Bayi Lahir Kurang Bulan dengan Berat Lahir Sesuai Usia

Kehamilan dan Ikterus Fisiologis

EUNIKE

102010203

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Pendahuluan

Berat badan merupakan salah satu indikator kesehatan bayi baru lahir. Rata-rata berat

bayi normal (usia gestasi 37 sampai 42 minggu) adalah 3200 gram. Secara umum, bayi berat

lahir rendah (BBLR) dan bayi berat berlebih (≥ 3800 gram) lebih besar risikonya untuk

mengalami masalah. Selain itu, masalah gestasi juga merupakan indikator kesejahteraan bayi

baru lahir, karena semakin cukup umur kehamilan semakin baik kesejahteraan bayi.1

Menurut hubungan berat lahir/umur kehamilan, berat bayi baru lahir dapat

dikelompokkan menjadi: Sesuai Masa Kehamilan (SMK), Kecil Masa Kehamilan (KMK),

dan Besar Masa Kehamilan (BMK), dengan cara yang sama berdasarkan umur kehamilan

saja bayi-bayi dapat digolongkan menjadi bayi kurang bulan, cukup bulan, atau lebih bulan.1

Bayi kurang bulan (BKB) adalah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi kurang

dari 37 minggu atau kurang dari 259 hari. Masalah lebih sering dijumpai pada bayi kurang

bulan (BKB) dan BBLR disbanding dengan bayi cukup bulan (BCB) dan berat badan lahir

normal.

Dalam hal ini peran ibu tidak dapat diabaikan, jadi perhatian khusus pada kehamilan

penting untuk dilakukan. Salah satu yang penting adalah penentuan umur kehamilan, bisa

dilakukan mulai dari antenatal sampai setelah persalinan. Pada masa antenatal ditentukan

dengan cara sederhana yaitu dengan menghitung Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan

kejadian-kejadian selama kehamilan yang penting.1

Alamat Korespondensi : Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran (Kampus II) Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat ;

Website : www.ukrida.ac.id ; NIM : 102010203; Email : eunikeharnadi@gmail.com

Pemeriksaan pada Ibu Hamil

Pemeriksaan pada ibu hamil adalah hal yang penting untuk mengetahui dan

mengamati kondisi kesehatan ibu dan juga janinnya, supaya mencegah hal-hal yang

merugikan bagi keduanya. Dapat disebut juga dengan pemeriksaan prenatal. Untuk awal

kehamilan dalam pemeriksaan kita perlu melakukan anamnesis lengkap tentang

kehamilannya, umumnya hal-hal esensial pada anamnesis wanita hamil sama seperti yang

dilakukan dalam dunia kedokteran pada umumnya. Informasi terinci tentang riwayat obstetris

sangat penting karena banyak penyulit kehamilan cenderung kambuh pada kehamilan

berikutnya.2

Riwayat haid sangat penting. Wanita yang secara spontan mendapat haid secara

teratur setiap sekitar 28 hari kemungkinan besar mengalami ovulasi pada pertengahan

siklusnya. Karena itu, usia gestasi atau usia haid adalah jumlah minggu sejak hari pertama

haid terakhir (HPHT).2

Penilaian usia gestasi adalah penentuan terpenting pada pemeriksaan prenatal.

Pengetahuan yang pasti tentang usia gestasi penting karena dapat timbul sejumlah penyulit

kehamilan yang penanganan optimalnya bergantung pada usia janin. Hal ini dapat dinilai

dengan pemeriksaan klinis dan pengetahuan tentang HPHT. Pada pemeriksaan klinis yang

perlu dilihat adalah tinggi fundus, antara 20 sampai 34 minggu, tinggi fundus uteri yang

diukur dalam sentimeter (cm) berkolerasi erat dengan usia gestasi dalam minggu. Tinggi

fundus harus diukur sebagai jarak melintang dinding abdomen dari batas atas simfisis ke

puncak fundus, kandung kemih harus dikosongkan sebelum melakukan pengukuran.2

Bunyi jantung janin, dapat terdengar pertama kali pada sebagian besar wanita antara

16 dan 19 minggu jika diauskultasi dengan cermat dengan stetoskop baku non-amplifikasi.

Untuk mempermudah deteksi kerja jantung janin biasanya digunakan instrument Doppler

ultrasound, yang hampir selalu dapat mendeteksi sejak 10 minggu. Dengan menggunakan

sonografi transvagina, aktivitas jantung janin dapat terdeteksi hingga sedini 5 minggu.2

Selain itu dapat pula dengan pemeriksaan sonografi, di Amerika Serikat sekitar dua

pertiga wanita menjalani paling sedikit satu kali pemeriksaan sonografi prenatal. American

College of Obstetricians and Gynecologist menyimpulkan bahwa pada pasien berisiko

rendah, dokter tidak wajib melakukan sonografi tanpa indikasi spesifik, tetapi jika pasien

meminta sonografi maka permintaan mereka layak dipenuhi.2

Penilaian usia gestasi juga dapat dilakukan sesaat setelah bayi baru lahir, yaitu dengan

penilaian Ballard (Ballard Score). Sistem penilaian ini berguna untuk menentukan usia

gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Pada penilaian

neuromuskular yang dilihat adalah:3-5

1. Postur

Tonus otot tubuh tercermin dalam postur tubuh bayi saat istirahat dan adanya tahanan saat

otot diregangkan. Ketika pematangan berlangsung, berangsur-angsur janin mengalami

peningkatan tonus fleksor pasif dengan arah sentripetal, dimana ekstremitas bawah sedikit

lebih awal dari ekstremitas atas. Untuk mengamati postur, bayi ditempatan terlentang dan

pemeriksa menunggu

sampai bayi menjadi tenang pada posisi nyamannya. Jika bayi ditemukan terlentang, dapat

dilakukan manipulasi ringan dari ekstremitas dengan memfleksikan jika ekstensi atau

sebaliknya. Hal ini akan memungkinkan bayi menemukan posisi dasar kenyamanannya.

