case dr lukman - bernard jonathan revisi
DESCRIPTION
caseTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS
Disusun Oleh :
Bernard Jonathan
406151079
Pembimbing :
dr.Lukman Muliadi, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS
2016
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 1
LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS
Telah didiskusikan tanggal:
Pembimbing:
dr. Lukman, Sp. PD
Pelapor Mengetahui
Bernard dr. Amrita, Sp. PD
(406151079)
Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kudus
2016
IDENTITAS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 2
Nama : Ny. JUmur : 52 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Tergo 05/01 Dawe – Kudus - JatengMasuk Rumah sakit : 28 Februari 2016Tanggal dikasuskan : 29 Febuari 2016Tanggal keluar : 2 Febuari 2016Ruang : Itensive Care UnitPembayaran : JKD
DATA DASARA. Anamnesis : Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan pasien tanggal
29 Febuari 2016 jam 16.15 WIB
Keluhan Utama :Nyeri dada
Keluhan Tambahan :Sesak nafas, berkeringat dingin, mual (+), batuk kering (+), lemes, BAK tidak lancar, BAB bewarna hitam, nyeri pada bagian perut
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien berada di Itensive Care Unit (ICU) karena pasien mengeluh adanya rasa nyeri dada di sebelah kiri dada bagian bawah, nyeri tersebut dirasakan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri tersebut menjalar hingga ke punggung, dan ke tangan kiri, nyeri dada dirasakan secara terus menerus selama 6 jam, membaik dengan istirahat dan saat meminum obat yang diletakkan dibawa lidah, memberat jika beraktifitas. Nyeri tersebut disertai dengan adanya batuk kering dan berkeringat dingin, sesak nafas yang kurang lebih sudah dirasakan selama 2 minggu, sesak tersebut membaik jika pasien duduk, dan adanya bengkak pada ketua tungkai. Pasien juga merasakan rasa lemas, nyeri pada bagian perut disertai dengan rasa mual dan BABnya bewarna hitam.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Diabetes mellitus (+) jarang kontrol dan jarang minum obatRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat Hipertensi disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkal
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 3
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan seperti pasien disangkalRiwayat Hipertensi + : ibu menderita hipertensiRiwayat Diabetes Mellitus (+) : ayah pasien menderita DM Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat alergi disangkal
Riwayat KebiasaanRiwayat merokok dan alkohol disangkalRiwayat penggunaan narkoba disangkal
Riwayat Sosial – EkonomiPasien adalah ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh JKD
Riwayat Perawatan dan Pengobatan -
B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum Tampak lemah
Kesadaran Compos Mentis
TD 117/69 mmHg
Nadi 102 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju napas 28 x/menit
Suhu 36,3⁰CSPO2 88 %
GDS 29/2/2016 502
Kulit Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik
Kepala Normochepale
Mata Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-), exopthalmus
(-/-)
Telinga Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-), hiperemis (-)
Hidung Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas cuping
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 4
hidung (-/-)
Mulut Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor (-),
deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula normal,
mouth ulcer (-)
Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-),
pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+3cm H2O
Paru depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan dinamisSela iga tidak melebar,Retraksi supraclavicula, intercostae dan substrenal (-)Benjolan (-)
Palpasi Stem fremitus sama kuat pada kanan kiri, tidak terdapat
adanya benjolan, pergerakan simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi Sonor
Batas Paru Hepar Relatif :
ICS 4 MCLD
Batas Paru Hepar Absolute :
ICS 5 MCLD
Peranjakan diafragma : 1 cm
Sonor
Auskultasi SdV normal
Wheezing (-)
Ronkhi basah halus (-)
Paru belakang Kanan Kiri
Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Skapula dan vertebra normal
Palpasi Stem fremitus sama kuat pada kanan kiri, pergerakan
simetris, tidak terdapat benjolan, nyeri tekan (-)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SdV normal
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 5
Wheezing (-)
Ronkhi basah halus (-)
Jantung
Inspeksi tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi teraba pulsasi ictus cordis di ICS VI axillaris anterior line
sinistra selebar 2 cm, kuat angkat.
Perkusi Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan : ICS IV sternal line dextra
Batas kiri jantung ada di :
ICS II para sternal line sinistra
ICS III mid clavicula line sinistra
ICS IV 1 cm lateral dari mid clavicula line sinistra
ICS V 2 cm lateral dari mid clavicula line sinistra
ICS VI axillaris anterior line sinistra
Kesan: Pinggang jantung mendatar, Jantung kiri
membesar.
