19

LAPORAN KASUSSTASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGIGEMELLI

DI SUSUN OLEH:

NOVITA PUTRI WARDANI (2011730157)

PROGRAM STUDI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

BAB ISTATUS PASIENIDENTITAS Nama : Ny. L Umur : 24 tahun Alamat : Cakung Pekerjaan : IRT Agama : Islam Pendidikan : SMA MRS : 8 April 2015 Jam : 04.00

ANAMNESISKeluhan Utama :G3 P2 A0 hamil 37 minggu datang karena keluhan mules-mulesRiwayat Penyakit Sekarang :Seorang wanita 24 tahun, G3P2A0 hamil 37 minggu datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan mules, perut kencang, keluar lendir darah sejak pukul 21.00, Gemelli. Os juga mengaku sudah keluar air-air sejak pukul 03.00.

Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi (-), diabetes melitus (-), asma (-)Riwayat Alergi :Makanan (-), obat obatan (-)Riwayat Kebiasaan :Minum jamu-jamuan (-), kopi (-), alkohol (-), merokok (-)Riwayat Haid : Menarkhe : 13 tahun Siklus Haid : 28 hari, lama 7 hari, haid teratur, tidak sakit HPHT : 21 Juli 2014 Taksiran persalinan : 28 April 2015

Riwayat pernikahan : Pernikahan pertama Masih menikah Lama pernikahan 4 tahun Riwayat Persalinan :ANCTempat BersalinPenolongTahunAtermJenis PersalinanPenyulitSexBeratKeadaan

BidanBidanBidan2012AtermSpontanP3250

BidanBidanBidan2013AtermSpontanL3500

RSIJIni

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos mentis Tanda vital TD : 90/60 mmHg Suhu: 36, oC Nadi : 80 x/menit Nafas: 20 x/menit Tinggi badan : 160 cmBerat badan : 70 kgMata Konjungtiva : tidak anemis Sclera: tidak ikterikJantung BJ I-II murni regularParu-paru Vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)Ekstremitas:Edema -/-PEMERIKSAAN OBSTETRIPemeriksaan LuarInspeksi Perut membesar, Linea gravidarum (+), Striae gravidarum (+), Luka bekas operasi(-)Palpasi Leopold I : TFU 47 cm Bayi I : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat dan lunak ( bokong ) Bayi II : Bagian atas teraba bagian besar dan keras (kepala)Leopold II: Bayi I : Teraba bagian keras memanjang sebelah kiri ( Pungung sebelah kiri ) Bayi II : Teraba bagian keras memanjang sebelah kanan (Punggung sebelah kanan) Leopold III : Bayi I : Bagian terendah teraba bulat keras dan melenting dan sulit digerakkan ( teraba kepala ) Bayi II : Bagian terendah teraba bulat lunak (teraba kepala)Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP His : (+) tiap 10 menit, lamanya 20 detik, kwalitas ringanAuskultasi CTG : DJJ Bayi I : 150 x/menit, teratur DJJ Bayi II : 140 x/menit, teraturPemeriksaan Dalam Inspeksi Vulva dan vagina tidak menonjol Perineum tidak menonjol Daerah sekitar vulva dan vagina tidak tampak cairan dan darah Tidak tampak tanda tanda infeksi disekitar vagina dan anus Palpasi portio tipis lunak pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), kepala H-1

Usia kehamilan : 37 minggu

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (08-04-2015)Hematologi Hb: 11.4 gr/dl *(12-18) Golongan darah: O Rhesus Faktor: (+)

DIAGNOSA KERJAIbu: G3 P2 A0 umur 24 tahun Hamil 37 minggu dengan inpartu kala 1 fase latenBayi: Janin kembar hidup intra uterin presentasi kepala dan bokong

PENGOBATAN/TINDAKAN Observasi TTV, DJJ Partus pervaginamPROGNOSA Ibu : Diharapkan baik Anak: Diharapkan baik

LAPORAN PERSALINANPukul 05.30 Ketuban pecah berwarna bening PD pembukaan 3-4 cm Kepala H1 Blood slym (+)Pukul 08.35 Bayi I lahir tanggal 8 April 2015 BB : 3.300 gr, PB : 46 cm, AS : 9/10 Bayi lahir hidup, kelainan bawaan (-) Anus (+), cacat (+) Jenis partus: spontan

