CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

Cephalopelvic Disproportion

Raena Sepryana

10 2012 309

B9

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara Nomor 6 Jakarta Barat

raena.sepryana@gmail.comPendahuluan

Cephalopelvic Disproportion adalah suatu keadaan dimana kepala janin terlalu besar untuk melewati pelvis ibu. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luarnya panggul ibu menentukan apakah adanya Cephalopelvic Disproportion atau tidak. Masih ada faktor- faktor lain yang ikut menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak. Akan tetapi faktor- faktor ini akan dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan HIS dan terjadinya moulage kepala janin.1Besarnya kepala janin, khususnya diameter biparietalisnya dapat di ukur dengan menggunakan sinar rotgen. Akan tetapi sefalometri roentgenologi lebih sukar pelaksanaannya dan mengandung bahaya seperti pemeriksaan- pemeriksaan roentgenologik lainnya. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonic yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak berbahaya bila dibandingkan dengan pemeriksaan roentgenologik. Pemeriksaan umum kadang- kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul. Pada wanita yang lebih pendek dari pada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi tidak bisa diartikan bahwa seseorang wanita dengan bentuk normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran- ukuran yang kurang dari normal. Anamnesis tentang persalinan- persalinan terdahulu dapat memberikan petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang berarti.1Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan yang lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai ciri yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk memberikan gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul.1Skenario

Seorang perempuan berusia 25 tahun sudah sejak kemarin mules-mules dan ditolong oleh dukun beranak tetapi anaknya belum lahir juga. Akhirnya keluarganya membawanya ke RS untuk mendapat pertolongan. Pada pemeriksaan didapatkan Ny. R baru hamil pertama kali, sudah mules-mules sejak 14 jam, kontraksi uterus kuat, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, kepala masih tinggi, promontorium teraba.PembahasanAnatomi Pelvis

Setiap wanita mempunyai anatomi panggul yang unik dan berbeda satu sama lain. Panggul terdiri atas bagian keras panggul (dibentuk oleh tulang) dan bagian lunak panggul (dibentuk otot, jaringan dan ligamen).Fungsi bagian keras panggul wanita adalah untuk menyangga isi abdomen dan membentuk jalan lahir dan tempat alat genetalia. Sedangkan fungsi bagian lunak panggul wanita adalah membentuk lapisan dalan jalan lahir, menyangga alat genetalia agar tetap dalam posisi normal saat hamil maupun nifas, saat persalinan, berperan dalam proses kelahiran dari kala uri. Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: os sakrum, os cocsigeus, dan dua tulang inominata(os coccae) yang terbentuk oleh os ilium, os ischium, dan os pubis. Panggul dibagi menjadi dua regio oleh bidang imajiner yang ditarik dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, yaitu:1a.Panggul palsu / false pelvis

Terletak di atas bidang, berfungsi untuk menyokong intestinum.

b.Panggul sejati / true pelvis

Terletak di bawah bidang, memiliki dua bukaan yaitu: arpertura pelvis superior (pintu atas panggul) dan arpetura pelvis inferior (pintu bawah panggul).

Selama proses kelahiran pervaginam, bayi harus dapat melewati kedua pembukaan panggul sejati ini .

Gambar 1. Anatomi panggul

Jenis-jenis panggul ini dengan ciri-ciri pentingnya ialah:21. Panggul ginekoid :

Pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit dari pada diameter antero-posterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Paling ideal,panggul perempuan.

2. Panggul android :

Pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina ischiadica menonjol ke dalam dan arkus pubis menyempit, jenis panggul ini adalah panggul untuk laki-laki, diameter transversa dekat dengan sacrum.

3. Panggul antropoid

Diameter antero-posterior yang lebih panjang dari pada diameter transversa dan dengan arkus pubis menyempit sedikit, agak lonjong.

4. Panggul platipelloid

Diameter antero-posterior yang jelas lebih pendek dari pada diameter transversa pada pintu atas panggul, dan arcus pubis yang luas.

