KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Lia Pamungkas Tanda Tangan

NIM : 11-2013-205 ………….....

Dr. Pembimbing: dr. Widiananta, Sp.B

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Belum menikah

Alamat : Kedungdowo RT 01/RW 05,Kaliwungu Kudus

Pekerjaan : Karyawan Pabrik

Pendidikan : SMA

Masuk RSMR : 29 maret 2015

No RM : 343404

II. Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesa dengan pasien

Tanggal : 29 Maret 2015 Jam : 16.30

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang perempuan berusia 20 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan

di payudara kiri disadari sejak 2 bulan SMRS.benjolan seukuran kelereng.

Benjolan dapat di gerakan dan di rasakan membesar serta terasa

berat.Benjolan dirasakan nyeri apabila di tekan.Warna benjolan sama seperti

warna kulit dan kulit di sekitar benjolan tidak merah, Benjolan hanya di

payudara, tidak ada di ketiak dan juga di leher pasien. Tidak ada cairan

maupun darah yang keluar dari puting payudara sejak terabanya benjolan

tersebut. Puting payudara tidak tertarik ke dalam. Tidak ada penurunan berat

badan. Pasien belum berkeluarga dan belum pernah berhubungan seksual dan

juga mengatakan bahwa ia memiliki riwayat menstruasi yang lancar.

Menstruasi pertama kali ialah pada usia 11 tahun. Pasien menyatakan tidak

pernah menggunakan obat-obat kontrasepsi, kebiasaan merokok atau

mengkonsumsi alkohol di sangkal. Riwayat radiasi pada dada di sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma Terdahulu : tidak ada

Operasi : tidak ada

Sistem saraf : tidak ada

Sistem kardiovaskuler : tidak ada

Sistem Gastrointestinal : tidak ada

Sistem urinarius : tidak ada

Sistem genitalia : tidak ada

Sistem muskuloskeletal : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyatakan nenek pasien dari pihak ibu juga pernah menderita

benjolan di payudara namun tidak di periksakan ke dokter.Riwayat

menderita kanker di keluarga di sangkal penyakit kencing manis di

sangkal, darah tinggi di sangkal, asma di sangkal, alergi di sangkal, atau

penyakit jantung di sangkal.

Riwayat Sosial :

Pasien adalah seorang karyawan di sebuah pabrik.Tidak ada masalah

dalam pergaulan dengan lingkungan sekitar.

III. Pemeriksaan Fisik

Status umum ( Tanggal : 29 Maret 2015, Jam 16.30 WIB )

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 = E4 V5 M 6 )

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/60mmHg

Suhu : 37oC

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Frekuensi nadi : 90 kali/menit

SaO2 : 98%

Berat Badan : 47 kg

Tinggi badan : 156 cm

Status Regional

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut.

Mata : Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, kornea kanan dan kiri jernih,

pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya +/+

Telinga : normotia, hiperemis -/-, bulging -/-, cone of light +/+, serumen -/-

Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-)

Bibir : Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)

Tenggorok :TonsilT1-T1 tenang, Faring hiperemis (-), uvula di tengah.

Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar

Thorax : Lihat status lokalis

Paru :

Inspeksi : Pergerakan napas tampak simetris kanan dan kiri

Palpasi :vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V

Perkusi : redup

- Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra

- Batas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextra

- Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.

Ekstremitas : akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-)

Vertebra : bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Kulit : turgor baik, ikterik (-)

Status Lokalis Bedah

Regio thorax:

Inspeksi : Payudara kanan dan kiri tampak simetris

Regio mammae Dextra:

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba benjolan

Regio mammae Sinistra:

Inspeksi:

Bentuk payudara simetris, warna kulit kuning langsat, tidak tampak retraksi papila,

tidak terdapat kulit berbintik seperti kulit jeruk, tidak tampak benjolan,

Palpasi:

Teraba benjolan dengan ukuran kurang lebih 4 cm x 4 cm di arah jarum jam 2 dan

ukuran 3 cm x 4 cm di arah jarum jam 6, permukaan rata, batas tegas, konsistensi

lunak, kulit sekitar benjolan tidak merah, benjolan dapat digerakkan, nyeri tekan

(+),tidak tampak cairan yang keluar dari papila.

