abortus inkomplitus.doc

[ABORTUS INKOMPLITUS] Marcelina Heidy Limanto

Laporan Kasus

ABORTUS INKOMPLITUS

PembimbingDr. dr. Imam Rasjidi, SpOG(K)

PenyusunMarcelina Heidy Limanto

07120070038

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan dan KebidananFakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Periode 26 Maret – 02 Juni 2012Siloam Hospital

1


DAFTAR ISI

PENDAHULUAN.........................................................................................................3

BAB 1 LAPORAN KASUS............................................................................................5

ANAMNESIS...........................................................................................................5

PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 3 APRIL 2012......................................................10

PEMERIKSAAN FISIK 5 APRIL 2012.......................................................................11

PEMERIKSAAN PENUNJANG................................................................................11

DIAGNOSIS..........................................................................................................13

TERAPI.................................................................................................................14

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................................15

2.1 ABORTUS INKOMPLITUS................................................................................15

2.1.1 Definisi....................................................................................................15

2.1.2 Manifestasi Klinis....................................................................................15

2.1.3 Epidemiologi...........................................................................................16

2.1.4 Etiologi....................................................................................................17

2.1.5 Patologi..................................................................................................19

2.1.6 Diagnosis................................................................................................20

2.1.7 Komplikasi..............................................................................................22

2.1.8 Prognosis................................................................................................22

2.1.9 Tatalaksana.............................................................................................23

2.2 PENYAKIT INFEKSI SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN................................24

2.2.1 Definisi....................................................................................................24

2.2.2 Epidemiologi...........................................................................................26

2.2.3 Etiologi....................................................................................................26

2.2.4 Manifestasi Klinis....................................................................................28

2.2.5 Patofisiologi............................................................................................28

2.2.6 Diagnosis [15]............................................................................................29

2


2.2.7 Komplikasi ISK pada Kehamilan..............................................................33

2.2.8 Prognosis................................................................................................34

2.2.9 Tatalaksana.............................................................................................34

BAB 3 PEMBAHASAN KASUS...................................................................................38

REFERENSI...............................................................................................................41

3


PENDAHULUANPerdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Pada

kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus. Perdarahan

yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih tua terutama melewati

trimester III disebut perdarahan antepartum. Abortus adalah ancaman atau

pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.

Sebagai batasan inilah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin

kurang dari 500 gram. Abortus bisa terjadi secara spontan tanpa unsur

kesengajaan (abortus spontan) dan abortus yang silakukan dengan sengaja

dengan pertimbangan tertentu (abortus provokatus). Dari penelitian

dikatakan sekitar 15-20% wanita mengalami abortus spontan saat

kehamilan.

Laporan kasus ini dibuat berasarakan kasus pasien bernama ny A

berusia 32 tahun dengan status maternal G2P1A0 yang datang ke poli

kandungan RSdaanmogot tanggal 3 April 2012 dengan keluhan utama tidak

bisa berkemih sejak pukul 10:00 tanggal 3 April 2012 dan nyeri perut bagian

bawah sejak 2 April 2012. Pasien juga mengeluh telat haid kurang lebih 2

minggu. Keluhan lain seperti mual, muntah,batuk, pilek, deman, dan diare

disangkal oleh pasien. Setelah dicek melalui alat pengecek kehamilan hasil

nya positif dan melalui USG terdapat hasil konsepsi dengan usia kehamilan

6 minggu. Pasien didiagnosis dengan suspek infeksi saluran kemih. Pada

tanggal 5 April 2012 pasien mengalami perdarahan berupa darah dan

gumpalan-gumpalan bewarna merah gelap. Pada pemeriksaan USG

didapatkan hasil bahwa hasil sebagain hasil konsepsi sudah keluar dan ada

4


yang masih didalam kadungan pasien . Pasien dinyatakan menderita

abortus inkomplit. Pada pemeriksaan dalam diapatkan cerviks lunak dan

sudah terjadi pembukaan 1 jari. Perdarahan terus berjalan sampai pada

tanggal 5April 2012 dilakukan Dilatation and Curettage pada pasien.

Laporan kasus ini akan membahas tentang epidemiologi, etiologi,

diagnosis, komplikasi, prognosis dan terapi pada abortus inkomplit. Laporan

kasus ini juga akan sedikit membahas tentang infeksi saluran kemih pada

wanita hamil baik tentang epidemiologi, etiologi, jenis, diagnosis, komplikasi

baik ibu dan janin serta terapi antibiotik untuk ISK yang dianjurkan untuk

ibu hamil.

5


BAB 1

LAPORAN KASUS

ANAMNESISI. Identitas

Nama : Ny. AN

Usia : 32 tahun

Alamat : Karang Sari RT03/006, Tangerang

Pangkat : i/d Serka TNI AU

Masuk : 3 April 2012 Pk. 13:00

Perawatan : 3 April 2012-6 April 2012

II. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan utama tidak bisa kencing

sejak Pk. 10:00 pagi tanggal 3 April 2012 dan nyeri perut

bagian bawah sejak tanggal 2 April 2012. Pasien juga

sudah telat haid kurang lebih 2 minggu.

III. Keluhan Tambahan

Keluhan deman, batuk, pilek, diare, mual, muntah, sesak

nafas, perdarahan, keputihan, dan penurunan nafsu

makan disangkal oleh pasien.

IV. Riwayat penyakit sekarang

6


Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak pk

10:00 tanggal 3 April 2012 dan nyeri abdomen baguan

bawah sejak tanggal 2 April 2012. Pasien juga mengaku

telat haid kurang lebih 2 minggu. Pasein merasakan nyeri

abdomen bawah yang dikatakan seperti “peggal” sejak 1

hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan timbul

tiba-tiba dan makin sakit. Nyeri dirasakan tidak menyebar

dan terletak didaerah hipogaster. Pasien juga tidak

merasakan nyeri pada tempat lain. Pasien tidak

mengkonsumsi obat tertentu untuk menghilangkan

gejala. Nyeri perut makin berat saat pasien berjalan dan

tidak membaik saat istirahat. Pada tanggal 3 April Pk.