Gambar 2. Jenis PanggulAnamnesis

Anamnesis adalah suatu wawancara medis yang merupakan tahap awal dari suatu rangkaian pemeriksaan terhadap pasien. Baik bersangkutan dengan pasien maupun dengan relasi terdekatnya. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Yang perlu dilakukan pada anamnesis adalah sebagai berikut:2

Bagan anamnesis terdiri atas:2

a. Menanyakan identitas pasien

Nama lengkap,nama suami, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, umur, suku agama, alamat. Pada kasus ini, pasien perempuan usia 25 tahun.

b. Menanyakan keluhan utama

Yaitu gangguan atau keluhan yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utamanya adalah mules-mules sejak 14 jam.

c. Menanyakan riwayat penyakit sekarangRiwayat perjalanan penyakit merupakan rangkaian kejadian yang kronologis, terinci.

d. Menanyakan riwayat menstruasi

Menanyakan hari pertama haid terakhir nya kapan, apakah haidnya teratur atau tidak, menarche nya dulu saat kapan.e. Menanyakan riwayat pernikahan dan kehamilan

Menanyakan sudah berapa kali menikah, pernikahan sekrang sudah berapa lama dan juga menanyakan sudah berapa kali hamil,umur kehamilannya berapa, pernah keguguran atau belum.

f. Menanyakan riwayat penyakit dahulu :

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang, juga bisa menanyakan apakah sudah pernah dioperasi dibagian perut dan alat kandungan.

g. Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

Segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antar anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien.

h. Menanyakan riwayat pribadi

Meliputi data sosial, ekonomi, pendidikan, kebiasaan, pekerjaan, riwayat perkawinan.2

Dari anamnesis diketahui pasiennya perempuan berusia 25 tahun dengan keluhan mules-mules sejak 14 jam sudah ditolong oleh dukun beranak tetapi anaknya belum lahir juga .G1POAO (kehamilan pertama)

Anamnesis kadang-kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul dan memberi petunjuk penting. Anamnesis tentang partus-partus terdahulu bisa memberi petunjuk tentang keadaan panggul. Jika partus tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang berarti.3Faktor resiko yang dapat mengarah ke Cephalopelvic Disproportion antara lain:

Taksiran berat janin lebih dari 3000 gram

Berat badan sebelum hamil, bila BMI sebelum hamil > 25 kg/m2 maka resiko CPD meningkat

Nullipara

Belum pernah atau tidak ada pelvimetri yang memadaiPada wanita yang lebih pendek dari pada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi apa yang dikemukakan diatas tidak bisa diartikan bahwa seorang wanita dengan bentuk badan normal tidak bisa memiliki panggul dengan ukuran-ukuran yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa bidang panggul.3Untuk menghitung kapasitas pelvis, pada pemeriksaan dalam dicari konjugata vera melalui konjugata diagonal, distansia interspinarum, dan distansia intertuberos. Arkus pubis < 900 menunjukan adanya penyempitan pelvis. Kepala janin yang belum engaged mungkin menandakan kepala janin terlalu besar atau kapasitas pelvis yang rendah. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala bisa dinilai agak kasar adanya disproporsi cephalopelvic dan kemungkinan mengatasinya.3Pemeriksaan Fisik

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan:

1. Pemeriksaan keadaan umum (KU) & TTVPeriksa keadaan umum pasien, periksa tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan), ukur tinggi badan pasien, lakukan juga pengukuran berat badan dilakukan setiap ibu memeriksakan kehamilannya. Apabila ibu nya berat badannya sangat besar, anak yang dikandung juga bisa besar, begitupun sebaliknya dengan berat badan ibu yang kecil, anaknya yg dikandung juga bisa kecil.42. Inspeksi

Inspeksi wajah (misalnya ada atau tidak kloasma gravidarum), mata (misalnya, warna sklera dan konjungtiva), abdomen (pembesaran, linea, striae, gerakan janin, bekas luka operasi), keadaan vulva dan perineum.43. Pemeriksaan luar.4Leopold I :

Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri. Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan. Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala atau kosong). Pastikan tidak ada kontraksi selama penilaian tinggi fundus uteri Pita pengukur harus menempel pada kulit abdomen Ukur tinggi fundus uteri dengan menggunakan pita ukur dari mulai tepi atas simfisis pubis sampai puncak tinggi fundus uteri (yang telah ditentukan pada px Leopold 1) melalui linea mediana abdomen.1Leopold II : Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus.

Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya.

Tentukan bagian-bagian kecil janin.1Leopold III : Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.

Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.

Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagemen atau belum.1Leopold IV : Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.

Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.

Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.1

Gambar 3. Pemeriksaan Leopold4. Pemeriksaan dalamPemeriksaan dalamnya dengan vaginal toucher. Fungsi dari vaginal toucher adalah Menentukan presentasi (bagian terendah) dan posisi (berdasarkan denominator) serta derajat penurunan janin berdasarkan stasion, menentukan bagian terendah janin apakah kepala, bokong, tali pusat, atau ada bagian terkecil,untuk mengetahui apakah promontorium teraba atau tidak.4Teknik vaginal toucher pada pemeriksaan kehamilan dan persalinan:

a. Didahului dengan melakukan inspeksi pada organ genitalia eksterna.

b. Tahap berikutnya pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan jalan lahir.

c. Labia minora disisihkan kekiri dan kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri dari sisi kranial untuk memaparkan vestibulum.

d. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dalam posisi lurus dan rapat dimasukkan kearah belakang - atas vagina dan melakukan palpasi pada servik.1. AuskultasiAukultasi dilakukan untuk mengetahui adanya denyut jantung janin pada daerah punggung janin dengan laenec atau doppler. Dengan laenec, denyut jantung janin dapat didengar pada kehamilan 18-20 minggu, apabila dengan doppler, denyut jantung janin dapat didengar pada 12 minggu. Frekuensi detik jantung janin normal 120 160 kali per menit.4Hasil pemeriksaan fisik pada skenario 12, didapatkan :1. Kontraksi uterus kuat

2. Pembukaan 4 cm

3. Kepala masih tinggi

4. Promontorium teraba

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah lengkap / CBC ( complete blood count )Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada ibu hamil seperti pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit, golongan darah, MCV.

2. Ultrasonografi

Pemeriksaan dengan ultrasonografi/ USG banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak berbahaya dibandingkan dengan pemeriksaan roentgenologik. Usg nya juga bisa untuk melihat posisi bayinya bagaimana, mentaksir berat pada janin.

3. Rontgen ( sinar X )

Sekarang jarang digunakan lagi karena ada dampak radiasi terhadap janin.4Working DiagnoseDari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada skenario 12. Maka diagnosis yang didapatkan adalah cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ketidak seimbangan antara kepala janin dengan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. CPD bisa disebabkan karena kepala janin yang terlalu besar atau bisa juga panggul ibu terlalu sempit ataupun kombinasi keduanya.4Differential DiagnoseLilitan tali pusat

