Neonatus Kurang Bulan Kecil Masa Kehamilan dan Berat Badan Lahir Rendah dengan Respiratory Distress SyndromSunny102012325 / C10Fakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaJl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731Email : sunnytahir@live.com

Pendahuluan

Latar belakangBerat Badan Lahir Rendah (BBLR)adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram. Bayi lahir rendah mungkin prematur (kurang bulan), mungkin juga cukup bulan. Pada tahun 1961, WHO mengganti istilah bayi prematur dengan Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) karena disadari tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir adalah bayi prematur.1Bayi lahir dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) merupakan salah satu faktor yang mempunyai kontribusi terhadap kematian bayi khususnya pada masa perinatal. Selain itu bayi berat lahir rendah dapat mengalami gangguan mental dan fisik pada usia tumbuh kembang selanjutnya sehingga membutuhkan biaya perawatan yang tinggi.1RDS (Respiratory Distress Syndrome) atau disebut juga Hyaline membrane disease merupakan hasil dari ketidak-maturan dari paru-paru dimana terjadi gangguan pertukaran gas. Berdasarkan perkiraan 30 % dari kematian neonatus diakibatkan oleh RDS atau komplikasi yang dihasilkannya.

HipotesisBayi tersebut mengalami respiratory distress syndrom karena kelahiran prematur.

Sasaran pembelajaran1. Mengetahui dan memahami maksud dari dilakukannya anamnesis.2. Mengetahui dan memahami tata cara pemerikasaan fisik pada NKB-KMK-BBLR dengan RDS.3. Mengetahui pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan pada NKB-KMK-BBLR dengan RDS.4. Mengetahui dan memahami diagnosis kerja NKB-KMK-BBLR dengan RDS.5. Mengetahui dan memahami diagnosis banding antara NKB-KMK-BBLR dengan RDS dengan penyakit lain yang mempunyai gejala yang hampir sama.6. Mengetahui dan memahami etiologi NKB-KMK-BBLR dengan RDS.7. Mengetahui dan memahami epidemiologi dari NKB-KMK-BBLR dengan RDS.8. Mengetahui dan memahami patofisiologi dari NKB-KMK-BBLR dengan RDS.9. Mengetahui dan memahami gejala-gelaja klinik dari NKB-KMK-BBLR dengan RDS.10. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan medik dan non-medik dari NKB-KMK-BBLR dengan RDS.11. Mengetahui dan memahami komplikasi apa saja yang dapat terjadi karena NKB-KMK-BBLR dengan RDS.12. Mengetahui dan memahami pencegahan dari NKB-KMK-BBLR dengan RDS.13. Mengetahui prognosis NKB-KMK-BBLR dengan RDS.

Isi

Skenario 15Seorang ibu hamil 33 minggu (G1P0A0) berusia 30 tahun datang dengan keluhan perdarahan per vaginam. Ibu telah diketahui menderita plasenta previa totalis. Bayi dilahirkan via SC dengan berat 1200gr dan ketuban jernih. Bayi meringis dengan ekstremitas sedikit fleksi dan tampak biru, denyut jantung 130x/menit dengan nafas irreguler. Setelah di stimulasi, bayi menangis kuat dan aktif. Satu jam setelah lahir, bayi menangis lemah dengan badan tampak kebiruan, (+) mendengkur dengan sedikit retraksi dada sehingga bayi harus dirawat.

PembahasanAnamnesisAnamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis). Anamnesis sendiri terdiri dari beberapa pertanyaan yang dapat mengarahkan kita untuk dapat mendiagnosa penyakit apa yang diderita oleh pasien. Dalam hal ini, Pertanyaan-pertanyaannya meliputi:

I. IdentitasMenanyakan nama, tempat dan tanggal lahir, usia, pekerjaan, alamat, ras, suku, agama dan jenis kelamin pemberi informasi (misalnya pasien atau keluarga).

II. Keluhan utamaAnamnesis keluhan utama merupakan bagian paling penting dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis ini biasanya memberikan informasi penting untuk mencapai diagnosis banding dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan yang menurut pasien paling penting.2 Dalam hal ini keluhan utama pasien pada skenario adalah nyeri saat berkemih sejak 5 hari yang lalu.

