HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pendahuluan

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu keadaan dimana

sebagian atau seluruh materi nucleus pulposus keluar dari

pembungkusnya (annulus fibrosis) dan terdorong ke posterior (kanalis

spinalis atau foramen intervertebralis) sehingga mengiritasi dan menekan

radiks-radiks saraf yang keluar dari vertebra sehingga mempengaruhi

kekuatan dan sensibilitasnya, menyebabkan nyeri, kekakuan bahkan

kelumpuhan pada sisi terkena.

HNP terjadi 95% pada discus intervertebralis L5-S1, 4% pada L3

– L4 dan 1% pada L1-L2. Dan menimbulkan gambaran klinik ischialgia.

Ada kalanya herniasi terjadi pada region cervical yang ditandai dengan

keluhan radicular cervical. Herniasi discus intervertebralis ini jarang

terjadi pada region toracal.

1

Faktor Resiko

1. Usia pertengahan sampai tua hal ini disebabkan proses degenerasi

pada discus seperti :

1) Makin menyempitnya jarak discus intervertebralis

2) Kalsifikasi discus

3) Intervertebral osterochondrosis

4) Spondilosis

5) Diskus lebih sedikit mengandung air sehingga menyebabkan

ketidakstabilan dari ruang.

2. Cedera ringan berulang akibat aktivitas membungkuk dan

mengangkat berat

3. Kongenital yaitu dari ukuran kanalis spinalis didaerah lumbal.

Patofisiologi

Hernia Nukleus Pulposus dapat terjadi ke segala arah akibat

trauma atau stress fisik. Herniasi kearah superior atau inferior melalui

lempeng kartilago masuk ke dalam korpus vertebra disebut nodul

Schmorl.

Hernia lebih sering terjadi pada arah posterolateral, hal ini

dikarenakan :

1. Nukleus pulposus yang letaknya lebih posterior

2. Ligamentum longitudinalis posterior yang memperkuat annulus

fibrosus di posterior tengah.

Dimulai dengan herniasi nucleus pulposus melalui cincin

konsentrik annulus fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lain

dibagian luar yang masih intak menonjol setempat (Fokal) keadaan ini

dinamakan protrusion discus. Apabila berlanjut sebagian materi nucleus

akan menyusup keluar dari discus (discus ekstrusi) ke anterior ligament

2

longitudinalis posterior (herniasi discus subligamentus) atau terus masuk

ke dalam kanalis spinalis (herniasi discus fragmen bebas)

Biasanya protrusion atau ekstrusi discus posteriolateral akan

menekan (menjepit) akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf

dari kantong dura (misal : herniasi discus L4-5 kiri akan menjepit akar

saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan tanda radikuler

sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi discus sentral yang

signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kaudal ekuinal pada kedua

sisi, sehingga menampilkan radikulopati bilateral atau bahkan juga

gangguan sfingter seperti retensio urin.

Perjalanan Herniasi Nukleus Pulposus

Stages of Disc Herniation1. Disc Degeneration: chemical changes associated with aging causes discs to weaken, but without a herniation.

2. Prolapse: the form or position of the disc changes with some slight impingement into the spinal canal. Also called a bulge or protrusion.

3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks through the tire-like wall (annulus fibrosus) but remains within the disc.

4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus pulposus breaks through the annulus fibrosus and lies outside the disc in the spinal canal (HNP).

3

Patofisiologi HNP

Side View

Normal Side View Lumbar Spine reveals the floor composed of the vertebral body, the roof composed of the lamina and spinous processes. In between the roof and the floot is the spinal canal. The spinal canal is the location of the nerves.

The herniated disc may be also viewed from the side. The front of the spine (floor) consists of the vertebra and the disc space located between the vertebra. The disc space contains the disc itself consisting of the nucleus and the annulus. The back (roof) of the spine consists of the spinous process and the lamina. Between the roof and floor of the spine is the spinal canal where the nerves are located. The diagram above shows a herniated disc displaced into the spinal canal at the level of the disc space.

