Mules

O : SP :

Sens : CM Anemis : -

TD : 130/70 mmHg Ikterik : -

HR : 84 x/i Dyspnoe : -

RR : 22 x/i Sianosis : -

T : 37,2 ° C Edema : -

SO : Abd : Soepel, Peristaltik (+) N

TFU : 1 jari dibawah pusat, kontrasi baik

P/V : (-) lochia (+) rubra

BAK : (+)

BAB : (-), Flatus: (+)

A : Post SC a/i Gemeli +NH1

P : - Amoxicillin tab 3x500 mg

- Asam Mefenamat tab 3x500 mg

- Ranitidine tab 2x30 mg

- B – complex tab 2x1

Follow up 13/12-2013

S : Perut Kembung

O : SP :Sens : CM Anemis : -

TD : 120/80 mmHg Ikterik : -

HR : 80 x/i Dyspnoe : -

RR : 20 x/i Sianosis : -

T : 36.8 ° C Edema : -

Abd : Soepel, Peristaltik(+)N

TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik

P/V : (-) lochia (+) rubra

BAB : (-)

BAK : (+)

A : Post Sc a/i Gemeli + NH2

P : Amoxicillin 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Antasida Syrup 3 x CII

B comp 2 x 1

R : - Luka kering PBJ

- Kontrol ke PIH

Analisis Kasus & Permasalahan

Kasus : Ny.E berusia 27 tahun hamil kembar

• Teori : Hal ini tidak sesuai dengan teori yaitu dari epidemiologi didapati bahwa umur mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar kembali menurun lagi.

Kasus : Pada pasien ini dijumpai letak janin berupa letak lintang dan letak kepala. Dimana dari pemeriksaan obstetrikus didapati abdomen membesar asimetris, TFU 2 jari dibawah xypoideus, bagian teregang kiri dan bawah, terbawah janin I punggung, janin II kepala. Dan pada pemeriksaan ginekologi pada cervix axial diameter 4cm.

• Teori : Hal ini sesuai berdasarkan teori yaitu berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi

Kasus : pada saat SC lahir bayi bayi kembar monochorionic diamnotik, berjenis kelamin sama yaitu perempuan.

• Teori : Hal ini sesuai menurut teori bahwa kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigot atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigot dan biasanya jenis kelamin kedua anak sama dan secara fisik sama.

Kasus : lahir bayi I perempuan dengan BB: 2400 g, dan bayi II perempuan dengan BB:2500 g.

• Teori : Hal ini sesuai menurut teori tentang pertumbuhan janin kembar adalah sebagai berikut:• Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr dengan lebih ringan dari janin tunggal• Berat badan lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah 2000gr, quadriplet

dibawah 1500 gr, dengan quintuplet dibawah 1000 gr.• Berat badan masing- masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50-

1000 gr, dan karena pembagian siklulasi darah tidak sama maka yang satu tumbuh dari yang lain.

Kasus : anamnesis didapati bahwa pasien melakukan antenatal care ke bidan sebanyak 6 kali selama masa kehamilannya dan SpOG 1 kali.

• Teori : Menurut teori hal ini sesuai, karena penanganan antepartum yang intensif berfungsi memperpanjang kehamilan, meningkatkan berat kelahiran, mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal, dan pengurangan insidensi komplikasi ibu. Pasien harus diperiksa setiap minggu pada permulaan trimester kedua.

Kasus : tindakan intrapartum yang dilakukan adalah seksio sesaria atas indikasi letak lintang dan letak kepala, yang merupakan salah satu indikasi seksio sesarea.

• Teori : Sesuai dengan teori, pada penangan intrapartum, untuk presentasi kepala-kepala, persalinan diperbolehkan seperti halnya persalinan tunggal. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric: pada letak lintang coba versi luar dahulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi. Untuk presentasi sungsang-kepala, seksio sesarea diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar yang saling mengunci (interlocking) disamping komplikasi potensial pada kelahiran sungsang pervaginam

PermasalahanApakah penanganan pada pasien

ini sudah benar dengan terminasi kehamilan perabdominal?

Bagaimana dengan ANC (Antenatal Care) pada pasien ini?

Apakah pemeriksaan fisik kehamilan dan menentukan posisi janin gemelli tanpa menggunakan USG dapat dilakukan?