III. Riwayat penyakit sekarangSebagai dokter, kita harus menanyakan apa yang dirasakan oleh pasien saat ini.

IV. Riwayat penyakit dahulu dan riwayat obatSangat penting untuk mengetahui apakah sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan apakah telah memperoleh pengobatan.2

V. Riwayat kehamilanPertanyaan-pertanyaan yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLSR :21. Riwayat hari pertama haid terakir?1. Riwayat persalinan sebelumnya?1. Paritas, jarak kelahiran sebelumnya?1. Kenaikan berat badan selama hamil?1. Aktivitas?1. Penyakit yang diderita selama hamil?1. Obat-obatan yang diminum selama hamil?

VI. Riwayat penyakit keluargaPenting untuk mencari penyakit yang pernah diderita oleh kerabat pasien karena terdapat kontribusi genetik yang kuat pada berbagai penyakit.2

VII. Riwayat penyakit sosialPenting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruh penyakit yang mereka derita terhadap hidup dan keluarga mereka.

Pemeriksaan fisikAPGAR ScoreMerupakan alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5 variabel (pernafasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot & refleks). Lima hal pokok yang diperiksa :1. Appearance : Penampilan, yang dilihat dari warna kulit2. Pulse : Frekuensi denyut jantung3. Grimace : Usaha bernapas yang dilihat dari kuat lemahnya tangisan.4. Activity : Aktif atau tidaknya tonus otot5. Reflex : Reaksi spontan atas rangsang yang datangDilakukan pada :11. 1 menit kelahiran; yaitu untuk memberi kesempatan pd bayi untuk memulai perubahan2. Menit ke-53. Menit ke-10Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yg rendah & perlu tindakan resusitasi. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi morbiditas pada masa mendatang, nilai yang rendah berhubungan dengan kondisi neurologis.

Gambar 1. APGAR Score3Preosedur penilaian APGAR Pastikan pencahayaan baik Catat waktu kelahiran, nilai APGAR pada 1 menit pertama dg cepat & simultan. Jumlahkan hasilnya. Lakukan tindakan dengan cepat & tepat sesuai dg hasilnya Ulangi pada menit kelima Ulangi pada menit kesepuluh Dokumentasikan hasil & lakukan tindakan yg sesuaiPenilaian 1. Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2.2. Nilai tertinggi adalah 10.3. Nilai 7-10 menunjukkan bahwa bayi dalam keadaan baik.4. Nilai 4-6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan tindakan resusitasi.5. Nilai 03 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan resusitasi segera sampai ventilasi.Pada skenario didapatkan hasil penilaian APGAR SCORE sebagai berikut:Seorang ibu hamil 33 minggu (G1P0A0) berusia 30 tahun datang dengan keluhan perdarahan per vaginam. Ibu telah diketahui menderita plasenta previa totalis. Bayi dilahirkan via SC dengan berat 1200gr dan ketuban jernih. Bayi meringis dengan ekstremitas sedikit fleksi dan tampak biru, denyut jantung 130x/menit dengan nafas irreguler. Setelah di stimulasi, bayi menangis kuat dan aktif. Satu jam setelah lahir, bayi menangis lemah dengan badan tampak kebiruan, (+) mendengkur dengan sedikit retraksi dada sehingga bayi harus dirawat. 1. Heart rate/denyut jantung 130x/menit : 22. Nafas irreguler : 13. Tonus otot setelah distimulasi bayi menangis kuat dan aktif : 24. Refleks + : 25. Warna kulit ektremitas sedikit biru : 1Total : 8

Grafik Lubchenco

Gambar 2. Grafik Lubchenco3

Penyesuaian antara umur kehamilan dengan berat badan bayi baru lahir disebutkan dalam batas normal apabila berada dalam percentile 10 sampai persentil 90 dalam kurva Battaglia dan Lubchenco.4 Berdasarkan kurva tersebut, maka berat badan menurut usia kehamilan dapatdigolongkan sebagai berikut: a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10.b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10 dan ke-90. c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan janinDismaturitas yaitu bayi dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya utnuk masa gestasi itu. Disebut juga kecil untuk masa kehamilan (KMK). Dapat terjadi pada masa pre-, term, dan post-term. Setiap bayi baru lahir (prematur, matur, postmatur) mungkin saja mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. Istilah lain yang dipergunakan untuk menunjukkan KMK adalah IUGR (intrauterine growth retardation =retardasi pertumbuhan intrauterin).4