10:00 adalah terakhir pasien kencing. Kencing pasien

dikatakan bewarna kuning muda (seperti biasanya) dan

tidak ada nyeri yang dirasakan pada ujung saluran kemih

pasien saat berkemih. Sejak itu pasien ingin kencing

tetapi berasa tidak bisa kencing disertai dengan nyeri

abdomen yang makin berat. Pasien juga mengatakan

bahwa dia sudah telat haid kurang lebih 2 minggu, HPHT

20 Februari 2012. Keluhan lain seperti demam, muntah,

mual, batuk, pilek, sesak, dan perdarahan disangkal oleh

pasien.

V. Riwayat Pengobatan

7


Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu untuk

mengatasi gejala dan pasien tidak sedang mengkonsumsi

obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sering terkena penyakit infeksi

saluran kemih sejak masih gadis. Pasien mengaku

mengalami ISK terakhir sekitar 10 bulan yang lalu,

dengan gejala tidak bisa berkemih. Dikatakan

pasien berobat ke dokter spesialis urologi dan

dilakukan uretroendoscopy karena urethra pasien

mengalami perlengketan akibat infeksi. Setelah

dilakukan uretroendoskopi pasien mengalami

perbaikan gejala dan tidak mengalami remisi lagi

sampai tanggal 3 April 2012.

Penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma, dan

alergi pada makanan dan obat-obatan tertentu

disangkal oleh pasien.

VII. Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orang tua pasien masih hidup. Ibu pasien

dikatakan menderita hipertensi dan ayah sehat. Dari

keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

kandungan seperti tumor kandungan dan tidak ada yang

pernah mengalami keguguran.

8


VIII. Riwayat Obstetric

Paisen memiliki riwayat obstetric G2P1A0. Anak pertama

pasien berjenis kelamin perempuan berusia 7,5 tahun.

lahir secara pervaginal dengan berat badan 3700 gram

dan panjang 50 cm. Tidak ada penyulit pada masa

kehamilan maupun proses persalinan.

IX. Riwayat Ginekologi

Pasien mengaku kadang-kadang mengalami

keputihan tetapi tidak berbau, gatal, dan tidak

mengganggu aktifitas sehari-hari.

Pasien hampir tidak pernah mengalami

dismenorea (terakhir pada masa remaja akhir).

Pasien mengaku bahwa siklus haidnya tidak

teratur, tetapi pasien tidak pernah mengalami

perdarahan hebat selama mensturasi.

X. Mensturasi

Menarche : 12 tahun

Siklus : tidak teratur

Lamanya haid : 7 hari

Dismenorea : negatif

XI. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

7 Tahun pasien menggunakan KB suntik 3 bulan/ 1x

selama kurang lebih 2 tahun (setelah kelahiran anak

9


pertama). Kemudian pasien sudah tidak melakukan KB

suntik lagi dan hanya kadang-kadang menggunakan

kondom.

XII. Riwayat Sosial, Pekerjaan, Psikologis, dan Seksual

Pasien berasal dari tangerang dan berada pada status

ekonomi menengah. Pasien tidak bekerja (ibu rumah

tangga). Suami pasien tidak tiap hari berada dirumah

karena sering pergi dinas keluar kota. Pasien mengaku

bahwa hubungan dengan suami dan anaknya baik. Pasien

mengaku bahwa cukup sering terkena infeksi saluran

kemih bahkan sejak masih gadis. Dirumah pasien ada

kamar mandi sendiri. Pasien jarang memberihkan

dudukan kuris kloset dan jarang menggunakan tissue

atau air mengalir untuk membasuh vagina sesudah

berkemih. Pasien mengganti celana dalam 2x/ hari.

XIII. Anamnesis tanggal 5 April 2012

Pasien mengeluh bahwa bagian bawah perutnya masih

terasa agak nyeri (sudah lebih berkurang daripada

tanggal 3 April 2012). Pasien mengeluh bahwa dia

mengalami perdarahan seperti mensturasi dan disertai

dengan peneluaran gumpalan-gumpalan kecil seukuran

biji kacang hijau bewarna merah gelap dari liang

vaginanya. Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek,

mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan retensi urin

tidak dirasakan pasien

10


PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 3 APRIL 2012a) Keadaan Umum :Pasien tampak sakit sedang

b) Kesadaran :Compos Mentis

c) Tanda-tanda Vital

Nadi : 82x/ menit

Suhu: 36,2 ⁰C

Nafas: 23x/ menit

d) Kepala : Normocephali, tidak tampak lesi pada

kepala

e) Mata : CA-/-, SI-/-, mata cekung (-)

f) THT : Faring hiperemis (-),T1/T1

g) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran dan

nyeri tekan

h) Thorax : pengembangan simetris, retraksi (-)

i) Pulmo : suara nafas vesikular, Rh-/-, Wh-/-

j) Jantung : S1,S2 reguler, bising (-)

k) Abdomen

Inspeksi : Tidak terdapat lesi pada kulit

abdomen, daerah hipogaster tampak

ada sedikit membesar

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Nyeri tekan dan distensi pada bagian

hipogaster. Hati, limfe, ginjal tidak

teraba perbesaran. Ballotement(-).

Psoas(-), obturator(-)

11


Perkusi : Timpani

l) Genitalia

Inspeksi : Tidak tampak kelainan pada vagina,

tidak terdapat masa, benda asing,

leukorea, darah pada vagina.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar

bartholin

m) Ektremitas :Akral hangat, edema (-)

n) Kulit : Ikterus (-)

PEMERIKSAAN FISIK 5 APRIL 2012a) Tanda-tanda vital

TD: 110/80

N: 80

RR: 22x

Suhu: 36.5

b) Abdomen : Nyeri hipogaster (+), distensi (-)

c) Genitalia

Inspeksi : perdarahan (+), terdapat darah pada

pembalut yang digunakan pasien

Pemeriksaan dalam/ VT : Pembukaan satu jari, porsio tebal

lunak, terdapat darah dalam liang

vagina.

