Hernia Nukleus Pulposus

Posted on 21 April 2011 by ArtikelBedah

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menjebolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis.11 HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc dan sebagainya.1HNP sering menyebabkan nyeri punggung bawah (Low Back Pain). Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada region lumbar, tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal.121. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Columna Vertebralis

Columna vertebralis merupakan penyusun rangka axial yang utama, tersusun oleh tulang vertebra yang terbagi menjadi 5 regio, yaitu vertebra cervicalis, vertebra thoracalis, vertebra lumbalis, tulang sacral, dan tulang coccygeus. Pada orang dewasa, rata- rata tingginya adalah 72 cm sampai 75 cm, dimana seperempanya merupakan bantalan antar tulang vertebra yang disebut discus intervertebralis (DIV). Sudut yang terbentuk antar bagian paling caudal dari vertebra lumbalis dengan tulang sacral disebut angulus lumbosacral. Stabilitas columna vertebralis ditentukan oleh bentuk dankekuatan masing masing vertebra, DIV, ligamentum, dan otot otot.12Fungsi columna vertebralis yaitu :

Menyangga berat kepala dan batang tubuh

Melindungi medulla spinalis

Memungkinkan keluarnya nervus spinalis dari canalis vertebralis

Tempat untuk perlekatan otot otot

Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh

Discus Vertebralis

Persendian yang ada di columna vertebralis, yaitu discus intervertebralis, persendian di arcus vertebralis (zygapophysial joints/facet joints), articulation sacroiliaca, articulation atlantooccipitalis, articulation atlantoaxial, dan articulation costovertebralis. Tiga persendian yang disebutkan pertama terdapat diregio lumbosakral.12Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :

Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi11. Nuksleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.1 DIV memiliki kemampuan untuk berotasi atau membenkok tanpa perubahan volume yang signifikan, dan dengan demikian, tidak mempengaruhi tekanan hidrostatik dari bagian dalam diskus, yaitu nucleus pulposus. Efek hidrolik dari tahanan, nucleus hidrat dalam annulus bertindak sebagai peredam getaran / goncangan untuk melindungi tulang punggung dari tenaga yang diaplikasikan pada sistem musculoskeletal. Facet joints menghubungkan corpus vertebra pada tiap sisi lamina, membentuk arkus posterior. Sendi ini dihubungkan pada tiap level oleh ligamentum flavum, yang berwarna kuning karena memiliki kandungan tinggi elastin dan memungkinkan ekstensibilitas dan fleksibilitas tulang belakang.13Stabilitas klinis didefinisikan sebagai kemampuan tulang belakang dibawah kapasitas fisiologis untuk membatasi dislokasi sehingga dapat menghindari kerusakan atau iritasi pada sum-sum tulang belang atau serabut saraf dan untuk mencegah deformitas atau nyeri yang menyebabkan perubahan struktur. Gangguan apapun dari komponen yang menjaga keutuhan tulang belakang (ligamentum, diskus intervertebra, lig. Facet) menurunkan stabilitas klinis dari tulang belakang. Ketika tulang belakang kehilangan akan komponen komponen tersebut dalam menjaga penyediaan adekuat akan fungsi mekanik proteksi, maka pembedahan dibutuhkan untuk mengembalikan stabitas.13Serabut Saraf

Pada tiap level lumbal sepasang radiks dorsalis (posterior) dan radiks ventralis (anterior) meninggalkan kantong duramater diatas level tiap foramen intervertebra. Radiks dorsalis menghantarkan serat sensoris dari nervus spinalis kesum-sum tulang belakang, sedangkan radiks ventralis menghantarkan serat motorik, sejalan dengan serat sensoris, dari sum-sum tulang ke nervus spinalis. Serabut saraf ventralis dan dorsalis bertemu di foramen intervertebralis. Soma dari radiks ventralis berada di tanduk sum-sum tulang belakang, sedangkan soma afferent radiks dorsalis berada di ganglia serat dorsal.141. EPIDEMIOLOGI

HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1 dan L4-L5. 1 Menurut sebuah survei Finnish (Helivaara et al. 1987a), herniasi diskus atau sciatica tipikal telah didiagnosa pada 5b% laki laki dan 4 % wanita. Insiden dari herniasi diskus lumbal atau sciatica meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun sesuai dengan Finish Longitudinal Birth Cohor study (Zitting et al. 1998).141. ETIOLOGI

Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Banyak kasus bersangkutan dengan trauma sepele yang timbul dari tekanan yang berulang. Tetesan annulus atau titik lemah tidak ditemukan akibat dari tekanan normal yang berulang dari aktivitas biasa atau dari aktivitas fisik yang berat.13Fakto resiko timbulnya HNP :

1. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :

Umur

Jenis kelamin

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

1. Faktor resiko yang dapat diubah :

Pekerjaan dan aktivitas

Olah raga yang tidak teratur

Berat badan berlebihan

Batuk lama dan berulang1Beberapa faktor tampaknya mempengaruhi terjadinya hernia nucleus pulposus. Merokok merupakan faktor risiko dalam epidemiologi herniasi diskus lumbal dan telah diketahui dapat menurunkan tekanan oksigen secara daramatis dalam diskus yang avaskular, kemungkinan akibat efek vasokontriksi dan efek reologik pada darah. Herniasi diskus lumbal dapat disebabkan oleh batuk kronik dan tekanan lain pada diskus. Sebagai contoh, duduk tanpa penyangga lumbal menyebabkan peningkatan tekanan pada diskus, dan mengemudi juga merupakan factor resiko akibat resonansi 5-Hz dari getaran kopling yang berasal dari jalanan sampai ke tulang belakang. Seseorang yang mengemudi dengan jumlah yang signifikan memiiki masalah tulang belakang yang meningkat. Supir truk memiliki resiko tambahan masalah tulang belakang dari mengangkat selama bongkar muat, yang sayangnya, dilakukan setelah mengemudi berkepanjangan.13Nyeri dari hernia diskus sering akibat dari pemakaian sehari hari tulang belakang. Namun, HNP juga dapat terjadi akibat cedera / trauma. Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukeus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus. Herniasi diskus dapat terjadi perlahan lahan, berminggu minggu atau berbulan bulan hingga mencapai titik dimana seseorang merasa butuh pengobatan. Atau, nyeri dapat terjadi tiba tiba akibat cara mengangkat yang tidak benar atau gerakan berputar yang memperparah kelemahan diskus.1,15 1. PATOFISIOLOGI

Kemampuan tahanan air nulkeus pulposus, atau bagian dalam diskus intervertebra, semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Penurunan kandungan mekanis dari nucleus pulposus berhubungan dengan derajat kemunduran proteoglikan dan derajat penurunan hidrasi, yang mengarahkan puncak tekanan berlebihan ke dalam diskus.

Dehidrasi yang disebabkan oleh memendeknya rantai hyaluronik, kemerosotan derajat agregasi, dan penurunan rasio kondrotin sulfat ke keratin sulfat, menyebabkan pembengkakan diskus dan berkurangnya tinggi diskus. Konsistensi material nucleus mengalami perubahan dari homogen menjadi gumpalan, yang menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan dalam diskus dan resistensi ke aliran material nucleus; dengan demikian material nucleus menjadi tidak stabil. Gumpalan tersebut bisa di bagian lateral hingga posterior ligamentum longitudinal, oleh karena itu, bagian tersebut memiliki resistensi yang paling kecil sehingga herniasi terjadi melalui sudut diskus intervertebra dan masuk ke dalam kanalis spinalis atau foramen.13Terdapat 4 tahap menuju bentuk herniasi diskus, seperti diperlihatkan di bawah ini :

Progresifitas Herniasi Diskus1. Degenerasi diskus : selama tahap pertama, nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi oleh usia. Pada tahap ini tidak ada pembengkakan (herniasi) yang terjadi.