4

The herniated disc may migrate up from the disc space where it originates. The diagram above shows the disc herniation has moved up the spinal canal above the original disc space (origin of the herniated disc) and is located behind the vertebral body. 

The herniated disc may migrate down from the disc space where it originates. The diagram above shows the disc herniation has moved down the spinal canal below the original disc space (origin of the herniated disc) and is located behind the vertebral body. 

5

A. Hernia Nukleus Pulposus Servical

Insidens puncak herniasi servical adalah pada usia dekade 3 – 4,

dan biasanya terjadi pada lokasi parasentral unilateral dimana anulus

fibrosus daerah tersebut adalah yang terlemah dan ligamennya tipis.

Segmen servical yang paling sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6 – 7.

Hernia Nukleus Pulposus servical lebih sering terjadi sehubung dengan

trauma leher, dimana leher terayun kedepan dan kebelakang secara cepat

dan berlebihan, dikenal sebagai trauma “whiplash”

Penampilan klinisnya berupa gejala – gejala radikulopati,

myelopatia atau kombinasi keduanya.

Herniasi lateral discus C5 – 6 menyebabkan penekanan pada

radiks C6 dan menimbulkan parestesia serta rasa baal pada daerah

distribusi persarafannya. Disertai juga dengan kelemahan otot biseps dan

refleks-refleks biseps dan radius periosteal menurun atau negative.

Herniasi discus C6 – 7 akan menimbulkan iritasi pada radiks C7 dan

menampilkan keluhan hiperalgesia serta parastesia pada jari tangan

persarafan otot triseps sebagian besar didistribusi oleh saraf C7, maka

biasanya juga melemah dan refleksinya menurun.

Herniasi discus dibagian sentral (jarang) biasanya menampilkan

gejala kompresi medula spinalis yang hebat berupa gejala transeksi

fungsional dan hilangnya semua fungsi di bawah persarafan segmen yang

terkena berupa :

1. Central cord syndrome, ditandai dengan kelumpuhan yang akut dan

tidak nyeri terutama pada ekstremitas atas dimana bagian distal lebih

berat daripada bagian proksimal.

2. Sindroma Brown Sequard, yang menampilkan gejala hemiseksi

fungsional medulla spinalis, sensasi nyeri dan suhu kontralateral

hilang, kelemahan motorik ipsilateral, dan gangguan kolumna

posterior.

6

3. Anterior cord syndrome, menampilkan gejala-gejala dari gangguan

2/3 bagian anterior medulla spinalis.

B. Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

Pada bagian lumbal, 95% herniasi discus terjadi pada level L5 –

S1 atau L4 – 5 kira – kira 4% terjadi pada L3 – 4 dan hanya 1% pada L2

– 3 dan L2 – 2

Gambaran Klinis

- Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam periode beberapa

minggu sampai beberapa tahun) dan nyeri yang menjalar sesuai

perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus komunis dan

n. tibialis

- Nyeri menghebat karena faktor – faktor pencetus seperti gerakan –

gerakan pinggang, batuk, atau mengedan, berdiri atau duduk dalam

jangka waktu yang lama

Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan

yang terbatas, antara 2 prosessi spinosis dan disertai nyeri menjalar ke

bokong atau tungkai ‘low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar

ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuer). Pasien secara refleks

mengambil sikap tertentu mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk

akoliosis lumbal. Kesemutan atau baal bahkan kekuatan otot menurun

sesuai distribusi persarafan yang terlihat.

Dari pemeriksaan jasmani didapatkan:

- Lordosis lumbosakral menghilang

- Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan pembatasan lingkup

gerak

7

- Nyeri tekan dapat ditimbulkan dengan penekanan pada lamina L4 atau

L5 atapun S1 sesuai dengan lokasi lesi iritatif.

- Test lasegue hampir selalu positif kurang dari 70˚

- Test naffziger hampir selalu positif

Defisit neurologis yang timbul sesuai dengan distribusi

persarafan yang terlihat seperti berupa penurunan atau hilangnya refleks

APR atau KPR, menurunnya sensasi raba atau tusuk pada distribusi

dermatom, penurunan atau hilangnya kekuatan motorik sekelompok otot

– otot terentu.

