BAB III

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 29 Maret 2012

Jam : 19.24

Ruangan : UGD dr. M. Soewandhie Tambak Rejo Surabaya

NamaPasien : An. M

UmurPasien : 1 tahun

JenisKelamin : Perempuan

No RekamMedik : 23.75.xx

Diagnose Medis : Febris Convulsi + Aspirasi Pneumonia

RiwayatKeperawatan

a. Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan An M demam.

b. Riwayat Kejadian :

Pasien An M datang ke UGD diantar oleh ibunya pada tgl 29 maret jam

19.24 wib dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, ibu pasien

mengatakan saat perjalanan menuju UGD An M mengalami kejang 1x,

menurut ibu pasien An M seluruh badannya kaku kurang lebih 30 menit,

dengan tangan dan kaki gerak-gerak sendiri secara berulang, ibu pasien

mengatakan An M baru pertama kalinya mengalami kejang dan sebelumnya

selama dirumah An M bermain dengan temannya setelah itu pada jam 18.30

wib, oleh ibunya pasien di berikan minum 2 sendok teh air saat terjadi kejang,

dan ibu pasien juga mengatakan An M batuk pilek dan terkadang berdahak.

a. Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah masuk rumah

sakit untuk pengobatan rawat inap, An M juga tidak pernah mengalami

trauma kepala, dan An M sering mengalami batuk dan pilek saat ini kurang

lebih sudah yang ke 5x nya.

b. Riwayat Alergi :

Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi makanan, minuman

debu dan lainnya.

c. Keadaan Umum :

Pasien tampak lemah, dengan BB 7 kg

d. Kesadaran :

GCS : pasien hanya merintih tanpa menangis.

e. Vital Sign :

Nadi : 183 x/menit, SPO2 :76, dan RR : 40 x/menit, suhu : 38,5oc

1. AIRWAY

Jalan nafas pasien : paten tidak ada sumbatan jalan nafas tetapi dengan

bantuan head tilt dan chinlift.

2. BREATHING

Pergerakan dada : Simetris

Penggunaan otot bantu nafas : ada, terdapat penggunaan otot bantu nafas serta

retraksi sub sterna dan intercosta

Suara nafas : Vesikuler

Suara nafas tambahan : Terdapat wheezing (+) dan ronkhi (+) di Lobus

Kanan Kiri Anterior

Batuk : Ada, tidak produktif

Keluhan sesak nafas : Ada, RR = 40x/menit

Irama Pernafasan : Reguler

Alat Bantu Napas : Ada, jenis jacson rees, aliran 10 lpm

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. SIRKULASI

Akral : Hangat, badan anak terasa panas, suhu : 38,5oc

CRT : <2 detik, Sianosis (-)

Edema : Tidak ada

Irama Jantung : Reguler

Perdarahan : Tidak ada

Terpasang CVP : Tidak

Masalah Keperawatan : Hipertermi.

4. NEUROLOGI

Pupil : isokor, ukuran pupil : 2 mm/2 mm

Reflek cahaya :mata kanan (+) / mata kiri (+)

Nyeri : Tidak ada

Reflek Patologi : Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I (-)

Brudzinsky II (-)

Kernig (-)

Laseque (-)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. INTEGUMEN

Luka bakar : Tidak ada

Turgor kulit : Baik

Warna mukosa kulit : Tidak terdapat cianosis

Luka decubitus : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

6. ABDOMEN

Frekuensi peristaltic usus : normal ( 10 x/menit), abdomen distended (+)

Mual : Tidak ada

Emesis : Tidak ada

Gangguan eliminasi : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

7. PERKEMIHAN

Terpasang kateter : tidak terpasang

Produksi urin : normal

Masalah perkemihan : tidak ada

Tindak lanjut : pasien MRS di ruangan anak

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jam Jenis pemeriksaan

Lab/ Foto/ ECG/ Lain-lain

Hasil

19.40 Lab darah ( DL, Widal) DL :

Hb : 10,6 g% (p: 11,7-15,5 g%)

Leuko : 23.000/ cmm( p: 3.600-

11.000/ cmm)

PCV : 30,4%( 35- 47%)

Lymfosit : 34,6%(25-40%)

Monocyt : 9,1%( 4-10%)

Granulosit : 56,3%(43-76%)