Fleksi panggul tanpa abduksi memberikan gambaran seperti posisi kaki kodok.

2. Square Window

Fleksibilitas pergelangan tangan dan atau tahanan terhadap peregangan ekstensor

memberikan hasil sudut fleksi pada pergelangan tangan. Pemeriksa meluruskan jari-jari

bayi dan menekan punggung tangan dekat dengan jari-jari dengan lembut. Hasil sudut

antara telapak tangan dan lengan bawah bayi dari preterm hingga posterm diperkirakan

berturut-turut > 90°, 90°, 60°, 45°, 30°, dan 0°.

3. Arm recoil

Manuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps dengan mengukur sudut

mundur singkat setelah sendi siku difleksi dan ekstensikan. Arm recoil dilakukan dengan

cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian

bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati

reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor 0: tangan tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1:

fleksi parsial 140-180°, Skor 2: fleksi parsial 110-140°, Skor 3: fleksi parsial 90-100°, dan

Skor 4: kembali ke fleksi penuh.

4. Popliteal Angle

Manuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut dengan menguji resistensi

ekstremitas bawah terhadap ekstensi. Dengan bayi berbaring telentang, dan tanpa popok,

paha ditempatkan lembut di perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi rileks

dalam posisi ini, pemeriksa memegang kaki satu sisi dengan lembut dengan satu tangan

sementara mendukung sisi paha dengan tangan yang lain. Jangan memberikan tekanan

pada paha belakang, karena hal ini dapat mengganggu interpretasi. Kaki diekstensikan

sampai terdapat resistensi pasti terhadap ekstensi. Ukur sudut yang terbentuk antara paha

dan betis di daerah popliteal. Perlu diingat bahwa pemeriksa harus menunggu sampai bayi

berhenti menendang secara aktif sebelum

melakukan ekstensi kaki. Posisi Frank Breech pralahir akan mengganggu manuver ini

untuk 24 hingga 48 jam pertama usia karena bayi mengalami kelelahan fleksor

berkepanjangan intrauterine. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi.

5. Scarf sign

Manuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu. Dengan bayi berbaring telentang,

pemeriksa mengarahkan kepala bayi ke garis tengah tubuh dan mendorong tangan bayi

melalui dada bagian atas dengan satu tangan dan ibu jari dari tangan sisi lain pemeriksa

diletakkan pada siku bayi. Siku mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua

bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala tetap lurus dan amati posisi

siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja, yakni, penuh pada

tingkat leher (-1); garis aksila kontralateral (0); kontralateral baris puting (1); prosesus

xyphoid (2); garis puting ipsilateral (3); dan garis aksila ipsilateral (4).

6. Heel to ear

Manuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul dengan memberikan

fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot posterior fleksor pinggul. Dengan posisi bayi

terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin

dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan

amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka

pada lembar kerja). Penguji mencatat lokasi dimana resistensi signifikan dirasakan. Hasil

dicatat sebagai resistensi tumit ketika berada pada atau dekat: telinga (-1); hidung (0);

dagu (1); puting baris (2); daerah pusar (3); dan lipatan femoralis (4).

Selanjutnya dilakukan juga pemeriksaan maturitas fisik, diantaranya pemeriksaan

kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia. Masing-masing hasil

penilaian baik maturitas fisik maupun neuromuskular disesuaikan dengan skor di dalam tabel

dan dijumlahkan hasilnya, intepretasi hasil dapat dilihat pada tabel skor. Sebagai contoh,

aspek maturitas fisik jumlahnya 12 dan aspek neuromuskular jumlahnya 13, jumlah aspek

maturitas fisik ditambah aspek neuromuskular adalah 25. Menurut tabel penilaian tingkat

kematangan Ballard, jumlah nilai 25 tingkat kematangannya sesuai dengan masa gestasi 34

minggu.Perhatikan gambar 2.3-5

Gambar 2. Ballard Score (sumber: At a glance neonatologi)

Definisi1

Masa gestasi atau umur kehamilan adalah masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat

kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir.

Berat lahir adalah berat bayi ditimbang dalam waktu 1 jam pertama setelah lahir. Pengukuran

ini dilakukan di tempat fasilitas (Rumah Sakit, Puskesmas, Polindes), sedang bayi yang lahir

di rumah waktu pengukuran berat badan dapat dilakukan dalam waktu 24 jam.

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500

gram tanpa memandang masa gestasi.

Bayi Berat Lahir Cukup/Normal adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 2500 –

4000 gram.

Bayi Berat Lahir Lebih adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram.