Pukul 08.44 Bayi II lahir tanggal 8 April 2015 BB : 3.200 gr, PB : 46 cm, AS : 9/10 Bayi lahir hidup, kelainan bawaan (-) Anus (+), cacat (+) Jenis partus: spontanPukul 08.53 Plasenta lahir utuh Luka jalan lahir utuhFOLLOW UP Tanggal 8 April 2015 KU : BaikS : Nyeri perut (+), flek-flek (-), BAB (+), BAK (+)O : TD : 110/70 mmHg S : 36 oC N : 80 x/m P : 18 x/mA : G3P2A0 Post partus H1P : - Observasi TTV- Amoxan 4x1 - Makanan biasa- Mefinal 3x1- Mobilisasi- Moloco B12 3x1

Tanggal 9 April 2015 KU : BaikS : Nyeri perut berkurang, flek-flek (-), BAB (+), BAK (+)O : TD : 100/70 mmHg S : 36 oC N : 80 x/m P : 16 x/mA : G3P2A0 Post partus H2P : - Observasi TTV- Amoxan 4x1 - Makanan biasa- Mefinal 3x1 - Mobilisasi- Moloco B12 3x1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

GEMELLII.PENDAHULUAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multifetus merupakan salah satu masalah terpenting dalam pelayanan kesehatan1. Penyebabnya karena kehamilan kembar merupakan kehamilan dengan resiko tinggi2. Kehamilan kembar dapat menimbulkan dampak negatif atau komplikasi bagi ibu dan anak yang dikandungnya. Komplikasi bagi ibu dapat berupa hidramnion, perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta), preeklampsi, anemia, dan perdarahan post partum1. Sedangkan komplikasi bagi anak adalah meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan gangguan pertumbuhan intrauterin dan prematuritas1. Hal ini menyebabkan meningkatnya angka kematian perinatal, dimana 70% - 80% terjadi sebelum usia kehamilan 32 minggu, pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram, atau pada keadaan dimana terjadi anastomose pembuluh darah plasenta dan kemudian terjadi aliran darah fetus yang tidak merata atau disebut sebagai twin-to-twin transfusion syndrome1.Pada lebih dari 50% bayi yang lahir dari kehamilan kembar di Indonesia, memiliki berat badan lahir kurang dari 2500 gram2. Pertumbuhan intrauterin yang terganggu, mungkin dapat berhubungan dengan kegagalan mencapai pertumbuhan mental dan fisik yang maksimal1. Pada tahun 1972, di Indonesia, tercatat bahwa kehamilan kembar menyebabkan problem neurologi mayor, seperti disfungsi otak (25%), EEG abnormal tanpa kejang (60%), dan defisit bicara (30%)2.Kehamilan kembar dapat dibagi menjadi dua, yaitu kehamilan kembar monozigot yang terjadi apabila terdapat fertilisasi dari 1 ovum, dan kehamilan kembar dizigot, apabila fertilisasi terjadi pada 2 ovum2. Frekuensi kembar dizigot lebih banyak yaitu 70% dari seluruh kehamilan kembar, dan kembar monozigot 30% dari seluruh kehamilan kembar3. Insidensi kehamilan kembar terus meningkat, hal ini mungkin disebabkan pengaruh peningkatan pemakaian obat-obat peningkat fertilitas, disamping ras, herediter, usia, dan paritas. Oleh karena itu, sangat diperlukan diagnosis dini, perawatan prenatal, intrapartum, dan neonatal yang intensif, penurunan komplikasi maternal, serta penurunan angka morbiditas dan mortalitas perinatal3.

I. ETIOLOGI Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih4. Janin kembar biasanya merupakan hasil dari fertilisasi pada dua sel telur yang berbeda (double ovum, dizigotik, kembar fraternal). Kurang lebih hanya sepertiganya merupakan kembar yang berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan selanjutnya mengalami pembelahan menjadi dua struktur yang serupa, yang masing-masing mempunyai potensi untuk tumbuh dan berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (single ovum, monozigotik, kembar identik).Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat atau kuadriplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum.

Gambar 1. Proses Fertilisasi dan Nidasi

Kembar monozigotik muncul dari pembelahan ovum yang sudah difertilisasi atau dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal sebagai berikut 5: 1. Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya morula (inner cell mass) dan lapisan luar dari blastokis belum membentuk korion, 72 jam setelah fertilisasi, maka akan terbentuk 2 embrio, 2 amnion, 2 korion (diamniotik, dikorionik, monozigotik)2. Jika pembelahan terjadi antara hari keempat sampai kedelapan, setelah pembentukan inner cell mass, dan sel-sel pembentuk korion sudah terbentuk tetapi amnion belum terbentuk, maka dua embrio akan berkembang, dengan masing-masing berada pada kantung amnion terpisah. Kedua kantung amnion akan diliputi oleh korion, sehingga akan terbentuk kehamilan kembar yang diamnionik, monokorionik, monozigotik.

