Diskusi KasusPRURIGO NODULARIS

Oleh:

Sarah Vera Nicha, S.Ked

04084811416012Pembimbing:dr. Inda Astri Aryani, Sp.KKBAGIAN / DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA/

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Diskusi Kasus

Judul

Prurigo Nodularis

Oleh:Sarah Vera Nicha, S.Ked

Pembimbing:dr. Inda Astri Aryani, Sp.KKTelah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Mohammad Hoesin Palembang periode 7 Desember 2015 11 Januari 2016. Palembang, Desember 2015

Pembimbing,

dr. Inda Astri Aryani, Sp.KKKATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan diskusi kasus dengan judul Prurigo Nodularis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Inda Astri Aryani, Sp.KK selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pengerjaan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan segala saran dan kritik yang membangun. Akhir kata, semoga diskusi kasus ini dapat berguna bagi banyak orang dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Desember 2015

Penulis

STATUS PASIENI. Identifikasi

Nama

: Ny. LUmur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanStatus

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: GuruSuku

: Palembang

Alamat

: Jl. Lintas Tugo Mulyo Tanah Periuk I Kab. Musi Rawas Tanggal Kunjungan: 17 Desember 2015 No. Rekam Medik

: 927529Kunjungan: Kamis, 17 Desember 2015, Pukul 09.00 WIB (Kunjungan pertama)II. Anamnesis (Autoanamnesis kunjungan pertama pada Kamis 17 Desember 2015, pukul 09.00 WIB)Keluhan Utama: Bercak merah kehitaman yang gatal dan semakin banyak pada kedua lengan dan tungkai sejak 1 pekan yang laluKeluhan Tambahan : -Riwayat Perjalanan PenyakitKisaran 4 bulan yang lalu, timbul beberapa bintil merah seukuran ujung jarum pentul di kedua lengan pasien. Bintil merah disertai gatal, timbul setelah digigit nyamuk. Pasien menggaruk bintil tersebut hingga lecet dan berdarah, mengering dan menjadi bercak merah kehitaman. Pasien berobat ke dokter umum, diberi obat salep yang pasien tidak ingat namanya, namun tidak ada perbaikan. Kisaran 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh bintil merah di lengan yang bertambah luas disertai bintil merah di tungkai semakin banyak berukuran sebesar ujung jarum pentul. Pasien semakin sering menggaruk bintil merah hingga luka, luka sembuh menjadi keropeng dan bercak kehitaman. Pasien dikonsulkan ke bagian kulit dan kelamin RS Siti Aisyah, dan mengalami perbaikan.

Kisaran 1 minggu yang lalu, bintil merah muncul kembali dan bertambah banyak di lengan dan tungkai berukuran sebesar ujung jarum pentul. Keropeng dan bercak kehitaman semakin banyak akibat sering digaruk. Pasien lalu berobat ke Poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat timbul bintil merah yang berubah menjadi bercak merah kehitaman disertai gatal sebelumnya disangkalRiwayat sesak nafas disertai mengi sejak 10 tahun yang laluRiwayat sering bersin di pagi hari disangkalRiwayat timbul bintil merah dan gatal setelah makan ikan laut.Riwayat digigit serangga tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat timbul bintil merah jika digigit nyamuk dalam keluarga tidak adaRiwayat timbul bintil merah yang berubah menjadi bercak merah kehitaman disertai gatal dalam keluarga disangkal. Riwayat sering bersin di pagi hari dalam keluarga disangkalRiwayat sesak nafas disertai mengi pada keluarga ada yaitu ibu kandungRiwayat HigienePasien mandi dua kali sehari dengan air PAM dan memakai sabun mandi cairPasien mengganti baju setiap setelah mandi.Kesan: Higienitas baik.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang guru sekolah dasar dan ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Penghasilan ibu Rp 2.000.000,00 per bulanKesan: status ekonomi menengah ke bawahIII. Pemeriksaan Fisik (tanggal 17 Desember 2015, pukul 09.00 WIB)Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran

: kompos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86 x/m

Pernapasan

: 20 x/m

Temperatur

: 36,7 oC Berat badan

: 45 kg

Tinggi badan

: 155 cmIMT

: 18,71 kg/m2Status Gizi

: normoweight

Keadaan Spesifik

KepalaMata

: konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, lipatan Dennie-Morgan tidak ada, orbital darkening tidak ada, Allergic Shinner

tidak ada.Hidung

: sekret tidak adaTelinga : tidak ada kelainanMulut : Cheilitis tidak ada, stomatitis tidak ada Leher : lipatan leher anterior tidak ada, JVP (5-2) CmH2OThoraks

: bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada tidak

ada Jantung

: HR=86x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru-paru: vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak adaAbdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak

teraba, bising usus dalam batas normal.Ekstremitas superior:kulit: lihat status dermatologikus, hiperlinearis palmaris tidak ada, xerosis

tidak adaEkstremitas Inferior

:kulit: lihat status dermatologikus, xerosis tidak ada, deformitas tidak adaKelenjar Getah Bening: pada inspeksi dan palpasi tidak ada pembesaran dan nyeri tekan

pada kelenjar getah bening, colli, axilla, dan inguinal lateral

et medialStatus Dermatologikus SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

Gambar 3. Regio Ekstremitas Inferior Dextra et Sinistra

Regio Antebrachii Dextra et Sinistra:Papul eritema, multipel, milier, ireguler, diskret; Makula hiperpigmentasi, multipel, milier s/d lentikuler, ireguler, diskret; terdapat erosi, multipel, ireguler, sebagian ditutupi krusta kehitaman, ireguler, sulit dilepaskan Regio Ekstremitas Inferior Dextra et Sinistra:Makula hiperpigmentasi, multipel, milier s/d lentikuler, ireguler, diskret; Patch hiperpigmentasi, multipel, numuler, ireguler, diskret sebagian konfluens; terdapat erosi, multipel, ireguler, sebagian ditutupi krusta kehitaman, sebagian di lapisi skuama putih kering, ireguler, sulit dilepaskanCutaneous Sign Pemeriksaan Dermatologi ManualWhite dermatographism (-)IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan gram : tidak ditemukan ada nya coccus negative maupun coccus posiitifV. ResumeNy. L perempuan, 54 tahun datang ke poliklinik dermatologi dan venereologi RSMH dengan keluhan utama timbul bintil merah di kedua lengan dan tungkai, yang semakin banyak sejak 1 pekan yang lalu. Empat bulan yang lalu, timbul nodul eritema, multipel, bulat, miliar diskret sebagian konfluen, dilapisi skuama putih, kering selapis pada regio antebrachii dextra et sinistra. Dua bulan yang lalu, nodul dan papul eritem semakin banyak dan meluas di regio antebrachii dextra et sinistra, hingga ke regio ekstremitas inferior dextra et sinistra, multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen, dan terdapat makula hiperpigmentasi. Status generalikus dan keadaan lokalis dalam batas normal. Status dermatologikus regio antebrachii dextra et sinistra terdapat papul, multipel, milier, ireguler, diskret; Makula hiperpigmentasi, multipel, milier s/d lentikuler, ireguler, diskret; terdapat erosi, multipel, ireguler, sebagian ditutupi krusta kehitaman, ireguler, sulit dilepaskan. Pada regio ekstremitas inferior dextra et sinistra terdapat makula hiperpigmentasi, multipel, milier s/d lentikuler, ireguler, diskret; Patch hiperpigmentasi, multipel, numuler, ireguler, diskret sebagian konfluens; terdapat erosi, multipel, ireguler, sebagian ditutupi krusta kehitaman, sebagian di lapisi skuama putih kering, ireguler, sulit dilepaskan.VI. Diagnosis Banding Prurigo nodularis + hiperpigmentasi pasca inflamasi Dermatitis atopik + hiperpigmentasi pasca inflamasi Insect bite + hiperpigmentasi pasca inflamasiVII. Diagnosis Kerja Prurigo nodularis + hiperpigmentasi pasca inflamasiVIII. Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan imunoserologi (pemeriksaan serum IgE) IX. Penatalaksanaan

Umum: Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa penyakitnya merupakan penyakit yang berhubungan dengan riwayat alergi dalam keluarga dan tidak menular. Menjelaskan kepada pasien untuk minum obat secara teratur untuk menghilangkan gatal sehingga tidak mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Menjelaskan kepada pasien menggunakan lotion dengan krim 2 kali/hari setelah mandi

Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol kembali setelah obat habis atau keluhan bintil merah dan bercak kehitaman terasa gatal yang semakin bertambah

