Analisis Masalah

1. Fariz lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan

waktu lahir 2400 gram, skor APGAR di menit pertama: 6 dan menit kelima: 8.

Ketuban pecah 20 jam sebelum lahir berwarna hijau dan kental. Kemudian 2 jam

setelah lahir, Fariz mengalami sesak nafas dan dirawat di NICU selama 2 hari dan

dibangsal selama 3 minggu dengan diagnose bronkopneumonia dan meningitis.

Apa makna klinis riwayat kelahiran pada kasus?

Keadaan bayi yang lahir spontan menunjukkan tidak ada kesulitan dan

hambatan pada saat bayi dilahirkan. Namun, keadaan ketuban yang pecah 20 jam

sebelum kelahirkan akan berdampak buruk pada kondisi bayi karena dapat

menyebabkan keadaan bayi menjadi sesak napas.

Cairan amnion atau ketuban sejatinya bening dan tidak berbau, tapi pada

kenyataannya sering ditemukan amnion telah berwarna. Amnion tersebut

kemungkinan sudah tercampur oleh mekonium. Mekonium merupakan kotoran atau

feses pertama bayi, berwarna hijau, kental dan lengket yang seharusnya dikeluarkan

bayi di beberapa hari pertama kehidupannya. Jika mekonium dikeluarkan menjelang

persalinan dan bercampur dengan cairan ketuban maka cairan ketuban menjadi

tercemar, yang tadinya jernih dan licin berubah menjadi hijau keruh. Cairan inilah

yang bersifat beracun bila terhirup oleh janin.

Jika mekonium yang bercampur amnion itu terhirup oleh janin hingga masuk

ke dalam paru-parunya, maka akan menyebabkan penyumbatan saluran napas dan

dapat merusak paru-paru janin atau bayi. Namun, hal itu bergantung dari banyak atau

sedikitnya mekonium yang masuk ke dalam tubuh dan merusak jaringan paru-

parunya, serta berapa lama bayi dalam kondisi kekurangan oksigen. Minimal yang

terjadi adalah bayi akan menderita asma. Dampak dari bayi menghirup mekonium

yang tercampur amnion, dapat menyebabkan rusaknya jaringan paru, termasuk

tersumbatnya jalan napas, sepsis, inflamasi, aktivasi komplemen, produksi sitokin,

terhambatnya pembentukan dan fungsi dari surfaktan serta meningkatkan tekanan

pada pembuluh darah paru. Dalam keadaan yang berat dapat menimbulkan hipertensi

pulmonal yang dapat menyebabkan kegagalan pernapasan.

Tertelannya mekonium pada bayi terjadi karena terlambat dikenali dan

ditolong. Untuk itu dibutuhkan penanganan yang cepat dan tepat. Pada dasarnya

badan memiliki upaya untuk membersihkan kotoran yang masuk. Namun pada saat

membersihkannya, bayi yang sudah menelan amnion bercampur mekonium akan

mengalami sesak napas, sehingga tidak bisa bernapas dengan benar. Dalam mengatasi

hal tersebut maka dibutuhkanlah alat bantu napas

2. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat tapi tidak

mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras.

Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol.

Bagaimana cara melakukan pemeriksaan diatas?

Tidak ada

gambaran

dismorfik

normal Normal, Bukan

sindrom

Down

Anak sadar,

kondisi mata baik

normal Interaksi sosial

baik.

Bukan autisme

Menoleh ketika

dipanggil namanya

dengan keras

normal Kemungkinan

adanya

gangguan

pendengaran

Tuli ringan

pada meningitis

inflamasi

langsung pada n.

auditorius

Tidak terdapat

gerakan yang tidak

terkontrol

normal- (pada

usia 4 bulan

harus sudah

menghilang)

menyingkirkan

adanya

dyskinetic

CP,athetoid CP

yang merupakan

tipe-tipe dari

cerebral palsy

menurut

illingworth

3. Ketika anak diangkat dalam posisi horizontal ke 4 ekstremitas terlihat kaku, pada

posisi vertical kedua tungkai menyilang.

