makalah blok 25 ( abortus imminans) tegar

7/26/2019 Makalah Blok 25 ( Abortus Imminans) Tegar

1/21

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Tegar Gemilang Watari

102011114

B1Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

lamat Kores!ondensi "

Fakultas Kedokteran #niversitas Kristen Krida Wacana

$alan Terusan r%una Utara &o' ( $akarta 11)10

*mail " tegargemilang+,mail'com

Pendahuluan

-erdarahan se.enarn,a da!at ter%adi .ukan sa%a !ada masa kehamilan teta!i %uga masa !ersalinan

mau!un masa ni/as' -enatalaksanaan dan !rognosa kasus !erdarahan selama kehamilan sangat

tergantung !ada umur kehamilan .an,akn,a !erdarahan keadaan dari /etus dan se.a. dari

!erdarahan' etia! !erdarahan dalam kehamilan harus diangga! se.agai keadaan akut .er.aha,a

dan serius dengan resiko tinggi karena da!at menim.ulkan kematian i.u dan %anin' e.an,ak

20 wanita hamil !ernah mengalami !erdarahan !ada awal kehamilan dan se.agian mengalami

a.ortus' 3al ini akan menim.ulkan ketidak.erda,aan dari wanita sehingga ditin%au dari suatu

kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan ke.erda,aan seorang wanita'

da .e.era!a keadaan ,ang da!at menim.ulkan !erdarahan !ada awal kehamilan se!erti

imlantasi ovum karsinoma servik a.ortus mola hidatidosa kahamilan eko!ik menstruasi

kehamilan normal kelainan lokal !ada vaginaservik se!erti varises !erlukaan erosi dan !oli!

semua keadaan ini akan menurunkan ke.erda,aan seorang wanita'

Definisi

-erdarahan selama kehamilan da!at diangga! se.agai suatu keadaan akut ,ang da!at

mem.aha,akan i.u dan anak sam!ai da!at menim.ulkan kematian'

-erdarahan !ada kehamilan muda adalah !erdarahan !ervaginam !ada kehmilan kurang dari 22

minggu'
mailto:[email protected]:[email protected]


2/21

Keadaan yang menimbulkan perdarahan

da .e.era!a keadaan ,ang da!at menim.ulkan !erdarahan !ada awal kehamilan antara lain"

1' Keguguran atau a.ortus

2' Kehamilan *kto!ik Terganggu

5' Mola 3idatidosa

Gambaran Klinis

-erdarahan ,ang .an,ak dalam waktu ,ang relati/ singkat akan mengaki.atkan volume darah

intravaskular .erkurang6 untuk men%aga aliran darah ke organ7organ vital 8otak %antung !aru9

!em.uluh darah ke organ usus uterus gin%al otot kulit meningkat' -erdarahan ,ang

.erke!an%angan tan!a !enanganan ,ang .aik akan menim.ulkan hi!oksi !em.uluh darah organ7

organ' -em.uluh darah ,ang mengalami hi!oksi .eru.ah dari vasokontriksi men%adi vasodilatasi

aki.atn,a aliran darah intravaskular semakin lam.at sehingga ter%adi kegagalan /ungsi organ7

organ tu.uh' -eru.ahan7!eru.ahan ,ang ter%adi aki.at !endarahan ini ditandai dari gam.aran

klinis .eru!a s,ok 8hemorrhagic shock9' Gam.aran klinis s,ok hemoragis dan hu.ungann,a

dengan in/us cairan 8darah9 intravena'

Abortus

Kata abortus 8a.orsi abortion9 .ersalah dari .ahasa latin aboriri-keguguran 8to miscarry9'

Menurut &ew horter :;/ord G9 secara luas memungkinkan kita

mengidenti/ikasi kehamilan !ada taha! ,ang sangat dini .ersama dengan istilah7istilah untuk

men%elaskan hal7hal diatas' Be.era!a contoh adalah early pregnancy loss atau early pregnancy

failure'


3/21


4/21

-eriksa nadi suhu .adan tekanan darah !erna!asan mata 8anemia ikterus ekso/talmus9

kelen%ar gondok 8struma9 !a,udara kelen%ar ketiak %antung !aru7!aru dan !erut' dan,a

edema !anikulus adi!osus ,ang te.al asites gam.aran vena ,ang %elasmele.ar dan varises7

varises !erlu menda!at !erhatian ,ang seksama'

