Sindrom down

Claudia Merdiasi

10.2009.060

C-1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen krida Wacana

Jl.Arjuna utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

E-mail: claudiamerdiasi@ymail.com

PENDAHULUAN

Sindrom Down sudah diketahui sejak tahun 1866 oleh Dr. Langdon Down dari

Inggris, tetapi baru pada awal tahun enam puluhan ditemukan diagnosisnya secara

pasti, yaitu dengan pemeriksaan kromosom. Dahulu nama penyakit ini dikenal dengan

Mongoloid atau Mongolism karena penderitanya mempunyai wajahnya seperti bangsa

Mongol dengan mata yang sipit membujur ke atas. Sindrom down merupakan suatu

kelainan yang dikarenakan pada kromosom 21 terjadi trisomi atau translokasi pada

kromosom 21 dengan kromosom nomor 14 atau 15. Fenotip penderita sindrom

inisangat khas, yakni kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah

besar,hidung lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, kelopak mata

memiliki lipatanepikantus, dan terdapat satu garis lurus pada tangan ( simian crease).

Biasanya penderita sindroma ini mempunyai kelainan pada jantung. Sebagian besar

penderita sindrom down mengalami kematian akibat penyakit jantung.

- 1 -

PEMBAHASAN

2.1 Anamnesis

Identitas

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama

orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,

suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien

yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1,2

Keluhan Utama (Chief Complaint)

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke

dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai

dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan

jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien

datang berobat. Pertanyaan contohnya:

Sejak kapan?

Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?

Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?

Riwayat ginekologis.

- 2 -

Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat

menstruasi secara rinci, riwayat pemakaian kontrasepsi dan riwayat seksual.2,3

Pertanyaan tentang riwayat ginekologi antara lain:2,3

Berapa usia saat haid terakhir?

Bagaimana perubahan haid anda selama ini?

Apakah haid selalu dimulai pada tanggal yang sama?

Berapa lama biasanya haid?

Apakah menggunakan kontrasepsi?

Riwayat obstetrik

Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, komplikasi terkait kehamilan

dan hasil akhir kehamilan.

Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan

G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.

P = jumlah anak yang dilahirkan.

Ab = jumlah abortus.2,3

Riwayat Penyakit Dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara

penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.

Tanyakan riwayat bedah dan pemeriksaan rawat jalan ginekologi. Tanyakan riwayat

pembedahan perut karena pembedahan panggul memengaruhi risiko pembedahan

laparoskopi di kemudian hari. 2,3

Riwayat penyakit keluarga.

- 3 -

Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh. Penyakit-penyakit serius atau

penyebab kematian untuk setiap individu harus dicatat dengan perhatian khusus

terhadap anggota keluarga.2,3

Riwayat pengobatan

Banyak obat berpengaruh pada daur haid sehingga pastikan mencatat semua obat

yang diterima pasien, termasuk suplemen vitamin, obat homeopatik, dan terapi

alternatif lain karena obat-obat tersebut biasanya digunakan untuk penyakit yang tidak

tertolong oleh obat medis konvesional.3

Riwayat sosial

Ia harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang dan

konsumsi minuman beralkohol.2

2.2 Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital : tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, frekuensi pernafasan , tekanan

darah.1

Pemeriksaan obstetrik

Pemeriksaan palpasi untuk menentukan umur kehamilan dan mengetahui ada

tidaknya kontraksi uterus.

Menentukan kondisi janin yaitu jumlah janin, letak, presentasi dan taksiran berat

janin.

Dengan pemeriksaan auskultasi ditentukan janin hidup ada, gawat janin atau tidak,

atau mungkin janin mati.2,3,4

- 4 -

Inspeksi vulva

Apa ada cairan yang keluar dan bila ada tentukan warnanya.

Apa terlihat tali pusat, bila ada perhatikan dengan teliti adakah pulsasi pada tali

pusat.

Pemeriksaan dengan spekulum.

Pemeriksaan dalam spekulum digunakan untuk melihat porsio masih tertutup atau

sudah terbuka.

Adakah air ketuban mengalir dari porsio dan perhatikan warnanya.

Jika tidak tampak keluar cairan maka fundus uteri ditekan, penderita diminta

batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah

digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada

forniks posterior

Pemeriksaan dalam

Pada kehamilan aterm dapat dilakukan periksa dalam untuk menentukan besar

pembukaan dan menilai skor pelvic.

Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu

diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari

pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang

normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.2,3,4

Pemeriksaan penunjang

Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru

menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7,5

sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak

berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat

- 5 -

mengahsilakan tes yang positif palsu. Sedangkan tes negative palsu dapat terjadi

jika cairan yang dianalisis terlalu sedikit.5,6

Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan

dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 6,7

USG

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum

uteri, konfirmasi usia kehamilan, letak janin, berat janin dan derajat maturasi

plasenta. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Walaupun

pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada

umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan

sedehana. USG bukan merupakan alat utama untuk mendiagnosis ketuban

pecah.6,7

Cardiotokografi (Non-stress test)

Bila ada infeksi intra uterine atau peningkatan suhu tubuh ibu maka akan terjadi

takikardi janin. 6,7

Laboratorium

Bila leukosit >15.000/uL atau tes LEA +3, mungkin ada infeksi.7

Tes evaporasi

Cairan endoserviks dipanaskan hingga kandungan airnya menguap. Jika yang

terlihat adalah residu berwarna putih berarti telah tejadi ketuban pecah. Namun

jika residu yang tersisa berwarna coklat berarti selaput ketuban masih intak. 6,7

Flourescein atau pewarnaan intraamniotik

Dengan menyuntikkan sodium flourescein atau pewarna seperti evans blue,

methilen blue, indigo carmine atau flourescien ke dalam kantung amnion melalui

- 6 -

amniosentesis. Jika zat tersebut kemudian ditemukan pada tampon yang dipasang

di vagina maka diagnosis ketuban pecah dapat ditegakkan. 6,7

Tes diamin oksidase

Diamin oksidase adalah enzim yang diproduksi oleh desidua yang berdifusi ke

dalam cairan amnion. Pengukuran diamin oksidase pada vagina merupakan

diagnosis yang akurat ketuban pecah. 6,7

Fibronektin fetal

Fibronektin fetal merupakan glikoprotein yang banyak ditemukan pada cairan

amnion. Zat ini dapat dideteksi pada endoserviks atau vagina dengan pemeriksaan

ELISA. 6,7

Tes alfa feto protein

Alfa Feto Protein (AFP) terdapat dalam konsentrasi tinggi didalam cairan amnion

sehingga dengan ditemukannya AFP pada cairan vagina merupakan diagnosis

yang akurat untuk ketuban pecah.6,7

2.3 Diagnosis

Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Dari

anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar. Pengeluaran urin dan

cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPD. Pemeriksaan fisik

kondisi ibu dan janinnya. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi antara

lain bila suhu ibu ≥38°C. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami

infeksi intrauterin. Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah

pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada

KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum

juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau

- 7 -

megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak

keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior. Cairan yang

keluar dari vagina perlu diperiksa warna, bau dan pH nya. Air ketuban yang keruh dan

berbau menunjukkan adanya proses infeksi. Tentukan pula tanda-tanda inpartu.

Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan

tocher perlu dipertimbangkan. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan

penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik dan

dibatasi sedikit mungkin. Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam

persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan

dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina

yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.

Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain:

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru

menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7,5 sedangkan

sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap

berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif

palsu.

b. Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan

dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

2. Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum

uteri dan konfirmasi usia kehamilan. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban

yang sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan

- 8 -

caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan

pemeriksaan sedehana.5,8

2.4 Etiologi

Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum

diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan

faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang

lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi factor predisposisi adalah:

1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari

vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian

menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini.

2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena

kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase).

3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus)

misalnya tumor, hidramnion, gemelli.

4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab

terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan

dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai

infeksi

5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi

pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian

bawah.

6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan

antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis

dan Neischeria gonorhoe.

- 9 -

7. Faktor lain yaitu:

· Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu

· Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum

· Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C

Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini

dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan

untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan

faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Grup

B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu

Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-

bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteri-

bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi

uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya

selaput ketuban.8

—-

2.5 Epidemiologi

Insidensi ketuban pecah dini:

- 2-4% dari kehamilan tunggal dan 7-10% dari kehamilan kembar.

- KPDP dihubungkan dengan 30-40% kelahiran preterm dan akan 10% dari seluruh

mortalitas perinatal.

- Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran

- KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan

- 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan.2,5

Faktor resiko yang diketahui menyebabkan ketuban pecah dini antara lain:

- riwayat kelahiran preterm sebelumnya

- 10 -

- infeksi cairan amnion yang tersembunyi

- janin ganda dan sulosio plasenta.9

2.6 Patofisiologis

Ketuban Pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan

peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi

perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,bukan kerana

seluruh selaput ketuban rapuh.

Terdapat keseimbangan antar sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan

struktur,jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah

dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat

oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi preteolitik

ini meningkat menjelang persalinan.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput

ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya

dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester

terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada

kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan

prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang

menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada

polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.5

2.7 Gejala Klinis

- Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.

- 11 -

- Demam ( > 38o C) , air ketuban yang keruh dan berbau, bercak vagina yang banyak,

nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi

yang terjadi.5,10

2.8 Terapi

Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm berupa penanganan

konservatif, antara lain:

- Rawat di Rumah Sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan

pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa

mencapai 37 minggu

- Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin)

dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari

- Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau

sampai air ketuban tidak keluar lagi

- Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru

janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.

Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau

deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali

- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri

deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada

kehamilan 37 minggu

- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik

(salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam

- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi

- Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

- 12 -

Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm

Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif,

antara lain:

- Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat

pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

- Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di

akhiri:

a. bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak

berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

b. bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.5

2.9 Komplikasi

Persalinan premature

Setelah ketuban pecah biasanya selalu diikuti dengan persalinan. Periode laten

yaitu periode antara pecahnya ketuban sampai dimulainya persalinan

tergantung dari usia kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam

24jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 – 34 minggu 50%

pesalinan terjadi dalam 24 jam. Pada kehamilan < 26 minggu persalinan

terjadi dalam 1 minggu.

Infeksi

Resiko infeksi pada ibu dan janin meningkat pada ketuban pecah dini. Pada

ibu dapat terjadi korioamnionitis dan pada bayi dapat terjadi septicemia,

pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin

terinfeksi. Pada ketuban pecah dini premature, infeksi lebih sering terjadi

- 13 -

dibandingkan dengan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm. Secara

umum, insidens infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat

sebanding dengan lamanya periode laten. Tanda-tanda infeksi intra uterine

adalah peningkatan suhu ≥38oC, leukositosis ≥ 15.000/uL dan takikardia janin-

ibu.

Hipoksia dan asfiksia

Dengan pecahnya ketuban maka terjadi oligohidramnion yang menekan tali

pusat sehingga terjadi hipoksio atau asfiksia. Terdapat hubungan antara

terjadinya gawat janin dengan derajat oligohidramnion. Semakin sedikit air

ketuban, janin semakin gawat.

Sindrom deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu awal menyebabkan pertumbuhan janin

terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota tubuh janin serta

hipoplasia pulmonar.5

2.10 prognosis

Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin

timbul serta umur dari kehamilan.11

2.11 Pencegahan

1. pemberian suplemen Vitamin C 100 mg secara teratur pada kehamilan lebih dari 20

minggu dapat membantu para ibu mencegah terjadinya ketuban pecah dini, sehingga

kehamilan dapat dipertahankan hingga tiba masa persalinan.

2. pemeriksaan kehamilan secara teratur

- 14 -

3. kebiasaan hidup yang sehat seperti mengonsumsi makan yang sehat, olahraga yang

teratur dan berhenti merokok.

4. menjaga kebersihan vagina.

5. mengurangi aktivitas atau kegiatan yang dapat membahayakan kandungan.12

- 15 -

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan

dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan

pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai. KPD saat preterm (KPDP)

adalah KPD pada usia <37 minggu.KPD memanjang merupakan KPD selama >24

jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion. Tanda

terjadinya ketuban pecah dini yaitu keluarnya cairan dari vagina, dan bila ada

peningkatan suhu dapat menunjukkan adanya infeksi.

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.

Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau

meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya

kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina

serviks.ketuban pecah dini dapat dicegah dengan cara menghindari kegiatan yang

dapat membahayakan kehamilan, mengonsumsi makanan yang bergizi, menjaga

kebersihan vagina dan lain-lain.

- 16 -

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan

ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 288-95.

2. Norwitz ER, schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi.Jakarta: Penerbit

erlangga; 2008.h.8-9, 118-119.

3. Dacre J, Kopelman P. Buku saku keterampilan klinis. Cetakan ke-1. Jakarta:

buku kedokteran EGC; 2005. h.203-214.

4. Benson RC, Pernol ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Edisi-9. jakarta:

buku kedokteran EGC; 2008. h.

5. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. edisi keempat. Jakarta :PT Bina Pustaka;

2008.h. 677-681.

6. Datta M, Randall S, Holmes N, et al. Rujukan cepat obsterti dan ginekologi.

Jakarta: buku kedokteran EGC; 2009. h. 75-77.

7. Manuaba IBG. Kapita selekta penatalaksanaan obstetri, ginekologi dan KB.

Jakarta: buku kedokteran EGC; 2001. h. 221-223.

8. Manuaba IBG. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: buku kedokteran

EGC;2007.h. 456-459.

9. Cunningham FG. Obstetri williams. Ed 21. jakarta: buku kedokteran

EGC;2005.h.781.

10. Saifuddin AB. Adriaansz G, Winknjosastro GH, et al. Pelayanan kesehatan

maternal dan neonatal. Ed-1. Jakarta : PT Bina Pustaka; 2006.h. 218.

11. Rustam M, Lutan D. Obstetri patologi. Ed-2. jakarta: buku kedokteran EGC;

1998.h.257.

12. Lestari C. Hindari ketuban pecah dini. 20 januari 2012. diunduh dari:

http://www.tanyadokteranda.com/kesehatan/2012/01/hindari-ketuban-pecah-

dini/6. 28 mei 2012.

- 17 -