Apa interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?

Ketika anak diangkat dalam posisi horizontal ke 4 ekstremitas terlihat kaku, pada

posisi vertical kedua tungkai menyilang.adanya rigiditas karena defek neurologis

merupakan tanda dari CP tipe spastic

4. Bagaimana cara penegakkan diagnosis?

Diagnosis cerebral palsy umumnya dibuat berdasarkan gambaran klinis, namun,

beberapa penulis mengemukakan bahwa diagnosis harus ditunda sampai anak usia 2

tahun atau lebih. Karena otak terus berkembang setelah lahir, kelainan tonus motor

atau gerakan di beberapa minggu pertama atau bulan setelah kelahiran secara bertahap

dapat membaik selama tahun pertama kehidupan (atau bahkan nanti). Collaborative

Perinatal Project menemukan bahwa hampir 50% orang yang didiagnosis dengan

cerebral palsy dan 66% anak didiagnosis dengan diplegia spastik, ditemukan secara

sugestif cerebral palsy pada usia 7 tahun. Yang lain tidak mensugestikan tanda-tanda

nyata motorik dari gangguan ini hingga usia 1-2 tahun.

a. Riwayat

Anak dengan cerebral palsy dapat hadir setelah gagal memenuhi tahap

perkembangan yang diharapkan atau gagal untuk menekan refleks primitif. Tahun

2003, American Academy of Neurology (AAN) menyarankan parameter praktek

skrining untuk potensi serebral palsi berikut terkait defisit pada penilaian awal:2

Mental retardasi

Ophthalmologic dan gangguan pendengaran

Gangguan Bicara dan bahasa

Disfungsi Oromotor

Diagnosis dimulai dengan riwayat keterlambatan perkembangan motorik kasar

pada tahun pertama kehidupan. Cerebral palsy sering bermanifestasi sebagai

hipotonia awal untuk 6 bulan pertama sampai 1 tahun kehidupan, diikuti

dengan spastik.

Otot yang abnormal adalah gejala yang paling sering diamati. Anak mungkin

mengalami hipotonik atau, lebih umum, hipertonik dengan resistensi baik

menurun atau meningkat menjadi gerakan pasif. Anak-anak dengan cerebral palsy

mungkin memiliki periode awal hipotonia diikuti oleh hypertonia. Semakin lama

periode hipotonia sebelum hypertonia, semakin besar kemungkinan bahwa

hypertonia akan lebih parah.

Riwayat medis umum harus mencakup kajian sistem untuk mengevaluasi untuk

komplikasi beberapa yang dapat terjadi dengan cerebral palsy.

Riwayat Prenatal

Riwayat prenatal harus memasukkan informasi tentang kehamilan ibu, seperti

paparan pralahir untuk obat-obatan terlarang, racun, atau infeksi, diabetes ibu;

penyakit ibu akut, trauma, paparan radiasi, perawatan pra-natal dan gerakan janin.

Riwayat awal aborsi spontan sering, kekerabatan orangtua, dan riwayat keluarga

penyakit neurologis (misalnya, penyakit neurodegenerative keturunan) juga

penting.

Riwayat Perinatal

Riwayat perinatal harus mencakup usia kehamilan anak (yaitu, derajat

prematuritas) saat lahir, presentasi anak dan jenis persalinan, berat lahir, skor

Apgar, dan komplikasi pada periode neonatal (misalnya, waktu intubasi, adanya

perdarahan intrakranial, kesulitan makan, apnea, bradikardia, infeksi, dan

hiperbilirubinemia).

Riwayat Perkembangan

Riwayat perkembangan anak harus meninjaunya dari segi motorik kasar, motorik

halus, bahasa, dan sosial dari lahir sampai saat evaluasi.

