Wanita dengan Pre-MenopauseGresia Kristi

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Tahun 2010 Universitas Kristen Krida Wacana, JakartaNIM: 102010075, Email: gresiakristi@yahoo.comPendahuluan Premenopause adalah kondisi fisiologis pada wanita yang telah memasuki proses penuaan (aging) yang ditandai dengan menurunnya kadar hormon estrogen ovarium yang sangat berperan dalam hal sexualitas. Premenopause sering menimpa wanita yang berusia menjelang 40 tahun ke atas. Perimenopause merupakan masa sebelum menopause dimana mulai terjadi perubahan endokrin, biologis, dan gejala klinik sebagai awal permulaan dari menopause dan mencakup juga satu tahun atau dua belas bulan pertama setelah terjadinya menopause.Natural menopause didefinisikan sebagai berhentinya menstruasi secara permanen akibat hilangnya aktivitas folikel ovarium. Natural menopause terjadi bilamana tidak terdapat menstruasi selama 12 bulan dimana tidak terdapat kondisi patologis atau kelainan psikologis yang menjadi penyebab. 1AnamnesisDokter harus melakukan wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Wawancara yang baik seringkali sudah mengarahkan masalah pasien ke arah diagnosa penyakit tertentu. Dalam Ilmu Kedokteran, wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Anamnesis harus disertai dengan empati untuk membuka saluran komunikasi antara dokter dengan pasien. Empati mendorong keinginan pasien untuk sembuh karena rasa percaya terhadap dokter.1Perpaduan keahlian mewawancarai dan oebgetahuan yang mendalam tentang gejala (simtom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya , termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis harus dilakukan dengan ramah, tenang, dan sabar, dalam suasana yang rahasia dengan menggunakan bahasa yang mudah dimenegrti pasien. sebelum melakukan anamnesis perkenalkan diri dulu kepada pasien dan tanyakan juga nama pasien secara baik, harap jangan salah menyebutkan nama pasien. Buatlah catatan penting selama anamnesis sebelum di tuliskan dalam status pasien. Status adalah catatan medik pasien yang memuat semua catatan tengan penyakit dan perjalanan sakit pasien.Anamnesis dapat dilakukan terhapad pasien ( auto-anamnesis) atau terhadap keluarga atau pengantarnya ( alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Bila ada hal-hal yang tidak jelas atau pasien menceritakan sesuatu hal dengan tidak runtut maka tanyakanlah dengan baik agar pasien menjelaskna kembali. Selain melakukan wawancara, perhatikan tingkah laku non verbal pasien karena biasanya mengungkapkan arti terpendam.Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial, ekonomi, budaya,m keboasaan, obat-obatan, lingkungan). Pada pasien usia lanjut perlu dievaluasi juga status fungsionalnya. Pasien sedang sakit menahun perlu dicatat pasang surut kesehatannya, termasuk obat-obatannya dan aktivitas sehari-hari. 1IdentitasIdentitas meliputi nama lengkap pasien, umur, tanggal lahir, henis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan pasien yang dihadapi adalah memamng benar pasien yang dimaksud. Selain identitas ini juga perlu untuk data penilitian, asuransi, dan lain sebagainya.Keluhan Utama (Chief Complaint)Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mangalami hal tersebut.Seringkali keluhan utama bukan merupakan kalimat yang pertama kali diucapkan oleh pasien, sehingga dokter harus pandai menentukan mana keluhan utama pasiendari sekian banyak ceritera yang diungkapkan pasien. hal ini juga perlu doperhatiakan adalah pasien mengeluhkan hal-hal yang sebenarnya bukan msalah pokok atau keluhan utama pasien tersebut. Riwayat ObstetriTanyakan mengenai menstruasinya, kapan menarche, apakah menstruasi teratur atau tidak, apakah disertai nyeri atau tidak. Juga harus ditanyakan riwayat kehamilan, persalinan, dan keguguran.Riwayat Penyakit SekarangRiwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci, dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sapai pasien datang berobat. Keluhan utama ditelusuri untuk menentukan penyebab, tanya jawab diarahkan sesuai dengan hipotesis yang dapat berubah bila jawaban pasien tidak cocok. Perubahan hipotesis selama wawancara akan menghindarai timbulnya diagnosis sementara dan diagnosis diferensial, yang dimasa lalu dibahas pada penetapan masalah, yaitu pada akhir pemeriksaan, sebelum pengobatan. Ketelitian seluruh pemeriksaan memberikan gambaran lengkap tentang masalah pasien.Riwayat perjalanan penyakit disusun dalam Bahasa Indonesia yang baik sesuai dengan apa yang diceritakan oleh pasien. dalam mewawancarai gunakan kata apa, mengapa, bagaimana, bilamana, bukan kata yang mendesak sehingga pasien hanya dapat menjawab ya atau tidak. Dalam melakukan anamnesis harus diusahakan mendapatkan data-data sebagai berikut:1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung,2. Sifat dan beratnya serangan , misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat, atau berkurang, dan sebagainya,3. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, berpindah-pindah,4. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit dari pada siang dan sore atau sebaliknya,5. Hubungan dengan aktivitas, misalnya bertambah berat bla melakukan sesuatu,6. Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang mendahukui serangan, atau keluhan lain yang bersama dengan serangan,7. Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali,8. Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor pemberat atau meringankan serangan,9. Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama,10. Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk penyakit tertentu,11. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terlah terjadi komplikasi atau gejala sisa,12. Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien,juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita.Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial. Bila mungkin, singkirkan diagnosis diferensial, dengan menanyakan tanda-tanda positif atau tanda-tanda negatif dari doagnosa yang palng mungkin. 1Riwayat Penyakit DahuluBertujuan untuk megetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, menderita penyakit berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perwatan, apakah sembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah diminum oleh pasien juga harus ditanyakan, termasuk steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi, dan riwayat imunisasi. Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan, maka harus dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya.Riwayat Penyakit Dalam KeluargaPenting untuk mencari kemungkinan herediter, familia, atau penyakit infeksi. Pada penyakit yang bersifat kongenital, perlu juga ditanyakan riwayat kehamilan, dan kelahiran. 1Riwayat PribadiRiwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dalam kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga dilakukan anamnesis gizi yang seksama, meliputi jenis makanan, kuantitas dan kualitas. Perlu ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan, dan sebagainya. Kebiasaan pasien yang harus ditanyakan adalah kebiasaan merokok, minum alkohol, termasuk penyalahgunaan narkoba, tujuan perjalanan yang telah dilakukan untuk mencari kemungkinan tertular penyakit infeksi tertentu di tempat tujuan perjalanannya. Bila ada indikasi riwayat perkawinan dan kebiasaan seksualnya juga harus ditanyakan. Yang tidak kalah penting adalah anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggalnya, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air, sampah, dan sebagainya. 1 Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan payudara menyeluruh2. Inspeksi mukosa vagina terhadap pemucatan dan penguranan rugae.3. Pemeriksaan bimanual dengan cermat.a. Ketika menopause, ovarium seharusnya sangat kecil atau tidak dapat dipalpasi.b. Uterus seharusnya juga sangat kecil dengan konsistensi normal. Uterus yang keras, bentuk tidak beraturan, atau membesar dapat mengindikasikan fibroid atau masalah lainnya.4. Inspeksi terhadap sistokel, rektokel, dan prolaps uterus.5. Pemeriksaan rectum, catat adanya hemoroid.2Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan rutin ke dokter anda memungkin untuk deteksi dini masalah fisik maupun psikologis pada masa menopause.1. Pap Smear dianjurkan dua tahun sekali untuk mendeteksi dini kanker leher rahim sampai wanita berusia 70 tahun atau sampai dokter anda menganjurkan berhenti.22. Wanita diatas 50 tahun dianjurkan rutin mammogram setiap 2 tahun. Untuk wanita yang mempunyai resiko tinggi mammogram dianjurkan setahun sekali3. Bone Densitometry setiap dua sampai lima tahun sekali untuk menilai resiko osteoporosis terutama pada wanita beresiko tinggi.2Diagnosis BandingHiperplasia endometrium Hiperplasia endometrium merupakan lesi yang sangat penting karena kemungkinan berhubungan dengan kebanyakan kanker endometrium. Pada beberapa pasien udsia lanjut tampaknya dapat terjadi kanker endometrium dengan diferensiasi kurang baik tanpa melalui tahapan sebelumnya. Gejala dari hiperplasia endometrium, antara lain : siklus menstruasi tak teratur, tidak haid dalam jangka waktu lama (amenore) ataupun menstruasi terus-menerus dan banyak. Selain itu, akan sering mengalami plek bahkan muncul gangguan sakit kepala, mudah lelah dan sebagainya. Mula-mula endometrium berespon terhadap stimulasi estrogenik yang tidak bertentangan dengan proliferasi endometrium yang sangat kemerahan. Stimulasi estrogenik berlanjut menyebabkan kelenjar sangat melebar dan endometrium tampak seperti keju Swiss klasik. Dengan stimulasi estrogenik yang terus menerus, epitel kelenjar semakin menonjol. Dianggap sampai tahap ini tanpa adanya atipia, proses bersifat reversibal secara spontan jika stuimulasi estrogenik berhenti atau jika diberikan progesteron.Dengan stimulasi yang berlanjut, hiprplasia adenomatosa secara progresif menjadi lebih atipia. Pada sebagian kasus tetapi progestin dapat mengubah proses kembali menjadi normal. Namun demikian perlu waktu waspada untuk meyakinkan nahwa proses tidak berkembang menjadi kanker endometrium. Perubahan pada tahap ini kurang