Lilitan tali pusat adalah tali pusat yang membentuk lilitan sekitar badan janin, bahu, tungkai atas/ bawah dan leher. Lilitan tali pusat terjadi karena gerak janin yang berlebihan, tali pusat yang panjang, janin kecil dan polihidramnion. Lilitan tali pusat bisa terjadi dimana saja dari tubuh janin, tetapi yang sering terjadi adalah di bagian leher (nuchal cord. Bila jumlah lilitan lebih dari sekali akan meningkatkan mortalitas perinatal. Lilitan tali pusat yang erat menyebabkan gangguan (kompresi) pada pembuluh darah umbilical, dan bila berlangsung lama akan menyebabkan hipoksia janin. Dalam masa kehamilan janin bebas bergerak dalam cairan amnion, sehingga pertumbuhan dan perkembangannya berjalan dengan baik. Gerakan janin dalam rahim yang aktif pada tali pusat yang panjang besar kemungkinan dapat terjadi lilitan tali pusat. Tali pusat dapat diketahui lewat pemeriksaan USG, lilitan tali pusat tidak bisa dilepas tetapi dipantau dan memberi tahu ibu. Sebenarnya lilitan tali pusat tidaklah terlalu membahayakan namun menjadi bahaya ketika memasuki proses persalinan dan terjadi kontraksi rahim dan kepala janin turun memasuki saluran persalinan. Lilitan tali pusat bisa menjadi semakin erat dan menyebabkan penurunan utero-plasenta, juga menyebabkan penekanan/kompresi pada pembuluh-pembuluh darah tali pusat. Akibatnya suplai darah yang mengandung oksigen dan zat makanan ke bayi menjadi terganggu. Lilitan tali pusat di leher pun tidak harus berujung sesar, tetapi proses persalinan dipantau ketat pada kala I dan observasi denyut jantung. Bila denyut jantung terganggu, persalinan diakhiri dengan bedah sesar, karena jika dipaksa lahir dengan normal bisa berdampak buruk pada janin. Tanda-tanda bayi terlilit tali pusat:5 Pada bayi dengan umur kehamilan dari 34 minggu namun bagian terendah janin (kepala/bokong) belum memasuki bagian atas rongga panggul. Pada janin letak lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha memutar janin (versi luar/ knee chest position) perlu dicurigai pada adanya lilitan tali pusat.Etiologi Panggul sempit

Janin besar

Panggul sempit dan janin yang besar

Masih ada faktor-faktor lain yang ikut menentukan apakah partus pervaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak, akan tetapi faktor-faktor ini baru bisa diketahui pada waktu partus, seperti:

Kekuatan his dan Terjadinya moulage pada janin.6Kapasitas pelvis

Setiap kontraksi diameter pelvis yang mengurangi kapasitasnya dapat menciptakan distorsia selama persalinan. Mungkin terdapat kontraksi pintu atas panggul (PAP), pintu bagian tengah panggul, atau pintu bawah panggul (PBP) atau secara umum pelvis yang sempit disebabkan oleh kombinasinya.7

Pintu atas panggul sempitPAP biasanya dianggap sempit jika diameter anteroposterior yang terpendek kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari 12 cm. Diameter pintu atas panggul anteroposterior biasanya diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonalis secar manual sekitar 1,5 cm lebih besar. Dengan demikian, PAP yang sempit biasanya diartikan dengan konjugata diagonalis yang kurang dari 11,5 cm.

Secara klinis dan saat ini dengan pencitraan pelvimetri, penting untuk mengidentifikasi diameter anteroposterior terpendek yang merupakan tempat yang harus dilewati oleh kepala janin. terkadang, korpus dari vertebra sakral pertama bergeser ke depan sehingga jarak terpendek sebenarnya dapat berada antara promotorium sakral abnormal ini dan simfisis pubis.7

Dengan menggunakan pelvimetri sinar-X menunjukan bahwa insideni sulitnya pelahiran meningkat dengan angka yang kurang ebih sama, baik pada diameter anteroposterior PAP kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari 12 cm.perempuan yang berbadankecil biasanya memiliki panggul yang sempit, tetapi dia juga mungkin memiliki bayi yang kecil. Thoms meneliti 362 nulipara dan menemukan rata-rata berat lahir lahir bayi lebih rendah 280 gr pada perempuan dengan panggul yang sempit daripada mereka yang memiliki panggul berukuran medium atau luas. PAP yang sempit memainkan peran penting dalam menghasilkan presentasi abnormal. Pada nulipara normal, bagian terendah pada kehamilan aterm biasanya turun ke daam rongga panggul sebelum awitan persalinan. Namun jika sempit tidak turun sampai setelah awitan persalinan atau tidak sama sekali. Presentasi kepala masih dominan, tetapi kepala terapung bebas di atas PAP atau lateral pada salah satu fossa iliaca. Karena itu, sedikit saja pengaruh dapat menyebabkan perubahan presentasi janin.7