PEMERIKSAAN PENUNJANGa) Ultrasonograpy 3 April 2012

12


Terdapat hasil konsepsi pada uterus dan usia kehamilan 6

minggu

b) HcG test 3 April 2012

Positif

c) Darah lengkap 3 April 2012

d) Urinalisa 3 April 2012

Tabel 1: Pemeriksaan Darah Lengkap dan GDS 3 April 2012

13


Tabel 2: Pemeriksaan Urinalisa 3 April 2012

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Ph 7 4-8

Berat Jenis 10.0 1003-1030

Protein - -

Reduksi - -

Billirubin - -

Urobilinogen 3.2 3.2-16

Urobilin + +

Keton - -

Epitel Gepeng + -

Epitel Tubulus + -

Leukosit 2-4 2-6 LPD

Eritrosit 4-6 -

Silinder Hialin - -

Silinder Granular - -

Kristal - -

Darah Samar (+)(+) -

DIAGNOSIS Abortus Inkomplit (5 April 2012)

Suspek Infeksi saluran kemih(3 April 2012)

14


TERAPI IVRL 24 tpm

Amoxicillin 500 mg 3x1

Paracetamol 500 mg 3 x1

Prokateter : keluar urine kurang lebih 300 cc

Bed rest total

Dilatation and Curettage

15


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ABORTUS INKOMPLITUS

2.1.1 DefinisiAbortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum

janin dapat hidup diluar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan

kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus

yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan, sedangkan

abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan disebut abortus

provokatus [1].

Abortus sendiri secara klinis dibagi menjadi abortus imminens

(keguguran yang mengancam), abortus insipien (keguguran yang

beralangsung), abortus inkomplitus (keguguran tidak lengkap),

abortus komplitus (keguguran lengkap), missed abortion (keguguran

tertunda), dan abortus habitualis (keguguran berulang-ulang).

Abortus Inkomplitus adalah keluarnya sebagian hasil konsepsi.

Biasanya jaringan plasenta yang masih tertinggal didalam rahim[2].

2.1.2 Manifestasi Klinis[3]

Setelah terjadi abortus dengan pengeluaran jaringan,

perdarahan berlangsung terus

Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda didalam

rahim yang dianggap korpus alienum, maka uterus akan

16


berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontaksi.

Tetapi bila keadaan ini dibiarkan lama, serviks akan menutup

kembali

Gambar 1: Abortus Inkomplitus

alltalaba.com

2.1.3 Epidemiologi[4]

Insiden dari abortus spontan masih belum dapat diketahui dengan

pasti, tetapi abortus spontan terjadi pada 15% kehamilan dan 60%

wanita hamil yang mengkonsumsi atau terpapar bahan-bahan kimia

berbahaya bagi janin mengalami abortus. Sering kali abortus akibat

bahan-bahan kimiawi terjadi pada usia kehamilan muda dikarenakan

mengkonsumsi obat-obat tertentu yang berbahaya bagi janin karena

tidak tahu bahwa dirinya sedang hamil. 80% abortus terjadi pada

masa kehamilan 12 minggu.

2.1.4 Etiologi [5]

50% penyebab abortus dikaitkan dengan kelainan morfologi dan

genetik yang terjadi selama trimester pertama. Insidensi ini berkurang

17


20-30% pada trimester kedua, dan 5-10% pada trimester ketiga.

Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan abortus adalah

infeksi, kelainan anatomi, faktor endokrin, faktor imunologi, dan

penyakit sistemik ibu. Pada presentasi yang signifikan penyebab

abortus masih tidak diketahui.

Kelainan morfologi dan Genetik

Aneuploidy (kelainan jumlah kromosom) adalah penyebab

terbanyak dari abortus spontan(50%). Monosomy X sindroma

Turner adalah penyebab yang paling sering terjadi pada

abortus yang disebabkan oleh kelainan genetik yaitu sekitar

20%. Kelainan genetik lain yang sering menyebabkan abortus

spontan adalah trisomy 16 dan polyploidy yang terjadi pada

20% abortus spontan.polyploidy menyebabkan kantong

gestasi yang kosong atau blighted ova atau bisa dalam bentuk

mola hidatidosa.

Faktor Maternal

o Penyakit Sistemik

Infeksi Maternal

Organisme seperti Treponema pallidum,

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,

streptococcus agalactuae, herpes simplez

virus, , cytomegalo virus, dan listeria

monocytogens diketahui dapat menyebabkan

abortus spontan.

Penyakit Lainnya

18


Kelainan endokrin seperti hypertirodisme,

Diabetes Melitus, hipertensi, penyakit ginjal,

penyakit autoimun seperti SLE dan

Antifosfolipid sindrom dapat menyebabkan

abortus spontan.

o Kelainan Uterus

Kelainan anatomi uterus yang menyebabkan ukuran

uterus mengecil seperti ada unicornuate bicornuate,

dan septate uterus 20-50% dapat menyebabkan

abortus. Diethylstilbetrol (DES) related anomaly seperti

T-shaped atau hipoplastik uterus juga dapat

meningkatkan resiko keguguran. Kelainan anatomi

yang didapat seperti mioma submucus dan intramural

juga berkaitan dengan abortus spontan. Skar pada

uterus yang disebabkan oleh prosedur Dilalation and

Curettage (Asherman’s Syndrome) dan myomectomi

menurunkan kompetensi uterus sehingga

meningkatkan resiko terjadinya abortus spontan.

o Kelainan Imunologi

Inkompatibilitas golongan darah ABO maupun Rh dapat

etiologi yang jarang untuk terjadinya abortus spontan

o Malnutrisi

Malnutrisi berat mempengaruhi untuk terjadinya

abortus spontan

o Psikologis

19


Gangguan emosi masih diselidiki pengaruhnya dalam

meingkatkan resiko terjadinya abortus spontan.

Faktor Keracunan

Agen-agen seperti bahan-bahan radiasi, obat kanker, obat-

obatan anestesi, alkohol, dan nikotin dapat bersifat

embriotoksik.

Trauma

Trauma langsung uterus seperti luka tembakan dan pada

trauma tidak langsung pada uterus seperti prosedural

pengambilan ovarium yang mengandung corpus luteum

kehamilan dapat langsung menyebabkan abortus spontan.

2.1.5 Patologi [6]

Pada abortus spontan, sering terjadi perdarahan didalam desidua

basalis. Inflamasi dan nekrosis muncul pada area implantasi

mengakibatkan hasil konsepsi menjadi lepas. Kontraksi uterus dan

dilatasi serviks menyebabkan pengeluaran seluruh atau sebagian

produk konsepsi. Pada missed abortus dimungkinkan masuh adanya

progesteron normal yang diproduksi oleh plasenta selama kadar

estrogen turun, sehingga hal ini dapat menurunkan kontraktilitas

uterus sehingga hasil konsepsi yang telah mati masih tertinggal

didalam uterus.

2.1.6 Diagnosis [7]

Pemeriksaan Darah Lengkap

20


Jika terjadi perdarahan yang cukup banyak pasien akan

mengalami anemia. WBC bisa ikut meningkat meskipun tidak

terjadi infeksi

Tes Kehamilan

Turunya atau naiknya kadar HCG yang abnormal merupakan

diagnosis dari kehamilan yang abnormal, bisa menunjukan

blighted ovum, abortus spontan, dan kehamilan ektopik.

Ultrasonography

Transvaginal ultrasound dapat dilakukan pada kehamilan

yang masih kecil untuk mengecek eadaan janin. Pada abortus

imminens, pada USG akan terlihat keadaan gestastional yang

normal dan terdapatnya embrio. Tetapi apabila kantong

gestasi tampak membesar (>25% normal), iregular, dan posisi

fetal yang aneh dan denyut jantung janin yang rendah (<85

bpm) memiliki prognosis yang lebih buruk.

Pada abortus inkomplit, kantong gestasi tanpak mengempes,

iregular, dan terdapat materi echogenic yang

merepresentasikan plasenta didalam uterus.

Pada abortus komplitus maka dinding endometrium tampak

tenang dan tidak terdapat hasil konsepsi didalam uterus.

Adanya embrio atau fetus tanpa denyut jantung

menandakan missed abortion. Bila terdapat kantong gestasi

yang abonormal tanpa disertai dengan yolk sac atau embrio

menandakan blighted ovum.

Kehamilan ektopik dapat memunculkan gejala yang serupa

dengan abortus, yaitu perdarahan dan nyeri abdomen. Teraba

21


masa pada bagian adnexa dapat atau tidak dapat ditemukan.

Pada USG terlihat hasil konsepsi pada tempat lain selain

uterus.

Pada mola hidatidosa biasanya berkakhir dengan keguguran

sebelum usia kehamilan 5 bulan. Terdapat kista theca lutein

pada kedua ovarium sehingga mengakibatkan perbesara

ovarium bilateral. pada sampel perdarahan akan ditemukan

hydropic villi.

Keadaan lain yang dapat menyerupai abortus adalah infeksi

servik, pedunculated myoma, dan tumor serviks. Kelainan ini

akan menunjukan hasil tes kehamilan yang negatif.

Gambar 2: USG transvaginal terlihat kantong gestasi normal

dan yolk sac.

msdlatinamerica.com

22


Gambar 3: USG pada Blighted Ovum

prettymomguide.com

2.1.7 KomplikasiPerdarahan yang terus menerus saat proses abortus dapat

berbahaya dan dapat mengancam jiwa. Semakin besar usia kehamila

semakin banyak perdarahan terjadi. Sepsis dapat terjadi setelah

proses abortus. Infeksi, perlengketan intrauteriune, dan infertilitas

adalah komplikasi lain dari abortus. Perforasi dapat terjadi akibat

komplikasi D&C, ditandai dengan adanya perdarahan intraperitoneal,

robekan kadung kemih dan usus, atau peritonitis[8].

2.1.8 PrognosisBila pasien cepat mendapatkan penanganan dan pengobatan maka

prognosisnya akan baik [9]. Pada pasien yang mengalami abortus

imminens dimana masih ada harapan untuk mempertahankan hasil

konsepsi setelah mendapatkan pengobatan berupa penguat rahim,

antibiotik, dan istirahat total keadaan gestasi akan pulih dan proses

kehamilan dapat berlanjut. Pada pasien yang mengalami abortus

insipien dimana abortus ini sudah berlangsung dan tidak dapat

23


dicegah kembali maka biasanya kematian janin akan terjadi

setelahnya. Pada abortus inkomplitus dimana masih ada sisa konsepsi

yang tertinggal, maka sisa konsepsi tersebut harus segera dikeluarkan.

Bila tidak segera dikeluaran dapat mencetuskan terjadinya septic

shock yang berbahaya bagi keselamatan ibu.

2.1.9 Tatalaksana Kesuksesan dari terapi abortus inkomplitus bergantung dari dininya

diagnosis. Setiap pasien harus dialkukan pemeriksaan fisik dan

anamnesis yang lengkap. Pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari

darah lengkap, golongan darah, dan kultur pathogen dapat dilakukan

apabila dicurigai adanya infeksi. Prognosis menjadi baik apabila

perdarahn dan kram berkurang.

Pada perdarahan yang beralangsung terus menerus dan terdapat

sisa konsepsi didalam kandungan maka dapat dilakukan D&C.

Prognosis untuk ibu akan lebih baik apabila seluruh sisa konsepsi

dikeluarkan. Bila sudah dilakukan D&C tetapi masih terjadi

perdarahan pikirkan kemungkinan masih ada sisa plasenta yang

tertinggal.

Pasien yang mengalami abortus pada trimester pertama harus

menjalani perawatan di rumah sakit. Pasien dapat diberikan Oxytocics

untuk mengkontraksi uterus, mengurangi perdarahan, dan

mengeluarkan sisa konsepsi[10].

24


2.2 PENYAKIT INFEKSI SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN

2.2.1 DefinisiKehamilan menyebabkan beberapa perubahan pada tubuh

perempuan. Perubahan hormonal dan mekanikal meningkatkan resiko

urinary stasis dan vesikouretreral reflux. Perempuan memiliki uretra

yang pendek ( 3-4 cm) sehingga pada saat kehamilan dimana terjadi

penonjolan perut akan menyusahkan wanita hamil untuk menjaga

kehigienisan saluran kencingnya [11]. Sehingga penyakit infeksi saluran

kemih cukup sering terjadi pada wanita hamil dan pathogen penyebab

infeksi saluran kemih pada wanita hamil yang paling sering adalah

bakteri. Perubahan anatomi saluran kencing pada wanita terjadi pada

kehamilan diatas 4 bulan. Tetapi tidak menutup kemungkinan infeksi

saluran kemih terjadi pada saat usia kehamilan muda.

