case iii ( revisi )
DESCRIPTION
case 3TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSDENGUE FEVER
Widya Rahayu Arini Putri030.09.267PEMBIMBING :
dr. Lilly Zulkarnaen, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO
PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing: dr. Lilly, Sp.ATanda Tangan:
Nama Mahasiswa: Widya Rahayu Arini PutriNIM: 030.09.267I. IDENTITAS
PASIEN
Nama: An. WSuku Bangsa: JawaUmur: 8 tahun, 11bulanAgama: IslamJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: SDAlamat: Kp. Baru RT 003/003, Sukabumi Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta.ORANG TUA / WALI
AYAH
Nama: Tn. AAgama: IslamUmur: 38 tahunPendidikan: SLTASuku Bangsa: JawaPekerjaan: SatpamAlamat: Kp. Baru RT 003/003, Sukabumi Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta.Gaji: Rp 2.000.000,00 Rp 3.000.000IBU
Nama: Ny. LAgama: IslamUmur: 35 tahunPendidikan: SLTASuku Bangsa: JawaPekerjaan: Ibu rumah tangga.Hubungan dengan orang tua : Anak kandungII. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis ( ibu kandung ) pada tanggal 5 April 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo.KELUHAN UTAMA
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.KELUHAN TAMBAHAN
Nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo pada tanggal 5 April 2015, pada pukul 13.00 WIB, pasien demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi. Pasien nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah berobat ke Puskesmas dan dokter klinik 24 jam, diberi antibiotik dan obat penurun demam, namun pasien tetap demam. Pasien nyeri perut yang hebat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mual, namun tidak terdapat muntah. Pada hari pertama perawatan pasien pusing, badan terasa pegal. Tidak terdapat batuk maupun pilek. BAB 3 kali dalam satu hari, dengan konsistensi cair. Terdapat penurunan nafsu makan pada pasien. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan AntenatalBidan
Penyakit Kehamilan-
KELAHIRAN
Tempat KelahiranKlinik Bidan
Penolong PersalinanBidan
Cara PersalinanSpontan
Masa Gestasi37 38 minggu
Riwayat KelahiranBerat badan : 2.900 gram
Panjang badan lahir : 49 centimeter
Langsung menangis
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 1 tahun, 2 bulan.Psikomotor
Tengkurap: 6 bulan
Duduk: 8 bulan
Berdiri: 12 bulan
Berjalan: 12 bulan
Bicara: 12 bulanBaca dan tulis: 5 tahun
Perkembangan Pubertas: belum pubertas
Gangguan Perkembangan: tidak ada
Kesan Perkembangan: Perkembangan psikomotor dan kognitif sesuai dengan perkembangan usia.RIWAYAT IMUNISASI
VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG1 bulan
DPT/DT2 bulan4 bulan6 bulan
Polio0 ; 2 bulan4 bulan6 bulan
Campak9 bulan
Hepatitis B0 bulan2 bulan6 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi ulangan tidak dilakukan, karena orang tua tidak mengerti.RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM
0 2ASI
2 4 ASI
4 6 PASI
6 8 PASI
8 10 PASI
10 12 PASI
Kesan : Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan
pendamping sesuai dengan usianya.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi / pengganti3 x/hari, 1 piring setiap makan
Sayur3 4 x/minggu, 1 mangkok setiap makan
Daging1-2 x/minggu
Telur3 4 kali per minggu, 1 butir setiap makan
Ikan1 2 x/minggu, 1 ekor setiap makan
Tahu3 x/minggu, 1 potong setiap makan
Tempe3 x/minggu, 1 potong setiap makan
Susu (merek/takaran)4 6 x/hari, setiap kali minum 250 cc
Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi terpenuhi.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITUMURPENYAKITKETERANGAN
Diare-Morbili-
Otitis-Parotitis-
Radang Paru-Demam Berdarah-
Tuberculosis-Demam Tifoid-
Kejang-Cacingan-
Ginjal-AlergiVitamin yang mengandung minyak ikan.