Pintu bagian tengah sempit

Pintu tengah panggul dianggap menyempit apabila jumlah distansia interspinarum dan sagital posterior < 13,5 cm. Jika distansia interspinarum kurang dari 8 cm maka pintu tengah panggul dianggap menyempit, sedangkan bila distansia interspinarum kurang dari 10 cm maka terdapat alasan bagi kita untuk mewaspadai kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul2.7Pintu Bawah Panggul sempit Definisi penyempitan bawah panggul adalah distansia intertuberous ischii < 8 cm1,2. Pintu bawah panggul dibentuk oleh dua segitiga dengan intertuberous ischii sebagai dasaarnya. Bagian segitiga anterior sebelah lateral dibatasi oleh ramus pubis, dan batas puncak segitiga anterior dibatasi oleh bagian inferior simfisis pubis. Puncak segitiga posterior dibatasi oleh ujung dari vertebra S3. Berkurangnya distansia intertuberous mengakibatkan arkus pubis menyempit ( < 90o) sehingga segitiga anterior menyempit. Berdasarkan penyempitan ini, agar kepala janin dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagan belakang pintu bawah panggul sehingga kepala terpaksa ke arah posterior. Berhasil atau tidaknya persalinan tergantung dari ukuran segitiga posterior. Distosia yang disebabkan penyempitan pintu bawah panggul tidak seberat penyempitan pintu tengah panggul dan umumnya penyempitan pintu bawah panggul biasanya diikuti dengan penyempitan pintu tengah panggul.Walaupun distosia yang terjadi pada penyempitan pintu bawah panggul tidak berat, namun distosia yang terjadi dapat menyebabkan robekan perineum. Sudut arkus pubis yang tajam menyebabkan occiput tidak dapat keluar secara langsung dibawah simfisis pubis, sehingga occiput terpaksa bergerak jauh ke bawah mengikuti ramus ischiopubis dan menyebabkan distensi perineum yang berlebihan sehingga meningkatkan resiko terjadi robekan perineum.7Pada wanita yang lebih pendek dari pada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi apa yang dikemukakan diatas tidak bisa diartikan bahwa seorang wanita dengan bentuk badan normal tidak bisa memiliki panggul dengan ukuran-ukuran yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa bidang panggul.7Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :

Retroflexi uteri gravidi incarcerate

Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir

Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung

Abdomen pendulum pada primi gravid Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

Janin yang Besar / makrosomiaJanin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram. Penyebab anak besar yaitu: Diabetes mellitus,Herediter, Multiparitas.

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar. Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul.8 Kelainan Posisi dan Presentasi / malposisiYang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :

a.Presentasi muka/wajah

Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan:

Panggul sempit

Bayi besar

Multiparitas

Lilitan tali pusat di leher

Anencephal

Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari pemeriksaan luar ditemukan:

Tonjolan kepala sepihak dengan punggung

Ditemukan sudut fabre

BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu. Pengelolaan pada presentasi muka: Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap. Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.8

b. Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan:

Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.

BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).8c. Letak Lintang

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika punggung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior. Penyebab letak lintang ialah: Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas, Kesempitan panggul,Plasenta previa,Prematuritas,Kelainan bentuk rahim,Mioma uteri dan Kehamilan ganda.

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat. Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca. Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah belakang. Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula. Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea,yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh.8Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan dilakukan pervaginam. Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:8- TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.

- TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan eksplorasi jalan lahir.

- TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

- Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.

d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent) Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna. Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri. Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan. Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps.8EpidemiologiLebih sering didapat pada wanita kulit putih, tinggi badan kurang dari 1,5 m (145 cm). Ada kecenderungan familial. 80 % pasiennya adalah multipara. Insidensinya sedikit lebih tinggi pada wanita yang lebih tua. Seringkali pertambahan berat badan ibu selama kehamilan berlebihan. Seringkali umur kehamilannya lebih dari 40 minggu. Lebih dari 90 % presentasinya adalah kepala.8Gejala klinis

Proses persalinan yang berkepanjangan

Dilatasi serviks dan penipisan lambat

Keterlibatan dari bagian presentasi tertunda

Kecukupan panggul ibu kecil untuk ukuran janin (promontorium teraba) Conjungata vera