case dr lukman - bernard jonathan revisi

18
LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS Disusun Oleh : Bernard Jonathan 406151079 Pembimbing : dr.Lukman Muliadi, Sp.PD KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KUDUS 2016 Page 1

Upload: prily-tan

Post on 08-Jul-2016

249 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

case

TRANSCRIPT

Page 1: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS

Disusun Oleh :

Bernard Jonathan

406151079

Pembimbing :

dr.Lukman Muliadi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS

2016

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 1

Page 2: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS

Telah didiskusikan tanggal:

Pembimbing:

dr. Lukman, Sp. PD

Pelapor Mengetahui

Bernard dr. Amrita, Sp. PD

(406151079)

Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kudus

2016

IDENTITAS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 2

Page 3: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Nama : Ny. JUmur : 52 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Tergo 05/01 Dawe – Kudus - JatengMasuk Rumah sakit : 28 Februari 2016Tanggal dikasuskan : 29 Febuari 2016Tanggal keluar : 2 Febuari 2016Ruang : Itensive Care UnitPembayaran : JKD

DATA DASARA. Anamnesis : Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan pasien tanggal

29 Febuari 2016 jam 16.15 WIB

Keluhan Utama :Nyeri dada

Keluhan Tambahan :Sesak nafas, berkeringat dingin, mual (+), batuk kering (+), lemes, BAK tidak lancar, BAB bewarna hitam, nyeri pada bagian perut

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien berada di Itensive Care Unit (ICU) karena pasien mengeluh adanya rasa nyeri dada di sebelah kiri dada bagian bawah, nyeri tersebut dirasakan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri tersebut menjalar hingga ke punggung, dan ke tangan kiri, nyeri dada dirasakan secara terus menerus selama 6 jam, membaik dengan istirahat dan saat meminum obat yang diletakkan dibawa lidah, memberat jika beraktifitas. Nyeri tersebut disertai dengan adanya batuk kering dan berkeringat dingin, sesak nafas yang kurang lebih sudah dirasakan selama 2 minggu, sesak tersebut membaik jika pasien duduk, dan adanya bengkak pada ketua tungkai. Pasien juga merasakan rasa lemas, nyeri pada bagian perut disertai dengan rasa mual dan BABnya bewarna hitam.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Diabetes mellitus (+) jarang kontrol dan jarang minum obatRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat Hipertensi disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkal

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 3

Page 4: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan seperti pasien disangkalRiwayat Hipertensi + : ibu menderita hipertensiRiwayat Diabetes Mellitus (+) : ayah pasien menderita DM Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat alergi disangkal

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok dan alkohol disangkalRiwayat penggunaan narkoba disangkal

Riwayat Sosial – EkonomiPasien adalah ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh JKD

Riwayat Perawatan dan Pengobatan -

B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum Tampak lemah

Kesadaran Compos Mentis

TD 117/69 mmHg

Nadi 102 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju napas 28 x/menit

Suhu 36,3⁰CSPO2 88 %

GDS 29/2/2016 502

Kulit Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala Normochepale

Mata Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva

anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-), exopthalmus

(-/-)

Telinga Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-), hiperemis (-)

Hidung Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas cuping

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 4

Page 5: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

hidung (-/-)

Mulut Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor (-),

deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula normal,

mouth ulcer (-)

Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-),

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+3cm H2O

Paru depan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan dinamisSela iga tidak melebar,Retraksi supraclavicula, intercostae dan substrenal (-)Benjolan (-)

Palpasi Stem fremitus sama kuat pada kanan kiri, tidak terdapat

adanya benjolan, pergerakan simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor

Batas Paru Hepar Relatif :

ICS 4 MCLD

Batas Paru Hepar Absolute :

ICS 5 MCLD

Peranjakan diafragma : 1 cm

Sonor

Auskultasi SdV normal

Wheezing (-)

Ronkhi basah halus (-)

Paru belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Skapula dan vertebra normal

Palpasi Stem fremitus sama kuat pada kanan kiri, pergerakan

simetris, tidak terdapat benjolan, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi SdV normal

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 5

Page 6: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Wheezing (-)

Ronkhi basah halus (-)

Jantung

Inspeksi tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi teraba pulsasi ictus cordis di ICS VI axillaris anterior line

sinistra selebar 2 cm, kuat angkat.