-emeriksaan ginekologi"2

#ns!eksi vulva" !erdarahan !ervaginam adatidak %aringan hasil konse!si terciumtidak .au

.usuk dari vulva

#ns!ekulo" !erdarahan dari kavum uteri ostium uteri ter.uka atau sudah tertutu! adatidak

%aringan keluar dari ostium adatidak cairan atau %aringan .er.au .usuk dari ostium

>olok vagina" !orsio masih ter.uka atau sudah ter.uka tera.a atau tidak %aringan dalam kavum

uteri .esar uterus sesuai atau le.ih kecil dari usia kehamilan tidak n,eri saat !orsio digo,ang

tidak n,eri !ada !era.aan adneksa kavum


5/21

-revelensi a.ortus s!ontan .ervariasi sesuai kriteria ,ang digunakan untuk

mengidenti/ikasinn,a' =ang !enting dengan menggunakan !emeriksaan ,ang sangat s!esi/ik

untuk mendeteksi gonadotro!on korian manusia E 8E7h>G9 dalam kadar sangat sedikit dalam

serum dua !ertiga dari kematian dini ini diangga! asimtomatik' 1

e%umlah /aktor mem!erngaruhi angka a.ortus s!ontan teta!i .elum diketahui saat ini a!akah

a.ortus ,ang asimtomatik di!engaruhui oleh se.agian dari /aktor ini' e.agai contoh keguguran

sintomatik meningkat seiring dengan !aritas serta usia i.u dan a,ah' Frekuensi .erli!at dua dari

12 !ada wanita .erusia kurang 20 tahun men%adi 2( !ada mereka ,ang .erusia le.ih dari 40

tahun' Untuk !er.andingan ,ang sama !ada usia a,ah /rekuensi meningkat dari 12 men%adi 10

' &amun kem.ali lagi .elum diketahui a!akah keguguran ,ang tidak disadari %uga di!engaruhi

oleh usia dan !aritas' 1

Meski!un mekanisme7mekanisme ,ang .er!eran dalam a.ortus tidak selalu %elas selama 5 .ulan

!ertama kehamilan eks!ulsi s!ontan ham!ir selalu didahului oleh kematian mudigah atau %anin'

Karena itu untuk menemukan !en,e.a. a.ortus dini !erlu di!astikan !en,e.a. kematian %anin'

-ada keguguran ,ang ter%adi .elakangan %anin .iasan,a .elum meninggal se.elum eks!usi'


6/21

#n/eksi %arang men%adi !en,e.a. a.ortus dini' e%umlah in/eksi s!esi/ik telah diteliti' e.agai

contoh meski!un Brucella abortus dan Campylobacter fetus men,e.a.kan a.ortus !ada sa!i

keduan,a tidak men,e.a.kan hal ,ang sama dengan manusia' $uga tidak tetda!at .ukti .ahwa

Listeria monocytogenes atau Chlamydia trchomatismerangsang a.ortus !ada manusia'


7/21

.ortus tingkat !ermulaan dan meru!akan ancaman ter%adin,a a.ortus ditandai !erdarahan

!ervaginam ostium uteri masih tertutu! dan hasil konse!si masih .aik dalam kandungan'


8/21

!engeluaran' -enderita akan merasa mulas karena kontraksi ,ang sering dan kuat !erdarahann,a

.ertam.ah sesuai dengan !em.ukaan serviks uterus dan umur kehamilan' Besar uterus masih

sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin kehamilan masih !ositi/' -ada !emeriksaan UG

akan dida!ati !em.esaran uterus ,ang masih sesuai dengan umur kehamilan gerak %anin dan

gerak %antung %anin masih %elas walau mungkin sudah mulai tidak normal .iasan,a terlihat

!eni!isan serviks uterus atau !em.ukaann,a' -erhatikan !ula ada tidakn,a !ele!asan !lasenta

dari dinding uterus' 4

-engelolaan !enderita ini harus mem!erhatikan keadaan umum dan !eru.ahan keadaan

hemodinamik ,ang ter%adi dan segera lakukan tindakan evakuasi!engeluaran hasil konse!si

disusul dengan kuretase .ila !erdarahan .an,ak' -ada umur kehamilan di atas 12 minggu uterus

