askep fam revisi
TRANSCRIPT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KOMPREHENSIF II
Nama Mahasiswa : Nuriyah HalidaNIM :112310101050Tempat Pengkajian : Ruang DahliaTanggal : 14 April 2014
I. Identitas KlienNama : Ny. R No. RM : 647***Umur : 30 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tanggaJenis Kelamin :Perempuan Status Perkawinan : KawinAgama :Islam Tanggal MRS : 13 April 2014Pendidikan :SD Tanggal Pengkajian : 14 April 2014Alamat :Prajekan, Bondowoso Sumber Informasi : Anamnesis pasien,
anamnesis keluarga,memantau hasil Lab, PF dan rekam medis
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa medik: Post operasi Fibro Adenoma Mammae (FAM) dekstra2. Keluhan utama: pasien mengeluh ada benjolan pada payudara kanan namun
tidak sakit dan sedikit nyeri setelah dilakukan operasi3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan bahwa pada awal mulanya pasien saat merasa ada benjolan pada payudara kanan dan tidak merasa sakit langsung diperiksakan ke puskesmas, kemudian di beri pengobatan, dikompres hangat dan saran dari puskesmas untuk menunggu perkembangan benjolan tersebut selama 3 bulan. Namun saat 3 bulan berlalu, namun tidak kunjung membaik, pasien segera periksa ke rumah sakit
4. Riwayat kesehatan terdahulu:a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien tidak pernah mengeluh sakit seperti
sekarang ini, yaitu adanya benjolan pada payudara. Pasien hanya sakit panas dan kepala sakit
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): pasien tidak ada alergi pada obat, makanan ataupun plester
c. Imunisasi: Pasien mengatakan pernah imunisasi tapi pasien tidak tau jenis imunisasi yang pernah didapatkan
d. Kebiasaan: pasien mengatakan bukan perokok dan kebiasaan setiap f=hari hanya sibuk menjadi ibu rumah tangga
e. Obat-obat yang digunakan: pasien mengatakan jika sakit panas pasien mengkonsumsi obat penurun panas
5. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada penyakit keluarga yang menurun, tetapi pasien mengatakan bahwa ibunya pernah sakit paru-paru dan sudah meninggal sekarang
Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Anak
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal 1 rumah
III. Pengkajian Keperawatan1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Sebelum MRS Saat MRSPasien mengatakan bahwa sehat menurut dirinya tidak sakit dan bisa melakukan kegiatan sehari-hari dan sakit menurut pasien itu badannya tidak enak dan kalau sakit nantinya biasa dibawa ke puskesmas dan kalau hanya pusing biasa bisa beli obat di warung Pasien mengatakan benjolan yang ada dipayudaranya hanya di kompres hangat dengan botol seperti disarankan ketika periksa ke puskesmas
Pasien mengatakan bahwa sehat sangat mahal, kalau sakit seperti ini tidak nyaman, badan terasa tidak enak. Pasien mengatakan hanya istirahat dan mematuhi anjuran dokter untuk dioperasi supaya cepat sembuh
2. Pola nutrisi/ metabolik:Sebelum MRS Saat MRS
Pasien mengatakan bahwa selera makan pasien enak, makan 2-3x/ hari 1 porsi habis, kalau merasa lapar pasien baru makanPasien mengatakan bahwa minum setiap harinya setelah makan pasien minum sebanyak 1 gelas biasa
Pasien mengatakan bahwa selera makan dan minum pasien enak sebelum dipuasakan
3. Pola eliminasi:Sebelum MRS Saat MRS
1. BAB: Pasien mengatakan bahwa BAB 1 X/hari dengan konsistensi feses padat
2. BAK: Pasien mengatakan bahwa BAK 6-7x/hari dengan konsistensi kuning bening, pasien kalau ingin kencing, baru akan kencing
1. BAB: Pasien mengatakan bahwa pasien belum BAB saat dirumah sakit
2. BAK: Pasien mengatakan bahwa pasien saat dirumah sakit pasien hanya kencing 3-4 kali dari pasien masuk rumah sakit
4. Pola aktivitas & latihan:c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4Makan / minum XToileting XBerpakaian XMobilitas di tempat tidur XBerpindah XAmbulasi / ROM X
Ket: 0= tergantung total; 1=bantuan petugas dan alat; 2= bantuan petugas; 3= bantuan alat; 4 mandiri
5. Pola tidur & istirahat:Sebelum MRS Saat MRS
Pasien mengatakan bahwa tidur kurang lebih 7 jam/hari dengan tidur nyenyak dan perasaan pasien setelah tidur merasa badan kembali enak
Pasien mengatakan tidurnya kurang lebih 5 jam/hari, kurang nyenyak, mudah terbangun karena merasakan sedikit sakit setelah dioperasi pada payudaranya