Trombosit: 451.000 cmm (140.000

– 500.000 cmm)

Widal :

Typhy O : negative

Typhy H: negative

P . Typhy A : negative

P. Typhy B : negative

PEMBERIAN TERAPI

Jam Tindakan / medikasi Keterangan

19.24

19.26

19.35

19.45

21.15

20.10

Trazep

Pasang jakson rees

Infuse RL

Injeksi antrain,

dexametaason

Injeksi cefxon

Suction

Mengganti dengan

2 mg/ rectal

10 lpm

700 cc/ 24 jam

100 mg/ iv, 1,5 mg/ iv

350 mg/ iv

didapatkan cairan

bening kurang lebih 150

cc

20.20

20.30

20.35

20.50

masker non rebreting

NGT

Menginjeksi ranitidin

Melakukan nebulizer

6 lpm

didapatkan test

lambung positif

2 mg/ iv

pulmicor 1/5 :

combivent ¼

PERAWATAN INTENSIF

JAM Tensi RR HR SUHU0C

CVP SPO2 Input

(cc)

Output

(cc)

Medikasi

Obat

19.24 40 183 38,5 76

20.00 38 188 37,6 84

22.00 38 138 36,8 100

23.30 36 128 36,4 100

ANALISA DATA

KARAKTERISTIK PENYEBAB MASALAH

DATA

DS :

Ibu An M mengatakan

anak M batuk dan pilek

Ibu anak M

mengatakan kadang

terdapat dahak

DO :

An M tampak batuk

pilek

Terdapat penumpukan

secret pada An M

Hasil observasi awal ttv

pasien ( RR : 40

x/menit, SPO2 : 76 %)

Terdapat suara nafas

tambahan wheezing

(+), ronkhi (+)

Terdapatretraksi sub

sterna dan intercosta

Peningkatan produksi

sekret

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

DS

Ibu pasien mengatakan

An M demam sejak 1

hari yang lalu.

Ibu An M mengatakan

saat perjalanan menuju

UGD An M mengalami

kejang 1x

DO

An M badannya terasa

panas

Hasil observasi awal ttv

Kuman penyakit

↓

infeksi

↓

Thermoregulasi

(Hipothalamus)

tak efektif

↓

Hipertermi

Gangguan rasa nyaman

pasien ( nadi = 183 x/

menit, suhu = 38,5 oc )

An M badannya masih

terasa kaku

DS :

Ibu pasien mengatakan

An M kejang saat

perjalanan menuju UGD

Ibu pasien mengatakan

An M badannya teraa

kaku

DO:

Badan pasien masih

terasa kaku

An M badannya terasa

panas

Hasil observasi awal ttv

pasien ( nadi = 183 x/

menit, suhu = 38,5 oc )

Hipertemia

↓

Gangguan metabolisme

otak

↓

Perubahan keseimbangan

dan sel netron

↓

Difusi ion kalium dan

natrium

↓

Lepas muatan listrik

↓

Kejang

(M.E. Sumijati, 2000;103)

Potensial ke-jang

berulang

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DX TUJUAN INTERVEN RASIONAL

KEPERAWATAN SI

1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif

berhubungan

dengan

peningkatan

jumlah reduksi

sekret

Tujuan:

pasien tidak

mengalami

gangguan pada

bersihan jalan nafas

dengan

Kriteria hasil:

Hasil observasi ttv

pasien dalam batas

normal ( RR= 30-

60 x/menit, SPO2

= 90-100% )

Tidak ada suara

nafas tambahan

(wheezing, ronki)

Tidak ada

penggunaan otot

bantu nafas, serta

retraksi sub sterna

dan intercosta

Nafas regular

Tidak ada

sumbatan jalan

nafas

CRT < 2 detik

1. pasang

jakson

rees

2. pasang

monitor

3. observa

si ttv

pasien

4. lakukan

suction

5. ganti O2

dengan

masker

non

rebreath

ing

6. pasang

NGT

1. memberikan

tambahan

oksigen dalam

tubuh

2. untuk

mengetahui

denyut nadi

dan kadar

oksigen dalam

tubuh

3. mengetahui

keadaan umum

pasien

4. membantu

mengeluarkan

secret agar

tidak terjadi

penumpukan

secret

5. jika keadaan

umum pasien

sudah membaik

dan pasien

sudah tidak

membutuhkan

kadar oksigen

yang terlalu

tinggi

6. agar tidak

terjadi aspirasi

paru saat

7. lakukan

nebuliz

er

pasien menelan

7. pemberian obat

obatan

nebulaizer

dapat

mengencerkan

dahak sehingga

dahak dapat

keluar dan

tidak teradi

pennumpukan

2. Gangguan rasa

nyaman

berhubungan

dengan

hiperthermi.

