case hiperbilirubinemia neonatus (tasha)

34
STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama : By. Fahri Jenis Kelamin : Laki-laki TTL : Bekasi, 01 Desember 2013 Agama : Islam Alamat Rumah : Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi Umur : 10 hari Berat Badan : 3600 gr Usia Gestasi : 36 minggu Anak : G1P1A0 Lahir : Seksio Sesarea atas indikasi BK SC ORANG TUA / WALI Ayah : Nama / umur : Tn. N / 34 thn Agama : Islam Alamat : Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi Ibu : Nama / umur : Ny. S / 23 thn Agama : Islam Alamat : Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung II. ANAMNESA 1

Upload: anastasiafebrianti

Post on 21-Jan-2016

58 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : By. Fahri

Jenis Kelamin : Laki-laki

TTL : Bekasi, 01 Desember 2013

Agama : Islam

Alamat Rumah : Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi

Umur : 10 hari

Berat Badan : 3600 gr

Usia Gestasi : 36 minggu

Anak : G1P1A0

Lahir : Seksio Sesarea atas indikasi BK SC

ORANG TUA / WALI

Ayah : Nama / umur : Tn. N / 34 thn

Agama : Islam

Alamat : Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi

Ibu : Nama / umur : Ny. S / 23 thn

Agama : Islam

Alamat : Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

II. ANAMNESA

Alloanamnesa dengan ibu pasien, dilakukan pada tanggal 13 Desember 2013

a. Keluhan Utama

Demam sejak pagi

b. Keluhan Tambahan

Mencret sering, muntah

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien lahir dengan berat badan normal yaitu 3600 gram. Hamil cukup bulan

(36 minggu). Ibu melahirkan secara seksio di RSUD Bekasi.

Lahir dari ibu G1P1A0, usia ibu 23 tahun, ANC teratur, ANB (-), Penyakit

kehamilan (-), Trauma Kehamilan (-).

1

Page 2: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Apgar score: 4/5, Jenis kelamin: laki-laki.

Plasenta kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).

Pasien kuning sejak hari keempat. Kulit kuning seluruh tubuh.

Awalnya pasien ada demam, kemudian disusul adanya mencret >4x/hari,

konsistensi cair, berlendir dan berampas, warna kuning kehijauan. Tidak

ditemukan tanda-tanda dehidrasi masih aktif dan mau minum susu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

-

e. Riwayat Kelahiran dan Kehamilan

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Rutin kontrol ke Bidan 1 bulan

sekali dan sudah mendapat

imunisasi vaksin TT 2 kali

KELAHIRAN Tempat kelahiran RSUD Bekasi

Penolong persalinan Dokter Spesialis Obsgyn

Cara persalinan Seksio Sesarea

Keadaan bayi - Berat lahir : 3600 gr

- Panjang badan : 50 cm

- Lingkar Kepala : 30 cm

- Langsung menangis

- Pucat : -

- Biru : -

- Kuning : +

- Kelainan bawaan : -

- Cacat : -

- A/S : 8/9

- Anus (+)

Kesan : Riwayat kehamilan dan kelahiran cukup baik

f. Riwayat Makanan dan Gizi

-

g. Riwayat Imunisasi

Hep B

h. Riwayat Penyakit Keluarga

2

Page 3: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning saat lahir.

III. PEMERIKSAAN FISIK

dilakukan pada tanggal 13/12/2013

Status Generalis

Uk/up : 4/4

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Nadi : 160 x / menit

Suhu : 38,7 oC

Pernafasan : 20x / menit

Status Antropometri

Berat Badan : 3600 gr

Panjang Badan : 50 cm

Lingkar Kepala : 30 cm

Pemeriksaan Sistematis

Kulit Turgor : baik

Warna : ikterik -

Kramer : 5

Kepala : Normocephali

Wajah : Simetris, sianosis (-), ikterik (+), pucat (-)

Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, RCL + / +, RCTL + / +

Conjungtiva anemis - / -

Sclera ikterik + / +

Telinga : Normotia

Serumen - / -

Sekret - / -

Hidung : Tidak ada deviasi septum

Nafas cuping hidung (-)