Auskultasi Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur
Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur,
Splitting (-)
Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar murmur
Katup mitral : M1 > M2, tidak terdengar mumur, Gallop (+)
HR: 102 x/menit
Abdomen
Inspeksidatar, simetris, benjolan (-), pulsasi pada epigastrium (-),
scar (-), striae (-), distensi vena (-)
Auskultasi bising usus (+) normal 15x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri
renalis (-).
Perkusi timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok CVA (-/-),
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 6
castle sign (-), shifting dullness (-), liver span area : 13cm
Palpasi Supel, tahanan (-), teraba hepar membesar 3cm dibawah
arcus costae, permukaan rata, kosistensi kenyal, tepi
tumpul, lien tidak teraba, pulsasi aorta (-), nyeri tekan
epigastrium (+), ballottement ginjal (-/-).
Ektremitas Superior Inferior
Pembesaran kel. Limfe
aksiler
- -
Pembesaran kel. Limfe
inguinal
- -
Edema - +/+
Sianosis - -
Petechiae - -
Akral - -
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI 28 – 02 – 2016
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 12.0 g/dL 12.0-15.0
Eritrosit 4.07 Jt/ul 4.0-5.1
Hematokrit L 33.4 % 36-47
Trombosit 260 10^3/ul 150-400
Lekosit H 21.8 10^3/ul 4.0-12.0
Netrofil H 91.6 % 50-70
Limfosit L 3.2 % 25-40
Monosit 4.0 % 2-8
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 7
Eosinofil L 0.0 % 2-4
Basofil 0.1 % 0-1
MCH 29.5 Pg 27.0-31.0
MCHC 35.9 g/dL 33.0-37.0
MCV 82.1 fL 79.0-99.0
RDW 13.4 % 10.0-15.0
MPV 10.8 fL 6.5-11.0
PDW 12.4 fL 10.0-18.0
PEMERIKSAAN KLINIK ( 28 – 02 – 2016 )HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Ureum H 78.3 mg/dL 19 - 44
Kreatinin H 1.8 mg/dL 0.6 – 1.3
Kolestrol H 219 mg/dL <=200
Trgigliseride H 188 mg/dL <160
Albumin L 3.2 g/dL 3.5 – 5.2
SGOT H 1576 U/L 0 – 50
SGPT H 1603 U/L 0 – 50
Uric Acid H 7.5 mg/dL 3.5 – 7.2
CKMB H 29 U/L <24
PEMERIKSAAN ELEKTROLIT ( 29-02- 2016)HASIL SATUAN NILAI
RUJUKANKalium 4.4 mmol/L 3.6 - 5.5Natrium L 126 mmol/L 135 - 155Klorida 98 mmol/L 75 - 108
PEMERIKSAAN SERO IMUNOLOGI ( 28 -01- 2016 )HASIL SATUAN NILAI
RUJUKANHbsAG Negatif NegatifAnti HIV Non Reaktif Non ReaktifAnti HCV Negatif Negatif
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 8
EKG
Interpretasi
Irama : Sinus
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 9
Regularitas : regular
Heart rate : 56 x/m
Axis : normal
P wave : normal
PR interval : normal
QRS kompleks :
Q patologis : + di lead V1, V2 dan V3
R wave progression : +
R di V5 + S di V1 : <35 Kotak kecil
R bifasik : -
QRS interval : normal
ST segmen : ST Elevasi di lead III, dan AvF.
ST Depresi di lead I, AvL, V5, V6 dan V3,V4.
T wave : normal
Kesan : Akut Miokard Infark dengan ST Elevasi di
inferior jantung
Old Miokard Infark Anteroseptal
D. PROBLEM AKTIF1. DM tipe 2
2. Akut Miokard Infark
3. Gangguan fungsi hepar
4. Chronic Heart Faillure
5. Hiperlipidemia
6. Hiperurisemia
7. Nefropati Diabetikum
E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1 : Akut Miokard Infark
Initial assesment : Mencari komplikasi dari akut miokard infark.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 10
Mencegah kegawatan dari tiap kali serangan.
Mencegah terjadinya serangan berulang
Mencari etiologi DM tipe II dan Hiperlipidemia.
Initial plan diagnostik : Elektrocardiogram (menentukan adanya serangan jantung)
CT Scan Jantung (memeriksa tumpukkan plak arteri)
Echocardiogram (mengukur fungsional jantung)
Cek Troponin I.
Initial plan theraphy : Clopidogrel 150mg 1 x 1, asam asetilsalisilat 80mg 1x1
dan Injeksi enoxaparin sodium 2 x 0,4 mg.
Initial plan monitoring : TTV, EKG, dan Troponin I
Initial plan edukasi : Menjelaskan tentang penyakit tersebut.
Menjelaskan faktor faktor risiko dari penyakit ini.
Tetap kontrol obat secara terus menerus
Jika ada serangan langsung meminum obat isosorbid dinitrat secara
dihisap
Problem 2 : Diabetes Melitus tipe II
Initial assessment : Mencari komplikasi makroangiopati (akut miokard infark),
mikroangiopati (nefropati diabetikum) dan neuropati.
Initial plan diagnostic : Pemeriksaan gula darah sewaktu dan gula darah puasa, TTOG, HbA1c.
Cek TTV
Untuk pemeriksaan Nefropati : Albumin, ureum, kreatinin, hitung laju
filtrasi glomerulus.
Initial plan therapy : Insulin intensif (Apidra 3 x 12 U )
Initial plan monitoring: Keluhan subjektif, TTV, ulangi pemeriksaan gula darah sewaktu setiap
Hari
Initial plan edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan
komplikasi yang akan terjadi.
Memberi edukasi tentang 4 pilar penatalaksanaan DM (gaya
hidup sehat, terapi nutrisi, aktivitas fisik, dan terapi farmakologis).
Mengingatkan untuk teratur memakai insulin
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 11
Menjelaskan cara memakai injeksi insulin dengan benar
Mengingatkan untuk diet rendah gula, bila perlu menyarankan untuk
konsul ke bagian gizi
Problem 3 : Gangguan Fungsi Hepar (Hepatitis Ischemic)
Initial assesment : Mencari etilogi Congestive heart failure
Initial plan diagnostic : Cek SGOT, SGPT, Albumin, Globulin, HBSAG, anti HCV.
USG (Untuk melihat gambaran hepar)
Initial plan theraphy : Comafusin Hepar 500ml 1 botol
UDCA (Asam Ursodeoksikolat) 500mg 2 x 1
Initial plan monitoring: cek Albumin, SGOT, SGPT
Initial plan edukasi : Jangan konsumsi alkohol.
Kontrol ke dokter secara rutin
Problem 4 : Congestive Heart Faillure NYHA Kelas IV Stage D
Initial assessment : Mencari Etiologi dari gagal jantung Ischemic Heart Disease
Mencari komplikasi dari gagal jantung
Initial plan diagnostic : Echocardiogram ( mengukur tingkat fungsi jantung )
Kateterisasi jantung / angiogram (memeriksa aliran darah pada
jantung)
Initial plan monitoring: TTV
Kontrol gula darah
Monitoring EKG
Initial plan terapi : Furosemid 2 x 1 amp ( 20 mg/ 2 ml sediaanya 2 ml)
IP edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi
Teratur minum obat dan kontrol rutin.
Problem 5 : Hiperlipidemia Sekunder.
Initial assesment : Mencari komplikasi dari hyperlipidemia Akut miokard infark
Mencari etiologi Diabetes Melitus tipe II
Initial plan diagnostic : Cek Cholestrol, Profil Lipid (HDL,LDL), Trigliserida.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 12
Initial plan monitoring: cek kolestrol, profil lipid, dan trigliserida
Initial plan theraphy : Atrovastatin 80mg oral 1x1 Menurunkan LDL hingga dibawah 70.
Initial plan edukasi : Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat menjadi salah satu faktor risiko
untuk penyakit seperti akut miokard infark.
Kontrol ke dokter secara rutin.
Problem 6 : Hiperurisemia Sekunder
Initial assessment : Mencari etiologi dari hiperurisemia sekunder Nefropati
diabetikum
Initial plan diagnostic : Kadar asam urat dalam darah > 7
Initial plan monitoring: Ureum, kreatinin, uric acid.
Initial plan terapi : Alloplurinol 100 mg 2 x 1.
Initial plan edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan
komplikasinya.
Kontrol ke dokter dengan rutin.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 13