REVISI ASKEP ASD(ATRIAL SEPTAL DEFECT)

di susun oleh:1. Angga Maulana Sahputra1106010412. Linda Stevian1106010553. Ratna Ayu Susiyanti110601063

S1 KEPERAWATANTAHUN AJARAN 2011 2012SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANSTIKES PEMKAB JOMBANGJalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214 JombangKATA PENGANTARPuji Syukur kami panjatkan atas rahmat dan izin Allah SWT, kami selaku tim penyusun makalah ini, dapat menyelesaikannya tepat pada waktunya.Makalah yang berjudul Defek Septum Atrium (ASD). Membahas mengenai bagaimana memberikan asuhan keperawatan yang tepat, bagaimana gangguan tersebut dapat terjadi. Tidak lupa kami selaku tim penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pihak-pihak yang mendukung Makalah ini, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan.. Tak ada Gading yang tak Retak kami menyadari Makalah ini masih memiliki kesalahan, untuk itu kami harapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan pada makalah-makalah selanjutnya.

Jombang, 18 Juni 2012

Wassalam

Tim Penyusun

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. SDENGAN PRE OPERASI ASD

IDENTITASPASIEN

Nama: Nn. SUmur : 24 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : SundaStatus : Belum MenikahPendidikan : SMAAlamat : Batu I no 21 RT 04 RW 016 Cibodas TangerangTanggal Masuk : 05 Juni 2012Tanggal Pengkajian : 05 Juni 2012Diagnosa Medis: ASD II Pre ASD 06 Juni 2012I.RIWAYAT KEPERAWATAN

1.Keluhan UtamaSesak napas, mudah kelelahan bila melakukan aktivitas2. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengatakan sering merasa sesak nafas dan kadang terasa mudah lelah bila aktivitas berat dan bertahap hilang bila aktivitas dihentikan atau dengan istirahat.Pasien datang ke RSJHK karena direncanakan akan dilakukan operasi ASD pada tanggal 06 Juni 2012.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan mengalami batuk pilek dan cepat lelah saat aktivitas dan pasien datang ke RSU Tangerang untuk berobat, kemudian dilakukan pemeriksaan RO thorak dan Echocardiografi dan didapatkan adanya kebocoran pada sekat jantung, sehingga pasien dirujuk ke poli RSJHK untuk dilakukan tindakan selanjutnya.Pasien mengetahui ada kebocoran pada sekat jantung 6 bulan yang lalu.

II. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital BB : 46,5 kg TB : 158 cm Tekanan Darah : 119/58 mmHg Nadi : 70 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36 C

III. PEMERIKSAAN PERSISTEMa. Sistem Penginderaan - Konjuntiva tidak anemis - Sclera tidak ictericb. Sistem Pernafasan Nafas spontan tanpa menggunakan otot bantu pernafasan atau oksigenc. Sistem Pencernaan Tidak kelainand. Sistem Kardiovaskuler - Leher: JVP 3 + 5 - Jantung: Palpitasi tidak ada Bunyi jantung S1-S2 Bising sistolik ejeksi halus di sela iga 2 parasternal kiri

e. Paru-paru: Auskultasi suara nafas vesikuler Bentuk dada simetris Ronchi/ Wheezing tidak ada RR: 20x/menit Pergerakan dada simetris Tidak menggunakann otot acesoris POLA KONSEP DIRI1. Citra Tubuh: Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara dasar & tidak sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan fungsi penampilan tubuh saat ini dan masa lalu.2. Ideal Diri:Bagaimana klien mempersepsidia harus berperilaku sesuai dengan standart perilaku. Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.3. Harga Diri:Bagaimana penilaian klien terhadap hasil pencarian yang di capai dengan menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individuselalu sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami kegagalan cenderung harga dirinya rendah.4. Peran Diri:Bagaimana pola perilaku nilai yang di harapkan klien berdasarkan fungsinya di dalam masyarakat.

POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT 1. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk makan buah dan sayur setiap hari, melakukan aktifitas fisik setiap hari, menggunakan air bersih, menggunakan jamban sehat)2. Pasien mampu melakukan aktivitas yang ringan saja seperti menyapu lantai, karena bila melakukan aktivitas yang berat akan terasa lelah sakali.

POLA NUTRISI Frekuensi makan 3x/hari, mual muntah tidak ada, nafsu makan baik, minum +1550 cc/hari

POLA ELIMINASI BAB 1x/hari terakhir tanggal 05 Juni 2012 pada pagi hari dengankonsistensi lunak warna kuning dan jumlah banyak. BAK 3-5x/hari dan BAK lebih sering pada hari senin dan kamis karena minum obat lasix.

POLA ISTIRAHAT TIDURTidur cukup 6-8 jam/hari, tapi malam ini agak sulit tidur karena cemasmemikirkan apakah operasi akan berjalan lancar atau tidak dan pasien tampaksering terbangun.