Sekret - / -

Mulut : Bibir kering (-), pecah-pecah,

3

Page 4: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

sianosis (-)

Leher : -

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama kuat

Perkusi : Sonor di kedua paru

Auskultasi : Ronki -/-, wh -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V

Perkusi : Batas jantung sukar ditentukan

Auskultasi : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna kulit perut ikterik

Palpasi : Supel, hepar dan lien teraba tidak membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik (+)

Bawah : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rencana pemeriksaan

1. Kadar Bilirubin serum berkala

2. Pemeriksaan Darah Lengkap

3. SADT

4. Golongan darah Ibu dan Bayi

5. Uji Coombs

6. Pemeriksaan penyaring enzim G6PD

V. RESUME

Pasien, bayi laki-laki, 10 hari, 3600 gr dirawat di RS karena demam.

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

4

Page 5: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Anamnesis :

- Kuning di seluruh tubuh setelah demam

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Suhu : 38,7oC

Wajah, sklera, kulit, ekstremitas ikterik (Kramer 5)

Thorax : Warna kulit ikterik

Abdomen : Warna perut ikterik

Extremitas : Ikterik

Skala Kramer : 5 perkiraan Bilirubin (16 mg/dl )

V. DIAGNOSA BANDING

Ikterik Prehepatal

Ikterik Hepatal

Ikterik Ekstrahepatal

VI. DIAGNOSA KERJA

1. Diare akut

2. Obs ikterik

VII. PENATALAKSANAAN

o Blue light

o IVFD Tridex 27A 8gtt/menit

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

PERINA – 1 PERINA - 2 PERINA - 3

S- Sesak - Sesak (-)

- Sianosis (-)

- Sesak (-)

- Sianosis (-)

5

Page 6: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

O

- KU: TSS dan Compos

mentis

- Nadi: 160x/menit

- Napas 44x/menit

- Suhu: 37o C

- CA -/- SI -/-

- Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-

II reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

- Abdomen:

Supel, datar, hepar &

lien tidak teraba, BU

(+)

- Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak

oedem

- KU: TSS dan Compos

mentis

- Nadi: 166x/menit

- Napas 46x/menit

- Suhu: 37,3o C

- CA -/- SI -/-

- Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-II

reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

- Abdomen:

Supel, datar, hepar &

lien tidak teraba, BU (+)

- Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak

oedem

- KU: TSS dan Compos

mentis

- Nadi: 167x/menit

- Napas 44x/menit

- Suhu: 36,8o C

- CA -/- SI -/-

- Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-II

reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

- Abdomen:

Supel, datar, hepar & lien

tidak teraba, BU (+)

- Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak

oedem

AAsfiksia Sedang e.c

Aspirasi mekonium

Asfiksia Sedang e.c Aspirasi

mekonium

Asfiksia Sedang e.c Aspirasi

mekonium

P

- N5 (Dextrose 5% : NS

= 4:1) 13 tpm (mikro)

- Cefotaxime 2 x 160 mg

- Amikasin 2 x 24 mg

- N5 (Dextrose 5% : NS =

4:1) 13 tpm (mikro)

- Cefotaxime 2 x 160 mg

- Amikasin 2 x 24 mg

- Sanmol drop 0,5 ml 3x1

- N5 (Dextrose 5% : NS =

4:1) 13 tpm (mikro)

- Cefotaxime 2 x 160 mg

- Amikasin 2 x 24 mg

- Sanmol drop 0,5 ml 3x1

PERINA – 4

S

- Sesak

- Ikterik (+) wajah, dada,

perut dan punggung.

