hiperbilirubinemia neonatus
DESCRIPTION
Hiperbilirubinemia kasus OslerTRANSCRIPT
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
STATUS UJIAN (PASIEN NEONATUS)
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIMTanggal UjianRumah sakitGelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama : By Nama ayah :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan
Nama ibu
:
:
Masuk RS : Umur :
No. CM : Pendidikan :
Tgl. diperiksa : Pekerjaan :
II. ANAMNESIS
(dilakukan aloanamnesis terhadap ................................................................... )
1. Keluhan Utama:
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Kesan :
4. Silsilah/Ikhtisar keturunan
Kesan:
5. Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan:
Riwayat persalinan:
2
Data ibu :
BB: kg (sebelum hamil) BB: kg (setelah hamil)
TB: cm Hb: g/dL
HPM: HPL:
Tekanan darah: mmHg Bengkak:
Kejang: Demam selama hamil:
.......................................... ............................................
Riwayat pasca lahir:
Kesan :
6. Riwayat Makanan :
7. Pertumbuhan dan perkembangan :
Pertumbuhan :
Perkembangan:
8. Imunisasi :
3
9. Sosial ekonomi dan lingkungan:
Sosial ekonomi :
Lingkungan dan higiene-sanitasi:
Kesan :
10. Anamnesis Sistem
a. Sistem serebrospinal :
b. Sistem kardiovaskuler :
c. Sistem pernapasan :
d. Sistem gastrointestinal:
e. Sistem muskuloskeletal:
f. Sistem urogenital :
g. Sistem integumentum :
III. PEMERIKSAAN JASMANI
(Dilakukan pada tanggal ... , saat bayi umur ... )
A. Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum:
2. Sikap bayi :
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi :
Frekuensi napas :
Suhu : 0C
Tekanan Darah : mmHg
Simpulan :
4
4. Status Gizi
Berat Badan lahir : ... gram
(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)
Panjang Badan Lahir : ... cm
(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)
Lingkar kepala : ... cm
(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)
Lingkar Lengan Atas : ... cm
Lingkar Dada : ... cm
Simpulan :
6. Kulit :
7. Kelenjar limfe:
8. Otot :
9. Tulang :
10.Sendi :
B. Pemeriksaan Khusus
1. Leher :
2. Dada :
a. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Simpulan:
5
b. Paru
Kanan Kiri Depan:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan KiriBelakang:Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Simpulan :
3. Perut
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Hati :
Limpa :
Simpulan:
4. Anogenital:
Anus :
Genital :
Simpulan :
5. Anggota gerak:
Ekstremitas Tonus Trofi R. Fisiologis
Superior- kanan- kiriInferior- kanan- kiri
6
Refleks primitif:
- R. Moro : - R. menghisap :
- R. tonik leher : - R. menelan :
- R. memegang : - R. plantar :
Simpulan :
6. Kepala:
Bentuk :
Rambut :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Simpulan :
IV. DATA LABORATORIUM
1. Darah rutin:
2. Urin rutin:
3. Tinja rutin:
Simpulan :
7
V. RINGKASAN DATA DASAR
A . ANAMNESIS
B. PEMERIKSAAN FISIK
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. DAFTAR PERMASALAHAN (termasuk diagnosis dan masalah lain)
Masalah Aktif:
Masalah Inaktif:
VII. PENYEBAB MASALAH/ DIAGNOSIS BANDING
VIII. DIAGNOSIS KERJA
8
IX. RENCANA PENGELOLAAN
1. Medikamentosa
2. Rencana Perawatan
3. Nutrisi dan kebutuhan cairan
a. Kebutuhan cairan :
Per enteral :
Par enteral :
b. Kebutuhan nutrisi
Kebutuhan kalori :
Kebutuhan protein :
Kebutuhan lemak :
4. Rencana tindakan diagnosis
5. Rencana edukasi
X. DIAGNOSIS
XI. PENGELOLAAN
XII. PROGNOSIS
9