6. Pola kognitif & perceptual:Sebelum MRS Saat MRS
Pasien dan keluarga sudah mengerti tentang penyakit yang dialami oleh Ny. R yaitu adanya benjolan atau tumor pada payudara, karena sebelumnya sudah diperiksakan ke puskesmas, namun karena tidak kunjung sembuh jadi diperiksakan ke rumah sakit
Pasien dan keluarga lebih mengerti tentang penyakit yang dialami oleh Ny. R yaitu hernia adanya benjolan atau tumor pada payudara dan harus dilakukan operasi
7. Pola persepsi diri:Sebelum MRS Saat MRS
1. Identitas diriPasien bernama Ny. R dengan jenis kelamin perempuan
2. Ideal diriPasien mengatakan bahwa pasien cepat sembuh setelah periksa ke puskesmas
1. Identitas diriPasien bernama Ny. R dengan jenis kelamin perempuan
2. Ideal diriPasien mengatakan bahwa pasien berharap ingin cepat sembuh dari benjolan yang ada
3. Peran diriPasien mengatakan bahwa pasien dirumah menjaga ada dan bersih-bersih rumah sebagai ibu rumah tangga
4. Harga diriPasien mengatakan bahwa pasien senang bila pekerjaan rumah tangga bisa diselesaikan
5. Gambaran diriPasien mengatakan bahwa pasien tidak merasa malu dengan adanya benjolan pada payudaranya
dipayudaranya dan bisa beraktivitas seperti biasanya
3. Peran diriPasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa menjaga anak dan melakukan pekerjaan ibu rumah tangga seperti biasanya
4. Harga diriPasien mengatakan bahwa pasien tidak nyaman kalau tidak melakukan kegiatan seperti biasanya
5. Gambaran diriPasien mengatakan bahwa pasien biasa saja, tidak malu kepada orang lain ketika benjolan pada payudaranya dioperasi
8. Pola seksualitas & reproduksi:Sebelum MRS Saat MRS
Pasien mengatakakan suami dan keluarga saya selalu memberikan kasih sayang, perhatian dan support saat saya sakit sebelum dibawa ke rumah sakit
Pasien mengatakan bahwa suami dan keluarga saya selalu memberikan kasih sayang, perhatian dan support saat saya sakit saat dibawa ke rumah sakit dan banyak keluarga yang lain yang menjenguk saya
9. Pola peran & hubungan:Sebelum MRS Saat MRS
Pasien mengatakan bahwa, pasien adalah ibu dari anak tunggalnya dan ibu rumah tangga yang mengurus rumah
pasien mengatakan bahwa saat ini pasien tidak dapat mengurus rumah dan menjaga anaknya saat opname dirumah sakit, dan ketika selesai operasi, harus lebih banyak beristirahat
10. Pola manajemen koping-stress:Sebelum MRS Saat MRS
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak merasa stres atau cemas terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak cemas lagi, apalagi sudah di operasi dan ingin cepat sembuh sehingga pasien patuh terhadap terapi yang diberikan
11. System nilai & keyakinan:Sebelum MRS Saat MRS
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien rajin untuk sholat dan berdoa supaya penyakitnya cepat sembuh dan berusaha untuk diperiksa ke puskesmas
Pasien mengatakan bahwa pasien beranggapan penyakit ini sudah takdir dari Allah swt. Pasien mencoba sabar untuk menghadapinya
IV. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: lemasGCS: 4-5-6 composmentisTanda vital:-TD:110/80 mmHg-N: 89 x/menit-S: 36,4OC-RR: 22 x/menit1. Kepala
I: bentuk simetris, tidak terdapat jejas, , rambut bersih, distribusi rambut merata, warna rambut hitam,dan tidak mudah rontok
P: tidak terdapat nyeri tekan tekstur rambut halus dan tidak terdapat benjolan2. Mata
I: palpebra tida edema, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, posisi mata simetris dan penglihatan tidak kabur
P: tidak terdapat nyeri tekan3. Telinga
I: posisi telinga normal, aurikel normal, bentuk simetris dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
P: tidak terdapat nyeri tekan4. Hidung
I: posisi hidung normal, bentuk hidung simetris, tidak ada cairan atau sekret P: tidak terdapat nyeri tekan
5. MulutI: gigi bersih, tidak memakai gigi palsu, gusi merah muda, lidah bersih, bibir
tidak pucat, basah, dan kemampuan berbicara kancarP: tidak terdapat nyeri tekan mulut
6. LeherI: kelenjar tiroid tidak membesar
P: tidak teraba kelenjar tiroid, kelenjar limfe tidak membesar, idak terdapat nyeri tekan
7. DadaI: tidak terdapat jejas, terdapat benjolan pada payudara kanan atas, ukuran
payudara kanan lebih besar dari payudara kiri, retraksi dada +/+P: tidak terdapat nyeri tekan, vocal premitus +/+, tidak terdapat kardiomegaliP: sonor +/+ (paru), pekak (jantung)A: vaskuler +/+ (paru), BJ 1 BJ 2 tunggal (jantung)