Mengedukasi pasien untuk menghindari menggaruk bintil merah, menutupi daerah bercak kehitaman dengan pakaian tertutup dan memotong kuku. Khusus:Topikal

- Krim desoksimetason 0,05%, dioleskan 2 kali/hari- Lotion Urea 10%, dioleskan 2 kali/hariSistemik

Tablet loratadine 10 mg, 1x1/hari /oral (jika gatal)X. PrognosisQuo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam Tabel Diagnosis Banding Prurigo nodularisDermatitis AtopikInsect bitePasien

Onset Kronis Kronis Akut kronik

Epidemiologi Muncul pada orang dewasa, Pr > Lk, Usia 30-50

Pr: Lk =1,3;1 , Salah satu orang tua menderita dermatitis atop meningkat 79%mengenai semua umur, Perempuan maupun laki-laki Laki-laki 20 tahun

Etiologi Adanya keterlibatan faktor stress dan emosional dan riwayat atopi

-Genetik, Imunologi, Respon terhadap agen mikrobial, Agen mikrobial , Kerusakan sawar kulitAkibat serangga venomous (beracun) dan non venomous (tidak beracun)Faktor stress ( waktu usia sekolah tidak timbul, kisaran masuk perguruan tinggi mulai timbul tapi hilang timbul)

PatogenesisAdanya respon kerusakan kulit yang dapat menyebabkan IgE diproduksi lebih banyak. Adanya respon sel T, antigen presenting cell, dan keratinAkibat dari gigitan serangga yang dapat mengeluarkan racun untuk kulit-

Manifestasi Klinis -Nodul terbentuk sebelum rasa gatal muncul yang membuat susah tidur dimalam hari, dapat berdarah, luka, terinfeksiRasa gatal yang hebat, yang sering mengganggu tidur.Timbul papul urtikaria sangat gatal dengan lesi menyebar maupun berkelompokTampak nodul di ekstremitas superior dan inferior

Predileksi Mengenai ekstremitas terutama pada permukaan anterior paha dan tungkai bawahWajah, dahi, telinga, leher, fosa cubiti, popliteal, leher bagian belakang, papul, likenifikasi, erosi, skuama Muncul diseluruh tubuh dan kadang hanya muncul di area gigitan. -

EfloresensiNodul berebentuk dome-shaped, erosi dengan skuama dan krusta, disertai perubahan pada kulit berupa eritema, skuama, ekskoriasi, likenifikasiDermatitis pada remaja dan dewasa:

Plak, popular-eritema, skuama, likenifikasi. Papul, vesikel sampi bula Papul s/d nodul eritem, multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen, dilapisi skuama putih, kering sedang selapis, dan makula s/d patch hiperpigmentasi, multipel.

Pemeriksaan penunjang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Pem. Hitung jenis (diff count), pem. Imunoserologi (IgE serum)

Pemeriksaan anjuran Pemeriksaan imunoserologi (serum IgE), Pem. darah rutin, Pem. histopatologiPemeriksaan imunoserologi (kadar serim IgE), Pem. Darah rutinPemeriksaan darah rutin Prurigo nodularis, Dermatitis atopik, Insect bite

Diagnosis Banding Skabies, Dermatitis atopi, Gigitan serangga , Lichen simple kronisDermatitis seboroik, Dermatitis kontak Prurigo dan -Dermatitis kontak Topikal: Krim desiksimetason 0,25%, dioleskan 2 kali/hari,, Lotion Urea 10%,dioleskan 2 kali/hari. Sistemik :Tablet cetirizine 10 mg, 1x1/hari

Terapi Topikal: Kortikosteroid ,Antipruritus nonsteroid seperti mentol dan fenol, Emolien, Takrolimus. Sistemik : Antihistamin sedative, Sedating serotonin reuptake inhibitors, Kalsiprotein. Intervensi : Triamsinolon asetonid intralesiTopikal: Emolien (hidrofilik Urea 10%). Kortikosteroid: Anak dan dewasa: Triamcinolone, Lesi basah: kompres terbuka Sistemik: Kortikosteroid, AntihistaminTopikal:Mentol, fenol atau champo-Lotion/gel dapat membantu mengurangi gatal-Antihistamin oral Dyphidramin 25-50 mg

Gambar 1. Regio Antebrachii Posterior Dextra et Sinistra

Gambar 2. Regio Antebrachii Anterior Dextra et Sinistra