O - KU: TSS dan Compos

mentis

- Nadi: 162x/menit

- Napas 42x/menit

6

Page 7: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

- Suhu: 37o C

- Kulit:Turgor: baik

Warna: ikterik +

Kramer: 2

- Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-

II reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

- Abdomen:

Supel, datar, hepar &

lien tidak teraba, BU

(+)

- Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak

oedem

A

Asfiksia Sedang e.c

Aspirasi mekonium dengan

hiperbilurbinemia

P

- N5 (Dextrose 5% : NS

= 4:1) 13 tpm (mikro)

- Cefotaxime 2 x 160 mg

- Amikasin 2 x 24 mg

- Sanmol drop 0,5 ml 3x1

- Blue light 1x24jam

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosa

yang ditegakkan pada pasien ini :

Diare Akut dengan Observasi Ikterik

7

Page 8: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Diagnosis Diare Akut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

laboratorium. Pada anamnesis ditemukan mencret >4x/hari, cair, berlendir dan berampas

serta warnanya kuning kehijauan. Namun kemungkinan infeksi dari faktor ibu dapat

disingkirkan karena terjadi pada saat usia 10 hari, jadi kemungkinan infeksi berasal dari

lingkungan. Pada pasien juga ditemukan wajah, kulit, sklera, ekstremitas ikterik,

sehingga perlu dilakukan juga observasi ikterik pada pasien ini.

Tinjauan Pustaka

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia neonatal adalah peningkatan kadar bilirubin total pada minggu

pertama kelahiran. Kadar normal maksimum adalah 12-13 mg% (205-220 µmol/l).

Banyak bayi yang mengalami hiperbilirubinemia ini dalam satu minggu pertama

kehidupannya, terutama pada bayi kecil (berat lahir <2500 gram atau umur kehamilan <

37 minggu). Bila bayi mengalami masalaah ini maka risiko atau komplikasi yang harus

dipertimbangkan adalah ensefalopati bilirubin. Keadaan ini dapat merupakan gejala awal

dari penyakit utama yang berat pada neonatusndan bila timbul pada hari pertama (kurang

dari 24 jam) merupakan keadaan bahaya yang harus segera ditangani.

Meskipun demikian, sebagian besar kasus hiperbilirubinemia tidak

membahayakan dan tidak memerlukan pengobatan.

DEFINISI

Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang tinggi di dalam darah, sedangkan

ikterus merupakan suatu diskolorasi kuning pada kulit, mukosa, dan sclera akibat

penumpukan dari bilirubin. Perubahan warna tersebut terutama diakibatkan oleh bilirubin

unconjugated, nonpolar, bilirubin tidak larut dalam air yang dihasilkan dari metabolisme

hemoglobin dan produk lainnya termasuk mioglobin.

EPIDEMIOLOGI

8

Page 9: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Pada sebagian besar neontus, ikterus akan ditemukan pada minggu pertama

kehidupannya. Kejadian ini lebih kurang 60% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi

kurang bulan. Di Jakarta sendiri dilaporkan sekitar 32,19% bayi baru lahir menderita

ikterus. Ikterus tersebut dapat dalam keadaan fisiologis maupun patologis. Untuk itu

setiap byi dengan keadaan ikterus perlu mendapat perhatian terutama jika ikterus

dihadapkan dengan keadaan patologis.

ETIOLOGI

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh bermacam-macam keadaan. Disini akan

dibagi 4 penyebab utama dari keadaan ini, yaitu :

1. Meningkatnya produksi bilirubin yang harus di metabolisme di dalam hati

(anemia hemolitik, pendeknya usia eritrosit yang berkaitan dengan imaturitas atau

transfusi darah, peningkatan sirkulasi enterohepatik, dan infeksi)

2. Hipoalbuminemia, sehingga kadar bilirubin bebas dalam darah meningkat

(melnutrisi, adanya zat-zat yang berkompetitif dengan bilirubin dalam berikatan

dengan albumin seperti sulfisoxazole, moxalactam, dsb)

3. Keadaan yang menyebabkan rusak atau menurunnya aktifitas enzim glukoronil

transferase (hipoksia, infeksi, hipotermia, hipotiroidism, dan bila adanya zat atau

substansi yang menghambat kerja enzim)

4. Berkurangnya jumlah enzim yang dibutuhkan untuk mereduksi bilirubin yang

diambil kedalam hepar (efek genetic, prematuritas, dsb)

Resiko terjadinya efek toksik yang ditimbulkan oleh tingginya kadar bilirubin

indirect akan mengalami peningkatan jika terdapat factor-faktor yang menurunkan retensi

bilirubin dalam aliran darah (hipoproteinemia, asidosis, peningkatan asam lemak bebas

yang disebabkan oleh hipoglikemia, kelaparan dan hipotermia) atau oleh karena

peningkatan permeabilitas sawar darah otak atau membrane sel saraf terhadap masuknya

bilirubin (asfiksia, premature, hiperosmolaritas, dan infeksi).