Bayi Kurang Bulan (BKB) adalah bayi dilahirkan dengan masa gestasi < 37 minggu (< 259

hari).

Bayi Cukup Bulan (BCB) adalah bayi dilahirkan dengan masa gestasi antara 37 – 42 minggu

(259-293 hari).

Bayi Lebih Bulan (BLB) adalah bayi dilahirkan dengan masa gestasi > 42 minggu (294 hari).

Bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK)disebut juga “small for gestational age/SGA”

adalah bayi dilahirkan dengan berat lahir (< 10 persentil) menurut grafik Lubchenco.

Bayi Besar untuk Masa Kehamilan (BMK) disebut juga “large for gestational age/LGA”

adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 10 persentil menurut grafik Lubchenco.

Perhatikan gambar 1.

Gambar 1. Grafik Lubchenco (sumber:

http://www.nature.com/pr/journal/v45/n4-2/fig_tab/pr19991327f1.html)

Pemeriksaan Fisik pada Bayi Baru Lahir

Sebelum melakukan pemeriksaan pada BBL perlu diketahui riwayat keluarga, riwayat

kehamilan sekarang dan sebelumnya dan riwayat persalinan.

Pemeriksaan bayi perlu dilakukan dalam keadaan telanjang di bawah lampu yang

terang yang berfungsi juga sebagai pemanas untuk mencegah kehilangan panas. Tangan serta

alat yang digunakan untuk pemeriksaan harus bersih dan hangat. Pemeriksaan fisik pada BBL

dilakukan paling kurang tiga kali, yaitu: 1) pada saat lahir, 2) pemeriksaan yang dilakukan

dalam 24 jam di ruang perawatan, dan 3) pemeriksaan pada waktu pulang.6

Pemeriksaan pertama pada BBL harus dilakukan di kamar bersalin, tujuannya adalah:

1) menilai gangguan adaptasi BBL dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin yang

memerlukan resusitasi, 2) untuk menemukan kelainan seperti cacat bawaan yang perlu

tindakan segera (misalnya atresia ani, atresia esophagus), trauma lahir, 3) menentukan apakah

BBL tersebut dapat dirawat bersama ibu (rawat gabung) atau di tempat perawatan khusus

untuk diawasi, atau di ruang intensif, atau segera dioperasi.6

Pemeriksaan kedua harus dilakukan kembali dalam waktu 24 jam, yaitu sesudah bayi

berada di tempat perawatan. Tujuannya agar kelainan yang luput dari pemeriksaan pertama

akan ditemukan pada pemeriksaan ini. pemeriksaan di kamar bersalin dan di ruang rawat

sebaiknya di bawah lapu pemanas untuk mencegah hipotermi. Pemeriksaan bayi di ruang

rawat harus dilakukan di depan ibunya, kelainan yang ditemukan harus diterangkan kepada

ibunya dan harus dijelaskan apakah kelainan tersebut berbahay atau tidak agar si ibu dapat

memahami dan merasa lebih tenang.6

Bayi tidak boleh dipulangkan sebelum diperiksa kembali pada pemeriksaan terakhir.

Hal ini disebabkan oleh adanya kelainan pada BBL yang belum menghilang saat dipulangkan

(hematoma sefal, ginekomastia, ikterus), atau mungkin pula adanya bising yang hilang timbul

pada masa BBL, atau bayi menderita penyakit yang didapat di rumah sakit seperti aspirasi

pneumonia, infeksi nosokomial, dan lain-lain. Yang harus dicatat pada pemeriksaan fisik

adalah lingkar kepala, berat, panjang, kelainan fisis yang ditemukan, frekuensi napas dan

nadi, serta keadaan tali pusat.6

Pada pemeriksaan di kamar bersalin, yang perlu diperiksa adalah:4,6,7

1. Menilai adaptasi, hal ini perlu segera diperiksa di kamar bersalin untuk melihat apakah

bayi beradaptasi dengan baik atau memerlukan resusitasi. Bayi yang mungkin memerlukan

resusitasi adalah bayi yang lahir dengan pernapasan tidak adekuat, tonus otot kurang, ada

mekonium di dalam cairan amnion atau lahir kurang bulan. Nilai Apgar masih tetap

digunakan untuk mengetahui keadaan bayi baru lahir dan respon terhadap resusitasi. Nilai

Apgar dapat dilakukan pada menit pertama dan kelima kehidupan, jika nilai masih

dibawah 7 atau bayi memerlukan resusitasi maka penilaian ini diteruskan setiap 5 menit

sampai normal atau sampai 20 menit. Nilai Apgar tidak digunakan untuk menentukan

perlunya resusitasi. Evaluasi untuk resusitasi dibuat detik per detik dan didasarkan pada

tiga tanda utama yaitu: 1) pernapasan, 2) denyut jantung, 3) warna. Pada bayi kurang

bulan nilai Apgar tetap dapat dilakukan, namun nilai maksimum bayi tersebut bisa

menurun akibat tonus otot yang buruk dan respons yang lebih lemah terhadap stimulasi

disbandingkan dengan bayi cukup bulan. Lihat tabel 1.