Perhatian motorik kasar dengan cerebral palsy termasuk kontrol kepala pada usia

2 bulan, berbalik pada usia 4 bulan, duduk di usia 6 bulan, dan berjalan pada usia

1 tahun. Bayi dengan cerebral palsy mungkin signifikan tertunda motorik kasar

atau menunjukkan preferensi tangan dini pada usia kurang dari 1,5 tahun,

menunjukkan kelemahan relatif dari satu sisi.2

b. Pemeriksaan fisik

Indikator fisik cerebral palsy termasuk kontraktur sendi sekunder untuk otot

spastik, hipotonik untuk tonus otot spastik, keterlambatan pertumbuhan, dan

refleks primitif persisten.

Sebelum pemeriksaan fisik formal, observasi dapat memperlihatkan leher

abnormal atau tonus otot trunkal (menurun atau meningkat, tergantung pada usia

dan jenis cerebral palsy); postur asimetris, kekuatan, atau gaya berjalan; atau

koordinasi abnormal.

Pasien dengan cerebral palsy dapat menunjukkan refleks meningkat, menunjukkan

adanya lesi upper motor neuron. Kondisi ini juga dapat hadir sebagai persistensi

refleks primitif, seperti Moro (refleks kejut) dan refleks leher asimetris tonik

(yaitu, postur dengan leher berubah dalam arah yang sama ketika satu lengan

diperpanjang dan yang lain tertekuk). Tonik leher simetris, genggaman palmar,

labirin tonik, dan refleks penempatan kaki juga dicatat. Refleks Moro dan labirin

tonik seharusnya hilang pada saat bayi sudah berusia 4-6 bulan, refleks pegang

palmaris pada 5-6 bulan, refleks tonik leher asimetris dan simetris pada 6-7 bulan,

dan penempatan refleks kaki sebelum 12 bulan.

Pola keseluruhan harus diamati dan masing-masing bersama di ekstremitas bawah

dan ekstremitas atas harus dinilai, sebagai berikut:

Panggul - fleksi berlebihan, adduksi, dan anteversion femoralis membentuk

pola motorik dominan. Scissoring kaki adalah umum pada cerebral palsy

spastik.

Lutut - Fleksi dan ekstensi dengan valgus atau varus terjadi.

Foot - Equinus, atau berjalan dengan jari kaki dan varus atau valgus dari

hindfoot adalah umum di cerebral palsy. Kelainan gaya berjalan mungkin

termasuk posisi berjongkok dengan fleksor pinggul ketat dan paha belakang,

paha depan lemah, dan / atau dorsofleksi berlebihan.

Sintesis Masalah

Cerebral palsy

Definisi

Suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif, terjadi pada

waktu masih muda (sejak dilahirkan) dan merintangi perkembangan otak normal dengan

gambran klinis dapt berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan

pergerakan, disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia

basal dan serebelum dan kelainan mental.2

Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yangterjadi pada suatu kurun

waktu dalam perkembangan anak,mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat,

bersifatkronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang

belum selesai pertumbuhannya. Walaupunlesi serebral bersifat statis dan tidak progresif,

tetapi perkembangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat maturasiserebral.3

Epidemiologi

Merupakan kelainan motorik yang banyak ditemukan pada anak

Angka kejadian 1-5 per 1000 anak

Laki-laki lebih sering dari pada wanita

Sering terdapat pada anak pertama

Angka kejadian lebih tinggi pada bayi BBLR, anak kembar, ibu diatas usia 40 th,

dan ibu multipara

Etiologi dan Faktor resiko

Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periodeyaitu:

1) Pranatal :

a) Malformasi kongenital.

b) Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainanjanin (misalnya;

rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya).

c) Radiasi.

d) Tok gravidarum.

e) Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta,plasenta previa, anoksi

maternal, atau tali pusat yang abnormal).

2) Perinatal :

a) Anoksia/hipoksia.

b) Perdarahan intra kranial.

c) Trauma lahir.

d) Prematuritas.