Pemeriksaan fisik4 KepalaRaba sepanjang garis sutura dan fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal.Suturayang berjarak lebarmengindikasikanbayi preterm, moulding yang burukatau hidrosefalus. Padakelahiranspontanletak kepala, sering terlihattulangkepalatumpangtindihyangdisebutmoulding/moulase. Keadaan ini normal kembali setelah beberapa hari sehingga ubun-ubun mudah diraba. Perhatikan ukuran dan ketegangannya. Fontanel anterior harus diraba, fontanelyangbesardapatterjadiakibatprematuritasatauhidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan yang cekung dapat tejadi akibatdehidrasi.

WajahWajah harus tampak simetris. Terkadang wajah bayi tampak asimetrikal ini dikarenakan posisi bayi di intrauteri. Perhatikan kelainan wajah yang khassepertisindromdownatausindrom pierrerobin. Perhatikanjuga kelainan wajah akibat traumalahir seperti laserasi, paresi N.fasialis. Mata TelingaPemeriksaan telinga dapat dilakukan untuk menilai adanya gangguan pendengaran. Dilakukan dengan membunyikan bel atau suara jika terjadi refleks terkejut, apabila tidak terjadi refleks, maka kemungkinan akan terjadi gangguan pendengaran. Simetris dan sejajar Bentuk. Pembentukan kartilago mengindikasikan maturitas. Pendengaran. Bayi menengok kearah bisikan; terlihat terkejut sebagai respons terhadap suara keras. Khususnya pada kasus kelainan kepala dan leher, riwayat tuli pada keluarga, berat lahir sangat rendah, asfiksia berat, infeksi janin, dan sindrom lain yang terkaitdengan tuli. Otoskopi

Hidung Posisi dan bentuk. Posisi menyimpang dari garis tengah atau tulang hidung yang mendatar atau bengkok dapatmengindikasikan sindrom kongenital. Lubang hidung

Mulut Ukuran dan bentuk. Mulut seperti burung terlihat pada sindrom alcohol; mulut kecil, mikrostomia, terlihat pada sindrom down; dan mulut yang lebar, makrostomia, terlihat pada gangguan metabolik. Menyeringai simetris Palatum melengkung utuh Ukuran dan fungsi uvula. Uvula yang bifid (terbelah dua) dapat dihubungkan dengan sumbing palatum submukosa. Pada fungsi neurologis yang normal, uvula akannaik ketika bayi menangis. Refleks. Refleks mengisap terlihat sejak usia kehamilan 32 minggu hingga 3-4 bulan. Refleks rooting terlihat sejak usia kehamilan 34 minggu hingga 3-4 bulan.

DaguProporsinya harus tepat. Mikrognatia mengesankan sindrom Pierre-Robin. Pemeriksaan mulut dapat dilakukan dengan melihat adanya kista yang ada pada mukosa mulut. Pemeriksaan lidah dapat dinilai melalui warna dan kemampuan reflex mengisap. Apabila ditemukan lidah yang menjulur keluar, dapat dilihat adanya kemungkinan kecacatan kongenital. Adanya bercak pada mukosa mulut, palatum, dan pipi biasanya disebut sebagai monilia albicans.

Pemeriksaan ekstremitasPemeriksaan ini berfungsi untuk menilai ada tidaknya gerakan ekstremitas abnormal, asimetris, posisi dan gerakan yang abnormal (menghadap ke dalam atau ke luar garis tangan), serta menilai kondisi jari kaki, yaitu jumlahnya berlebihatau saling melekat.

Pemeriksaan Dada Bentuk dan kesimetrisan Lingkar dada pada putting susu Keberadaan jaringan payudara Pernapasan. Biasanya pernapasan abdomen pada bayi baru lahir ; frekuensi normalnya adalah 30-60 x/menit, dihitung selama 1 menit penuh. Frekuensi napas > 60 x/menit mengindikasikan adanya penyakit. Bunyi jantung. Nada terdengar lebih tinggi daripada yang terdengar pada orang dewasa. Sinus aritmia (varian teratur yang menyertai pernapasan) adalah temuan normal. Denyut jantung rata-rata adalah 110-160x/menit pada bayi cukup bulan yang sehat. Pada bayi prematur, denyut jantung rata-rata 140-150x/menit pada saat istirahat.