2. Mecari kelaian congenital, terutama untuk yang memerlukan penangan segera. Pada

anamnesis perlu ditanyakan apakah ibu menggunakan obat-obat teratogenik, terkena

radiasi, atau infeksi virus pada trimester pertama. Juga ditanyakan apakah ada kelainan

bawaan pada keluarga. Disamping itu perlu diketahui apakah ibu menderita penyakit yang

dapat mengganggu pertumbuhan janin, seperti diabetes melitus, asma brokial, dan

sebagainya. Sebelum memeriksa bayi perlu diperiksa cairan amnion, tali pusat dan

plasenta.

3. Mulut, perhatikan apakah terdapat labio-gnato-palatoskisis, harus perhatikan juga apakah

terdapat hipersalivasi yang mungkin disebabkan oleh adanya atresia esophagus (khusunya

pada bayi yang kecil untuk masa kehamilan, arteri umbilikalis hanya satu, polihidramnion,

atau hipersalivasi). Perhatikan juga hipoplasia otot depressor anguli oris, pada keadaan ini

terlihat asimetris wajah apabila bayi menangis, sudut mulut dan mandibula akan tertarik ke

bawah dan garis nasolabialis akan kurang tampak pada daerah yang sehat. Pada 20%

keadaan seperti ini dapat ditemukan kelainan congenital berupa kelainan kardiovaskular

dan dislokasi panggul kongenital.

4. Anus, perhatikan adanya anus imperforatus dengan memasukkan thermometer ke dalam

anus.

5. Kelainan pada garis tengah berupa spina bifida, meningomielokel, sinus pilonidalis,

ambigus genitalia, eksomfalos, dan lain-lain.

6. Jenis kelamin.

Tabel 1. Cara Menentukan Nilai APGAR4,6,7

Tanda 0 1 2

Laju jantung

(pulse)

Tidak ada < 100 ≥ 100

Usaha napas

(respiratory)

Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus otot (activity) Lumpuh Ekstremitas fleksi

sedikit

Gerakan aktif

Refleks (grimace) Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit

(appearance)

Seluruh tubuh

biru/pucat

Tubuh kemerahan,

ekstremitas biru

Seluruh tubuh

kemerahan

Pemeriksaan di ruang rawat, harus dilakukan dalam waktu 24 jam, untuk mendeteksi kelainan

yang mungkin terabaikan pada pemeriksaan di kamar bersalin. Pemeriksaan ini meliputi:6,7

1. Aktivitas fisik, keaktifan BBL dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan

lengan. Pada BBL cukup bulan yang sehat, ekstremitas berada dalam keadaan fleksi,

dengan gerakan tungkai serta lengan aktif dan simetris. Bila ada asimetris pikirkan

terdapatnya kelumpuhan atau patah tulang.

2. Tangisan bayi dapat member keterangan tentang keadaan bayi. Tangisan melengking

ditemukan pada bayi dengan kelainan neurologis, sedangkan tangisan yang lemah atau

merintih terdapat pada bayi dengan kesulitan pernapasan.

3. Wajah BBL dapat menunjukkan kelainan yang khas, misalnya sindrom Down, sindrom

Pierre-Robin, sindrom de Lange, dan sebagainya.

4. Keadaan gizi, dinilai dari berat dan tinggi badan, disesuaikan dengan masa kehamilan,

tebal lapisan subkutis serta kerutan pada kulit.

5. Pemeriksaan suhu pada BBL diukur pada aksila. Suhu normal BBL adalah antara 36,5-

37,5 oC. Suhu meninggi dapat ditemukan pada dehidrasi, gangguan serebral, infeksi, atau

kenaikan suhu lingkungan. Apabila ekstremitas dingin dan tubuh panas kemungkinan

besar disebabkan oleh sepsis, perlu diingat bahwa infeksi/sepsi pada BBL dapat saja tidak

disertai dengan kenaikan suhu tubuh, bahkan sering terjadi hipotermi.

6. Paru, penilaian keadaan paru dengan observasi tidak kalah penting dari auskultasi dan

palpasi. Selain melihat warna kulit bayi, amati frekuensi napas dan tanda lain distres

pernapasan seperti retraksi dan merintih. Frekuensi napas yang normal pada BBL adalah

40-60 kali per menit. Semua BBL bernapas dengan diafragma, sehingga pada waktu

inspirasi bagian dada tertarik ke dalam dan pada saar yang sama perut bayi membuncit.

7. Kardiovaskular, denyut nadi bervariasi dari 90 kali/menit saat bayi tidur sampai 180

kali/menit selama aktivitas. Denyut jantung bayi premature yang tenang berkisar antara

140-150 kali/menit. Nadi di kaki dan tangan harus diperiksa pada waktu lahir dan saat

dipulangkan. Sekitar 60% dari BBL normal memiliki bising sistolik pada usia 2 jam, tetapi

persentase ini berkurang sampai 1% pada pemeriksaan rutin bayi.

Selain itu perlu diperhatikan juga pada BBL apakah mengalami ikterus atau tidak,

karena hampir selalu BBL mengalami ikterus. Pemeriksaan derajat kuning (ikterus) pada

BBL secara klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer. Caranya

dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang

hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning.

Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang

telah diperkirakan kadar bilirubinnya.Perhatikan tabel 2.6

Tabel 2. Derajat Ikterus pada Neonatus Menurut Kramer

Zona Bagian tubuh yang kuning Rata-rata serum bilirubin

indirek (µmol/L)

1 Kepala dan leher 100

2 Pusat-leher 150

3 Pusat-paha 200

4 Lengan + tungkai 250

5 Tangan + kaki > 250

Diagnosis

Sesuai dengan skenario dimana bayi lahir pada usia gestasi 34 minggu dengan berat

badan lahir 2000 gram, maka diagnosis kelahiran bayi ini adalah kelahiran kurang bulang

(bayi kurang bulan/BKB). Namun melihat berat badan lahir yang sudah mencapai 2000 gram,

bila lihat sesuai usia gestasi (dengan grafik Lubchenco) maka bayi tersebut sesuai dengan

masa kehamilan (SMK), tetapi berat badan lahirnya tergolong rendah ( < 2500 gram, atau

BBLR). Dari pengamatan awal terlihat bayi menangis kuat (nilai 2), aktif (nilai 2), denyut

jantung 140 kali/menit (nilai 2), refleks bersin positif (nilai 2), dengan ekstremitas sedikit

biru (nilai 1), maka jumlah nilai APGAR adalah 9, berarti nilainya baik. Namun setelah 48

jam tampak ikterus, berarti merupakan ikterus fisiologis.

Prematuritas

Menurut WHO bayi prematur adalah bayi yang lahir hidup sebelum usia kehamilan

37 minggu (dihitung dari hari pertama haid terakhir) tanpa memperhatikan berat badan. Berat

badan lahir rendah dikelompokan sebagai berikut: 1) bayi berat badan lahir amat sangat

rendah (BBLASR), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan < 1000 gram, 2) bayi berat

badan lahir sangat rendah (BBLSR), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan < 1500 gram,

dan 3) bayi berat badan lahir rendah (BBLR), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan 1500-

2500 gram.7

Ikterus

Ikterus diamati selama usia minggu pertama pada sekitar 60% bayi cukup bulan dan

80% bayi preterm. Warna kuning biasanya akibat di dalam kulit terjadi akumulasi pigmen

bilirubin yang larut lemak, tidak terkonjugasi, non polar (bereaksi indirek) yang dibentuk dari

hemoglobin oleh kerja heme oksigenase, biliverdin reduktase, dan agen pereduksi

nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial.7

Sebelum menentukan apakah benar bayi tersebut ikterus mungkin ada beberapa hal

yang perlu ditanyakan kepada orang tua/pengasuh bayi tentang riwayat keadaan bayi

sebelumnya, sebagai berikut:

1. Identitas pasien lengkap.

2. Keluhan utama pasien misalnya badan kuning, atau bayi menangis terus.

3. Apabila keluhan ikterus, maka perlu ditanyakan sejak kapan bayi mulai ikterus, apakah

sejak lahir atau beberapa hari sejak lahir. Hal ini dapat membedakan antara ikterus

patologis dan ikterus fisiologis. Dapat pula ditanyakan di bagian mana saja ikterus

ditemukan, apakah di badan saja, atau juga ditemukan di sklera.

4. Tanyakan pula apakah urin anak sebelumnya berwarna gelap.

5. Pada bayi ikterus sejak lahir penting ditanyakan golongan darah kedua orang tua. Ikterus

pada bayi bisa terjadi apabila ibu bergolongan darah O dan ayah bergolongan darah lain

misalnya A atau B.

6. Tanyakan pula apakah rhesus kedua orang tua bayi tersebut. Ikterus juga dapat terjadi

akibat inkompatibilitas rhesus kedua orang tua. Dimana rhesus ibu negatif, sedangkan

rhesus ayah positif.

7. Adakah riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit hati.

8. Adakah riwayat inkompatibilitas darah dalam keluarga.

9. Tanyakan pula penyakit – penyakit yang diderita ibu selama kehamilan.

10. Apakah ada trauma lahir, asfiksia.

11. Apakah ada penundaan pengikatan tali pusat.

12. Apakah bayi mendapat tranfusi darah sebelumnya.

13. Tanyakan tentang pemberian ASI dan makanan.

Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi secara optimal, sehingga

proses glukoronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan

dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah. Pada kebanyakan bayi baru lahir,

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomenal transisional yang normal, tetapi

pada beberapa bayi, terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin

berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat

bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele neurologis. Dengan

demikian, setiap bayi yang mengalami kuning, harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi

merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah mempunyai

kecenderungan untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia yang berat.8

Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan

kuning pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.

Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7

mg/dL.8

Ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar

patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi

menjadi “kernikterus” dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.8-10

Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar

1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan

demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke

2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2

mg/dl pada hari ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus

“fisiologis” dan diduga sebagai akibat konsentrasi hemoglobin yang tinggi saat lahir dan

menurun dengan cepat selama beberapa hari pertama kehidupan, umur sel darah merah pada

bayi baru lahir lebih pendek dibandingkan sel darah merah orang dewasa, imaturitas enzim-

enzim hati mengganggu konjugasi dan ekskresi bilirubin.4,9,10

Dikatakan sebagai ikterus fisiologis, jika :9,10

Timbul pada hari ke-3

Tanpa kelainan lain

Bilirubin total kurang dari 10 mg%

Hilang dalam satu minggu

Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit

lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya

mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan

diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai

pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl

tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10.

Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan dengan

menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan

laboratorium.9,10

Ikterus non fisiologis adalah: 1) ikterus yang terjadi sebelum umur 24 jam, 2) setiap

peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi, 3) peningkatan kadar

bilirubin total serum > 0,5 ml/dL/jam, 4) adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada

setiap bayi (muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apneu,

takipneu, atau suhu yang tidak stabil), 5) ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup

bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.8

Metabolisme bilirubin. Bilirubin merupakan produk dari metabolisme hemoglobin

dan protein hem lainnya. Produk pemecahan awal adalah bilirubin tak terkonjugasi (bilirubin

indirek), yang dibawa di dalam darah dalam keadaan terikat dengan albumin. Ketika ikatan

albumin tersaturasi, bilirubin tak terkonjugasi yang bebas dapat melewati sawar darah-otak

karena bersifat larut lemak. Bilirubin tak terkonjugasi yang berikatan dengan albumin

dikonjugasi di hati (bilirubin direk), yang diekskresikan melalui saluran empedu ke dalam

saluran cerna. Sebagian bilirubin diabsorpsi kembali dari saluran cerna (sirkulasi

enterohepatik).4

Ikterus dalam 24 jam dari saat kelahiran paling mungkin bersifat hemolitik. Keadaan

ini berpotensi berbahaya karena bilirubin yang dominan adalah yang tak terkonjugasi (dan

berpotensi neurotoksik) dan dapat meningkat dengan cepat sampai kadar yang sangat tinggi.

Beberapa ikterus non fisiologis yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran:4,7-10

1. Inkompabilitas Rhesus (Rh)

Kelainan hemolitik ini dapat disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rh. Faktor Rh ini

bersifat dominan, artinya seseorang yang memiliki satu saja copy faktor Rh dalam gennya

dinyatakan Rh positif, sedangkan yang tidak punya copy faktor Rh dalam gennya

digolongkan sebagai Rh negatif. Ibu dengan Rh – dan ayah Rh +, ada kemungkinan

anaknya memiliki Rh + karena mendapat faktor Rh dari ayahnya. Hal ini berarti darah ibu

tidak punya faktor Rh, sedangkan dalam darah janinnya ada faktor Rh, dan hanya dalam

kasus seperti inilah terjadi inkompatibilitas Rh.

Pada prinsipnya inkompatibilitas terjadi bila sel darah merah janin yang mengandung

suatu antigen yang tidak dimiliki oleh ibu masuk kedalam sirkulasi darah ibu. Antigen

tersebut mensensitisasi sistem imun ibu untuk membentuk antibodi, yaitu suatu protein

yang berfungsi menyerang dan menghancurkan sel-sel yang dianggap benda asing atau

membawa benda asing (antigen), dan terjadilah destruksi sel darah merah janin.

Masalah inkompatibilitas ini belum terlalu bermasalah pada kehamilan pertama karena

hanya sedikit darah janin yang masuk ke dalam sirkulasi darah ibu sehingga tidak

terbentuk antibodi dari tubuh ibu, baru pada saat melahirkan darah janin banyak masuk ke

sirkulasi darah ibu. Terbentuknya antibodi setelahnya tidak berpengaruh pada bayi

pertama yang sudah lahir tersebut. Namun, adakalanya perdarahan-perdarahan kecil pada

kehamilan menyebabkan darah janin masuk ke sirkulasi ibu dan terbentuk antibodi. Pada

kehamilan berikutnya janin dalam keadaan yang lebih berbahaya karena antibodi ibu yang

telah terbentuk setelah proses kelahiran sebelumnya menyerang sel darah janin yang

mengandung antigen. Akibatnya sel-sel darah janin mengalami hemolisis hebat.

Hemolisis menyebabkan bayi mengalami anemia. Tubuh bayi mencoba mengkompensasi

dengan melepaskan sel darah muda yang disebut eritoblas ke sirkulasi darahnya. Produksi

besar-besaran eritoblas ini menyebabkan pembesaran hati dan limpa, dan dapat juga

menyebabkan pembentuk jenis sel darah lain seperti trombosit dan faktor pembekuan

darah lain berkurang, akhirnya dapat terjadi perdarahan masif.

Hiperbilirubinemia juga terjadi akibat hemolisis, karena, hemoglobin dipecah dan

terbentuklah bilirubin. Bayi menjadi jaundice, yaitu terlihat warna kuning pada kulit dan

sklera matanya. Bila tak teratasi, bisa terjadi kernikterus yaitu bilirubin tertimbun di otak

yang membahayakan janin. Gejala lainnya adalah hidrops fetalis, yaitu akumulasi cairan

dalam tubuh janin (edema). Akumulasi cairan dalam rongga dada menyebabkan hambatan

nafas bayi.

Untuk meminimalisasi bahaya eritroblastosis fetalis ini, hendaknya dilakukan pemantauan

sejak dini. Apabila ada potensi inkompatibilitas pada golongan darah ibu dan anak,

misalnya ibu dengan Rh-negatif dengan suami yang Rh-positif, sebaiknya dilakukan

pemantauan berkala antibodi yang terbentuk dalam darah ibu. Bila memungkinkan dapat

dilakukan amniosintesis ataupun pengambilan darah janin dari umbilical cord sehingga

golongan darah janin dapat diketahui. USG juga dapat menjadi alternatif pemantauan

untuk mendeteksi adanya hidrop fetalis. Apabila ada tanda bahaya dan kehamilan telah

berusia 32-34 minggu hendaknya kehamilan segera diakhiri dengan segera melakukan

proses kelahiran.

Pada bayi yang sudah lahir dapat dilakukan transfusi darah untuk mengatasi anemia dan

juga perdarahan. Fototerapi dilakukan untuk membantu mengatasi hiperbilirubinemia.

Bayi juga bisa diberi oksigen dan cairan berisi elektrolit dan obat-obatan untuk mengatasi

gejala-gejala yang timbul (pengobatan simptomatis).

2. Inkompabilitas ABO

Biasa terjadi pada ibu dengan golongan darah O, dan golongan darah bayi A atau B. IgG

antihemolisin maternal melewati plasenta dan menyebabkan hemolisis pada bayi. Pada

pemeriksaan antibody direk (Tes Coombs) positif (namun hasil yang positif merupakan

predictor buruk bahwa bayi akan mengalami ikterus – hanya 10% yang membutuhkan

fototerapi). Tidak seberat dibandingkan inkompabilitisan rhesus. Onset setelah kelahiran.

Hemolisis dan anemia dapat berkembang selama beberapa minggu pertama kehidupan dan

hal ini membutuhkan tindak lanjut untuk pemantauan anemia.

Pada periode neonatus, kadar bilirubin tak terkonjugasi yang tinggi dapat bersifat

neurotoksik. Periode ini merupakan waktu selama otak memiliki risiko terhadap timbulnya

ensefalopati bilirubin dan kernikterus. Untuk alasan ini, dengan adanya hiperbilirubinemia

patologis, setiap usaha harus dilakukan untuk mencegah komplikasi ini. Jika penyebab

patologis ikterus telah disingkirkan dengan anamnesis dan temuan laboratorium yang sesuai,

ikterus fisiologis biasanya tidak memerlukan pengobatan. Banyak ahli menganggap bahwa

kadar bilirubin sebesar 20 mg/dL tanpa adanya hemolisis tidak berbahaya. Hampir tidak ada

kasus yang kada bilirubinnya mencapai 25 mg/dL sehingga ikterus akan sembuh tanpa

pengobatan. Bila tidak diberikan terapi aktif, maka pola makan, aktivitas, dan kadar bilirubin

harus dipantau secara ketat.11

Sebelum dilakukan penatalaksanaan lakukan pemeriksaan laboratorium terlebih

dahulu, seperti: bilirubin total dan indirek, golongan darah (ABO, Rh), test antibody

direct (Coombs), serum albumin, pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan

morfologi, jumlah retikulosit, G6PD (bila terdapat kecurigaan berdasarkan etnis dan

geografis, atau respon terhadap foto terapi kurang), urinalisis, bila anamnesis atau tampilan

klinis menunjukkan kemungkinan sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah, urine, dan liquor

untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur.8

Penanganan hiperbilirubinemia bergantung pada penyebab dan beratnya gejala serta

derajat anemia yang menyertainya. Strategi yang diterapkan berupa: konversi bilirubin tidak

terkonjugasi menjadi produk yang tidak berbahaya (fototerapi), pengeluaran sumber bilirubin

yang potensial (transfusi darah tukar), inhibisi produksi bilirubin (melalui inhibitor heme

oksigenase), dan mencegah beban bilirubin tambahan yang berasal dari sirkulasi

enterohepatik.11

Fototerapi adalah cara yang lebih efektif untuk mengurangi kadar bilirubin dalam

jangka waktu yang lama dibandingkan dengan tranfusi darah tukar. Efek samping dari

fototerapi adalah peningkatan insensible water loss, diare, fotosensitisasi, panas yang

berlebihan, hiperpigmentasi, kemungkinan cedera retina, dan obstruksi hidung akibat adanya

penutup mata yang bergeser. Tansfusi darah tukar dilakukan bila fototerapi tidak dapat

mengendalikan kadar bilirubin.8,11

Komplikasi terberat ikterus pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin atau

kernikterus. Kernikterus terjadi pada keadaan hiperbilirubinemia indirek yang sangat tinggi,

cedera sawar darah-otak, dan adanya molekul yang berkompetisi dengan bilirubin untuk

mengikat albumin. Adanya keadaan seperti hipoksemia, hiperkarbia, hipotermia,

hipoglikemia, hipoalbuminemia, dan hiperosmolaritas, dapat menurunkan ambang toksisitas

bilirubin dengan cara membuka sawar darah-otak. Pada bayi cukup bulan tanpa hemolisis,

kernikterus jarang dijumpai pada kadar hemoglobin kurang dari 25 mg/dL. Semakin rendah

berat lahir bayi, semakin rendah kadar toksik.11

Pada bayi cukup bulan, ensefalopati bilirubin biasanya bermanifestasi pada hari ke-2

dan ke-5. Gambaran klinis tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia, perdarahan

intraventrikular, dan hipoglikemia. Gejala ensefalopati bilirubin meliputi letargi, tidak mau

makan, dan refleks Moro yang lemah. Pada akhir minggu pertama kehidupan bayi mengalami