.iasan,a sudah mele.ihi telur angsa tindakan evakuasi dari kuretase harus hati7hati !erlu

dilakukan evakuasi dengan cara digital ,ang kemudian disusul dengan tindakan kuretase sarn.il

di.erikan uterotonika' 3al ini di!erlukan untuk mencegah ter%adin,a !er/orasi !ada dinding

uterus' -asca tindakan !erlu !er.aikan keadaan umum !em.erian uterotonika clan anti.iotika

!roHlaksis' 4

Abortus Inkomplit

e.agian hasil konse!si telah keluar dari kavum uteri dan masih ada ,ang tertinggal' Batasan ini

%uga masih ter!ancang !ada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau .erat %anin kurang dari

)00 gram' e.agian %aringan hasil konse!si rnasih tertinggal di dalam uterus di mana !ada

!emeriksaan vagina kanalis servikalis masih ter.uka dan tera.a %aringan dalam kavum uteri atau

menon%ol !ada ostium uteri ekstemum' -endarahan .iasan,a masih ter%adi %umlahn,a !un .isa

.an,ak atau sedikit .ergantung !ada %aringan ,ang tersisa ,ang men,e.a.kan se.agian

placental site masih ter.uka sehingga !endarahan .er%alan terus' -asien da!at %atuh dalam

keadaan anemia atau s,ok hemoragik se.elum sisa %aringan konse!si dikeluarkan' -engelolaan

!asien harus diawali dengan !erhatian terhada! keadaan umum dan mengatasi gangguan

hemodinamik ,ang ter%adi untuk kemudian disia!kan tindakan kuretase' -emeriksaan UG

han,a dilakukan .ila kita ragu dengan diagnosis secara klinis' Besar uterus suda% le.ih kecil dari

umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit dikenali di kavum uteri tam!ak massa

hi!erekoik ,ang .entukn,a tidak .eraturan' 4


9/21

Bila ter%adi !endarahan ,ang he.at dian%urkan segela melakukan !engeluaran sisa hasil konse!si

secara manual agar %aringan ,ang menggan%al ter%adi kontraksi uterus segera dikeluarkan

kontraksi uterus da!at .erlangsung .aik dan !endarahan .isa .erhenti' elan%utn,a dilakukan

tindakan kuretase' Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati7hati sesuai keadaan umum i.u

dan .esarn,a uterus' Tindakan ,ang dian%urkan ialah dengan karet vakum menggunakan kanula

dari !lastik' -asca tindakan !erlu di.erikan uterotonika !arenteral atau!un !er oral dan

anti.iotika'4

Missed abortion

.ortus ,ang ditandai dengan em.rio atau /etus telah meninggal dalam kandungan se.elum

kehamilan 20 minggu dan hasil konse!si seluruhn,a masih tertahan dalam kandungan' -enderita

missed a.ortion .iasan,a tidak merasakan keluhan a!a !un kecuali merasakan !ertum.uhan

kehamilann,a tidak se!erti ,ang dihara!kan' Bila kehamilan di atas 14 minggu sam!ai 20

minggu !enderita %ustru merasakan rahimn,a semakin mengecil dengan tanda7tanda kehamilan

sekunder !ada !a,udara mulai menghilang' 4

Kadangkala missed a.ortion %uga diawali dengan a.ortus iminens ,ang kernudian merasa

sem.uh teta!i !ertum.uhan %anin terhenti' -ada !emeriksaan tes urin kehamilan .iasan,a

negati/ setelah satu minggu dari terhentin,a !ertum.uhan kehamilan' -ada !emeriksaan UG

akan dida!atkan uterus ,ang mengecii kantong gestasi ,ang mengecil dan .entukn,a tidak

.eraturan disertai gam.aran /etus ,ang tidak ada tanda7tanda kehidu!an' Bila missed a.ortion

.erlangsung le.ih dari 4 minggu harus di!erhatikan kemungkinan ter%adin,a gangguan

!en%endalan darah oleh karena hi!o/i.rinogenemia sehingga !erlu di!eriksa koagulasi se.elum

tindakan evakuasi dan kuretase' 4

-engelolaan missed a.ortion !erlu diutarakan ke!ada !asien dan keluargan,a secara .aik karena

risiko tindakan o!erasi dan kuretase ini da!at menim.ulkan kom!likasi !endarahan atau tidak