Pemeriksaan abdomen dan punggung Pemeriksaan pada abdomen ini meliputi pemeriksaan secara inspeksi untuk melihat bentuk dari abdomen, apabila didapatkan abdomen membuncit, dapat diduga kemungkinan disebabkan karena hepatosplenomegali atau cairan dalam ronggaperut. Pada perabaan, hati biasanya teraba 2-3 cm di bawah arkus kosta kanan, limfa teraba 1 cm dibawah arkus kosta kiri. Pada palpasi ginjal dapat dilakukan dengan pengaturan posisi telentang dan tungkai bayi dilipat agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi, batas bawah ginjal dapat diraba setinggi umbilicus diantara garis tengah dan tepi perut. Bagian-bagian ginjaldapat diraba sekitar 2-3 cm. Adanya pembesaran pada ginjal dapat disebabkan oleh neoplasma, kelainan bawaan, atau thrombosis venarenalis.

Pemeriksaan genitaliaBerfungsi untuk mengetahui keadaan labium minor yang tertutup oleh labia mayor, lubang uretra dan lubang vagina seharusnya terpisah, namun apabila ditemukan satu lubang maka didapatkan terjadinya kelainan dan apabila ada sekret pada lubang vagina, hal tersebut karena pengaruh hormon.

Pemeriksaan refleks neurologis4 RELEKS MORO Timbul akibat dari rangsangan yang mendadak. Caranya : Bayi dibaringkan terlentang, kemudian diposisikan setengah duduk dan disanggah oleh kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba tapi hati-hati kepala bayi dijatuhkan 30-450 (merubah posisi badan anak secara mendadak). Refleks moro juga dapat ditimbulkan denganmenimbulkan suara keras secara mendadak ataupun dengan menepuk tempat tidur bayi secaramendadak ataupun dengan menepuk tempat tidur bayi secara mendadak.Refleks moro dikatakan positif bila terjadi abduksi-ekstensi keempat ekstremitas dan pengembangan jari-jari, kecuali pada falangs distal jari telunjuk dan ibu jari yang dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segera diikuti oleh adduksi-fleksi keempat ekstremitas. Refleks moro asimetri menunjukkan adanya gangguan system neuromuscular antara lain pleksus brakhialis. Apabila asimetri terjadi pada tangan dan kaki kita harus mencurigai adanya hemiparesis. Nyeri yanghebat akibat fraktur klavikula atau humerusjuga dapat memberikan hasil refleks MORO asimetri.Sedangkan refleks MORO menurun dapat ditemukan pada bayi dengan fungsi SSP yang tertekan misalnya pada bayi yang mengalami hipoksia, perdarahan intracranial dan laserasi jaringan otak akibat trauma persalinan, juga pada bayi hipotoni, hipertoni dan premature. Refleks moro menghilang setelah bayi berusia > 6 bulan.,3 Refleks PALMAR GRASPCaranya : Bayi atau anak ditidurkan dalam posisi supinasi, kepala menghadap ke depan dan tangan dalam keadaan setengah fleksi. Dengan memakai jari telunjuk pemeriksa menyentuh sisiluar tangan menuju bagian tengah telapak tangan secara cepat dan hati-hati sambil menekan permukaan telapak tangan. Refleks palmar Grasp dikatakan positif apabila didapatkan fleksi seluruh jari (memegangtangan pemeriksa). Refleks palmar grasp asimetris menunjukkan adanya kelemahan otot-otot fleksor jari tangan yang dapat disebabkan akibat adanya palsi pleksus brakhialis inferior atau yang disebut klumkes paralyse. Refleks PalmarGrasp ini dijumpai sejaklahir dan menghilang setelah usia 6 bulan. Refleks palmar grasp yang menetap setelah usia 6 bulan khas dijumpai pada penderita cerebral palsy.

Refleks PLANTAR GRASPCaranya : bayi atau anak ditidurkan dalam posisi supinasi kemudian ibu jari tangan pemeriksamenekan pangkal ibu jari bayi atau anak di daerah plantar. Refleks plantar grasp dikatakanpositif apabila didapatkan fleksi plantar seluruh jari kaki. Refleks refleks plantar grasp negativedijumpai pada bayi atau anak dengan kelainan pada medulla spinalis bagian bawah. Refleks iniijumpai sejak lahir, mulai menghilang usia 9 bulan dan pada usia 10 bulan sudah menghilangsama sekali.