Tujuan: Rasa

nyaman terpenuhi

Kriteria hasil

: Suhu

tubuh 36 – 37,5º

C, N ; 100 – 110

x/menit,

RR : 24 –

28

x/menit,

Kesadara

n

composm

entis,

anak

tidak

1. Kaji

faktor –

faktor

terjadiny

a

hiperther

mi.

2. Observasi

tanda –

tanda

vital tiap

4 jam

sekali

3. Pertahan

kan suhu

tubuh

1.mengetahui

penyebab

terjadinya

hiperthermi karena

penambahan

pakaian/selimut

dapat menghambat

penurunan suhu

tubuh.

2.Pemantauan

tanda vital yang

teratur dapat

menentukan

perkembangan

keperawatan yang

selanjutnya

rewel. normal

4. Ajarkan

pada

keluarga

memberi

kan

kompres

dingin

pada

kepala /

ketiak

5. Anjurkan

untuk

menggun

akan

baju tipis

dan

terbuat

dari kain

katun

6. Beri

ekstra

cairan

dengan

3.suhu tubuh dapat

dipengaruhi oleh

tingkat aktivitas,

suhu lingkungan,

kelembaban

tinggiakan

mempengaruhi

panas atau

dinginnya tubuh.

4. proses

konduksi/perpinda

han panas dengan

suatu bahan

perantara.

5. proses hilangnya

panas akan

terhalangi oleh

pakaian tebal dan

tidak dapat

menyerap keringat.

6. Penyediaan

udara bersih.

7. Kebutuhan

cairan meningkat

karena penguapan

tubuh meningkat.

8. aktivitas

menganj

urkan

pasien

banyak

minum

7. Atur

sirkulasi

udara

ruangan.

8. Batasi

aktivitas

fisik

meningkatkan

metabolismedan

meningkatkan

panas.

3. potensial terjadi

kejang ulang

berhubungan

dengan hipertermi

Tujuan :

Setelah

dilakukan

askep 2 x 24

jam diharapkan

pasein tidak

mengalami

kejang selama

berhubungan

dengan

hiperthermi

Longga

rkan

pakaia

n,

berika

n

pakaia

n tipis

yang

mudah

menye

rap

1.proses konveksi

akan terhalang oleh

pakaian yang ketat

dan tidak

menyerap keringat.

2.perpindahan

panas secara

konduksi

3.saat demam

Kriteria hasil

1. Tidak

terjadi serangan

kejang ulang.

2. Suhu

36,5 – 37,5 º C

(bayi), 36 –

37,5 º C (anak)

3. Nadi

110 – 120

x/menit (bayi)

100-110

x/menit (anak)

4. Respiras

i 30 – 40

x/menit (bayi)

24 – 28

x/menit (anak)

5. Kesadar

an

composmentis

kering

at.

Berikan

kompr

es

dingin

Berikan

ekstra

cairan

(susu,

sari

buah,

dll)

Observ

asi

kejang

dan

tanda

vital

tiap 4

jam

B

atasi

aktivit

kebutuhan akan

cairan tubuh

meningkat.

4.Pemantauan yang

teratur menentukan

tindakan yang akan

dilakukan.