2. Prolaps : pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus berubah. Pembengkakan ringan atau protrusi mulai terbentuk, yang dapat mulai mendesak sum-sum tulang belakang.

3. Ekstrusi : pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tetapi masih didalam diskus.

4. Sequestrasi : pada fase yang terakhir ini, nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.15Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1, karena :

Daerah lumbal, khususnya L5 S1 mempunyai tugas yang berat yaitu menyagga berat badan.

Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Daerah Lumbal terutama L5 S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.1Diskus lumbalis agak tebal, dan permukaan vertebra didekatnya adalah datar. Bila terjadi degenerasi, dapat terjadi protrusi diskus yang secara langsung membahayakan radiks spinalis dan ganglion. Osteokondrosis yang mempersempit ruang intervertebralis, sehingga mencetuskan nyeri radikular. Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri dan parastesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental.11. GEJALA KLINIS

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.11Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul. 14Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis :

L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3, parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang.

L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella berkurang.

L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.

S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles).11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dengan pemeriksaan penunjang. Sebagai langkah awal dibutuhkan rontgen atau foto x-ray untuk screening mencari kemungkinan adanya pergeseran atau struktur ruas tulang belakang yang tidak normal. Berikutnya, pada lokasi yang dicurigai akan disuntikkan cairan kontras untuk memperjelas pada bagian mana terjadi proses jepitan saraf. Pemeriksaan mielo-radikulografi ini tidak senyaman pemeriksaan sebelumnya karena ada prosedur memasukkan cairan tadi. Yang lebih non invasif dan jika fasilitasnya ada, para dokter saat ini lebih memilih untuk dilakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan yang menjanjikan hasil lebih informatif lagi yakni dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging). 161. TERAPI

Konservatif

Tirah baring, berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal.

Medikamentosa :

Analgetik dan NSAID

Muscle relaxant

Kortikosteroid oral

Analgetik adjuvant

Rehabilitasi medik

Traksi pelvis

Termoterapi (terapi panas)

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

Korset lumbal

Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebihan.

Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimuali pada awal mungkin akan memperburuk keluhan penderita.1Pembedahan

Bila terjadi gangguan pada kerja saraf bagian bawah tulang belakang, seperti gangguan terhadap proses buang air besar maupun kencing. Bila terjadi kelemahan otot, otot yang mengecil tidak sesuai dengan yang sehat di sisi lainnya atau bahkan terjadi pembengkokan tulang belakang sebagai kompensasi tubuh terhadap nyeri. Operasi harus pula dipertimbangkan pada keadaan baal, tidak merasakan sensasi di sekitar lobang anus dan bokong dan pada kondisi nyeri yang menjalar di belakang paha (skiatika) yang dirasakan sudah lebih dari 6 bulan. Tujuan operasi adalah untuk membebaskan desakan atau jepitan jaringan kollagen terhadap saraf yang melintas di sekitarnya, biasanya di satu sisi, kiri atau kanan. Sejauh ini ada 2 teknik untuk mengerjakan prosedur ini, selain secara konvensional dengan pembedahan terbuka ada juga dengan yang lebih canggih menggunakan cara minimal invasive. Minimal invasive surgery lebih unggul karena tidak memerlukan torehan panjang di bagian tengah punggung pasien disamping juga dapat meminimalisir kerusakan jaringan tubuh di sekitar areal operasi.16Prosedur operasi yang paling sering digunakan untuk herniasi atau rupture diskus intervertebralis adalah mikrodisektomy, dimana dibuat insisi kecil, dibantu dengan mikroskop operasi, dan hemilaminotomi digunakan untuk membuang fragmen herniasi yang tersangkut pada saraf. Ada juga teknik minimal invasive yang terbagi menjadi 2 kategori yaitu dekompresi sentral diskus dan direk fragmentectomi, namun tidak dapat menggantikan prosedur standar mikrodiscektomi. Dekompresi sentral dilakukan menggunakan bahan kimiawi atau enzimatik dengan chymopapain, dengan ablasi atau penguapan oleh laser atau plasma (gas terionisasi), atau secara mekanik dengan aspirasi dan suction menggunakan alat pemotong seperti nucleotome atau dekompresi lateral perkutaneus (artroscopic mikrodiscectomi). Direk fragmentectomy mirip dengan mikrodiscectomy terbuka. Prosedurnya menggunakan pendekatan dan pemeriksaan artroskopik yang mengatur fleksibilitas rongeur pituitary dari sentral diskus intervertebralis ea rah annulus posterior. Tehnik endoskopi untuk melakukan direk fragmentegtomy dan untuk meminimalisir gangguan pada struktur yang normal, tetapi keunggulan tidak ditunjukkan walaupun pendekatan ini merupakan invasive secara minimal. 13PENCEGAHAN HNP