(a) (b)Gambar 2. (a).Diamnion Dichorion Mononozigotik; (b). Diamnion Monochorion Monozigotik

3. Jika amnion sudah terbentuk, yang biasanya terjadi setelah hari kedelapan setelah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio dengan satu kantung amnion (monoamnionik, monokorionik,monozigotik).4. Jika pembelahan terjadi lebih lambat lagi, yaitu setelah terbentuknya lempeng embrio (embrionic disc), maka pembelahan yang terjadi tidak akan sempurna dan akan terbentuk kembar siam.

Pada kehamilan kembar dizigotik, selalu terdapat 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, tetapi kadang-kadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu saat tumbuh7.

Tabel 1. Perbedaan Kehamilan Kembar Monozigot dan Dizigot7

KEHAMILAN KEMBAR MONOZIGOTIKKEHAMILAN KEMBAR DIZIGOTIK

-Selalu sama jenis kelamin, rupanya mirip (seperti bayangan)-Golongan darah sama-Cap tangan dan kaki sama-Plasenta 1, korion 1, amnion 2, atau plasenta 1, korion 1,amnion 1-Jenis kelamin tidak selalu sama-Persamaan seperti kakak beradik-Golongan darah tidak selalu sama-Cap tangan dan kaki tidak sama-Plasenta 2, korion 2, amnion 2

Pada kehamilan kembar dapat terjadi kehamilan kembar gabungan, yaitu kehamilan yang berasal dari intrauterin dan ekstrauterin misal kehamilan kembar dengan mola hidatidosa atau kehamilan ektopik.

FAKTOR PREDISPOSISI1. Ras Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi kembar pada satu dari setiap 100 kehamilan diantara wanita kulit putih dan satu dari 79 kehamilan wanita kulit hitam. Kehamilan diantara orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi.2. HereditasSebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada genotip ayah.3. Usia maternal dan paritasKehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.4. NutrisiIbu dengan postur tubuh besar dan tinggi, lebih besar kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek dan kecil.5. Gonadotropin endogenAngka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk wanita yang hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian kontrasepsi oral, namun ini tidak berlaku untuk bulan bulan berikutnya (Rothman, 1977). Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang nampak nyata adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya selama siklus spontan yang pertama setelah penghentian kontrasepsi.6. Preparat kesuburanInduksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.

II. PATOLOGIKehamilan kembar dapat menimbulkan dampak negatif atau komplikasi bagi ibu dan anak yang dikandungnya.

Komplikasi Maternal PreeklampsiSecara keseluruhan kejadian preeklampsi pada kehamilan kembar mencapai 10 30 %. Penyebab mengapa terjadi preeklampsi pada kehamilan kembar belum jelas. Diduga disebabkan karena kegagalan implantasi plasenta yang optimal8. Perdarahan antepartumKehamilan kembar meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa. Hal ini berkaitan dengan peningkatan massa plasenta pada kehamilan kembar. Kejadian solusio plasenta 2,8 x lebih banyak pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Kejadian ini dikarenakan pada kehamilan kembar terjadi peningkatan kemungkinan preeklampsi dan overdistensi uterus8. Kelahiran prematur Hiperemesis gravidarumKarena kadar hormon HCG dan hormon kehamilan lainnya meningkat lebih dari kehamilan tunggal. Anemia Polihidramnion DICApabila terjadi kematian salah satu janin.

Komplikasi Fetal Berat badan lahir rendah Dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin tehambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 12-47 %, terjadi pada salah satu atau kedua janin. Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta8. Fetus kompresus (fetus papiraseus)Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil, yang mengalami pembusukan atau mumifikasi dan biasanya ditemukan pada saat melahirkan bayi yang sehat. Penyebabnya diduga karena matinya salah satu dari bayi kembar, kehilangan cairan ketuban atau adanya reabsorpsi dan kompresi pada janin yang meninggal oleh janin yang tumbuh dengan baik3.Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi vaskular plasenta yang menghasilkan ketidakseimbangan hemodinamik. Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut6.Ketidakseimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twin-to-twin transfusion syndrome)6,9.Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%6,9.Pada kehamilan kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik5,6. Anomali kongenital Gangguan neurologi

Komplikasi Intrapartum Malpresentasi Prolaps tali pusat Kontraksi uterus yang tidak terkoordinasi Fetal distress Interlocking

III. DIAGNOSISBeberapa cara yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan multipel, diantaranya5:

Anamnesis Riwayat adanya kehamilan kembar pada keluarga hanya merupakan petunjuk lemah tentang kemungkinan adanya kehamilan kembar. Tetapi pemakaian klomifen atau gonadotropin memberikan kemungkinan yang lebih besar akan terjadinya kehamilan kembar. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak lebih sering terasa, juga terdapat keluhan subjektif lainnya seperti sesak, kaki bengkak, dan perasaan berat7.