8. AbdomenI: perut tidak membuncit, tidak ada lukaA: bising usus 15x/menitP: tidak terdapat nyeri tekan abdomen dan sekitarnya, tidak terjadi hepatomegali, hepar dan lien tidak terabaP: timpani
9. UrogenitalI: terpasang kateter, tidak terdapat jejasP: tidak terdapat nyeri tekan
10. EkstremitasI: tidak terdapat jejas, tidak terdapat benjolanP: tonus otot (5,5,5,5)
11. Kulit dan kukuI: tidak terdapat sianosis dan kuku pendek bersihP: tugor kulit baik dan CRT< 2 menit
12. Keadaan lokal:
V. TerapiTerapi mulai diberikan pada tanggal 13 April 2014
1. Ampicilin 3x1 gr 2. Metamizol 3x1 gr3. Ranitidin 2x50 mg
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada: 13 April 2014
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal SatuanLaju Endap Darah 1 jam
25 0-20 mm
Hemoglobin 13,5 12-15 g%Leukosit 9.800 4.000-10.000 ‘/mmHematokrit 40 37-48 %Trombosit 416.000 150.000-900.000 mmGula darah sewaktu 100 Mgr%SGOT 23 31 U/ISGPT 24 32 U/I
Bondowoso, 14 April 2013Pengambil Data,
Nuriyah HalidaNIM 112310101050
ANALISA DATA
NO. DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH1. DS:
Pasien mengatakan bahwa” terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan operasi tadi”DO:Tekanan darah: 110/80 mmHgSuhu: 36,4Nadi: 89 x/menitPernafasan: 22 x/menitWajah pasien terlihat sayu
Nyeri akut
2. DS:Pasien mengatakan bahwa” terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan operasi tadi”DO:Tekanan darah: 110/80 mmHgSuhu: 36,4Nadi: 89 x/menitPernafasan: 22 x/menitAda luka setelah operasi pada payudara kanan
Resiko tinggi infeksi
Fibro Adenoma Mamae (FAM)
Penatalaksanaan operasi pengangkatan tumor
Insisi pada payudara
Terputusnya kontinuitas jaringan
Nyeri akut
insisi pada payudara
Terputusnya kontinuitas jaringan
Adanya luka operasi
Pemajanan mikroorganisme
Resiko tinggi infeksi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Muncul No. Diagnosa KeperawatanNama Terang dan
Tanda TanganSenin, 14 April 2014
1 Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengatakan bahwa” terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan operasi tadi”, tekanan darah: 110/80 mmHg, suhu: 36,4, nadi: 89 x/menit, pernafasan: 22 x/menitdan wajah pasien terlihat sayu
Senin, 14 April 2014
2 Resiko infeksi dengan adanya pemajanan terhadap mikroorganisme yang ditandai dengan pasien mengatakan bahwa” terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan operasi tadi”, tekanan darah: 110/80 mmHg, suhu: 36,4, nadi: 89 x/menit, pernafasan: 22 x/menitdan ada luka setelah operasi pada payudara kanan
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No Diagnosa RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
Nama Perawat/Mhs
14 April 2014/ DX 1
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
Tujuan NOC: Setelah dilakukan askep 3x24 jam, nyeri pasien berkurang atau dapat teratasiKriteria hasil:1. Menunjukkan tingkat nyeri2. Menunjukkan teknik secara individual yang
efektif untuk mencapai keamanan3. Tampak rileks, mampu tidur atau istirahat
dengan tenangRencana tindakan NIC:1. Kaji nyeri yang komprehensif, catat lokasi
karakteristik, beratnya (skala 0-10, 0=tidak nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6=nyeri sedang, 7-10=nyeri berat)
2. Kaji pola tidur pasien3. Observasi reaksi non verbal4. Beri posisi nyaman5. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(relaksasi, distraksi)6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgesik
14 April 2014/ DX 2
Resiko infeksi dengan adanya pemajanan terhadap mikroorganisme
Tujuan NOC: Setelah dilakukan askep selama 7 x 24 jam, infeksi pada luka operasi tidak terjadiKriteria hasil:1. Faktor resiko infeksi akan hilang dengan
dibuktikan dengan status imun pasien, pengetahuan pengendalian infeksi dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko
Rencana keperawatan NIC:1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misal, suhu
tubuh, penampilan luka)2. Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi
untuk melindungi tubuh terhadap infeksi3. Tekankan teknik aseptik dalam perawatan4. Pantau hasil laboratorium5. Kolaborasi pemberian antibiotik
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa 1WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 14 April 2014Jam: 12.00 wib