.ersihn,a evakuasikuretase dalam sekali tindakan' Faktor mental !enderita !erlu di!erhatikan

karena !enderita umumn,a merasa gelisah setelah tahu kehamilann,a tidak tum.uh atau mati'

-asien umur kehamilan kurang dari 12 rninggu tindakan evakuasi da!at dilakukan secara

langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase .ila serviks uterus memungkinkan' Bila umur


10/21

kehamilan di atas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus ,ang

masih kaku dian%urkan untuk melakukan induksi terle.ih dahulu untuk mengeluarkan %anin atau

mematangkan kanalis servikalis' 4

Be.era!a cara da!at dilakukan antara lain dengan !em.erian in/use intravena cairan oksitosin

dimulai dari dosis 10 unit dalam )00 cc dekstrose ) tetesan 20 tetes !er menit dan da!at

diulangi sam!ai total oksitosin )0 unit dengan tetesan di!ertahankan untuk mencegah ter%adin,a

resistensi cairan tu.uh' $ika tldak .erhasil !enderita diistirahatkan satu hari dan kemudian

induksi diulangi .iasan,a maksimal 5 kali' etelah %anin atau %aringan konse!si .erhasil keluar

dengan induksi ini dilan%ukan dengan tindakan kuretase se.ersih mungkin' 4

-ada dekade .elakangan ini .an,ak tulisan ,ang telah menggunakan !rostaglandin atau

sintetisn,a untuk melakukan induksi !ada missed a.ortion' alah satu cara ,ang .an,ak

dise.utkan adalah dengan !em.erian meso!rostol secara su.lingual se.an,ak 400 mg ,ang

da!at diulangi 2 kali dengan %arak enam %am'


11/21

Diagnosis #anding $

Kehamilan ektopik

Kehamilan ekto!ik ialah suatu kehamilan ,ang .er.aha,a .agi wanita ,ang .ersangkutan

.erhu.ung dengan .esarn,a kemungkinan ter%adi keadaan ,ang gawat' Kehamilan ekto!ik

ter%adi .ila telur ,ang di.uahi .erim!lantasi dan tum.uh di luar endometrium kavum uteri'

Termasuk dalam kehamilan ekto!ik adalah kehamilan tu.a kehamilan ovarial kehamilan

intraligamenter kehamilan servikal dan kehamilan a.dominal !rimer atau sekunder'(Kehamilan

intrauterin da!at ditemukan .ersamaan dengan kehamilan ekstrauterin'


12/21

Gam.ar 1' Tem!at dan Frekuensi Ter%adin,a Kehamilan *kto!ik

Keterangan"

89 m!ulla 0 8B9 #smika 12 8>9 Fim.rial ) 8


13/21

Patofisiologi

-roses im!lantasi ovum ,ang di.uahi ,ang ter%adi di tu.a !ada dasarn,a sama dengan haln,a di

kavum uteri' Telur di tu.a .ernidasi secara kolumner atau interkolumner' -ada ,ang !ertama

telur .erim!lantasi !ada u%ung atau sisi %on%ot endosal!ing' -erkem.angan selan%utn,a di.atasi

oleh kurangn,a vaskularisasi dan .iasan,a telur mati secara dini dan kemudian direa.sor!si'

-ada nidasi secara interkolumner telur .ernidasi antara 2 %on%ot endosal!ing' etelah tem!at

nidasi tertutu! maka telur di!isahkan dari lumen tu.a oleh la!isan %aringan ,ang men,eru!ai

desidua dan dinamakan !seudoka!sularis' Karena !em.entukan desidua di tu.a tidak sem!urna

malahan kadang7kadang tidak tam!ak dengan mudah villi korialis menem.us endosal!ing dan

masuk ke dalam la!isan otot7otot tua dengan merusak %aringan dan !em.uluh darah'

-erkem.angan %anin selan%utn,a .ergantung !ada .e.era!a /aktor se!erti tem!at im!lantasi

te.aln,a dinding tu.a dan .an,akn,a !erdarahan ,ang ter%adi oleh invasi tro/o.las' )