Pemeriksaan Laboratorium

Protein dalam liquuor cerebrospinalis dapat meninggi kadarnya,

dan kadang – kadang terlihat adanya blok atau partial dalam aliran liquor

cerebrospinalis.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi pada tulang belakang dapat memperlihatkan

hilangnya curvature yang normal scoliosis dan penyempitan discus

intervertebralis, kelainan Rontgenologik yang khas dalam ruang

subaraknoid biasanya herniasi dan mudah terlihat dengan myelography.

Elektromyelography (EMG) sangat berarti dalam menentukan

letak discus yang ruptur kalau potensial denervasi yang khas dapat

terlihat pada otot – otot dengan distribusi radiks yang khusus. MRI

merupakan pemeriksaan yang terbaik karena dapat dibuat potongan

sagital, baik untuk menilai soft tissue dan material discus, serta untuk

menilai kompresi medula spinalis dan radiks.

8

Foto Rontgen

Dari foto ini terlihat penyempitan discus intervertebralis pada L4-L5

9

Image Magnetic Resonance Imaging

Above is an image of an MRI of the lumbar spine [low back]. The vertebrae are marked with numbers; one can see lumbar vertebrae 2 through 5 and finally the S1 vertebra [which is the Sacral #1 vertebrae]. The discs are in-between the vertebrae and are number accordingly. For example, the L3/4 disc has a black arrow pointing to it. The discs always have 2 numbers for identification. The Red arrow points to the fluid in spinal canal; this fluid appears as a whitish color on the MRI. The Blue arrow points to a nerve roots in the canal.

When you look closely at the discs, you notice that the L5/S1 disc [white arrow] is dark compared to the rest of the discs which are more whitish in color. The dark disc is considered degenerated and has lost its "normal fluid".

10

The MRI above shows a similar view of the low back. The spinal canal with the whitish fluid is violated by a large, golf sized disc herniation as marked with the white arrow. The Red arrow points to the spinal nerves which are being pushed back by the disc herniation. The Blue arrow points to the white spinal fluid.

11

The MRI above shows the spinal canal narrowing at the point of the two white arrows. The fluid in the canal narrows as a result of "spinal stenosis".

12

Side View

TOP VIEW

13

Differential Diagnosa

- Tumor Medula Spinalis

Pada tumor MS perjalanan penyakitnya progresif, protein di

dalam liquar cerebrospinalis meningkat, terdapat blok

subarakhnoid spinal yang total atau partial dan corak

myographicnya khas.

- Arthritis

Biasanya gejala – gejala neurologisnya sedikit atau tidak

ada, dan biasanya myelogramnya negative.

- Anomali Columna vertebrae

Memperlihatkan hasil – hasil pemeriksaan sinar X yang

khas hasil – hasil pemeriksaan liquor cerebrospinalisnya negatif

dan perubahan myolograpihcnya tidak serupa atau tidak terdapat.

Penatalaksanaan

A. Hernia Nukleus Pulposus Servical

1. Terapi konservatif

Terdiri atas istirahat baring, pembatasan mengangkat

beban berat, terapi fisik, pemanasan dan pemijatan leher, obat

analgetik (NSAID), obat – obat relaksan otot dan traksi

servical.

2. Terapi operatif

Dilakukan apabila terdapat gejala kompresi medula

spinalis (mielopati), herniasi discus posterolateral dengan

gejala radiokulopati yang tidak sembuh dnegan terapi

konservatif, keluhan nyeri yang hebat dan defisit neurologis

yang progresif.

B. Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

1.Terapi konservatif

Kebanyakan penderita diobati secara konservatif selama

3-4 minggu pertama, dan biasanya gejala maupun tanda

gangguan discus seringkali berkurang dengan cara ini.

Biasanya terapi konservatif yang diberikan berupa istirahat

(yang ideal istirahat baring dengan alas yang datar dan keras),

pemberian obat analgesik (NSAID) dan relaksan otot serta

fisioterapi berupa pemanasan daerah yang nyeri.