Jantung-Kecelakaan-
Darah-Operasi-
Difteri-Herpes di ketiak-
RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tgl Lahir
(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan
15 tahunLaki-lakiSehat
8 tahunPerempuanPasien
6 tahunPerempuanSehat
DATA KELUARGA
AYAH / WALIIBU / WALI
Perkawinan ke-11
Umur saat menikah23 tahun20 tahun
Kosanguinitas--
Keadaan kesehatan /
Penyakit bila ada--
GENOGRAM
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak terdapat riwayat hipertensi, asma maupun penyakit jantung dalam keluarga pasien. Terdapat riwayat penyakit diabetes mellitus dari nenek pasien.Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain / orang serumah
Tidak terdapat riwayat hipertensi, asma maupun penyakit jantung dalam keluarga pasien. Terdapat riwayat penyakit diabetes mellitus dari nenek pasien.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : Rumah pribadi.
Keadaan rumah : Rumah berukuran 10 x 5 meter. Rumah berlantai 2, terdiri dari 1 kamar tidur, 2 kamar mandi, dan 1 dapur. Terdapat 1 jendela kaca yang selalu dibuka setiap pagi, sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Untuk mandi dan keperluan rumah tangga sehari hari memakai air PAM. Untuk minum menggunakan air gallon isi ulang.
Keadaan lingkungan :Jarak antar rumah berdekatan, namun masih ada jarak. Pembuangan sampah rutin dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah utama berada jauh dari tempat tinggal. Septik tank berada di belakang rumah, dengan kedalaman 10 meter dari rumah.
Kesan : Keadaan rumah merupakan rumah yang relatif padat penduduk, namun untuk kondisi rumahnya sendiri cukup nyaman bagi pasien dan keluarganya.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 5 April 2015
Pukul: 13.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum: TSS
Kesadaran: Compos Mentis
Vital sign: TD: 120/60 mmHgRumple Leed : +
Nadi: 110 kali/menit
Suhu: 36,8 C
RR: 24 kali/menit
Data Antropometri:: BB : 26 kg TB : 130 cm
Lingkar kepala: 50 cm
Lingkar dada: 62 cm
Lingkar lengan atas: 15 cm
Status gizi: Menurut kurva CDC BB/TB : 26/28 X 100 % = 92 %
Gizi Normal.PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran: Normocephali.Rambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Wajah: Simetris.Mata: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva tidak pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga: Normotia, serumen +/+Hidung: Deviasi septum (-), sekret -/-Bibir: Warna merah mudaMulut: Mukosa mulut lembab, oral hygiene baik.Gigi-geligi: Hygiene baik, karies (+), gangren (-). V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV VLidah: Normoglotia, bersih, papil atrofi (-)Tonsil: T1-T1 tenangFaring: Tenang, uvula di tengahLEHER
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea letak di tengah, tidak terdapat kaku kuduk.THORAKS
Dinding Thoraks
I: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis.
PARU
I: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP: Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan - hepar : Linea midclavicularis dextra setinggi ICS VI, peranjakan 1 jari.Batas paru kiri - gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VIA: Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas tambahan. JANTUNG
I: Ictus cordis tampak pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP: Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP: Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, VBatas kiri jantung: Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung: Linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).ABDOMEN
I: Datar, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran pembuluh darah.A: Bising usus (+), 5 x/menit.P: Defence Muscular +, Nyeri tekan pada ke empat kuadran abdomen, turgor kulit
baik, hepar dan lien tidak teraba membesar.P: Timpani pada ke 4 kuadran abdomen.