Regio axilla dextra:

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

Regio axilla sinistra:

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

Regio supraklavikula dextra:

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

Regio supraklavikula sinistra:

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 6 Januari 2015 Jam 23.00 WIB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

(Darah Rutin)

Hemoglobin 11,6 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit 6.78 ribu 4.5 – 12.5 ribu

Eosinofil 2.20% 1 – 3 %

Basofil 1.00% 0 – 1 %

Neutrofil 57.90 % 50 – 70 %

Limfosit 33.10 % 25 – 40 %

Monosit 4.50% 2 – 8 %

Luc 1.30 % 1 – 4 %

MCV 88 fL 80 – 100 fL

MCH 30 pg 26 – 34 pg

MCHC 33 g/dl 32 – 36 g/dl

Hematokrit 34.70% 36 – 46 %

Trombosit 252 ribu 150 – 400 ribu

Eritrosit 3.9 juta 3.8 – 5.2 juta

RDW 11.8 % 11.5 – 14.5 %

PDW 55.2 fL 25 – 65 fL

MPV 9.3 mikro m3 6.8-10 mikro m3

IV. Resume

LED 1 jam H 29 mm/jam 0-20

LED 2 jam 62 mm/2jam

Golongan darah B

RHESUS POSTIF

HEMOSTASIS

PT / Protombine Time 11.9 detik 11-14 detik

APTT / Tromboplastine

Time

40.4 detik 27-40 detik

IMSER

HbsAg Stik Negatif Negatif

Hasil USG, tanggal 30 Maret 2015.

Klinis : FAM sinistra

- Kutis dan subkutis tidak menebal

- Tak tampak retraksi papila

- Tampak lesi hipoekoik oval batas tegas pada mammae kiri jam1-

2 kurang lebih 5 cm dari papila`

- -/+ 1,360 x 0,35 x 1,4 cm.Pada color doppler tak tampak

vaskularisasi.

- Jaringan mammae kiri lebih tebal di banding kanan,jaringan

mammae kiri lebih heterogen (breast density mammae kiri 4;

breast density mammae kanan 3)

- Tak tampak pembesaran kelenjar limfe aksila dan subklavia.

KESAN:

Massa mammae kiri jam 1-2 kurang lebih 5 cm dari papila,cendrung gambaran

fibroadenoma mammae (birats2).

Dense breast mammae kiri (breast density 4).

II. RESUME

Nn S, berusia 20 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan di

payudara kiri kurang lebih sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan

berukuran sebesar kelereng, tidak terdapat perubahan ukuran benjolan, benjolan

terasa nyeri ketika ditekan. Warna benjolan sama seperti kulit, dan kulit di sekitar

benjolan tidak merah. Tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari puting

payudara. Puting payudara tidak tertarik ke dalam. Benjolan hanya di payudara.

Riwayat menstruasi lancar, menstruasi pertama kali pada usia 11 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didaerah payudara, didapatkan benjolan pada

payudara kiri dengan ukuran kurang lebih 4 cm x 4 cm di arah jarum jam 2 dan

ukuran 3 cm x 4 cm di arah jarum jam 6. Permukaan benjolan rata, berbatas

tegas, konsistensi kenyal, warna benjolan sama dengan kulit sekitar, kulit sekitar

benjolan tidak merah, benjolan dapat digerakkan, nyeri tekan (+). Sedangkan

untuk payudara kanan, regio axilla dextra dan sinistra, regio supraclavicula dextra

dan sinistra tidak ditemukan kelainan seperti adanya massa.

III. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

Fibroadenoma mammae sinistra

Dasar diagnosis :

Pemeriksaan fisik

Permukaan benjolan rata, berbatas tegas, konsistensi kenyal, warna benjolan

sama dengan kulit sekitar, kulit sekitar benjolan tidak merah, benjolan dapat

digerakkan, nyeri tekan (+) .

Pemeriksaan penunjang USG

KESAN:

Massa mammae kiri jam 1-2 kurang lebih 5 cm dari papila,cendrung gambaran

fibroadenoma mammae .

DIAGNOSIS BANDING

Kista payudara

Dasar yang mendukung

- nyeri tekan (+)

- berbatas tegas, konsistensi kenyal

- benjolan dapat di gerakan

Dasar yang tidak mendukung

- di temukan pada usia dekade ke 5

Ca mammae

Dasar yang mendukung :

- Teraba benjolan pada payudara yang dirasa semakin membesar.

- Terdapat nyeri pada payudara bila di tekan.

Dasar yang tidak mendukung

- Benjolan dapat digerakkan dan tidak terdapat penurunan berat

badan.

- Tidak terdapat benjolan di luar payudara.

- Peau d’orange (-)

- Retraksi papilla mamae (-), sekret dari papilla mamae (-).

- Riwayat menarche usia 11 tahun.

Tumor phyloides

Dasar yang mendukung :

- Ditemukan pada semua usia, benjolan dirasa semakin membesar.

Dasar yang tidak mendukung :

- Tumor (± 4 X 4 cm), pembesaran tidak progresif

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN

1. Histologi PA

2. USG

3. Mammography

V. PENATALAKSANAAN

Non -Medikamentosa

Operatif : Extirpasi

Medikamentosa

Pre-operatif

1. Infus RL 20 tetes/menit

2. Cefotaxim 2 x 1 g IV

3. Ketorolac 2 x 30 mg IV

VI. PROGNOSIS

ad vitam : Ad bonam

ad functionam : Ad bonam

ad sanationam : Dubia ad bonam