Refleks SNOUTCaranya : dilakukan perkusi pada daerah bibir atas. Refleks SNOUT dikatakan positif apabila didapatkan respon berupa bibir atas dan bawah menyengir atau kontraksi otot-otot di sekitar bibir dan di bawah hidung. Refleks SNOUT ini dijumpai sejak lahir dan menghilang setelah usia 3bulan. Refleks SNOUT yang menetap pada anak besar menunjukkan adanya regresi SSP.

Refleks TONIC NECKCaranya : bayi atau anak ditidurkan dalam posisi supinasi, kemudian kepalanya diarahkan menoleh ke salah satu sisi. Refleks ini dikatakan positif apabila lengan dan tungkai yang dihadapi/ sesisi menjadi hipertoni dan ekstensi, sedangkan lengan dan tungkai sisi lainnya/dibelakangi menjadi hipertoni dan fleksi. Refleks ini menghilang setelah usia 5-6 bulan.Refleks tonic neck yang masih mantap pada bayi berusia 4 bulan harus dicurigai abnormal. Danapabila masih bisa dibangkitkan setelah berusia 6 bulan atau lebih harus sudah dianggap patologik. Gangguan yang terjadi biasanya padaganglion basalis.

Refleks Berjalan (STEPPING)Caranya ; bayi dipegang pada daerah torax dengan kedua tangan pemeriksa. Kemudianpemeriksa mendaratkan bayi dalam posisi berdiri di atas tempat periksa. Pada bayi berusia < 3bulan, salah satu kaki yang menyentuh alas tempat periksa akan berjingkat sedangkan padayang berusia >3 bulan akan menapakkan kakinya. Kemudian diikuti oleh kaki lainnya dan kakiyang sudah menyentuh alas periksa akan berekstensi seolah-olah melangkah untuk melakukangerakan berjalanotomatis.Refleks berjalantidak dijumpai ataunegative padapenderita cerebral palsy, mental retardasi, hipotoni, hipertoni, dan keadaan dimana fungsi SSP tertekan. Reaksi Penempatan Taktil (PLACING RESPONSE)Caranya : seperti pada refleks berjalan, kemudian bagian dorsal kaki bayi disentuhkan pada tepimeja periksa. Respon dikatakan positif bila bayi meletakkan kakinya pada meja periksa. Responnegative dijumpai pada bayi dengan paralise ekstremitas bawah.

Refleks Terjun (PARACHUTE)Caranya : Bayi dipegang pada daerah thorax dengan kedua tangan pemeriksa dan kemudian diposisikan seolah-olah akan terjun menuju meja periksa dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki. Refleks terjun dikatakan positif apabila kedua lengan bayi diluruskan dan jari-jari kedua tangan dikembangkan seolah-olah hendak mendarat di atas meja periksa.

Pemeriksaan Penunjang5Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : Pemeriksaan skor ballard Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah USG kepala Rontgen thoraks ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas/respiratory distress syndrom(RDS).Pada RDS rontgent thoraks akan terlihat:1. Uniform reticulogranular2. Air bronchogram3. White lung

Gambar 3. Foto Toraks Neonatus dengan RDS3DiagnosisKriteria fisik dan neurologis neonatus normal adalah:1. Cukup bulan : 37-42 minggu2. Berat lahir : 2500-4000g (Sesuai Masa Kehamilan)3. Panjang badan : 44-53 cm4. Lingkar kepala : 31-36 cm5. Skor APGAR: 7-10 cm6. Tanpa kelainan bawaan/kelainan kongenital7. Terdapat refleks-refleks fisiologis

NKB ialah neonatus dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu.KMK ialah neonatus yang berat lahirnya tidak sesuai dengan usia gestasi.BBLR ialah bayi baru lahir yang berat badannya pada saat kelahiran kurang dari 1.500 gram tanpa mengkaitkan dengan umur gestasi.4

Klasifikasi :1. Berdasarkan Berat Badan : Low Birth Weight (LBW) dimana berat badannya 1500 -