14/21

7 Ge%ala kehamilan muda

7 &,eri !erut .agian .awah' -ada ru!tur tu.a n,eri ter%adi ti.a7ti.a dan he.at

men,e.a.kan !enderita !ingsan sam!ai s,ok' -ada a.ortus tu.a n,eri mula7mula

!ada satu sisi men%alar ke tem!at lain'

7 -erdarahan !ervaginam .erwarna coklat tua

7 -ada !emeriksaan vagina terda!at n,eri go,ang .ila serviks digerakkan n,eri

!ada !era.aan dan kavum


15/21

s!ermato?oa' :leh karena itu gam.aran kromosom !ada mola hidatidosa kom!let adalah 4(JJ'

Mola hidatidosa !arsial ter%adi karena ovum tan!a nukleus mengalami /ertilisasi ganda sehingga

gam.aran kromosomn,a 4(J='(A

Tidak .er/ungsin,a atau hilangn,a inti ovum dikaitkan dengan masalah sosial ekonomi ,ang

disertai rendahn,a nilai nutrisi kekurangan !rotein dan de/isiensi vitamin ' (A

Patofisiologi

e.agian dari vili .eru.ah men%adi gelem.ung7gelem.ung .erisi cairan %ernih' Biasan,a tidak

ada %anin han,a !ada mola !artialis kadang7kadang ada %anin' Gelem.ung itu se.esar .utir

kacang hi%au sam!ai se.esar .uah anggur' Gelem.ung ini da!at mengisi seluruh cavum uteri'


16/21

Mani/estasi klinik mola hidatidosa"(A

7 menore dan tanda7tanda kehamilan7 -erdarahan !ervaginam .erulang'


17/21

7 Tes kehamilan da!at dilakukan .ila hasil negati/ mungkin %anin sudah mati' -emeriksaan

UG untuk menentukan a!akah %anin masih hidu!'

7 Berikan o.at !enenang .iasan,a /eno.ar.ital 5; 50 mg' Berikan !re!arat hematinik

misaln,a sul/at /erosus (0071000 mg

7

7 Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antise!tik untuk mencegah

terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat'

-enatalaksanaan a.ortus insi!iens"(A

7 Bila !erdarahan tidak .an,ak tunggu ter%adin,a a.ortus s!ontan tan!a !ertolongan

selama 5( %am dengan di.erikan mor/in

7 -ada kehamilan kurang dari 12 minggu ,ang .iasan,a disertai !erdarahan tangani

dengan !engosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam a.ortus disusul

dengan kerokan memakai kuret ta%am' untikkan ergometrin 0) mg intramuskular'

7 -ada kehamilan le.ih dari 12 minggu .erikan in/us oksitosin 10 #U dalam dektrose

) )00 ml dimulai tetes !er menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sam!ai

ter%adi a.ortus kom!lit'

7 Bila %anin sudah keluar teta!i !lasenta masih tertinggal lakukan !engeluaran

!lasenta secara manual

7 Untuk mengurangi n,eri karena his .oleh di.erikan sedative

-enatalaksanaan a.ortus inkom!lit"(A

7 Bila disertai s,ok karena !erdarahan .erikan in/us cairan &a>l /isiologis atau ringer

laktat dan selekas mungkin ditrans/usi darah7 etelah s,ok diatasi lakukan kerokan dengan kuret ta%am lalu suntikkan ergometrin

02 mg intramuskular


18/21

7 Bila %anin sudah keluar teta!i !lasenta masih tertinggal lakukan !engeluaran !lasenta

secara manual7 Berikan anti.iotik untuk mencegah in/eksi

-enatalaksanaan a.ortus kom!lit"(A

7 Bila kondisi !asien .aik .erikan ergometrin 5;1 ta.let selama 5 sam!ai ) hari

7 Bila !asien emia .erikan hematinik se!erti sul/at /erosus satau trans/usi darah

7 Berikan anti.iotik untuk mencegah in/eksi7 n%urkan !asien diet tinggi !rotein vitamin mineral

-enatalaksanaan missed abortion:(A

7 Bila kadar /i.rinogen normal segera keluarkan %aringan konse!si dengan cunam

ovum lalu dengan kuret ta%am7 Bila kadar /i.rinogen rendah .erikan /i.rinogen kering atau segar sesaat se.elum atau

ketika mengeluarkan konse!si

7 -ada kehamilan kurang dari 12 minggu lakukan !em.ukaan serviks dengan gagang

laminaria selama 12 %am lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dilatator 3egar'