Disamping itu mekonium yang mengandung sekitar 1 mg/dl bilirubin dapat

menimbulkan ikterus mellui siklus enterohepatik pada keadaan seperti obstruksi saluran

cerna. Obat-obatan seperti oksitosin dan zat kimia seperti detergen phenolik juga dapat

menimbulkan keadaan hiperbilirubinemia unconjugated.

Pendekatan untuk mengetahui penyebab ikterus pada neonatus

9

Page 10: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Etiologi ikterus pada neonatus terkadang sangat sulit untuk ditegakkan dan tidak

jarang pula etiologinya terdiri dari baberapa jenis. Untuk itu dapat digunakan pendekatan

menurut saat atau waktu terjadinya ikterus.

A.ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Inkompatibilitas golongan darah ABO,Rh,atau golngan darah lainya.

Infeksi intrauterin (rubella, toxoplasmosis, sitomegalovirus, sifilis, dan sepsis

bakterialis)

Kadang – kadang oleh defisiensi enzim G6PD.

B. ikterus yang timbul pada 24-72 jam sesudah lahir.

Biasanya ikterus fisiologik

Ada kemungkinan inkompatibilitas golongan darah (delayed)

Defisiensi enzim G6PD.

Polisitemia

Hemolisis peradarahan tertutup(hemtom kepala, perdarahan hepar, kapsula, dll)

Dehidrasi, hipoksia, dan asidosis.

Sferositosis, eliptosis, dsb.

C.ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai pada akhir minggu pertama

Infeksi (sepsis)

Dehidrasi, asidosis.

Defisiensi G6Pd

Pengaruh obat – obatan

Sindroma criggler najjar

Sindroma Gilbert

D. ikterus yang timbul sesudah minggu pertama dan selanjutnya

Biasanya karena ikterus obstruktif

Hipotiroidism

Breast milk jaundice

Infeksi

Hepatitis neonatal

Galaktosemia

Dll

PATOLOGI

10

Page 11: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

IKTERUS FISIOLOGIK DAN PATOLOGIK

Ikterus Fisiologik

Pada keadaan normal, kadar bilirubin indirect dalam darah plasenta sekitar 1-3 mg

% dan meningkat hingga kurang dari 5 mg/dl/24 jam. Oleh karena itu, keadaan ikterik

akan tampak pada usia hari ke-2 dan ke-3, sering mencapai puncaknya pada usia hari ke-2

– 4 dengan kadar 5-6 mg/dl. Kadar ini akan menurun dibawah 2 mg/dl antara hari ke-5 –

7. Adapun proses tersebut disebabkan peningkatan produksi bilirubin indirect akibat

pemecahan sel darah merah fetus yang kaya akan hemoglobin F dengan usia eritrosit

yang lebih pendek (80-90 hari), tingginya kadar eritrosit neonatus dan akibat fungsi hepar

yang belum maksimal dalam pembentukan enzim-enzim termasuk glukoronil transferase.

Diperkirakan 6-7% bayi cukup bulan memiliki kadar bilirubin indirect diatas 12,9

mg/dl dan kurang dari 3 % dengan kadar diatas 15 mg/dl. Adapun factor-faktor yang

menyebabkan tingginya kadar bilirubin tersebut diantaranya diabetes pada kehamilan, ras

(cina, jepang, korea dan penduduk asli amerika), obat-obatan (vit K3, novobiosin),

ketinggian, polisitemia, jenis kelamin (laki-laki), trisomi 21, cephal hematom, induksi

oksitosin, hari pertama pemberian asi, penurunan bert badan (dehidrasi atau malnutrisi),

defekasi yang lambat terjadi sejak lahir, saudara kandung dengan kadar bilirubin tinggi.

Kriteria diagnosis yang digunakan dalam penentuan neonatus dengan ikterus

fisiologis adalah :

1. timbul pada hari ke2 – 3 dan menghilang pada hari ke7-10.