3) Postnatal :

a) Trauma kapitis.

b) Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis,

ensefalomielitis.

c) Kern icterus.

Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan perinatal lebih berperan

daripada faktor pascanatal. Studi olehNelson dkk (1986) menyebutkan bayi denganberat

lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktorgenetik, malformasi kongenital,

toksin, infeksi intrauterin merupakan faktor penyebab cerebral palsy.

Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir,sedangkan faktor

perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan cerebral palsy mulai dari lahir sampai

satu bulan kehidupan. Sedangkan faktor pasca natal mulai dari bulan pertamakehidupan

sampai 2 tahun, atau sampai 5tahun, atau sampai 16 tahun.

Klasifikasi

Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsyadalah sebagai berikut:

1) Tipe spastis atau piramidal.

Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah :

a) Hipertoni (fenomena pisau lipat).

b) Hiperrefleksi yang djsertai klonus.

c) Kecenderungan timbul kontraktur.

d) Refleks patologis.

Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut:

2) Tipe ekstrapiramidal

Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter,seperti

atetosis, distonia, ataksia.Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan

retardasimental. Di samping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperrefleksi

ringan, jarang sampai timbul klonus.Pada tipe ini kontraktunjarang

ditemukan, apabila mengenaisaraf otak bisa terlihat wajah yang asimetris.

3) Tipe campuran

Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas,misalnya

hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea.

Berdasarkan derajat kemampuan fungsional.

1) Ringan:

Penderita masih bisa melakukan pekerjaanlaktifitas sehari-hari

sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan

khusus.

2) Sedang:

Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam

bantuan khusus atau pendidikan khusus agardapat mengurus dirinya sendiri,

dapat bergerak atau berbicara.Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan

penderita dapatmengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga

dapatbergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik.

3) Berat:

Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisikdan tidak

mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain.Pertolongan atau

pendidikan khusus yang diberikan sangat Sedikit hasilnya. Sebaiknya

penderita seperti ini ditampung dalamrumah perawatan khusus. Rumah

perawatan khusus ini hanyauntuk penderita dengan retardasi mental berat,

atau yang akanmenimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi

keluarganyamaupun lingkungannya.

Manifestasi Klinik

Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnyajaringan otak

yang mengalami kerusakan.

1) Paralisis

Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia.

Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastikatau campuran.

2) Gerakan involunter

Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengantonus yang dapat bersifat

flaksid, rigiditas, atau campuran.

3) Ataksia

Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya

memperlihatkan tonus yang menurun(hipotoni), dan menunjukkan perkembangan

motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakanserba

canggung.

4) Kejang

Dapat bersifat umum atau fokal.

5) Gangguan perkembangan mental

Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anakdengan cerebral

palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesisspastik dan ataksia. Cerebral

palsy yang disertai dengan retardasimental pada umumnya disebabkan oleh anoksia

serebri yangcukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh.

Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebritidak mengalami

kerusakan menyeluruh dan masih ada anggotagerak yang dapat digerakkan secara

volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak,

perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif.

6) Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya:hemianopsia, strabismus, atau

kelainan refraksi), gangguanbicara, gangguari sensibilitas.

7) Problem emosional terutama pada saat remaja

Penatalaksanaan

Pada penderita cerebral palsy mempunyai banyak kelainan sesuai dengan lesi yang

terjadi di otak, bersama-sama dengan gangguan motorik. Dengan kondisi tersebut

penanganan penderita cerebral palsy memerlukan kerjasama yang baik dan merupakan

satu tim yang terdiri atas dokter anak, neurolog, psikiater, dokter mata, dokter THT, ahli

ortopedi, fisioterapis, okupasional terapis, dokter gigi dan ahli gizi.

Tujuan utama terapi adalah meminimalisasi kecacatan dan meningkatkan

kemampuan untuk beraktifitas mandiri, fungsi sosial dan intelektual.Tujuan pengobatan

bukan membuat anak menjadi seperti anak normal lainnya, tetapi mengembangkan sisa

kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal mungkin, sehingga diharapkan anak

dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan.