Perkusi Batas atas : ICS II parasternal line sinistra

Batas kanan : ICS IV sternal line dextra

Batas kiri jantung ada di :

ICS II para sternal line sinistra

ICS III mid clavicula line sinistra

ICS IV 1 cm lateral dari mid clavicula line sinistra

ICS V 2 cm lateral dari mid clavicula line sinistra

ICS VI axillaris anterior line sinistra

Kesan: Pinggang jantung mendatar, Jantung kiri

membesar.

Auskultasi Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur

Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur,

Splitting (-)

Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar murmur

Katup mitral : M1 > M2, tidak terdengar mumur, Gallop (+)

HR: 102 x/menit

Abdomen

Inspeksidatar, simetris, benjolan (-), pulsasi pada epigastrium (-),

scar (-), striae (-), distensi vena (-)

Auskultasi bising usus (+) normal 15x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri

renalis (-).

Perkusi timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok CVA (-/-),

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 6

Page 7: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

castle sign (-), shifting dullness (-), liver span area : 13cm

Palpasi Supel, tahanan (-), teraba hepar membesar 3cm dibawah

arcus costae, permukaan rata, kosistensi kenyal, tepi

tumpul, lien tidak teraba, pulsasi aorta (-), nyeri tekan

epigastrium (+), ballottement ginjal (-/-).

Ektremitas Superior Inferior

Pembesaran kel. Limfe

aksiler

- -

Pembesaran kel. Limfe

inguinal

- -

Edema - +/+

Sianosis - -

Petechiae - -

Akral - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI 28 – 02 – 2016

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12.0 g/dL 12.0-15.0

Eritrosit 4.07 Jt/ul 4.0-5.1

Hematokrit L 33.4 % 36-47

Trombosit 260 10^3/ul 150-400

Lekosit H 21.8 10^3/ul 4.0-12.0

Netrofil H 91.6 % 50-70

Limfosit L 3.2 % 25-40

Monosit 4.0 % 2-8

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 7

Page 8: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Eosinofil L 0.0 % 2-4

Basofil 0.1 % 0-1

MCH 29.5 Pg 27.0-31.0

MCHC 35.9 g/dL 33.0-37.0

MCV 82.1 fL 79.0-99.0

RDW 13.4 % 10.0-15.0

MPV 10.8 fL 6.5-11.0

PDW 12.4 fL 10.0-18.0

PEMERIKSAAN KLINIK ( 28 – 02 – 2016 )HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Ureum H 78.3 mg/dL 19 - 44

Kreatinin H 1.8 mg/dL 0.6 – 1.3

Kolestrol H 219 mg/dL <=200

Trgigliseride H 188 mg/dL <160

Albumin L 3.2 g/dL 3.5 – 5.2

SGOT H 1576 U/L 0 – 50

SGPT H 1603 U/L 0 – 50

Uric Acid H 7.5 mg/dL 3.5 – 7.2

CKMB H 29 U/L <24

PEMERIKSAAN ELEKTROLIT ( 29-02- 2016)HASIL SATUAN NILAI

RUJUKANKalium 4.4 mmol/L 3.6 - 5.5Natrium L 126 mmol/L 135 - 155Klorida 98 mmol/L 75 - 108

PEMERIKSAAN SERO IMUNOLOGI ( 28 -01- 2016 )HASIL SATUAN NILAI

RUJUKANHbsAG Negatif NegatifAnti HIV Non Reaktif Non ReaktifAnti HCV Negatif Negatif

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 8

Page 9: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

EKG

Interpretasi

Irama : Sinus

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 9

Page 10: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Regularitas : regular

Heart rate : 56 x/m

Axis : normal

P wave : normal

PR interval : normal

QRS kompleks :

Q patologis : + di lead V1, V2 dan V3

R wave progression : +

R di V5 + S di V1 : <35 Kotak kecil

R bifasik : -

QRS interval : normal

ST segmen : ST Elevasi di lead III, dan AvF.

ST Depresi di lead I, AvL, V5, V6 dan V3,V4.

T wave : normal

Kesan : Akut Miokard Infark dengan ST Elevasi di

inferior jantung

Old Miokard Infark Anteroseptal

D. PROBLEM AKTIF1. DM tipe 2

2. Akut Miokard Infark

3. Gangguan fungsi hepar

4. Chronic Heart Faillure

5. Hiperlipidemia

6. Hiperurisemia

7. Nefropati Diabetikum

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Akut Miokard Infark

Initial assesment : Mencari komplikasi dari akut miokard infark.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 10

Page 11: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Mencegah kegawatan dari tiap kali serangan.

Mencegah terjadinya serangan berulang

Mencari etiologi DM tipe II dan Hiperlipidemia.