Definisi dari ISK sendiri yaitu ditemukannya 100.000 organisme per

milimeter urin pada pasien yang asimptomatik atau ditemukan 100

organisme/ mL urin disertai dengan pyuria (>7 WBC/mL) pada pasien

yang simptomatik. Hematuria tak jarang terjadi pada pasien yang

mengalami ISK. Diagnosis pasti dari ISK sendiri harus dipastikan

dengan kultur uropathogen. ISK meningkatkan resiko pielonefritis,

anemia, amnionsitis, preeklampsia, dan endometritis pada ibu hamil

dan meningkatkan resiko kelahiran preterm, berat bayi rendah, dan

meningkatkan resiko kematian janin.

Asymtomatic Bacteriuria

Asymtomatic bacteriuria adalah ditemukan adanya 100.000

organisme/mL pada 2 kali pengambilan urin tanpa disertai

manifestasi klinis. Bila asymtomatic bacteriuria tidak diobati

maka akan meningkatkan resiko terjadinya cystitis akut (40%),

25


pyelonefritis (25-30%) pada wanita hamil. Asymtomatic

bacteriuria adalah penyebab infeksi saluran kemih pada 70%

wanita hamil.

Acute Cystitis

Cystitis akut hanya mengenai saluran kemih bagina bawah;

dikarakteristikan dengan inflamasi dari kandung kemih yang

bisa disebabkan oleh bakterial ataupun nonbakterial. Akut

cystitis ditemukan kurang lebih pada 1% wanita hamil.

Gejalanya adalah hematuria, dysuria, nyeri suprapubic,

frekuensi dan urgency untuk berkemih. Gejalanya kadang sulit

dibedakan dengan kehamilan itu sendiri. Cystitis akut dapat

berlanjut menjadi infeksi saluran kencing bagian atas (contoh:

pyelonefritis) pada 15 -50 % kasus.

Akut Pyelonefritis

Pyelonefritis adalah komplikasi dari infeksi saluran kemih

yang paling sering terjadi pada ibu hamil, terjadi pada 2 %

kehamilan. Akut pyelonefritis dikarakteristikan dengan

demam, nyeri ketok pada flank, mual, muntah, frekuensi,

urgensi untuk berkemih, dan nyeri berkemih (dysuria). Wanita

yang memilili faktor resiko seperti diabetes melitus, penyakit

imunosupresi, sickle sel anemia, dan infeksi saluran kemih

berulang sebelum kehamilan memiliki resiko untuk terkena

akut pyelonefritis.

2.2.2 Epidemiologi[12]

26


Insidensi terjadinya infeksi saluran kemih pada wanita hamil (0.3-

1.3%) sama dengan insidensi pada wanita yang tidak hamil. Secara

umumnya infeksi saluran kemih 14 lebih sering menyerang wanita

daripada pria hal ini dikarenakan uretra wanita lebih pendek daripada

pria, 1/3 bagian bawah uretra pasien mudah terkena pathogen dari

vagina maupun rektum, wanita lebih sering tidak mengkosongkan

bladder seperti pria, dan sistem urogential wanita terekspos bakteri

saat berhubungan seksual.

Prevalensi terjadinya simptomatik bakteriuria pada wanita hamil

dibandingakan oleh wanita tidak hamil adalah 2.5-11% berbandin 3-

8%. Tetapi pada wanita hamil lebih sering infeksi saluran kemih

bawah yang kemudian berlanjut menjadi infeksi saluran kemih atas

(pyelonefritis) dibandingkan wanita yang tidak hamil.

2.2.3 Etiologi[13]

Infeksi

E. Coli adalah pathogen yang paling sering menyebabkan

infeksi saluran kemih yaitu pada 80-90% kasus. Pathogen ini

berasala dari fecal flora yang berkolonisasi di area periuretra

sehingga dapat menyebabkan infeksi ansending.

Pathongen penyebab ISK lainnya adalah:

Klebseilla Pneumoniae (5%)

Proteus mirabilis (5%)

Enterobacter species (3%)

Staphylococcus saprophyticus (2%)

Grup Streptococcus B beta hemoliticus / GBS (1%)

27


Proteus (2%)

Kolonisasi GBS memiliki inplikasi yang penting saat

kehamilan. Transmisi intrapartum dapat menyebabkan

kematian neonatal pneumonia, meningtis, dan sepsis. Maka itu

beberapa guidelines merekomendasikan screening vaginal dan

rectal pada kehamilan 35-37 minggu.

Bakteri seperti proteus, klebsiella, pseudomonas, dan

coagulase negative pathogen dapat memecah urea sehingga

dalam mengalkasisasi urine dan meningkatkan pembentukan

batu struvite. Infeksi chlamydia adala pathogen atipikal yang

sering terjadi (meliputi 30% dari bakteri atipycal penyebab

ISK).

Preeklampsia

Prevalensi terjadinya preeklampsia pada wanita hamil yang

mengalami preeklampsia ringanadalah 27.3% dan pada wanita

hamil dengan preeklampsia berat adalah 35.9%. Hal ini lebih

tinggi dibandingakn dengan wanita dengan tekanan darah

yang normal. Penelitian menyebutan bahwa kerusakan ginjal

akibat preeklampsia menyebabkan menurunya mekanisme

pertahanan untuk menegah infeksi asenden.

2.2.4 Manifestasi KlinisManifestasi klinis harus dibedakan antara asimptomatik bacteriuria

dengan simptomatik bacteriuria.

Anamnesis

28


Perasaaan terbakar, panas, nyeri (dysuria) sering

berkaitan dengan akut cystitis dan pyelonefritis

Frekuensi dan urgensi untuk berkemih

Nyeri suprapubik.

Hematuria dengan atau tanpa manifestasi klinis.

Demam (>38⁰C), menggigil, nyeri ketok costovertebra

angle, anoreksia, mual, muntah adalah tanda-tanda

dari pyelonefritis. Nyeri flank bagian kanan lebih sering

daripada bagian kiri maupun bilateral, hipotermia

kadang bisa terjadi pada pasien dengan pyelonefritis.

Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan suprapubic

Nyeri ketok costovertebral angle

Demam (sering diatas 38⁰C)

Denyut jantung janin meningkat lebih dari 160x/menit

akibat ibu yang mengadung terkena demam.

2.2.5 Patofisiologi [14]

Infeksi saluran kemih sering kali disebabkan oleh kolonisasi asending

pada saluran kemih yang berasal dari flora vaginal, perineal, dan fecal.

Beberapa faktor anatomi dan fisiologis yang yang meningkatkan

terjadinya infeksi asending pada wanita hamil adalah retensi urin

akibat pembesaran uterus dan urinary stasis akibat progesteron yang

menyebabkan relaksasi otot halus uretra. Ekspansi volume darah yang

29


disebabkan oleh meningkatan laju filtrasi glomerulus dan pengeluaran

urin.

Kurangnya tonus uretra dikombinasi dengan peningkatan volume

saluran kencing menyebabkan urinary stasis, dimana hal ini dapat

menyebabkan dilatasi dari ureter, renal pelvic, dan calyces. Urinary

stasis dapat meningkatkan terjadinya vesicouretral reflux sehingga

meningkatkan resiko terjadinya infeksi saluran kemih atas dan akut

pyelonefritis.

kaliks kanan lebih sering mengalami dilatasi daripada kaliks kiri.

Dilatasi dimulai dari kehamilan 10 minggu. Resiko terjadi pyelonefritis

pada kehamilan trimester pertama adalah 2%, pada trimester kedua

52%, dan trimester ketiga 46%.

2.2.6 Diagnosis [15]

Dignosis berdasarkan hasil laboratorium pemeriksaan darah,

urinalisis, kultur urine, test dipstic, dan pemeriksaan lain seperti

sitologi urin, sulfosalicylic acid (SSA) testing. Pemeriksaan radiolgi

seperti Ultrasonografi (USG) dan Intravenous pyelography.

Pemeriksaan darah yang dilakukan:

Darah lengkap

Serum elektrolit

Blood urea nitrogen (BUN)

Serum creatinine

Pemeriksaan Urine

Urinalysis

30


Hasil positif ditemukan nitral, leukosit esterase, WBC,

RBC , dan protein dapat menunjukan tanda-tanda

terjadinya ISK. Bakteri yang ditemukan dalam spesimen

urin kadang juga ditemukan pada pemeriksaan

urinalisa.

Urinalisa memiliki spesifiksitas 97-100% tetapi memiliki

sensitifitas 25-67% sehingga dikatakan lebih kurang

spesifik dibanding dengan pemeriksaan kultur urin.

Test Dipstick

Memiliki spesifiktifitas 86-97% dan sensitivitas 50-92%,

Pemeriksaan dipstick adalah pemeriksaan yang murah

dan mudah untuk mengevaluasi. Tetapi pemeriksaan

ini kurang sensitiv pada pasien denga pyuria (5-20

WBC/LPD) dengan adanya protein dan darah

meningkatkan sensitivitas dan spesifiksitasnya.

Nitrate dipstik dianjurkan dilakukan dinegara

berkembang dikarenakan biaya pemeriksaannya yang

murah.

Urine Sitology

Antisteptolysin-O (ASO) titer melebihi 200 todd

menunjukan adanya infeksi streptococcal. Sulfosalicylic

acid (SSA) test menunjukan hasil +2 sampai +4

menunjukan adanya bacteriuria.

Kultur Urin

31


Kultur urin adalah pemeriksaan standart untuk

menegakan diagnosis ISK saat kehamilan maupun tidak

hamil. Indikasi dilakukanya urine kultur adalah:

o ISK berulang

o Pyleonefritis

o Gagal sembuh pada terapi awal

o Riwayat penggunaan instrumensasi pada

saluran kemih (contoh: post kateterisasi)

Hasil positif bateriuria apabila pada 2 kali bakteri

isolasi ditemukan coloni bakteri yang sama dengan

nilai 100.000 coloni forming unit (CFU)/ milimeter

atau lebih disertai dengan konfirmasi dari histologi

merupakan diagnosis pasti dari ISK. Bila ditmukan 100

CFU/mL pada 1 kali bakteri isolasi juga dapat menjadi

diagnosis pasti. Bila pada kultur urin ditemukan

kolonisasi bakteri < 100.000 CFU/mL dan ditemukan

pula 2 atau lebih organsme pada satu spesimen lebih

menandakan adanya kontaminasi spesimen daripada

infeksi. Pasien dengan pyelonefritis sering memiliki

WBC cast. Pemeriksaan kultur urin cukup mahal

harganya yaitu 40 Dollar Amerika.

Histologi

Pada pemeriksaan sitologi urin ditemukan penggumpalan

dari WBC dan WBC cast diasosiasikan dengan pyelonefritis.

32


RBC cast dikarakterisktikan dengan akut glomerulonefritis dan

harus dicurigai pada pasien yang post infeksi streptococcus.

Keterlibatan dari ginjal sering kali menyebabkan proteinuria.

Sindrom nefrotik menunjukan proteinuria yang tinggi (>3.5

g/24 jam, edema, hyperkolestrolemia, dan hypoalbuminemia

hal ini sering kali susah dibedakan dengan preeclapsia.

Ditemukaanya oval fat bodies dan fatty cast menunjukan

membranous glomerulonephritis.

Pemeriskaan Radiologi [16]

Selama penyakit tidak dicurigai menyebabkan atau

disebabkan oleh kelainan anatomik dan penyakit ginjal makan

pemeriksaan radiologi tidak perlu dilakukan. Pasien dengan

suspek pyelonefritis yan tidak berespon dengan pemberian

antibiotik dalam 48-72 jam harus melakukan pemeriksaan

radiologi.

Renal utrasonography dan IVP penting untuk dilakukan pada

pasien dengan ISK berulang atau pada pasien yang

menunjukan gejala nephrolithiasis. Urolithiasis memiliki gejala

yang hampir sama dengan pyelonephritis, tetapi biasanya

urolithiasis tidak disertai dengan adalany demam, kecuali

pasien mengalami pyelonephritis juga. Dapat dilakukan

cystoscopic passage uretral stent untuk mengeluarkan batu.