Bila pasien sudah dapat mulai berdiri dan berjalan,

dianjurkan untuk memakai korset selama bergerak selama

beberapa hari atau minggu bila nyeri sudah hilang, mulai

diberikan latihan lumbosakral serta perubahan postur tubuh,

khususnya dalam mengangkat beban duduk, berdiri dan

sebagainya.

2.Terapi operatif

Terapi operatif dilakukan bila pengobatan konsevatif

tidak mampu memulikan gejala –gejala herniasi, adanya tanda

kelumpuhan atau gejala gangguan sfingter penderita protusio

discus fokal atau ekstrusi biasanya dapat tertolong dengan

tindakan distectomy, namun tidak pada kasus – kasus

degenerasi diskus tanpa adanya protusio atau ekstrusi fokal

perlu tindakan operasi yang lebih luas.

Terapi operasi standar untuk herniasi diskus posterior

lateral terdiri dari :

- Hemilaminektomi / parsial pada sisi dan level discus

yang telibat

- Evakualsi material discus yang mengalami herniasi

- Pengangkatan kartilago yang terlepas di dalam discus

- Dekompresi saraf yang terjepit

PROSEDUR LAMINEKTOMI

Incision Surgery for lumbar laminectomy is performed with the patient lying on his abdomen or side. A small incision is made in the lower back (Fig. 3).

   Laminectomy After a retractor is used to pull aside fat and muscle, the lamina is

exposed. Part of it is cut away to uncover the ligamentum flavum - a ligament that supports the spinal column (Fig. 4).

Entering the Spinal Canal

Next an opening is cut in the ligamentum flavum through which the spinal canal is reached. The compressed nerve is now seen, as is the cauda equina (bundle of nerve fibers) to which it is attached. The cause of compression may now also be identified - a bulging, ruptured or herniated disc, or perhaps a bone spur (Fig. 5).

Sometimes a fragment of disc has moved away from the disc space to press on the nerve root as it leaves the spinal canal (Fig. 6). This will often cause more severe symptoms. Because of its distance from the disc space, the fragment may not be seen on a myelogram, and a CT scan (computerized x-ray) may be required to locate it.

Removal of the Herniated Disk

The compressed nerve is gently retracted to one side, and the herniated disc is removed. As much of the disc is taken out as is necessary to take pressure off the nerve (Fig. 7). Some surgeons will

remove all "safely available" disc material. After the cause of compression is removed, the nerve can begin to heal. The space left after removal of the disc should gradually fill with connective tissue.

Fusion and Instrumentation

   Incision Closure The operation is completed when the incision is

closed in several layers (Fig. 8). Unless absorbable suture material is used, the skin sutures (stitches) will have to be removed after the incision has healed.

   Risk Certain risks must be considered with any surgery. Although every

precaution will be taken to avoid complications, among the most common risks possible with surgery are: infection, excessive bleeding (hemorrhage), and an adverse reaction to anesthesia. Since lumbar laminectomy involves the nervous system, nerve damage is another possible risk.Clinical experience and scientific calculation indicate that these risks are low; but surgery is a human effort. Unforeseen circumstances can complicate a normally no-risk procedure and lead to serious or even life-threatening situations. Although such complications are rare, you should feel free to discuss the question of risk with your doctor.

TINJAUAN PUSTAKA

1) Mardjono Mahar, Sidharta Priguna, Neurologi Klinis Dasar,

Cetakan kedelapan, Dian Rakyat, Jakarta, 2000; halaman 87,93.

2) Harsono, Kapita Selekta Neurologis Klinis edisi kedua, UGM

yogyakarta, 2000, halaman 265 – 85.

3) NN, Herniated Discus, http: // www. Mayoclinic.com

4) NN, Herniated Disc Diagnosis, Cause and Treatment,

http://www . Mybacksolution.com

5) Image MRI HNP, www.medline.com

6) Image HNP, www.drdillin.com

7) Image Laminectomy, www.esurgeon.com