2. bilirubin indirect <10 mg/dl pa bayi cukup bulan dan <12,5 mg/dl pada bayi

kurang bulan.

3. bilirubin direct <1 mg/dl

4. kenaikan bilirubin <5 mg/dl

5. tidak ditemukan gejala dan tanda keadaan patologi.

6. umumnya disebabkan karena tingginya kadar eritrosit neonatus, usia eritrosit

neonatus yang relatif lebih pendek dan defisiensi enzim glukoronil transferase

akibat belum maksimlnya fungsi hati.5

Bahkan ada beberapa refrensi yang menulis bahwa jika kadar bilirubin indirect pada bayi

cukup bulan <12 mg/dl dan pada bayi kurang bulan <10-14 mg/dl masih tergolong

fisiologis.

11

Page 12: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Di samping itu tanda-tanda yang jika ditemukan akan menunjukkan keadaan

nonfisiologis seperti : riwayat penyakit hemolitik dalam keluarga, pucat, hepatomegali,

splenomegali, gagalnya penurunan kadar bilirubin setelah fototherapi, muntah-muntah,

lemas, tidak mau makan, penurunan berat badan yang eksesif, apnoe, bradikardi,

hipotermia, feses berwarna terang, urin berwarna gelap, dan tanda-tanda kern-ikterus

perlu diperhatikan untuk memastikan jenis ikterus pada neonatus.

Ikterus Patologik

Kadar bilirubin yang dapt menimbulkan keadaan patologi disebut dengan

hiperbilirubinemia. Hal ini dikaitkan dengan waktu dan lama terjadinya peningkatan

kadar bilirubin dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat

menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya sel otak yang akan mengakibatkan

gejala sisa dikemudian hari. Karena itu bayi dengan ikterus baru dianggap fisiologik jika

telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologik.

Kriteria diagnosa untuk hiperbilirubinemia patologik adalah :

1. timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.

2. kadar bilirubin darah total >12,9 mg/dl pada bayi cukup bulan, dan >15 mg/dl

pada bayi kurang bulan.

3. peningkatan kadar bilirubin darah >5 mg/dl/hari

4. kadar bilirubin direct >1,5-2 mg/dl

5. ikterus menetap > 1 minggu pada bayi cukup bulan dan >2 minggu pada bayi

kurang bulan.

Umumnya kadar billirubin dalam darah yang menimbulkan keadaan patologik

tidak selalu sama pada tiap bayi, untuk itu disetiap center terkadang mempunyai patokan

tersendiri, misalnya di RSCM, bayi yang dinyatakan menderita hiperbilirubinemia apabila

kadar bilirubin total mencapai 12 mg/dl pada bayi cukup bulan dan >10 mg/dl pada bayi

kurang bulan.

METABOLISME BILIRUBIN

Sebagian besar (70-80 %) produksi bilirubin berasal dari eritrosit yang rusak.

Heme dikonversi menjadi bilirubin indirek (tak terkonjugasi) kemudian berikatan dengan

albumin dibawa ke hepar. Didalam hepar, dikonjugasikan oleh asam glukuronat pada

reaksi yang dikatalisasi oleh glukuronil transferase. Bilirubin direk (terkonjugasi)

disekresikan ke traktus bilier untuk diekskresikan melalui traktus gastrointestinal. Pada

12

Page 13: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

bayi baru lahir yang ususnya bebas dari bakteri, pembentukan sterkobilin tidak terjadi.

Sebagai gantinya, usus bayi banyak mengandung beta glukuronidase yang menghidrolisis

bilirubin glukuronid menjadi bilirubin indirek dan akan direabsorpsi kembali melalui

sirkulasi enterohepatik ke aliran darah.

Fase pre- ikterik

Keluhan yang disebabkan infeksi oleh virus yang berlangsung sekitar 2-7 hari.

Yang diawali dengan gejala awal anoreksia, kemudian disusul dengan nause,

kadang-kadang disertai rasa vomitus, dan perut kanan atas atau di daerah ulu hati

dirasakan sakit.