Radiasi tidak diajurkan pada wanita hamil, terutama pada

33


trimester pertama karena dapat mempengaruhi proses

organogenesis

2.2.7 Komplikasi ISK pada Kehamilan Septic shock (jarang)

Anmionitis, placentitis, endometritis dan chorioamnionitis

Disfungsi ginjal (pyelonefritis menyebabkan penurunan laju

filtrasi glomerular)

Disfungsi hematologi / maternal anemia

preeklampsia

Kelahiran prematur (<37 minggu)

Berat bayi lahir rendah (<2500 gram)

Kematian perinatal

Aute respiratory distress syndrome.

ISK dapat menyebabkan kelahiran prematur yang diakibatkan karena

amnionitis. Infeksi bakteri pada amnion menjadi faktor resiko

terjadinya kelahiran prematur[17]. Sebuah penelitian menyebutkan

bahwa enzym yang dihasilkan bakteri seperti collegenase dapat

melemahkan fetal membran dan menyebabkan mudah terjadi

robekan sehingga memicu untuk terjadinya kelahiran.

Phospholipase A dan C atau endotoxin dapat menstimulasi

biosintesis prostaglandin pada membran fetus sehingga dapat

menyebabkan proses kelahiran [18]. Produk yang dihasilkan oleh

bakteri dapat menstimulasi dari imun sistem pasien sehingga

menyebabkan pelepasan monokines (platelet activatic factor, IL-1,

34


dan TNF) yang dapat memicu peningkatan produksi prostaglandin[19].

Kematian perinatal sering terjadi pada masa kehamilan 28 hari

Endotoxin yang dihasilkan oleh bakteri dpat memperngaruhi

alveolar capillary membrane premeability sehingga dikatakan dapat

menyebabkan pulmonary edema dan acute respiratory distress

syndrome.

2.2.8 PrognosisPrognosis pada wanita hamil dengan ISK adalah baik bila hal-hal

yang membahayakan seperti septic shock, respiratory failure, dan

hipotensive hipoxia tidak terjadi.

Bila ISK tidak ditangain dengan baik maka akan dapat menyebabkan

berat bayi lahir rendah, prematur, preekalmpsia, maternal anemia,

dan kematian perinatal. Diakatakan untuk mencegah ISK yang

membahayakan bagi janin maka sebaiknya setiap antenatal care

pasien melakukan pemeriksaan urinalisa.

2.2.9 Tatalaksana Pola Kebersihan

Tidak mandi dengan cara berendam

Membasuh dengan arah depan ke belakang setelah

buang air besar maupun kecil

Mencuci tangan sebelum menggunakan toilet

Membasuh perineum sesudah buang air

Menggunakan sabun cair untuk menghidari penularan

dari sabun batang.

35


Terapi Farmakologi

Untuk menghindari komplikasi dari ISK yang dapat

membahayakan baik maternal maupun janin maka pasien

diberikan terapi antibiotik untuk mengatasi ISK. Pemberian

antibiotik dapat diberikan dalam 3 hari, 7 hari, 10-14 hari.

Dikatakan bahwa pemberian antibiotik selama 10 -14 hari

adalah yang paling direkomendasikan untuk mengurangi

resiko infeksi berulang dan mengeradikasi bakteri.

Untuk menilai efektifitas dari terapi dilakukan pengecekan

kultur urin 1-2 minggu setelah pemberian terapi.

Antibiotik yang terbaik dipilih berdasarakan sensitifitas urin

kultur tetapi yang lebih utama dipilih adalah antibiotik yang

aman digunakan oleh ibu hamil.

Beberapa antibiotik dilarang digunakan selama kehamilan

oleh karena efek terhadap janin. Golongan antibiotik yang

dilarang digunakan pada wanita hamil adalah tetracyclines

(dapat memberi efek pada gigi dan tulang janin dan dapat

menyebabkan congenital defek), trimethroprim tidak boleh

diberikan pada trimester pertama(defek facial dan cardiac),

chloramphenicol (gray syndrome), dan sulfomanides (tidak

boleh diberikan pada ibu hamil dengan defisiensi G6PD karena

dapat menyebabkan hemolitik anemia, bila diberikan pada

trimester ketiga kemungkinan bayi pasien akan mengalami

ikterus yang berat sehingga menyebabkan kernicterus).

Fluoroquinolone tidak boleh dierikan saat hamil dikarenakan

36


dapat menyebakan myelomeningocele, hydrocephaly,

hypospadias, maldecended testis, hernia inguinal, bilateral hip

displasia, atrial septal defek.

Tabel 3: Treatment Regimens for Pregnant Women with UTI

http://emedicine.medscape.com/article/452604-treatment

Terapi Bedah

Tindakan bedah jarang sekali diindikasikan. Pasien dengan

urethral atau bladder diverticulum, batu kandung kemih,

trauma saluran kencing bawah, interstitial cystitis, dan kanker

kandung kemih maka bisa dilakukan cystoscopy untuk

menegakan diagnosisnya. Extracorporeal shock wave

lithotripsy (ESWL) dikontraindikasikan untuk kehamilan [20].

37


Bila akan dilakukan tindakan bedah biasanya dilakukan pada

kehamilan trimester kedua, karena bila dilakukan pada

trimester pertama akan meningkatkan resiko keguguran, dan

bila dilakukan pada trimester ketiga dapat meningkatkan

resiko persalinan preterm.