1. mengkaji nyer yang komprehensif, catat lokasi karakteristik, beratnya (skala 0-10, 0=tidak nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6=nyeri sedang, 7-10=nyeri berat)Respon: lokasi: payudara kanan, skala: 3, frekuensi: kadang-kadang
2. mengkaji pola tidur pasienRespon: pasien belum tidur
3. mengobservasi reaksi non verbalRespon: ekspresi wajah pasien sayu dan sedikit meringis
4. memberikan posisi nyamanRespon: pasien nyaman dengan posisi tidur terlentang saja
Jam: 13.50 wibS: Pasien mengatakan” Masih sedikit
terasa nyeri ini pada luka operasi saya”
O: Tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 72 x/menit, Suhu: 36.9, dan pernafasan: 22 x/menit, ekspresi wajah pasien yang masih sayu. Terkadang sedikit meringis
A: Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:1. Kaji nyeri yang komprehensif, catat
lokasi karakteristik, beratnya (skala 0-10, 0=tidak nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6=nyeri sedang, 7-10=nyeri berat)
2. Kaji pola tidur pasien3. Observasi reaksi non verbal4. Beri posisi nyaman
Diagnosa 2WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 14 April 2014Jam: 12.00 wib
1. Memantau tanda dan gejala infeksi (misal, suhu tubuh, penampilan luka)Respon: luka ada jahitan pada payudara kanan dan tertutup kasa
2. Menginstruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksiRespon: Pasien dapat memahami penjelasan pentingnya kebersihan diri dan lingkungan
Jam: 13.50 wibS: Pasien mengatakan”sudah
operasi agak terasa sakit, nyeri ini”.
O: luka ada jahitan, tertutup kasa, tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 72 x/menit, Suhu: 36.9, dan pernafasan: 22 x/menit, ekspresi wajah pasien yang masih sayu dan terkadang sedikit meringis
A: Masalah keperawatan resiko infeksi b.d pemajanan terhadap mikroorganisme
P: Lanjutkan intervensi1. pantau tanda dan gejala infeksi
(misal, suhu tubuh, penampilan luka)
2. Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
3. Tekankan teknik aseptik dalam perawatan
4. Pantau hasil laboratorium5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Diagnosa 1WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 15 April 2014Jam: 09.00 wib
1. mengkaji nyeri, catat lokasi karakteristik, beratnya (skala 0-10, 0=tidak nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6=nyeri sedang, 7-10=nyeri berat)Respon: lokasi: payudara kanan, skala: 3, frekuensi: kadang-kadang
2. mengkaji pola tidur pasienRespon: Pasien mengatakan” selaman tidur saya lumayan nyenyak”
3. mengobservasi reaksi non verbalRespon: ekspresi wajah pasien sayu dan sedikit meringis
4. memberikan posisi nyamanRespon: pasien nyaman dengan posisi tidur terlentang saja
Jam: 10.00 wibS: Pasien mengatakan” payudara
saya setelah operasi masih terasa sedikit nyeri ini”
O: Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi: 79 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, dan suhu: 36,8, ekpresi wajah menahan rasa nyeri
A: Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:1. Kaji nyeri, catat lokasi
karakteristik, beratnya (skala 0-10, 0=tidak nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6=nyeri sedang, 7-10=nyeri berat)
2. Kaji pola tidur pasien3. Observasi reaksi non verbal4. Beri posisi nyaman
Diagnosa 2WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 15 April 2014Jam: 09.00 wib
1. memantau tanda dan gejala infeksi (misal, suhu tubuh, penampilan luka)Respon: luka ada jahitan pada payudara kanan dan tertutup kasa
2. menginstruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksiRespon: Pasien dapat memahami penjelasan pentingnya kebersihan diri dan lingkungan
Jam: 10.00 wibS: Pasien mengatakan” luka habis
operasi masih terasa sedikit nyeri dan sakit”
O: Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi: 79 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, dan suhu: 36,8, ekpresi wajah menahan rasa nyeri
A: Masalah keperawatan resiko infeksi b.d pemajanan terhadap mikroorganisme
P: Lanjutkan intervensi1. pantau tanda dan gejala infeksi
(misal, suhu tubuh, penampilan luka)
2. Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
3. Tekankan teknik aseptik dalam perawatan
4. Pantau hasil laboratorium5. Kolaborasi pemberian antibiotik