5.aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas.6.Menurunkan

panas pada pusat

hipotalamus dan

sebagai propilaksis

as

selama

anak

panas

Berikan

anti

piretik

a dan

pengo

batan

sesuai

advis.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa TGL/JAM Tindakan Evaluasi

Bersihan 19.24 Memberikan SOAP

jalan nafas

tidak efektif

berhubungan

dengan

peningkatan

jumlah

reduksi

sekret

19.26

19.30

20.00

20.10

20.20

20.30

20.35

20.50

trazep 2

mg/rectal

Memasang

jakson rees 10

lpm ( An M

keadaannya

baik, anak dapat

menangis)

Memasang

monitor

Mengobservasi

ttv pasien

didapatkan hasil

(RR=38x/menit,

SPO2= 84%,

suara nafas

terdapat

wheezing dan

rhonki, pasien

menangis pelan)

Melakukan

suction

didapatkan

cairan bening

kurang lebih

150 cc

Mengganti O2

dengan masker

non rebreathing

6 lpm

Memasang NGT

didapatkan test

Tgl 29 maret 2012

Jam 24.00 wib

S

Ibu An M mengatakan anak

M sudah tidak pilek

O

Hasil observasi ttv pasien

(RR= 36 x/ menit, SPO2 =

100%)

Masih terdapat suara nafas

tambahan (wheezing(+),

ronki(+),tidak ada

penggunaan otot bantu nafas

serta retraksi sub sterna dan

intercosta)

Nafas regular

Tidak ada sumbatan jalan

nafas

CRT < 2 detik

An M tampak menangis

A

Masalah teratasi sebagian

P

Pasien pindah ruangan (MRS)

22.00

23.30

lambung positif

Menginjeksi

ranitidin 2 mg/

iv

Melakukan

nebulizer

(pulmicor 1/5 :

combivent ¼)

Mengobservasi

ttv pasien (RR=

38 x/ menit,

SPO2 = 100%,

suara nafas

wheezing(+),

rhonki(+) )

Mengobservasi

ttv pasien (RR=

36 x/ menit,

SPO2 = 100%,

suara nafas

wheezing(+),

rhonki(+), tidak

ada penggunaan

otot bantu nafas

serta retraksi

sub sterna dan

intercosta )

Gangguan

rasa nyaman

berhubunga

n dengan

19.24 Mengobservasi

keadaan umum

pasien (nadi =

183x/ menit,

SOAP

Tgl 29 maret 2012

Jam 24.00 wib

S

hiperthermi

19.35

19.45

20.00

20.05

21.00

21.15

22.00

23.30

suhu= 40oc)

Memasang infus

RL 700/ 24 jam

Menginjeksi

antrain 100 mg/

iv,

dexametaason

1,5 mg/ iv

Mengobservasi

ttv pasien

didapatkan hasil

(Nadi= 188x/

menit, Suhu=

37,6oC)

Mengompres

pasien dengan

kompres air

hangat

Tes alergi

cefxon (pasien

tidak ada tanda-

tanda alergi)

Menginjeksi

cefxon 350 mg/

iv

Mengobservasi

ttv pasien

( Nadi= 138

x/menit, suhu =

36,8oC)

Mengobservasi

ttv pasien

Ibu pasien mengatakan An M

sudah tidak demam

Ibu pasien mengatakan An M

sudah tidak kejang

O

Hasil observasi ttv pasien

(Nadi= 128 x/menit, suhu =

36,4oC)

Pasien tidak mengalami

kejang

A

Masalah teratasi

P

Pasien pindah ruangan

(MRS)

( Nadi= 128

x/menit, suhu =

36,4oC)

potensial

terjadi

kejang ulang

berhubunga

n dengan

hipertermi

19.24

19.26

19.30

19.45

melonggarkan

pakaian dan ,

memberikan

pakaian tipis

yang mudah

menyerap

keringat.

Menganjurkan

keluarga

untuk

memberikan

kompres

dingin

memberikan

ekstra cairan

(susu, sari

buah, dll)

memberikan

injeksi

antrain dan

dexametason

mengobservasi

SOAP

Tgl 29 maret 2012

Jam 24.00 wib

S

Ibu pasien mengatakan An M

badannya sudah tidak kaku

Ibu pasien mengatakan An M

sudah tidak kejang

O

Hasil observasi ttv pasien

(Nadi= 128 x/menit, suhu =

36,4oC, RR = 100x/menit)

Pasien tidak mengalami

kejang

A

Masalah teratasi

P

Pasien pindah ruangan (MRS)

20.00

20.10

23.30

kejang dan

tanda vital

(Nadi= 188

x/menit, suhu

= 37,6oC, RR

= 38x/menit)

memb

atasi aktivitas

selama anak

panas

mengo

bservasi ttv

(nadi =

128x/menit,

suhu =

36,4oC, RR =

100x/menit)