38


BAB 3

PEMBAHASAN KASUS

Pada laporan kasus ini pasien atas nama Ny A usia 32 tahun datang

ke poli kandungan RSU DaanMogot tanggal 3 April 2012 dengan status

obstetric G2P1A0 datang dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik

disertai dengan tidak bisa kencing semenjak 3 jam yang lalu. Pasien juga

mengeluhkan dia terlambat haid kurang lebih 2 bulan. Pada pemeriksaan

USG dan HcG dinyatakan pasien hamil kurang lebih 6 minggu. Pasien

dipasang kateter, diminta untuk istirahat total , diberikan antibiotik

(amoxicillin 500 mg 3x1) dan paracetamol (500 mg 3 x1). Pada tanggal 5

April 2012 pasien mengalami perdarahan yang dikatakan pasien seperti

mens diertai dengan pengeluaran gumpalan-gumpalan sebesar biji kacang

kedelai bewarna merah tua dari vaginanya. Pasien mengeluhkan bahwa

perutnya masih sakit. Dilakukan pengecekan melalui USG dan pasien

dinyatakan menderita abortus inkomplitus karena masih ada sisa konsepsi

yang tertinggal. Dilakukan pemeriksaan dalam dan pasien dalam

pembukaan 1 jari. Hasil laboratorium darah dan urinalisa yang dilakukan

tanggal 3 April 2012 didapatkan hasil leukositosis (WBC=14900) dan pada

pemeriksaan urinalisa ditemukan darah samar pada urin pasien. Pasien

didiagnosa suspek ISK dan abortus inkomplitus. Pada tanggal 5 April 2012

dilakukan D&C dan pada tanggal 6 April 2012 pasien dipulangkan.

39


Pasien ini mengalami infeksi saluran kemih pada kehamilan. Infeksi

saluran kemih memiliki dampak yang kurang baik dalam kehamilan; salah

satunya dapat meningkatkan resiko prematuritas, berat bayi lahir rendah,

dan kematian janin. Hal ini disebabkan produk yang dihasilkan oleh bakteri

dapat menstimulasi dari imun sistem pasien sehingga menyebabkan

pelepasan monokines (platelet activatic factor, IL-1, dan TNF) yang dapat

memicu peningkatan produksi prostaglandin[Pasien memiliki riwayat ISK

berulang sejak masa gadis, bahkan 10 bulan lalu pasien mengaku

mengalami gejala yang sama dan didiagnosis mengalami perlengketan

urethra dan dilakukan tindakan cystoscopy.

Pasien yang mengalami ISK berulang seperti pasien ini sebetulnya

wajib dilakukan kultur urin untuk mengetahui pathogen yang

menginfeksinya sehingga pengobatan akan lebih maksimal pada pasien ini.

Pemilihan antibiotik haruslah yang tidak bersifat toksik bagi janin. Pada

pasien ini diberikan Amoxicillin 500 mg yang diberikan tiga kali sehari dan

menurut FDA antibiotik ini aman dan cocok diberikan pada ibu hamil

dengan ISK.

Keadaan ISK yang berulang pada pasien ini dimungkinkan karena

higienitas yang rendah. Pathogen penyebab ISK tersering adalah E.Coli yang

terdapat didalam usus dan menempel diperineum dan dapat mengalami

kolonisasi di saluran kencing. Pasien mengaku jarang membasuh setelah

buang air dan jarang membersihkan kursi tolilet ditempat umum sebelum

menggunakan. Maka edukasi pola hidup sehat harus dijelaskan pada pasien.

Suami pasien juga sebaiknya diperiksaakan, meskipun suami tidak

mengeluhkan gejala yang sama seperti istrinya tetapi sang suami tidak

menutup kemungkinan juga mempunyai ISK, mengingat ada asimptomatik

40


bacteriuria yang tidak menimbulkan manifestasi klinis apapun. Untuk

mencegah komplikasi ISK bagi janin sebaiknya setiap kali antenatal care

dilakukan pemeriksaan urinalisa.

41


REFERENSI

1. Ilmu Kebidanan. Perdarahan Pada Kehamilan Muda. Bantuk Hadijanto. Ilmu

Kebidanan. Edisi Kedua. BT Bina Pustakan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta; 2008,

pp.460

2. Obstetri Patologi. Abortus. Prof. R. Sulaeman Sastrawinata . Obstetri Patologi.

Edisi Pertama. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran. Bandung; 1984, pp.8

3. Obstetri Patologi. Abortus. Prof. R. Sulaeman Sastrawinata . Obstetri Patologi.

Edisi Pertama. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran. Bandung; 1984, pp.12

4. Obstetrics&Gynecology. Early Pregnancy Risk. In: Current. Diagnosis & Treatment.

10’th Edition. McGraw Hill. United States of America; 2007, pp.259


10’th Edition. McGraw Hill. United States of America; 2007, pp.259-260




10’th Edition. McGraw Hill. United States of America; 2007, pp.261-263

8. Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H (1993). "Incidence of post-abortion intra-

uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study". Hum. Reprod.

8 (3): 442–4.



42


10. Regan L: Prospective study of spontaneous abortion. In: Beard RW, Sharp F

(editors): Early Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment. Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists, 1988.

11. Sheiner E, Mazor-Drey E, Levy A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J

Matern Fetal Neonatal Med. May 2009;22(5):423-7

12. Whitehead NS, Callaghan W, Johnson C, Williams L. Racial, ethnic, and economic

disparities in the prevalence of pregnancy complications. Matern Child Health J.

Mar 2009;13(2):198-205.

13. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin

North Am. Mar 1997;11(1):13-26.

14. Ilmu Kebidanan. Kehamilan Dengan Penyakit Ginjal. Nuswil Bernolian. Ilmu

Kebidanan. Edisi Kedua. BT Bina Pustakan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta; 2008,

pp.830-831

15. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious

Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of

asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. Mar 1 2005;40(5):643

16. Bozkurt Y, Penbegul N, Soylemez H, Atar M, Sancaktutar AA, Yildirim K, et al. The

efficacy and safety of ureteroscopy for ureteral calculi in pregnancy: our

experience in 32 patients. Urol Res. Jan 4 2012

17. Guzick DS, Winn K. The association of chorioamnionitis with preterm delivery.

Obstet Gynecol. 1985;65:11-16.

18. Cox SM. Infection-induced preterm labor In: Gilstrap LC, Faro S, eds. Infectionsin

Pregnancy. New York, NY: Alan R Liss Inc; 1990:247-253.

19. Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol.

1988;31:553-584.

20. Bozkurt Y, Penbegul N, Soylemez H, Atar M, Sancaktutar AA, Yildirim K, et al. The

efficacy and safety of ureteroscopy for ureteral calculi in pregnancy: our

experience in 32 patients. Urol Res. Jan 4 2012

43

abortus inkomplitus.doc

Documents