Kemudian hasil konse!si diam.il dengan cunam ovum lalu dengan kuret ta%am7 -ada kehamilan le.ih dari 12 minggu .erikan dietilstil.esterol 5;) mg lalu in/us

oksitosin 10 #U dalam dektrose ) se.an,ak )00 ml mulai 20 tetes !er menit dan

naikkan dosis sam!ai ada kontraksi uterus' :ksitosin da!at di.erikan sam!ai 100 #U

dalam %am' Bila tidak .erhasil ulang in/us oksitosin setelah !asien istirahat satu

hari'7 Bila tinggi /undus uteri sam!ai 2 %ari .awah !usat keluarkan hasil konse!si dengan

men,untik larutan garam 20 dalam kavum uteri melalui dinding !erut

>ara kuretase

7 -asien dalam !osisi litotomi7 untikkan valium 10 mg dan atro!in sul/at 02) mg intravena

7 Tindakan ase!sis dan anti se!sis genitalia e;terna vagina dan serviks

7 Kosongkan kandung kemih

7 -asangkan s!ekulum vagina selan%utn,a serviks di!resentasikan dengan tenakulummen%e!it dinding de!an !orsio !ada %am 12' ngkat s!ekulum de!an dan s!ekulum

.elakang di!egang oleh seorang asisten'

7 Masukkan sonde uterus dengan hati7hati untuk menentukan .esar danarah uterus'

7 Keluarkan %aringan dengan cunam a.ortus dilan%utkan dengan kurettum!ul secara

sistematis menurut !utaran %arum %am' Usahakanseluruh kavum uteri dikerok'


19/21

7 etelah di,akini tak ada !erdarahan tindakan dihentikan' wasi tanda vital 1)750 menit

!asca tindakan' A

Kom!likasi

7 -erdarahan da!at diatasi dengan !engosongan uterus dari sisa7sisa hasil konse!si dan %ika

!erlu !em.erian tran/usi darah' Kematian karena !erdarahan da!at ter%adi a!a.ila

!ertolongan tidak di.erikan !ada waktun,a'

7 -er/orasi uterus !ada kerokan da!at ter%adi terutama !ada uterus dalam !osisi

hi!erretro/leksi' $ika ter%adi !eristiwa ini !enderita !erlu diamat7amati dengan teliti' $ika

ada tanda .aha,a !erlu segera dilakukan la!arotomi dan tergantung dari luas dan .entuk

!er/orasi !en%ahitan luka !er/orasi atau !erlu histerektomi'

7 #n/eksi

7 hock !ada a.ortus .isa ter%adi karena !erdarahan 8s,ok hemoragik9 dan karena in/eksi

.erat 8s,ok endose!tik9' A

-encegahan

7 Usia i.u hamil le.ih .aik tidak I 20 tahun dan tidak 5) tahun'

7 Melakukan !emeriksaan dini se.elum hamil 8T:>39'

7 Kenali tanda7tanda kehamilan le.ih dini'

7 Kehamilan harus direncanakan 8sudah sia! secara /isik dan emosional9'

7

$arak antara kehamilan tidak terlalu dekat'

7 elama hamil harus cuku! gi?i'

7 Menghindari trauma'

7 Tidak mengkonsumsi o.at7o.atan ,ang sem.arangan'


20/21

7 $alani !emeriksaan kandungan secara rutin'

7 Kontrol !en,akit kronis ,ang diderita se!erti 62015'h'22(75)'

2 *rol ' &orwit? $ohn :' chorge' namnesis dan -emeriksaan Fisik' t a Glance

:.stetrics dan Ginekologi' *disi ke72' $akarta" *rlangga dan -em.ukuan


21/21

5 -rawirohard%o Wikn%osastro 3' #lmu kandungan' *disi 2 $akarta" =a,asan Bina

-ustaka arwono -rawirohard%o6 200A'h'1527(C'4 3adi%anto B' -endarahan !ada kehamilan6a.ortus' unningham FG eveno K$ Bloom 3auth !ong' Williams o.stetrics' *d'25'

$akarta"*G>62015'h' )AC'

makalah blok 25 ( abortus imminans) tegar

Documents