ANUS
Tidak terdapat kelainan.GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.ANGGOTA GERAK
Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat petechiae pada keempat ekstremitas, oedem maupun sianosis. KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembaban baik, tidak terdapat petechiae.KELENJAR GETAH BENING
Tidak terdapat pembesaran KGB di occipitalis, retroaurikuler, preaurikuler, submandibula, submental, supraclavicula, infraclavicula, aksila dan inguinal.PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/-III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Tepi5 April 2015 ( 11 : 25 WIB )HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit5.6005.000-10.000/ul
Eritrosit5,194.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin14,910.8-15.6 g/dl
Hematokrit4533-45 %
Trombosit47.000150.000-450.000/ul
Darah Tepi
5 April 2015 ( 18 : 48 WIB )
HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit4.9005.000-10.000/ul
Eritrosit4,544.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin12,610.8-15.6 g/dl
Hematokrit3933-45 %
Trombosit37.000150.000-450.000/ul
Hitung Jenis
Basofil00 1 %
Eosinofil80 5 %
Neutrofil Batang02 6 %
Neutrofil Segmen6850 70 %
Limfosit 2520 40 %
Monosit72 8 %
IMUNOSEROLOGI
Dengue IgMNegatif
Dengue IgGPositif
IV. RESUME
Pasien anak perempuan, usia 8 tahun, berat badan 26 kg datang ke IGD RSAL
dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut, mual, pusing, badan terasa pegal, diare dan penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 110 x/menit, regular, teraba kuat, suhu 36,8 oC, pernafasan 24 x/menit. Terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran abdomen, terdapat defence muscular. Pada pemeriksaan Rumple Leed didapatkan hasil positif. Pada pemeriksaan laboratorium hari pertama didapatkan hasil trombosit yang sangat rendah, yaitu 47.000 ribu/l, kadar hemoglobin 14,9 g/dl, dan kadar hematokrit 45 %. Pada pemeriksaan darah rutin pada hari pertama untuk yang kedua kalinya diapatkan hasil leukosit 4.900/l, trombosit yang menurun, yaitu 37.000 ribu/l, hemoglobin yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 12,6 gr/dl, serta kadar hematokrit yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 39 %. Pada perawatan hari kedua, didapatkan hasil trombosit yang masih sama, yaitu 37.000 ribu/l, kadar hemoglobin yang meningkat, namun masih dalam batas normal, yaitu 13,7 g/dl, serta kadar hematokrit yang meningkat, namun masih dalam batas normal, yaitu 41 %. Pada perawatan hari kedua, dilakukan pemeriksaan darah rutin yang kedua kalinya, didapatkan hasil kadar trombosit yang mulai meningkat, namun belum sampai kadar normal, yaitu 38.000 ribu/l, kadar hemoglobin yang mulai meningkat, namun masih dalam batas normal, yaitu 13,8 g/dl, serta kadar hematokrit yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 40 %. Pada perawatan hari ketiga, kadar trombosit mulai meningkat, namun belum mencapai batas normal, yaitu 49.000 ribu/l, kadar leukosit yang menurun, yaitu 4.800/l, kadar hemoglobin yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 13,1 g/dl, serta kadar hematokrit yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 38 %.V. DIAGNOSIS KERJA
Dengue FeverVI. DIAGNOSIS BANDING
Viral InfectionVII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemantauan pemeriksaan laboratorium darah rutin secara ketat sehari dua kali. VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Ad bonamQuo ad functionam: Ad bonamQuo ad sanationam: Ad bonamIX. PENATALAKSANAANMedikamentosa :
IVFD Ringer Laktat guyur 1 kolf, setelah habis, pasang 2 line Ringer Laktat dan Gelofusin 15 tetes/menit.
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp. Non-Medikamentosa :
Tirah baring. Observasi keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan diuresis. Edukasi untuk minum yang banyak, untuk rehidrasi.
Edukasi diet.
Edukasi mengenai penyakit DBD.
Cek darah perifer lengkap setiap 2 kali dalam sehari.LEMBAR FOLLOW-UPTanggal Perawatan05/04/201506/04/2015
S Demam +
Nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Mual + Muntah
Pusing +
Diare 3 x
Badan terasa pegal
Penurunan nafsu makan.
Demam -
Keluhan nyeri perut berkurang. Mual Muntah
Diare
Pusing
Badan terasa pegal
Penurunan nafsu makan.
O
KU : TSS, Kes : CM,
TD : 120/60 mmHg,
Rumple Leed +,
Suhu : 36,8 C,
HR : 110x/menit,
RR : 24x/menit.Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : KGB & tiroid tidak teraba membesar.Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+) 5 x/menit, Defence Muscular +, Nyeri tekn pada keempat kuadran abdomen.Ext : Akral hangat (+), Petechiae -.KU : TSS, Kes : CM, TD : 90/60 mmHg,
Suhu : 36,8 C,
HR : 110 x/menit, RR : 24 x/menitMata : CA -/-, SI -/-
Leher : KGB & tiroid tidak teraba
Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+) 4 x/menit, Supel, Nyeri tekan +, pada regio kuadran kanan atas dan bawah.Ext : Akral hangat (+), petechiae -.