Penatalaksanaan untuk Cerebral Palsy terdiri dari:

Terapi non farmakologis

- Edukasi dan motivasi keluarga

Orang tua dididik bagaimana menangani anaknya pada aktivitas harian seperti makan,

menggendong, memakai pakaian, mandi, dan bermain-main dengan cara yang akan

membatasi pengaruh tonus otot abnormal.

- Fisioterapi (untuk motorik kasar)

Fisioterapi segera dimulai secara intensif dan dilakukan sepanjang penderita hidup,

orang tua dapat membantu latihan di rumah. Fisioterapi meliputi:

Teknik tradisional

Meliputi latihan gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot,

serta latihan duduk, berdiri dan jalan.

Motor function training” dengan menggunakan system khusus, yang umumnya

dikelompokkan sebagai “neuromuscular facilitation exercise”. Dimana digunakan

pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan, untuk

mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini

berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan

reaksi otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang akan

berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.

Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-

Knott-Vos.

- Terapi Okupasi (untuk motorik halus)

Okupasional terapi meliputi latihan fungsi tangan, aktifitas bimanual, latihan aktifitas

hidup sehari-hari, modifikasi tingkah laku dan sosialisasi.

- Terapi wicara

Bertujuan untuk mengembangkan anak agar dapat berbahasa secara pasif dan aktif.

- Terapi Ortotik

Dilakukan dengan penggunaan bracing.

Bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi, untuk pencegahan, dan koreksi

deformitas.

Pemakaian nightsplint mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi

selama tidur untuk menambah regangan otot antagonis yang lemah.

Alat bantu yang dipergunakan berupa kruk ketiak, rolator, walker, dan kursi roda

manual/listrik.

- Pemakaian alat bantu

Pada penderita tipe spastik quadriplegia ditatalaksana dengan kursi roda bermotor, alat

makan khusus, pembiasaan cara duduk.

- Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada

umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (SLB).

Terapi farmakologis

1. Relaxan otot golongan benzodiazepin dan baklofen.

2. Botolinum toxin (Botox) intramuskuler dapat mengurangi spastisitas untuk 3-6 bulan.

Hal ini akan meningkatkan luas gerak sendi atau range of movement (ROM),

menurunkan deformitas, meningkatkan respon terhadap fisioterapi dan okupasional

terapi, dan mengurangi tindakan operasi untuk spastisitas.

Bagaimanakah peluang tumbuh kembang anak dengan palsi serebral di kemudian hari?

Peluang tumbuh kembang pasien palsi serebral tergantung dari beratnya kerusakan

jaringan otak yang terjadi dan tatalaksana kelainan motorik dan kelainan lain yang

menyertainya. Deteksi dini dan rehabiltasi sedini mungkin akan memberikan hasil

tumbuh kembang yang optimal. Tatalaksana pasien palsi serebral bersifat multidisiplin,

dapat melibatkan dokter anak, dokter rehabilitasi medis, dokter mata, dokter THT, dokter

saraf, dokter bedah ortopedi, terapis, ahli gizi dan lainnya tergantung dari kelainan yang

ada pada pasien. Perlu diketahui bahwa tidak semua pasien palsi serebral mempunyai

kepandaian yang kurang. Palsi serebral yang hanya mengenai ke dua ekstremitas bawah

umumnya mempunyai kepandaian yang sama seperti anak normal. Deteksi dini dan

stimulasi dini terus menerus akan menghasilkan tumbuh kembang anak yang paling

maksimal.

Daftar pustaka

1. Abdel-Hamid HZ, Kao A, Zeldin AS, et al. Cerebral Palsy. diakses dari

http://emedicine.medscape.com pada tanggal 29 Maret 2016

2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2007. Buku kuliah ilmu kesehatan

anak 2. Jakarta : Infomedika Jakarta

3. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson

textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011.

4. Hendy dan Soetjiningsih. 2013. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC