case iii ( revisi )

27
LAPORAN KASUS DENGUE FEVER Widya Rahayu Arini Putri 030.09.267 PEMBIMBING : dr. Lilly Zulkarnaen, Sp.A KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSAL MINTOHARDJO

Upload: lewi

Post on 17-Sep-2015

222 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

case 3

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUSDENGUE FEVER

Widya Rahayu Arini Putri030.09.267PEMBIMBING :

dr. Lilly Zulkarnaen, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Lilly, Sp.ATanda Tangan:

Nama Mahasiswa: Widya Rahayu Arini PutriNIM: 030.09.267I. IDENTITAS

PASIEN

Nama: An. WSuku Bangsa: JawaUmur: 8 tahun, 11bulanAgama: IslamJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: SDAlamat: Kp. Baru RT 003/003, Sukabumi Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta.ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama: Tn. AAgama: IslamUmur: 38 tahunPendidikan: SLTASuku Bangsa: JawaPekerjaan: SatpamAlamat: Kp. Baru RT 003/003, Sukabumi Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta.Gaji: Rp 2.000.000,00 Rp 3.000.000IBU

Nama: Ny. LAgama: IslamUmur: 35 tahunPendidikan: SLTASuku Bangsa: JawaPekerjaan: Ibu rumah tangga.Hubungan dengan orang tua : Anak kandungII. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis ( ibu kandung ) pada tanggal 5 April 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo.KELUHAN UTAMA

Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo pada tanggal 5 April 2015, pada pukul 13.00 WIB, pasien demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi. Pasien nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah berobat ke Puskesmas dan dokter klinik 24 jam, diberi antibiotik dan obat penurun demam, namun pasien tetap demam. Pasien nyeri perut yang hebat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mual, namun tidak terdapat muntah. Pada hari pertama perawatan pasien pusing, badan terasa pegal. Tidak terdapat batuk maupun pilek. BAB 3 kali dalam satu hari, dengan konsistensi cair. Terdapat penurunan nafsu makan pada pasien. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan AntenatalBidan

Penyakit Kehamilan-

KELAHIRAN

Tempat KelahiranKlinik Bidan

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanSpontan

Masa Gestasi37 38 minggu

Riwayat KelahiranBerat badan : 2.900 gram

Panjang badan lahir : 49 centimeter

Langsung menangis

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama: 1 tahun, 2 bulan.Psikomotor

Tengkurap: 6 bulan

Duduk: 8 bulan

Berdiri: 12 bulan

Berjalan: 12 bulan

Bicara: 12 bulanBaca dan tulis: 5 tahun

Perkembangan Pubertas: belum pubertas

Gangguan Perkembangan: tidak ada

Kesan Perkembangan: Perkembangan psikomotor dan kognitif sesuai dengan perkembangan usia.RIWAYAT IMUNISASI

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan

DPT/DT2 bulan4 bulan6 bulan

Polio0 ; 2 bulan4 bulan6 bulan

Campak9 bulan

Hepatitis B0 bulan2 bulan6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi ulangan tidak dilakukan, karena orang tua tidak mengerti.RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI

2 4 ASI

4 6 PASI

6 8 PASI

8 10 PASI

10 12 PASI

Kesan : Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan

pendamping sesuai dengan usianya.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / pengganti3 x/hari, 1 piring setiap makan

Sayur3 4 x/minggu, 1 mangkok setiap makan

Daging1-2 x/minggu

Telur3 4 kali per minggu, 1 butir setiap makan

Ikan1 2 x/minggu, 1 ekor setiap makan

Tahu3 x/minggu, 1 potong setiap makan

Tempe3 x/minggu, 1 potong setiap makan

Susu (merek/takaran)4 6 x/hari, setiap kali minum 250 cc

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi terpenuhi.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITUMURPENYAKITKETERANGAN

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-AlergiVitamin yang mengandung minyak ikan.

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Herpes di ketiak-

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Tgl Lahir

(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan

15 tahunLaki-lakiSehat

8 tahunPerempuanPasien

6 tahunPerempuanSehat

DATA KELUARGA

AYAH / WALIIBU / WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah23 tahun20 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan /

Penyakit bila ada--

GENOGRAM

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak terdapat riwayat hipertensi, asma maupun penyakit jantung dalam keluarga pasien. Terdapat riwayat penyakit diabetes mellitus dari nenek pasien.Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain / orang serumah

Tidak terdapat riwayat hipertensi, asma maupun penyakit jantung dalam keluarga pasien. Terdapat riwayat penyakit diabetes mellitus dari nenek pasien.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : Rumah pribadi.

Keadaan rumah : Rumah berukuran 10 x 5 meter. Rumah berlantai 2, terdiri dari 1 kamar tidur, 2 kamar mandi, dan 1 dapur. Terdapat 1 jendela kaca yang selalu dibuka setiap pagi, sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Untuk mandi dan keperluan rumah tangga sehari hari memakai air PAM. Untuk minum menggunakan air gallon isi ulang.

Keadaan lingkungan :Jarak antar rumah berdekatan, namun masih ada jarak. Pembuangan sampah rutin dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah utama berada jauh dari tempat tinggal. Septik tank berada di belakang rumah, dengan kedalaman 10 meter dari rumah.

Kesan : Keadaan rumah merupakan rumah yang relatif padat penduduk, namun untuk kondisi rumahnya sendiri cukup nyaman bagi pasien dan keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 5 April 2015

Pukul: 13.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum: TSS

Kesadaran: Compos Mentis

Vital sign: TD: 120/60 mmHgRumple Leed : +

Nadi: 110 kali/menit

Suhu: 36,8 C

RR: 24 kali/menit

Data Antropometri:: BB : 26 kg TB : 130 cm

Lingkar kepala: 50 cm

Lingkar dada: 62 cm

Lingkar lengan atas: 15 cm

Status gizi: Menurut kurva CDC BB/TB : 26/28 X 100 % = 92 %

Gizi Normal.PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran: Normocephali.Rambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Wajah: Simetris.Mata: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva tidak pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga: Normotia, serumen +/+Hidung: Deviasi septum (-), sekret -/-Bibir: Warna merah mudaMulut: Mukosa mulut lembab, oral hygiene baik.Gigi-geligi: Hygiene baik, karies (+), gangren (-). V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV VLidah: Normoglotia, bersih, papil atrofi (-)Tonsil: T1-T1 tenangFaring: Tenang, uvula di tengahLEHER

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea letak di tengah, tidak terdapat kaku kuduk.THORAKS

Dinding Thoraks

I: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis.

PARU

I: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP: Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan - hepar : Linea midclavicularis dextra setinggi ICS VI, peranjakan 1 jari.Batas paru kiri - gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VIA: Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas tambahan. JANTUNG

I: Ictus cordis tampak pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP: Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP: Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, VBatas kiri jantung: Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung: Linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).ABDOMEN

I: Datar, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran pembuluh darah.A: Bising usus (+), 5 x/menit.P: Defence Muscular +, Nyeri tekan pada ke empat kuadran abdomen, turgor kulit

baik, hepar dan lien tidak teraba membesar.P: Timpani pada ke 4 kuadran abdomen.

ANUS

Tidak terdapat kelainan.GENITAL

Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.ANGGOTA GERAK

Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat petechiae pada keempat ekstremitas, oedem maupun sianosis. KULIT

Warna kulit sawo matang, kelembaban baik, tidak terdapat petechiae.KELENJAR GETAH BENING

Tidak terdapat pembesaran KGB di occipitalis, retroaurikuler, preaurikuler, submandibula, submental, supraclavicula, infraclavicula, aksila dan inguinal.PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,

Oppenheim -/-III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Tepi5 April 2015 ( 11 : 25 WIB )HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit5.6005.000-10.000/ul

Eritrosit5,194.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin14,910.8-15.6 g/dl

Hematokrit4533-45 %

Trombosit47.000150.000-450.000/ul

Darah Tepi

5 April 2015 ( 18 : 48 WIB )

HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit4.9005.000-10.000/ul

Eritrosit4,544.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin12,610.8-15.6 g/dl

Hematokrit3933-45 %

Trombosit37.000150.000-450.000/ul

Hitung Jenis

Basofil00 1 %

Eosinofil80 5 %

Neutrofil Batang02 6 %

Neutrofil Segmen6850 70 %

Limfosit 2520 40 %

Monosit72 8 %

IMUNOSEROLOGI

Dengue IgMNegatif

Dengue IgGPositif

IV. RESUME

Pasien anak perempuan, usia 8 tahun, berat badan 26 kg datang ke IGD RSAL

dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut, mual, pusing, badan terasa pegal, diare dan penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 110 x/menit, regular, teraba kuat, suhu 36,8 oC, pernafasan 24 x/menit. Terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran abdomen, terdapat defence muscular. Pada pemeriksaan Rumple Leed didapatkan hasil positif. Pada pemeriksaan laboratorium hari pertama didapatkan hasil trombosit yang sangat rendah, yaitu 47.000 ribu/l, kadar hemoglobin 14,9 g/dl, dan kadar hematokrit 45 %. Pada pemeriksaan darah rutin pada hari pertama untuk yang kedua kalinya diapatkan hasil leukosit 4.900/l, trombosit yang menurun, yaitu 37.000 ribu/l, hemoglobin yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 12,6 gr/dl, serta kadar hematokrit yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 39 %. Pada perawatan hari kedua, didapatkan hasil trombosit yang masih sama, yaitu 37.000 ribu/l, kadar hemoglobin yang meningkat, namun masih dalam batas normal, yaitu 13,7 g/dl, serta kadar hematokrit yang meningkat, namun masih dalam batas normal, yaitu 41 %. Pada perawatan hari kedua, dilakukan pemeriksaan darah rutin yang kedua kalinya, didapatkan hasil kadar trombosit yang mulai meningkat, namun belum sampai kadar normal, yaitu 38.000 ribu/l, kadar hemoglobin yang mulai meningkat, namun masih dalam batas normal, yaitu 13,8 g/dl, serta kadar hematokrit yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 40 %. Pada perawatan hari ketiga, kadar trombosit mulai meningkat, namun belum mencapai batas normal, yaitu 49.000 ribu/l, kadar leukosit yang menurun, yaitu 4.800/l, kadar hemoglobin yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 13,1 g/dl, serta kadar hematokrit yang menurun, namun masih dalam batas normal, yaitu 38 %.V. DIAGNOSIS KERJA

Dengue FeverVI. DIAGNOSIS BANDING

Viral InfectionVII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemantauan pemeriksaan laboratorium darah rutin secara ketat sehari dua kali. VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Ad bonamQuo ad functionam: Ad bonamQuo ad sanationam: Ad bonamIX. PENATALAKSANAANMedikamentosa :

IVFD Ringer Laktat guyur 1 kolf, setelah habis, pasang 2 line Ringer Laktat dan Gelofusin 15 tetes/menit.

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp. Non-Medikamentosa :

Tirah baring. Observasi keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan diuresis. Edukasi untuk minum yang banyak, untuk rehidrasi.

Edukasi diet.

Edukasi mengenai penyakit DBD.

Cek darah perifer lengkap setiap 2 kali dalam sehari.LEMBAR FOLLOW-UPTanggal Perawatan05/04/201506/04/2015

S Demam +

Nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Mual + Muntah

Pusing +

Diare 3 x

Badan terasa pegal

Penurunan nafsu makan.

Demam -

Keluhan nyeri perut berkurang. Mual Muntah

Diare

Pusing

Badan terasa pegal

Penurunan nafsu makan.

O

KU : TSS, Kes : CM,

TD : 120/60 mmHg,

Rumple Leed +,

Suhu : 36,8 C,

HR : 110x/menit,

RR : 24x/menit.Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : KGB & tiroid tidak teraba membesar.Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)

Abd : BU (+) 5 x/menit, Defence Muscular +, Nyeri tekn pada keempat kuadran abdomen.Ext : Akral hangat (+), Petechiae -.KU : TSS, Kes : CM, TD : 90/60 mmHg,

Suhu : 36,8 C,

HR : 110 x/menit, RR : 24 x/menitMata : CA -/-, SI -/-

Leher : KGB & tiroid tidak teraba

Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)

Abd : BU (+) 4 x/menit, Supel, Nyeri tekan +, pada regio kuadran kanan atas dan bawah.Ext : Akral hangat (+), petechiae -.

AObservasi Febris, Suspect DHFDengue Fever

P

IVFD Ringer Laktat guyur 1 kolf, setelah habis pasang 2 line, Ringer Laktat dan Gelofusin 15 tetes/menit.

Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp.

IVFD Ringer Laktat 15 tetes/menit IVFD WidaHes 15 tetes/menit

( 2 Line ).

Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp.

Tanggal Perawatan07/04/201508/04/2015

S Demam

Nyeri perlu sudah berkurng.

Mual

Muntah

Mencret

Pusing

Badan terasa pegal

Nafsu makan membaik.

Demam

Nyeri perut

Mual

Muntah

Diare

Pusing

Badan terasa pegal

Nafsu makan baik.

O

KU : TSS, Kes : CM, TD : 110/70 mmHg,

Suhu : 37 C,

HR : 104 x/menit,

RR : 36 x/menit.Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : KGB & tiroid tidak teraba membesar.Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh +/+BJ I II reg, M (-), G (-)

Abd : BU (+) 4 x/menit, Supel, NT region kuadran kanan atas (+).Ext : Akral hangat (+), petechiae +.KU : TSS, Kes : CM, TD : 110/70 mmHg,

Suhu : 36,8 C,

HR : 100 x/menit, RR : 24 x/menitMata : CA -/-, SI -/-

Leher : KGB & tiroid tidak teraba

Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh +/+BJ I II reg, M (-), G (-)

Abd : BU (+) 5 x/menit, Supel, NT -.Ext : Akral hangat (+), petechiae +.

ADengue FeverDengue Fever

P

IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit. Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp. IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit. Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Tepi

5 April 2015 ( 11 : 25 WIB )

HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit5.6005.000-10.000/ul

Eritrosit5,194.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin14,910.8-15.6 g/dl

Hematokrit4533-45 %

Trombosit47.000150.000-450.000/ul

Darah Tepi

5 April 2015 ( 18 : 48 WIB )

HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit4.9005.000-10.000/ul

Eritrosit4,544.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin12,610.8-15.6 g/dl

Hematokrit3933-45 %

Trombosit37.000150.000-450.000/ul

Hitung Jenis

Basofil00 1 %

Eosinofil80 5 %

Neutrofil Batang02 6 %

Neutrofil Segmen6850 70 %

Limfosit 2520 40 %

Monosit72 8 %

IMUNOSEROLOGI

Dengue IgMNegatif

Dengue IgGPositif

Darah Tepi

6 April 2015 ( 07 : 43 WIB )

HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit6.4005.000-10.000/ul

Eritrosit4,914.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin13,710.8-15.6 g/dl

Hematokrit4133-45 %

Trombosit37.000150.000-450.000/ul

Hitung Jenis

Basofil10 1 %

Eosinofil10 5 %

Neutrofil Batang02 6 %

Neutrofil Segmen4150 70 %

Limfosit 3320 40 %

Monosit242 8 %

Darah Tepi

6 April 2015 ( 17 : 06 WIB )

HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit5.4005.000-10.000/ul

Eritrosit4,874.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin13,810.8-15.6 g/dl

Hematokrit4033-45 %

Trombosit38.000150.000-450.000/ul

Darah Tepi

7 April 2015 ( 07 : 28 WIB )

HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit4.8005.000-10.000/ul

Eritrosit4,654.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin13,110.8-15.6 g/dl

Hematokrit3833-45 %

Trombosit49.000150.000-450.000/ul

ANALISA KASUS

Pasien anak perempuan, berusia 8 tahun, didiagnosa dengan Demam Dengue, dimana terdapat gejala klinis demam mendadak, uji Rumple Leed positif. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan kadar trombosit yang rendah, yaitu 47.000 ribu/l, namun tidak ditemui kadar hematokrit yang meningkat.

Penatalaksanaan yang pertama kali, yaitu pemberian cairan kristaloid Ringer Laktat 1 klof, diguyur, setelah habis dipasang 2 line, yaitu Ringer Laktat dan Gelofusin 15 tetes/menit, kemudian dievaluasi keadaan umum dan hasil laboratorium ulang, serta diberikan pengobatan simptomatik, yaitu inj. Ranitidine 2 x 1 amp. Apabila keadaan umum pasien sudah stabil, maka jumlah cairan dapat diganti ke dosis rumatan ( Dalil Darrow ) dan pengobatan simptomatik diteruskan.3