AObservasi Febris, Suspect DHFDengue Fever
P
IVFD Ringer Laktat guyur 1 kolf, setelah habis pasang 2 line, Ringer Laktat dan Gelofusin 15 tetes/menit.
Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp.
IVFD Ringer Laktat 15 tetes/menit IVFD WidaHes 15 tetes/menit
( 2 Line ).
Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp.
Tanggal Perawatan07/04/201508/04/2015
S Demam
Nyeri perlu sudah berkurng.
Mual
Muntah
Mencret
Pusing
Badan terasa pegal
Nafsu makan membaik.
Demam
Nyeri perut
Mual
Muntah
Diare
Pusing
Badan terasa pegal
Nafsu makan baik.
O
KU : TSS, Kes : CM, TD : 110/70 mmHg,
Suhu : 37 C,
HR : 104 x/menit,
RR : 36 x/menit.Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : KGB & tiroid tidak teraba membesar.Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh +/+BJ I II reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+) 4 x/menit, Supel, NT region kuadran kanan atas (+).Ext : Akral hangat (+), petechiae +.KU : TSS, Kes : CM, TD : 110/70 mmHg,
Suhu : 36,8 C,
HR : 100 x/menit, RR : 24 x/menitMata : CA -/-, SI -/-
Leher : KGB & tiroid tidak teraba
Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh +/+BJ I II reg, M (-), G (-)
Abd : BU (+) 5 x/menit, Supel, NT -.Ext : Akral hangat (+), petechiae +.
ADengue FeverDengue Fever
P
IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit. Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp. IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit. Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp.
PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Tepi
5 April 2015 ( 11 : 25 WIB )
HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit5.6005.000-10.000/ul
Eritrosit5,194.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin14,910.8-15.6 g/dl
Hematokrit4533-45 %
Trombosit47.000150.000-450.000/ul
Darah Tepi
5 April 2015 ( 18 : 48 WIB )
HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit4.9005.000-10.000/ul
Eritrosit4,544.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin12,610.8-15.6 g/dl
Hematokrit3933-45 %
Trombosit37.000150.000-450.000/ul
Hitung Jenis
Basofil00 1 %
Eosinofil80 5 %
Neutrofil Batang02 6 %
Neutrofil Segmen6850 70 %
Limfosit 2520 40 %
Monosit72 8 %
IMUNOSEROLOGI
Dengue IgMNegatif
Dengue IgGPositif
Darah Tepi
6 April 2015 ( 07 : 43 WIB )
HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit6.4005.000-10.000/ul
Eritrosit4,914.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin13,710.8-15.6 g/dl
Hematokrit4133-45 %
Trombosit37.000150.000-450.000/ul
Hitung Jenis
Basofil10 1 %
Eosinofil10 5 %
Neutrofil Batang02 6 %
Neutrofil Segmen4150 70 %
Limfosit 3320 40 %
Monosit242 8 %
Darah Tepi
6 April 2015 ( 17 : 06 WIB )
HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit5.4005.000-10.000/ul
Eritrosit4,874.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin13,810.8-15.6 g/dl
Hematokrit4033-45 %
Trombosit38.000150.000-450.000/ul
Darah Tepi
7 April 2015 ( 07 : 28 WIB )
HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit4.8005.000-10.000/ul
Eritrosit4,654.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin13,110.8-15.6 g/dl
Hematokrit3833-45 %
Trombosit49.000150.000-450.000/ul
ANALISA KASUS
Pasien anak perempuan, berusia 8 tahun, didiagnosa dengan Demam Dengue, dimana terdapat gejala klinis demam mendadak, uji Rumple Leed positif. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan kadar trombosit yang rendah, yaitu 47.000 ribu/l, namun tidak ditemui kadar hematokrit yang meningkat.
Penatalaksanaan yang pertama kali, yaitu pemberian cairan kristaloid Ringer Laktat 1 klof, diguyur, setelah habis dipasang 2 line, yaitu Ringer Laktat dan Gelofusin 15 tetes/menit, kemudian dievaluasi keadaan umum dan hasil laboratorium ulang, serta diberikan pengobatan simptomatik, yaitu inj. Ranitidine 2 x 1 amp. Apabila keadaan umum pasien sudah stabil, maka jumlah cairan dapat diganti ke dosis rumatan ( Dalil Darrow ) dan pengobatan simptomatik diteruskan.3