demam dan hipertonik disertai dengan tangisan bernada tinggi (high-pitched cry). Refleks

tendon dan respirasi menjadi terdepresi. Bayi akan mengalami opistotonus disertai

penonjolan dahi ke anterior. Dapat mulai terjadi kejang tonik klonik umum. Jika bayi

bertahan hidup, gambaran-gambaran klinis ini akan menghilang dalam usia 2 bulan, kecuali

sisa kekakuan otot, opistotonus, gerakan iregular, dan kejang. Pada akhirnya anak tersebut

mengalamai koreoatetosis, tuli sensorineural, strabismus, kelainan panjangan ke atas, dan

disartria.11

Pencegahan primer untuk hiperbilirubinemia adalah menganjurkan ibu untuk

menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk beberapa hari pertama, tidak

memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI

dan tidak mengalami dehidrasi. Untuk pencegahan sekunder yaitu harus melakukan penilaian

sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat selama periode

neonatal, semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta

penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa.8

Prognosis

Sekarang ada 95% atau lebih peluang bertahan hidup pada bayi yang dilahirkan

dengan berat badan antara 1501 dan 2500 gram, tetapi bayi-bayi dengan berat badan kurang

masih mempunyai mortalitas yang lebih tinggi secara bermakna. Bila tidak ada kelainan

kongenital, jejas sistem saraf pusat, dan BBLSR atau IUGR yang mencolok, pertumbuhan

fisik bayi BBLR selama 2 tahun pertama cenderung mendekati pertumbuhan fisik bayi cukup

bulan; hal ini terjadi lebih awal pada bayi prematur yang ukuran lahirnya lebih besar. Pada

umumnya, semakin hebat tingkat prematuritasnya dan semakin rendahnya berat badan lahir

bayi, semakin besar pula kemungkinan timbulnya defisit intelektual dan neurologis.7

Sebanyak 50% bayi dengan berat 500-750 gram mempunyai cacat perkembangan

saraf yang berarti (kebutaan, ketulian, retardasi mental, palsi serebral). Ibu-ibu dengan sosio

ekonomi rendah lebih mungkin mempunyai bayi BBLR yang cenderung berkembang kurang

baik daripada mereka yang mempunyai lingkungan pasca lahir yang lebih baik.7

Kesimpulan

Pemeriksaan prenatal pada ibu hamil sangat penting dilakukan untuk memantau

kesehatan ibu dan janin. Anamnesis lengkap harus dilakukan untuk mencegah kesalahan

diagnosis. Bayi yang lahir kurang dari 37 minggu merupakan bayi kurang bulan atau

prematur, dalam hal ini bayi tersebut butuh perhatian yang lebih, jadi perlu dilakukan

pemeriksaan fisik yang lebih cermat. Untuk mengetahui perbandingan berat badan yang

sesuai dengan usia gestasi dapat dilihat dengan menggunakan grafik Lubchenco.

Pada bayi prematur dengan berat badan sesuai masa kehamilan, berat badan lahir

rendah, akan dapat tumbuh baik bila disertai dengan pola asuh dan pemberian nutrisi secara

tepat.

Ikterus fisiologis hampir terjadi pada 60% kelahiran bayi cukup bulan dan 80% pada

bayi kurang bulan, dan terjadinya biasa setelah hari ke 2 kelahiran atau minggu pertama

kelahiran. Hal ini lebih ringan di bandingkan dengan ikterus non fisiologis yang terjadi pada

24 jam pertama kehidupan bayi.

Daftar Pustaka

1. Sylviati M D. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi. Dalam: Kosim MS,

Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku ajar neonatologi. Jakarta: Badan

Penerbit IDAI, 2010.h.11-25.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri

williams volume 1. Edisi ke-23. Jakarta: EGC, 2012.h.204-9.

3. Maryati. Ballard score. Edisi 2011. Diunduh dari

http://blogs.unpad.ac.id/maryati/files/2011/01/Ballard-Score.pdf, 3 Juni 2013.

4. Lissauer T, Fanariff AA, Rodriguez RJ, Weindling M. At a glance neonatologi. Jakarta:

Erlangga, 2008.h.68-9, 96-7, 186.

5. Colson ER, Chapman RL, Held MR. Evaluation and Care of the Normal Neonate.

Edition March 2012. Downloaded from

http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/approach_to_the_care_of_normal

_infants_and_children/evaluation_and_care_of_the_normal_neonate.html, 3rd June

2013.

6. Suradi R. Pemeriksaan fisis pada bayi baru lahir. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi

R, Sarosa GI, Usman A. Buku ajar neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI,

2010.h.71-86.

7. Kliegman RM. Janin dan bayi neonatus. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin

AM. Nelson: ilmu kesehatan anak volume 1. Edisi ke-15.Jakarta: EGC, 2000.h.535-41,

561-71

8. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI,

Usman A. Buku ajar neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010.h.147-62.

9. Nelson. Esensi pediatric nelson. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2010.h.674.

10. Susi N, Syamsi R M, Sikumbang T M N, Hartanto H, Vera, Bani A. Buku ajar pediatri

Rudolph. Edisi 20, Vol 2. Jakarta: EGC; 2007.h.1249-50, 1313-37, 1320-1.

11. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC, 2005.h.483-4.