Initial plan diagnostik : Elektrocardiogram (menentukan adanya serangan jantung)

CT Scan Jantung (memeriksa tumpukkan plak arteri)

Echocardiogram (mengukur fungsional jantung)

Cek Troponin I.

Initial plan theraphy : Clopidogrel 150mg 1 x 1, asam asetilsalisilat 80mg 1x1

dan Injeksi enoxaparin sodium 2 x 0,4 mg.

Initial plan monitoring : TTV, EKG, dan Troponin I

Initial plan edukasi : Menjelaskan tentang penyakit tersebut.

Menjelaskan faktor faktor risiko dari penyakit ini.

Tetap kontrol obat secara terus menerus

Jika ada serangan langsung meminum obat isosorbid dinitrat secara

dihisap

Problem 2 : Diabetes Melitus tipe II

Initial assessment : Mencari komplikasi makroangiopati (akut miokard infark),

mikroangiopati (nefropati diabetikum) dan neuropati.

Initial plan diagnostic : Pemeriksaan gula darah sewaktu dan gula darah puasa, TTOG, HbA1c.

Cek TTV

Untuk pemeriksaan Nefropati : Albumin, ureum, kreatinin, hitung laju

filtrasi glomerulus.

Initial plan therapy : Insulin intensif (Apidra 3 x 12 U )

Initial plan monitoring: Keluhan subjektif, TTV, ulangi pemeriksaan gula darah sewaktu setiap

Hari

Initial plan edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

komplikasi yang akan terjadi.

Memberi edukasi tentang 4 pilar penatalaksanaan DM (gaya

hidup sehat, terapi nutrisi, aktivitas fisik, dan terapi farmakologis).

Mengingatkan untuk teratur memakai insulin

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 11

Page 12: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Menjelaskan cara memakai injeksi insulin dengan benar

Mengingatkan untuk diet rendah gula, bila perlu menyarankan untuk

konsul ke bagian gizi

Problem 3 : Gangguan Fungsi Hepar (Hepatitis Ischemic)

Initial assesment : Mencari etilogi Congestive heart failure

Initial plan diagnostic : Cek SGOT, SGPT, Albumin, Globulin, HBSAG, anti HCV.

USG (Untuk melihat gambaran hepar)

Initial plan theraphy : Comafusin Hepar 500ml 1 botol

UDCA (Asam Ursodeoksikolat) 500mg 2 x 1

Initial plan monitoring: cek Albumin, SGOT, SGPT

Initial plan edukasi : Jangan konsumsi alkohol.

Kontrol ke dokter secara rutin

Problem 4 : Congestive Heart Faillure NYHA Kelas IV Stage D

Initial assessment : Mencari Etiologi dari gagal jantung Ischemic Heart Disease

Mencari komplikasi dari gagal jantung

Initial plan diagnostic : Echocardiogram ( mengukur tingkat fungsi jantung )

Kateterisasi jantung / angiogram (memeriksa aliran darah pada

jantung)

Initial plan monitoring: TTV

Kontrol gula darah

Monitoring EKG

Initial plan terapi : Furosemid 2 x 1 amp ( 20 mg/ 2 ml sediaanya 2 ml)

IP edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang

diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi

Teratur minum obat dan kontrol rutin.

Problem 5 : Hiperlipidemia Sekunder.

Initial assesment : Mencari komplikasi dari hyperlipidemia Akut miokard infark

Mencari etiologi Diabetes Melitus tipe II

Initial plan diagnostic : Cek Cholestrol, Profil Lipid (HDL,LDL), Trigliserida.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 12

Page 13: Case Dr Lukman - Bernard Jonathan REVISI

Initial plan monitoring: cek kolestrol, profil lipid, dan trigliserida

Initial plan theraphy : Atrovastatin 80mg oral 1x1 Menurunkan LDL hingga dibawah 70.

Initial plan edukasi : Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat menjadi salah satu faktor risiko

untuk penyakit seperti akut miokard infark.

Kontrol ke dokter secara rutin.

Problem 6 : Hiperurisemia Sekunder

Initial assessment : Mencari etiologi dari hiperurisemia sekunder Nefropati

diabetikum

Initial plan diagnostic : Kadar asam urat dalam darah > 7

Initial plan monitoring: Ureum, kreatinin, uric acid.

Initial plan terapi : Alloplurinol 100 mg 2 x 1.

Initial plan edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan

komplikasinya.

Kontrol ke dokter dengan rutin.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD KUDUS 2016 Page 13