Demam : plasmodium falciparum yang berkembang di dalam hati akan

melepaskan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoid yang dilepaskan

akan masuk kedalam RES di limfa dan mengalami fagositosis serta filtrasi ,

merozoit yang yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi

eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit

bentuk aseksual parasit dalam eritrosit inilah yang bertanggung jawab dalam

patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Eritrosis yang terus berkembang

inilah yang akan masuk kedalam darah yang disebut parasetemia yang akan

menyebabkan demam.

Hubungan diare berlendir dengan keluhan mata dan kulit kekuningan

• Diare terjadi akibat pergerakan yang cepat dari materi tinja sepanjang usus

besar.

• Beragam definisi , mekanisme, penyebab dan klasifikasi

• Diare akut dan kronik

• Diare osmotik,diare sekretorik, diare akibat gangguan (hambatan) terhadap

absorbsi elektrolit,diare akibat peninggian motilitas (peristaltis), dan diare

akibat eksudasi cairan,elektrolit dan mucus

• Riwayat diare dapat terjadi jika pasien pernah mengalami infeksi parasit.

• Parasit masuk kedalam saluran cerna

1) Sel-sel antibodi mensekresi IgG, IgE, dan (Antibody Dependent Cell

Cytotoxity) = Respon inflamasi

13

Page 14: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

2) Sel T mensekresi sitokin, merangsang proliferasi sel goblet dan

merangsang sekresi bahan mukus

3) Sel mast mensekresi LTD4 (Leukotrien D4) = induksi hipermotilitas

usus, Histamin dan PG = mencegah absorpsi natrium (eksudasi air dan

elektrolit_

Diare Berlendir/Sekretorik

Patomekanisme Gejala

a. Ikterus dapat terjadi karena adanya gangguan pada sistem bilier

(obstruksi) , juga dapat disebabkan akibat adanya proses inaktivasi

eritropoesis yang berlebihan serta proses Hemolisis. Adanya Demam

diakibatkan adanya reaksi radang. Rasa Mual akibat adanya

gangguan peristaltik. Riwayat Diare berlendir dapat terjadi jika

pasien pernah terkena infeksi parasit atau kelainan intestinal.

Diare berlendir

Dalam keadaan normal didapatkan sedikit sekali lendir dalam tinja.

Terdapatnya lendir yang banyak berarti ada rangsangan atau radang pada

dinding usus. Kalau lendir itu hanya didapat di bagian luar tinja, lokalisasi

iritasi itu mungkin terletak pada usus besar. Sedangkan bila lendir

bercampur baur dengan tinja mungkin sekali iritasi terjadi pada usus halus.

Pada disentri, intususepsi dan ileokolitis bisa didapatkan lendir saja tanpa

tinja

MANIFESTASI KLINIS

Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya matahari. Bayi baru

lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100

mikro mol/L (1mg/dl = 17, 1 mikromol / L). Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning

pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah dengan Penilaian menurut Kramer

(1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya

menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan

14

Page 15: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut

disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.

Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu kerusakan otak akibat

perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus

subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV. Secara klinis

pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap,

malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan opistotonus. Bila berlanjut dapat

terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat

ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental.

Derajat Ikterus pada neonatus menurut Kramer

Zona Bagian tubuh yang kuning Rata-rata serum bilirubin indirek (µmol/L)

1

2

3

4

5

Kepala dan leher

Pusat – leher

Pusat – paha

Lengan + tungkai

Tanga + kaki

100

150

200

250

> 250

DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat ibu melahirkan bayi yang lalu dengan ikterus.

Golongan darah ibu dan ayah

Riwayat ikterus hemolitik, G6PD atau inkompatibilitas faktor Rhesus atau

golongan darah ABO pada kelahiran sebelumnya.

Riwayat anemia, pembesaran hati atau limpa pada keluarga.

15

Page 16: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Pemeriksaan Fisik

Bayi tampak berwarna kuning. Amati ikterus pada siang hari dengan sinar lampu

yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat dengan lampu dan bisa tidak

terlihat dengan penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan

untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan :

Pada hari pertama, tekan pada ujung hidung atau dahi.