didasarkan pada bentuk, kepadatan,m perkembangbiakan, dan pembentukan cabang-cabang kelenjar dan lebih didasarkan pada atipia sitologi, penentu utama kemungkinan keganasan. Insiden hiperplasia endometrium berhubungan dengan umur 40-50 tahun (40%) 50-60 tahun (25%), < 40 tahun hanya 15%. Waktu yang diperlukan untuk berubah menjadi ganas mungkin 1-2 tahun. Jika tidak diobati, paling sedikit 50% pasien dengan hiperplasia adenomatosa atipia berkembang menjadi kanker endometriumPolip endometriumPolip Endometrium adalah tumor bertangkai lunak yang disebabkan oleh produk hormon yang abnormal, penyebab paling sering adalah siklus anovulatorik dengan produksi estrogen yang berkepanjangan dan tidak adanya progesteron (berkaitan dengan perdarahan uterus disfungsional). Penyebabnya karena produksi hormon yang abnormal yaitu hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh hormon progesteron, placenta yang tertinggal setelah partus dan abortus, atau polip bisa berasal dari adenoma-adenofibrinoma dan juga mioma submukosum yang diakibatkan oleh meningkatnya hormon. Gejalanya dapat berupa kesenjangan antara perdarahan haid, tidak teratur atau perdarahan menstruasi yang berkepanjangan, perdarahan haid yang terlalu berat, rasa sakit atau dismenore (nyeri pada saat menstruasi), perdarahan yang banyak dan lebih lama , ibu mengalami dispareuni saat berhubungan seksual.EpidemiologiPenelitian yang dipublikasikan dalam jurnal Menopause adalah kumpulan data dari beberapa penelitian sebelumnya yang melibatkan 6 ribu wanita di Amerika Serikat, Polandia, Turki dan Iran. Para perempuan yang tidak merokok mengalami menopause rata-rata antara umur 46 hingga 51 tahun. Namun bagi perokok, menopause terjadi lebih awal yaitu antara 43 hingga 50 tahun. 3EtiologiFaktor yang mempengaruhi keluhan dan gejala perimenopause (perimenopausal syndrome)1. Aktifitas fisikTingkat aktifitas fisik berbanding terbalik dengan kadar estradiol pada wanita di akhir transisi menopause. Tingkat aktifitas juga berbanding terbalik dengan kadar hormon testoteron. Semakin tinggi tingkat aktifitas fisik maka kadar estradiol dan testoteron pada wanita yang mengalami masa transisi menopause akan semakin rendah. Adapaun hormon lainnya tidak terpengaruh secara signifikan oleh aktifitas fisik yaitu luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH). Dan hal ini juga berkaitan dengan gejala pada masa transisi menopause.22. Jumlah kelahiranWanita nullipara akan memasuki masa perimenopause lebih awal dibandingkan dengan wanita multipara. Dari hasil sebuah penelitian, diperkirakan usia perimenopause berkisar antara 46 sampai 50 tahun.3. Siklus haidWanita dengan siklus haid yang memendek akan lebih awal memasuki masa perimenopause.4. Faktor Sosial dan EkonomiPada wanita yang tidak bekerja dan memiliki tingkat pendidikan yang lebih rendah memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian menopause lebih awal. Tingkat pendidikan dan ekonomi yang lemah tersebut menjadi faktor pemicu stres fisik dan sosial yang berhubungan dengan amenorea dan disfungsi seksual.5. MerokokSebuah penelitian menunjukkan bahwa merokok memiliki hubungan positif dengan gejala vasomotor. Merokok dapat memicu seorang wanita untuk mengalami hot flushes lebih sering dan lebih berat. Pada wanita mantan perokok, tidak memiliki peningkatan resiko untuk mengalami hot flushes sedang atau berat apabila dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah merokok sama sekali. Namun demikian, peningkatan resiko mengalami hot flushesditemukan secara bermakna pada wanita yang masih merokok di saat masa transisi menopause.2

PatofisiologiMasa menopause ditandai dengan masa transisi kira-kira lima tahun dari berhentinya fungsi reproduksi, tetapi secara biologis menopause berarti berhentinya menstruasi. Pada umumnya wanita akan mengalami menopause antara usia 40 55 tahun, walaupun ada beberapa perkecualian. Periode ini disebut sebagai periode klimakterium yang menggambarkan hilangnya kemampuan untuk reproduksi (menurunkan). Dengan berhentinya menstruasi berarti proses ovulasi atau pembuahan sel telur juga berhenti. Periode ini dianggap sebagai masa transisi atau peralihan ke masa tua, yaitu masa yang ditandai dengan berkurang dan menurunnya vitalitas manusia. Fase klimakterium dibagi atas fase pramenopause, perimenopause, menopause dan pascamenopause. Fase pramenopause, dimulai pada usia 40 tahun dan ditandai oleh siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit, atau banyak dan kadang-kadang disertai nyeri. Pada fase ini kadar FSH dan etrogen tinggi, sedangkan kadar LH normal. Pada fase perimenopause, siklus haid semakin tidak teratur, pada umumnya lebih dari 38 haridan 40% bersifat anovulatorik. Kadar FSH, LH , dan estroen bervariasi. Kadang-kadang sudah timbul gejala vasomotorik seperti semburan panas didaerah muka, leher, dan dada dengan suhu badan yang normal. Pada fase menopause (saat berhentinya haid), jumlah folikel yang mengalami atresia bertambah banyak, kadar FSH tinggi (> 40 nIU/ml) sedangkan kadar estradiol rendah (