Pada keadaan patologis, seringkali ditemukan penurunan kekuatan otot yang signifikan. Populasi nyeri punggung kronis memperlihatkan ketidak seimbangan berupa hilangnya kekuatan otot ekstensor tertentu bila dibandingkan dengan otot fleksor dan ketidakmampuan dalam mempertahankan kekuatan otot pada kecepatan tinggi. 7 Berdasarkan penelitian terbaru dilaporkan bahwa pada sebagian besar kasus LBP, otot-otot tertentu dari punggung yang menyokong tulang belakang secara refleks menjadi kaku (shutdown) setelah terjadinya cedera. Otot otot tersebut tidak pulih secara spontan meskipun penderita sudah tidak merasa nyeri lagi dan kembali melakukan aktifitas seperti biasa. Otot otot khusus tersebut bekerja sama untuk menyokong dan mengstabilkan tulang belakang agar membantu mencegah terjadinya LBP. Yang termasuk otot otot tersebut adalah multifidi lumbal dan m. transversus abdominis.2Oleh karena itu, latihan spesifik yang difokuskan pada kontraksi kedua otot tersebut dapat memperbaiki kemampuan stabilisasi dari otot otot tulag belakang, mengurangi nyeri dan memperbaiki aktivitas sehari hari dengan perbaikan postur tubuh. Program tersebut berupa Program Stabilisasi Lumbal.2 Program stabilisasi lumbal adalah program latihan punggung yang didesain untuk melatih kekuatan dan kelenturan tubuh pasien untuk menghilangkan rasa nyeri. Program ini tidak hanya memperbaiki kondisi fisik dan gejala pasien tetapi juga membantu pasien dengan gerakan yang efisien. Program ini membekali pasien akan kesadaran pergerakan, pengetahuan tentang posisi tubuh yang aman, dan kekuatan serta koordinasi fungsi yang memajukan terapi dari nyeri punggung.2 Sebelum memulai program stabilisasi lumbal, pasien harus dievaluasi oleh dokter fisioterapi. Selain itu dapat dilakukan latihan memperkuat otot perut lain untuk meningkatkan stabilitas tulang belakang. Berenang dan jalan cepat merupakan latihan erobik yang baik yang umumnya tidak memberikan tekanan yang berlebihan pada punggung.17Berikut ini tips yang dapat membantu mencegah nyeri punggung bawah dan herniasi diskus :

Gunakan tehnik mengangkat dan bergerak dengan benar, seperti berjongkok untuk mengangkat barang berat. Jangan membungkuk dan mengangkat. Minta bantuan jika barang yang akan diangkat terlalu berat.

Pertahankan postur yang benar saat duduk dan berdiri.

Berhenti merokok. Merokok adalah factor resko terjadinya aterosklerosis (pengerasan arteri), yang dapat menyebabkan LBP dan kelainan degenerative diskus.

Hindari situasi yang menegangkan sebisa mungkin, karena dapat menyebabkan ketegangan otot.

Pertahankan berat badan ideal. Berat badan lebih, khususnya di sekitar pertengahan tubuh, dapat memberikan tekanan pada punggung bagian bawah.17