Pada hari ke-2, tekan pada lengan dan tungkai

Pada hari ke-3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

Kadar bilirubun total, direk, indirek

Preparat apusan darah

Kadar G6PD

Golongan darah ibu dan bayi : ABO dan Rhesus

Uji Coombs

DIAGNOSIS BANDING

Ikterus hemolitik

Ikterus pada prematuritas

Ikterus karena sepsis

Ensefalopati bilirubin (kern ikterus)

Ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice)

PENATALAKSANAAN / TERAPI

16

Page 17: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

1. Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab.

Menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan

pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus

untuk dapat memperkirakan penyebabnya. Pendekatan yang dapat memenuhi kebutuhan

itu ialah menggunakan saat timbulnya ikterus seperti yang dikemukakan oleh Harper dan

Yoon (1974), yaitu :

a. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Penyebabnya menurut besar kemungkinan :

1. Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.

2. Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues, dan kadang-kadang

bakteri).

3. Kadang-kadang oleh defisiensi G6PD

Pemeriksaan yang perlu dilakukan ialah :

o Kadar bilirubin serum berkala

o Darah tepi lengkap

o Golongan darah ibu dan bayi

o Uji Coombs

o Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G6PD, biakan darah atau biopsi

hepar bila perlu.

b. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

1. Biasanya ikterus fisiologis

2. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau RH atau

golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin

cepat, misalnya melebihi 5 mg% / 24 jam

3. Defisiensi enzim G6PD juga mungkin

4. Polisitemia

5. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sub aponeurosis, perdaraha

hepar subkapsuler dan lain-lain).

6. Hipoksia

7. Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain

8. Dehidrasi asidosis

9. Defisiensi enzim eritrosit lainnya.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan :

17

Page 18: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan

pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin berkala, pemeriksaan

penyaring enzim G6PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu.

c. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama

1. Biasanya karena infeksi 9sepsis)

2. Dehidrasi asidosis

3. Defisiensi enzim G6PD

4. Pengaruh obat

5. Sindrom Criggler-Najjar

6. Sindrom Gilbert

d. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

1. Biasanya karena obstruksi

2. Hipotiroidisme

3. Breast milk jaundice

4. Infeksi

5. Neonatal hepatitits

6. Galaktosemia

7. Lain-lain

Pemeriksaan yang perlu dilakukan

1. Pemeriksaan bilirubin (direk dan Indirek) berkala

2. Pemeriksaan darah tepi

3. Pemeriksaan penyaring G6PD

4. Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi

5. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab.

Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis

sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar

patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus.

Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis ialah :

1. Ikterus yeng terjadi pada 24 jam pertama

2. Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12,5 mg% pada neonatus cukup

bulan dan 10mg% pada neonatus kurang bulan

3. Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mg% / hari

4. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama

18

Page 19: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

5. Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi atau

keadaan patologis lain yang telah diketahui

6. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.

II. Pencegahan

Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan :

1. Pengawasan antenatal yang baik

2. Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa

kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazole, novobiosin, oksitosin

dan lain-lain.

3. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus

4. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus

5. Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir

6. Pemberian makanan yang dini

7. Pencegahan infeksi

III. Mengatasi hiperbilirubinemia

1.Mempercepat proses konjugasi, misalnya dengan pemberian fenobarbital. Obat ini

bekerja sebagai enzym inducer sehingga konjugasi dapata dipercepat.

Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48 jam

baru terjadi penurunan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan.

2. Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau onjugasi. Contohnya

ialah pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin dapat

diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgbb. Albumin biasanya

diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan

mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga

bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar.

Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar sebagai sumber energi.

3. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Walaupun fototerapi dapat

menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan

transfusi tukar pada proses hemolisis berat. Fototerapi dapat digunakan untuk

pra dan pasca-transfusi tukar.

4. Transfusi tukar.

Pada umumnya transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut a.

Pada semua keadaan denga kadar bilirubin indirek ≤ 20mg%

b. Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3 – 1 mg% / jam.

19

Page 20: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

c. Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung.

d. Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat < 14 mg% dan uji Coombs

direk positif.

Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi. Bila terdapat keadaan seperti

asfiksia perinatal, distres pernafasan, asidosis metabolik, hipotermia, kadar

protein serum kurang atau sama dengan 5 g%, berat badan lahir kurang dari

1500 g dan tanda-tanda gangguan susunan saraf pusat, penderita harus diobati

seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya.

IV. Pengobatan Umum

Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan perawatan

yang baik. Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian makanan yang dini

dengan cairan dan kalori cukup dan iluminasi kamar bersalin dan bangsal bayi yang

baik.

V. Tindak Lanjut

Bahaya hiperbilirubinemia ialah kernikterus. Oleh karena itu terhadap bayi yang

menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sebagai berikut :

1. Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan.

2. Penilaian berkala pendengaran.

3. Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa.

Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin

(Modifikasi dari MAISELS 1972)

PEMANTAUAN

20

Bilirubin (mg

%)

< 24 jam 24-48 jam 49 -72 jam > 72 jam

< 5 Pemberian makanan yang dini

5-9 Terapi sinar

Bila hemolisis

Phenobarbital + kalori cikup

10-14 TransfusiTukar

Bila hemolisis

Terapi Sinar

14-19 TransfusiTukar Transfusi Tukar Terapi sinar +

> 20 Transfusi Tukar

Page 21: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

Terapi

Bilirubin pada kulit dapat menghilang dengan cepat dengan terapi sinar . Warna

kulit tidak dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan kadar bilirubin

serum selama bayi mendapat terapi sinar dan selama 24 jam setelah dihentikan.

Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan, bayi minum dengan

baik, atau bila sudah tidak ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan di

rumah sakit.

Ajari ibu untuk menilai ikterus dan beri nasehat pada ibu untuk kembali bila

terjadi ikterus lagi.

Tumbuh Kembang

Pasca perawatan hiperbilirubinemia bayi perlu pemantauan tumbuh kembang

dengan penilaian periodik, bila diperlukan konsultasi ke sub bagian neurologi

anak dan sub bagian tumbuh kembang.

Bila terjadi gangguan penglihatan, konsultasi ke bagian penyakit mata.

Bila terjadi gangguan pendengaran, konsultasi ke bagian THT.

Terapi Sinar

Usia (jam) BL < 1.500 g

Kadar bilirubin

(mg/dl)

BL 1.500–2.000 g

Kadar bilirubin

(mg/dl)

BL > 2.000 g

Kadar bilirubin

(mg/l)

< 24 RT : > 4,1 RT : > 4,1 > 5

25-48 > 5 > 7 > 8,2

49-72 > 7 > 9,1 > 11,8

>72 >8,2 > 10 > 14,1

Transfusi Tukar

Usia (jam) BL < 1.500 g

Kadar bilirubin

(mg/dl)

BL 1.500–2.000 g

Kadar bilirubin

(mg/dl)

BL > 2.000 g

Kadar

bilirubin(mg/l)

< 24 > 10 - 15 > 15 > 15,9 – 18,2

25-48 > 10 - 15 > 15 > 15,9 – 18,2

49-72 > 10 - 15 > 15,9 > 17, 0 – 18,8

>72 > 15 > 17 > 18,2 – 20,0

21

Page 22: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku kuliah :Ilmu Kesehatan Anak : jilid 3: Balai Penerbit FKUI, Jakarta Cetakan

2007 : 1102-1110

2. Standar Peiayanan Medis Departemen Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit

Tropis,Demam Tifoid Ikatan Dokter Anak Indonesia, Edisi 1- 2004, 296-299

3. Mansjoer Arief, Suprohaita, Wardhani Wahyu Ika, Setiowulan Wiwiek, Kapita

Selekta Kedokteran : Edisi ketiga jilid 2, Jakarta : Media Aesculapius, 2008, 503-

507

4. http://naya.web.id/2007/01/25/hiperbilirubinemia/

5. http://www.indonesiaindonesia.com/f/12829-hiperbilirubinemia/

6. http://albadroe.multiply.com/journal/item/86/Hiperbilirubinemia

7. http://www.medicastore.com/cybermed/detail_pyk.php?idktg=19&iddtl=392

22

Page 23: Case Hiperbilirubinemia Neonatus (Tasha)

23