POLA PSIKOSOSIALOrang yang berpengaruh adalah keluarga terutama orang tua. Pasien menjalani sholat 5 waktu sesuai dengan agama yang dianut. Biaya RS dijamin oleh PT.Askes. Pasien terlihat tampak tegang. Pasien mengatakan menerima keadaanbila ada luka di daerah dada nya.

PEMERIKSAAN PENUNJANGa.ElectrocardiogramIrama teratur QRS rate 70x/mnt, gel.P normal interval PR 0,20 dtk, gel.QRS>0,12 dtk, M Shape di V2-V4, II, III, aVF, gel R lebih tinggi di precordialkanan( Kesan RBBB, RVH)b.RO ThoraxCTR 55%. Segmen pulmonal menonjol, vaskularisasi meningkat, tulang baik,costoprenik dan cardioprenik baik.c.EchocardiografiASD II L-R shunt, TR moderate, PH moderate, fungsi sistolik LV dalambatas normal dengan EF 55%, fungsi diastolic normal, kontraksi RV baik.d.Laboratorium Hematologi: Hb 13,1 gr/dl HT 41 Leucosit 6300 Trombosit 184.000 Gol. Darah B/+ Coagulasi: BT 2 CT 4 PT 12,5 (NK 11,9) APTT 23,0 (NK 33,2) Liver Fungsi: Albumin 4,6 Globulin 2,7 Bil.Total 1,46 Bil. Direx ),41 Bil. Indirex 1,05SGOT 19 SGPT 17 Renal FungsiUreum 17 BUN 7,94 Creatinin 0,9 AGDApH 7,43 PCO2 37 PO2 108 HCO3 24,3 ABE 0,8 SaO2 95,2%

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan hiperventilasi yang di tandai dengan RR: 22x/menit2. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan volume sekuncup yang di tandai dengan TD: 119/58 mmHg3. Resiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik, tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.4. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut dan kematian, penurunan status kesehatan, situasi krisis, ancaman atau perubahan kesehatan.5. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supply dan demand ke jaringan.

ANALISA DATANS. DIAGNOSIS:(NANDA-I)Pola napas tidak efektif

DEFINITION:Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

DEFINING CHARACTERISTIC

RELATED FACTORS: Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Melakukan posisi tiga titik Bradipnea Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dipsnea Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan cuping hidung Orthopnea Fase ekspirasi memanjang Pernafasan bibir mencucu Takipnea Penggunaan otot aksesoris untuk bernafas

Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Gangguan kongestif Keletihan Hiperventilasi Syndrome hipoventilasi Gangguan Muskuloskeletal Imaturitas neurologis Disfungsi neuromoscular Obesitas Nyeri Gangguan Persepsi sensori Keletihan otot pernafasan Cedera medulla spinalis

ASSESSMENTSubjective data entry

Sesak nafasObjective data entryTanda- tanda VitalTekanan darah: > 119/58 mmHgNadi : > 70x/menitSuhu: > 36 CRR: > 22x/menit

DIAGNOSISClientDiagnosticStatement:Ns. Diagnosis (Specify):

Risiko nyeri tulang & persendian

Related to: Risiko nyeri disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow) mendesak padat oleh sel darah putih.

Inisial Pasien : Nn. S Nama Mhs : oleh kelompokTanggal : 05 Juni 2012Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektifDefinisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuatNICNOC

INTERVENSIAKTIVITASOUTCOMEINDICATOR

1. Pengaturan jalan nafas ( 3140)

Def: Memberi kemudahan jalan nafasPengaturan jalan nafas ( 3140) : Membuka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan. Melakukan fisioterapi dada Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Memberikan bronkodilator bila perlu. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memonitor espirasi dan status O22. Status pernafasan : Jalan udara dengan jelas (0410)Def:Membuka, membersihkan jalan tracheobronchial untuk pertukaran gas Kecepatan bernafas (4) Irama bernafas (3) Kedalaman inspirasi (3) Kemampuan untuk membersihkan lendir (5) Kegelisahan (5) Ras takut (4) Mencekik (5) Adventitious bunyi nafas (5) Bunyi sangau (5) Hembusan Nafas (5) Sesak pada posisi diam(4) Sesak dengan penggunaan lembut (5) Penggunaan otot aksesori Batuk (5) Akumulasi dahak (4) Agonal pernafasan (5)

2. Memonitor pernafasan (3350)Def :Menganalisa dan mengumpulkan data pasien untuk memastikan jalan pertukaran udara dan gas.