Pemeriksaaan Fisik Perut tampak lebih besar usia kehamilan. Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan). Meraba dua bagian besar berdampingan. Meraba banyak bagian bagian kecil.Sebelum trimester ketiga akan sangan sulit untuk mendiagnosis kehamilan kembar dengan palpasi bagian-bagian janin. Walaupun umur kehamilan lanjut, masih ditemukan kesulitan untuk mengindentifikasi kahamilan kembar dengan palpasi transabdominal, khususnya bila posisi salah satu bayi tumpang tindih dengan yang lainnya, atau pada wanita obes, atau adanya hidramnion5. Pada auskultasi bunyi jantung janin yang sudah dapat dideteksi dengan menggunakan Doppler pada akhir trimester pertama, pada dua tempat dengan sama jelasnya, terdapat perbedaan frekuensi yang bermakna diantara dua bunyi jantung tersebut, yaitu 10 denyut atau lebih dalam 1 menit. Pada pemeriksaan dalam kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga panggul, sedangkan diatas simfisis teraba bagian besar7.

Pemeriksaan Penunjang UltrasonografiKehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak kehamilan minggu ke-6 sampai minggu ke-77. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Peningkatan penggunaan USG telah memberikan gambaran adanya fenomena hilangnya paling tidak satu janin, biasa disebut vanishing twin. Nama ini muncul karena banyaknya kehamilan kembar yang didiagnosis pada trimester pertama dengan USG, tidak dapat dikonfirmasi ulang pada pemeriksaan USG yang dilakukan pada minggu 14-16 atau lahir dengan janin tunggal6

(a).Dua kantung amnion dalam satu kantung korionl (diamnion, monochorion)

(b). (a) dengan 2 embrio

(c). kantung telur yang melekat membentuk angka 8.

Gambar 3. Gambaran USG kehamilan multipel

Pemeriksaan RadiologiDulu pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang rutin pada kehamilan kembar sebelum dikembangkannya USG. Mengingat kerugian-kerugian yang ditimbulkannya karena pengaruh radiasi, sekarang sudah sangat jarang dilakukan6. BiokimiaKadar gonadotropin korionik pada plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi jika dibandingkan dengan kadar pada kehamilan tunggal, tetapi tidak terlalu tinggi untuk dapat memastikan bahwa kehamilan tersebut merupakan kehamilan kembar. Kadar -fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal6.

IV. PENATALAKSANAANPrinsip penatalaksanaan kehamilan multifetus adalah2:1. Cegah persalinan prematur2. Bila terjadi gawat janin pada salah satu janin, maka kehamilan harus segera diakhiri.3. Kurangi trauma persalinan.4. Perawatan sejak dini (diet, USG).

Perawatan7Mengingat kemungkinan persalinan kurang bulan maka dianjurkan supaya ibu berhenti bekerja pada minggu ke-28. Pada kehamilan biasa, istirahat kerja baru diberikan pada usia kehamilan ibu pada minggu ke-34. Perjalanan jauh tidak diizinkan.Istirahat harus cukup dan sedapat-dapatnya koitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir. Jika ternyata serviks sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan kehamilan dengan istirahat rebah.Mengingat kemungkinan gestosis, makanan harus dalam porsi kecil-kecil dan dianjurkan rendah garam. Ibu juga harus sering memeriksakan diri agar preeklampsi dapat segera didiagnosis.Untuk menghindarkan anemi secara rutin, diberi garam besi dan Hb, dan pemeriksaan darah 3 bulan sekali.Pada multifetus, semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan. Presentasi yang paling sering ditemukan diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepala-sungsang, kepala-lintang. Karena anak kecil, mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi majemuk.