Respiratory Monitoring (3350) Memonitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha espirasi Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Memonitor suara nafas seperti dengkur Memonitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Mencatat lokai trakea Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi atau suara tambahan Menentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafasutama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil2. Status Pernafasan ventilasi (0403)Def:Udara yang masuk dan keluar di paru-paru. Kecepatan bernafas (5) Irama bernafas(5) Kedalaman inspirasi (4) Bunyi perkusi (5) Volume tidal (5) Kapasitas vital (4) Penggunaan otot aksesori (5) Penarikan kembali dada (5) Tes fungsi pulmonal (4) Bibir berkerut saat bernafas (5) Sesak nafas saat tidur(4) Sesak saat beraktifitas (5) Orthopnea (4) Komuniasi lemah (5) Akumulasi dahak (4) Ekspirasi lemah (5) Bising Auskultasi (5)

NURSING CARE PLANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI

1.Cemas b/d akan dilakukantindakan operasiS : Pasien mengatakancemas apakah operasiakan berjalan lancer atautidakO : Pasien terlihat tampaktegangRasa cemasberkurang dalamwaktu 2 jam setelah di intervensiDengan criteria :- Pasien tampaktenang dan rileks- muka tidaktampak tegang1. Kaji tingkat rasa cemas dan penyebabprimer2. Kaji tingkat informasi pasien intukmengidentivikasi kesalah pengertian sehubungan dengan operasi3. Lengkapi, klarifikasi dan validasi informasiyang sesuai dengan kondisi- Persiapan operasi yang telah dan akandilakukan- Pemeriksaan yang dilakukan sebelumoperasi- Puasa, laxan, obat, persiapan kulit- Kunjungan tim bedah dan anasthesi- Jadwal operasi dan jam berangkat- Orientasi ICU4. Diskusikan keadaan ruang operasi dandimana keluarga akan menunggu5. Latihan nafas dalam dan batuk efektif6. Kaji koping pasien dan anjurkan pasien untuk banyak doa7. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan moril

2.Resiko intoleransiaktivitas b/d ketidakseimbangan supply dan demand O2 ke jaringanS : Pasien mengatakanhanya mampu melakukanaktivitas ringan karenabila melakukan aktivitasberat akan terasa capesekaliO : -Dapat mempertahankan tingkat aktivitasyang optimalselamaperawatanDengan criteria :- Pasien mampu melakukan aktivitas yang ringan1.Kaji tingkat aktivitas yang dapat dillakukan2.Kaji dan monitor respon pasien terhadap aktivitas dan adanya gejala yang timbul3.Bantu pasien pada aktivitas yang tidak dapatdilakukan sendiri

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

DXTGL/WAKTUIMPLEMENTASIEVALUASI

107-06-201222.00

08-06-201207.00Mengkaji tingkat rasa cemas dan penyebabcemas (cemas sedang, karena akan dilakukanoperasi besok pagi)Melengkapi, mengklarifikasi,memvalidasi informasi-Persiapan operasi yang telah dan akandilakukan-Pemeriksaan yang telah dilakukansebelum operasi-Puasa, obat, laxan, persiapan kulit-Kunjungan tim bedah dan anasthesi-Jadwal operasi dan jam berangkat-Orientasi ICU(pasien mengatakan terasa lebih rileks dantenang untuk menghadapi hari esok)- Mendiskusikan keadaan ruang operasi dan dimana keluarga akan menunggu- Mereview ulang latihan yang telah dilakukandengan petugas fisiotherapi- Mengkaji koping pasien dan anjurkan pasien untuk banyak berdoa (bila rasa tegang/cemaspasien selalu berdoa)

Melibatkan keluarga untuk bersama-samaberdoa sebelum berangkat ke ruang operasi07-06-2012 jam 22.30S : Pasien mengatakanterasa lebih rileks dantenangO : Pasien terlihat tampaktenangA : Masalah teratasiP : Lanjut intervensi- Mensuport pasien untuktenang dan terus berdoa- Melibatkan keluarga untukberdoa bersama-Sama sebelum berangkat ke ruang operasi

2.09-06-201222.00

23.30

04.15

05.00

06.00Mengkaji aktivitas yang dapat dilakukan olehpasien (pasien masih mampu melakukanaktivitas sendiri dengan perlahan seperti BAK,BAB ke kamar mandi, makan minum sendiri )

Memonitor respon pasien terhadap aktivitas setelah ke kamar mandi untuk BAK (tidak ada keluhan cape/sesak)

Memonitor respon pasien saat BAB setelah diberi YAL solution dan menganjurkan pasien untuk tidak mengejan ( BAB keluar sudah cair,keluhan cape tidak ada)

Mengobservasi TTV ( TD 112/63mmHg, HR80x/mnt )Melakukan cukur pada daerah axila, pubis,daerah dada pasien

Memonitor respon pasien setelah mandibethadine dengan menggunakan sower( keluhan cape sedikit )Menganjurkan pasien untuk istirahat09-06-2007 jam 07.00S : Pasien mengatakanmasih mampu melakukanaktivitas sendiri dan rasacape sedikit setelah mandiO : -A : Masalah teratasisebagianP : Lanjut intervensi- Monitor respon pasien setelah aktivitas