Pimpinan Persalinan7Mengingat penyulit-penyulit yang mungkin terjadi pada kehamilan kembar, maka ibu dianjurkan melahirkan di rumah sakit. Pimpinan persalinan kembar memakan waktu sedikit lebih lama dibandingkan kehamilan tunggal. Persalinan pervaginamSecar khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari jalan lahir. Segera setelah anak pertama lahir, presentasi bayi kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal, kadangakala intrauteri yang dilakukan secara hati hati. Jika anak kedua dalam letak memanjang, ketuban dipecahkan setelah his timbul kembali dan ditunggu partus spontan. Jika waktu diperiksa dalam teraba tali pusat terkemuka dilakukan ekstraksi atau versi ekstraksi. Selain itu, bunyi jantung anak kedua harus diperiksa dengan teliti, mengingat kemungkinan solusio plasenta dan tali pusat menumbung.Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosisn yang diencerkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktivitas miometrium yang tepat, sehingga terjadi persalinan spontan atau dibantu dengan forsep. Jika anak kedua dalam letak lintang, dilakukan versi luar menjadi letak memanjang dan selanjutnya ketuban dipecahkan kalau his sudah kembali. Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas panggul tetapi belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi seringkali dibantu kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan yang lain berada pada fundus uteri.Jika anak kedua belum lahir dalam jam setelah anak pertama lahir, anak kedua dilahirkan dengan persalinan buatan (forseps atau versi ekstraksi). Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada kehamilan kembar walaupun jarang terjadi, antara lain:1. Turunnya kedua bagian depan anak-anak bersamaan ke dalam rongga panggul (collision, impaction, compaction). Dalam hal ini bagian depan yang paling tinggi hendaknya ditolak sedikit keatas.2. Kait-mengait dagu anak jika anak pertama lahir dengan letak sungsang dan anak kedua dengan letak kepala (interlocking). Pengaitan ini harus dilepaskan bila tidak mungkin dilakukan seksio sesaria.

Segera setelah anak kedua lahir, diberi 10 IU oksitosin i.m untuk mencegah perdarahan pasca salin. Fundus diperhatikan dan bila perlu dilakukan masase serta segera setelah tanda-tanda bahwa plasenta lepas, plasenta dilahirkan. Setelah plasenta lahir, dapat diberi ergonovin/metil ergonovin dan bila perlu infus oksitosin 10 IU dalam 500 cc glukosa. Pada persalinan kembar selalu harus tersedia darah untuk mengatasi perdarahan pascapersalinan.

Seksio SesariaIndikasi seksio sesaria pada persalinan kembar :1. Disfungsi uterus hipotonik2. Gawat janin.3. Prolaps funikuli4. Tiga janin atau lebih

Post PartumBentuk bentuk komplikasi setelah kelahiran bayi yang jumlahnya lebih dari satu, tidak berbeda dengan kelahiran bayi tunggal; kendati demikian, frekuensi dan intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit dengan keletihan jasmani yang cukup berat kadangkala depresi emosional akibat peningkatan beban kerja fisik serta tnggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua bayi atau lebih.

V. PROGNOSISRata rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini meninggikan angka kematian di antara bayi bayi yang kembar. Walaupun demikian, prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan di antara anak kembar. Juga prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit penyulit yang mungkin timbul pada kehamilan kembar, terutama gestosis dan perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Keith LG, Lopez-Zeno JA, Luke B. Twin Gestation In : Sciarra JJ ed, Gynecology and Obstetri, vol 2, rev ed, Philadelphia, JB. Lippincott Company. 1995; 75:1-142. Deborah,A. Kehamilan Multifetus. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2003.3. Pernoll ML, Benson RC. Multiple Pregnancy, In Decheney & Pernoll eds. Current Obstetric & Gynecology diagnosis & treatment. 9th ed. Connecticut, Appleton & Lange, 2003; 315-325.4. Djuwantono, T. Kehamilan Ganda. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2001.5. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF et al. Williams Obstetric 20th ed. London. Appleton & Lange, 1997; 861-94, 441-2.6. Suardi, D. Kehamilan Kembar yang Tidak Terdiagnosis, Laporan Kasus. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin.19997. Sastrawinata, S.Martaadisoebrata,J.Wirakusumah,FW et al. Obstetri Patologi ed 2. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin.20058. Neilson, JP. Bajoria, R. Multiple Pregnancy.Turnbulls Obstetric 3rded. London. Churchill Livingstone. 20019. Ind, Thomas. Monochorionic Twins-Does Anyone Know Anything?. www.obgyn.net. 10. Worrall,Joseph. Monochorionic Twins. www.obgyn.net.