LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOMPOK PADA Tn.D DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI E.C DHF STASE KMB I DI RUANG SAFIR RSUD dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

a. Identitas Klien

Nama

: Tn. DUmur

: 45 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: Wiraswasta

Alamat: Kp. Panauan, RT 01/11. Ds. Sukajaya, Kec Tarogong Kidul, Kab. GarutPendidikan

: SMAAgama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Tanggal Masuk RS: 27 September 2014No CM

: 703454Diagnosa Medis: DHFTanggal Pengkajian: 30 September 2014b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. PUmur

: 42 tahunJenis Kelamin

: PerempuanPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat: Kp. Pandauan, RT 01/11. Ds. Sukajaya, Kec Tarogong Kidul, Kab. GarutPendidikan

: SMAAgama

: Islam

Hubungan dengan Klien : Istri2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri dibagian kepala.b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan berat seperti ada yang menimpa dan diikat keras. Nyeri terasa berat jika klien beraktifitas dan berkurang jika klien istirahat dan meminum obat. Nyeri dirasakan menyebar ke daerah punggung. Nyeri kepala biasanya dirasakan 15 menit. Skala nyeri 5.c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien biasanya mengalami nyeri kepala.d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan, hanya saja anggota keluarga ada yang pernah mengalami thypoid.

e. Genogram

Keterangan :

: Laki Laki

: Perempuan

: Suami

: Isteri

: Klien / Pasien

: Tinggal Serumah

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan apabila sakit ringan, klien suka berobat ke puskesmas, sedangkan apabila sakitnya cukup parah, klien berobat ke rumah sakit.b. Nutrisi Metabolik

NoJenisSehatSakit

1Pola Makan

JenisNasi, lauk pauk, sayur, buah.Bubur, lauk pauk, sayur, buah.

Porsi1 porsi habis1 porsi tidak habis

Frekuensi3 - 4 x3 x

Diet KhususTidak adaTidak ada

Makanan Disukai--

PantanganTidak ada-

Kesulitan MenelanTidak adaTidak ada

Gigi PalsuTidak adaTidak ada

Napsu MakanAdaAda

2Pola Minum

JenisAir putih, Air putih

Frekuensi 5-8 gelas 8-10 gelas

Jumlah1000-1500 cc1000-2000 cc

PantanganTidak ada-

Minuman yang disukaiKopi -

c. Pola Eliminasi

NoJenisSebelum DirawatSelama Dirawat

1BAB

Frekuensi 1-2 x/hari 1x/hari

WarnaKhas fesesKhas feses

MasalahTidak adaTidak ada

2BAK

Frekuensi3-5 x/hari>5 x/hari

Jumlah450 cc 750 cc/hari750 -1000 cc/hari

WarnaKuning khas urinKuning khas urin

MasalahTidak adaTidak ada

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

NoJenisSehatSelama Dirawat

0123401234

1Mandi ((

2Berpakaian((

3Eliminasi((

4Mobilisasi ditempat tidur((

5Berpindah((

6Berjalan((

7Berbelanja(

8Memasak(

9Naik Tangga(

10Pemeliharaan Rumah(

Ket :0 = Mandiri

1 = Alat bantu

2 = Dibantu Orang Lain

3 = Dibantu Orang Lain + Alat

4 = Tergantung/ tidak mampu

e. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara: klien mampu berbicara dengan baik.

Bahasa: klien menggunakan bahasa sunda dan paham terhadap apa yang dikatakan oleh pengkaji.

Kemampuan Membaca : klien mampu membaca tanpa menggunakan kacamata.

Tingkat Ansietas : klien nampak tenang saat dilakukan pengkajian.

Kemampuan Berinteraksi : dengan kemampuan berbicara, klien dapat berinteraksi baik dengan pengkaji.

f. Pola Istirahat Tidur

NoJenisSebelum Masuk RSSelama Dirawat

1Tidur Siang

Lama Tidur3 jam1 jam

KeluhanTidak adaTidak ada

2Tidur Malam

Lama Tidur4-5 jam7-8 jam

KeluhanTidak adaTidak ada

g. Pola Konsep Diri

Gambaran Diri: klien mengatakan bahwa keadaan saat ini klien sedang sakit yang mengharuskan klien tetap dirawat sampai kondisinya baik dan diperbolehkan pulang oleh dokter. Ideal Diri: klien mengharapkan kesembuhan dan dapat melakukan aktivitas berdagang seperti biasa. Harga Diri: klien mengatakan dengan kondisinya saat ini, klien tidak bisa berdagang ataupun beraktifitas sehari-hari. Identitas DIri: klien mengatakan bahwa dirinya adalah laki-laki, yang berperan sebagai suami dan ayah. Peran Diri: klien mengatakan bahwa dengan kondisi yang sedang dialami saat ini, klien tidak mampu untuk melakukan.h. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik, hal tersebut ditunjukan dengan istri klien dan anak-anak klien yang selalu menemani.

i. Pola Pertahanan Diri atau Koping

Menurut klien, setiap ada permasalahan yang terjadi pada dirinya, klien suka membicarakannya kepada istrinya.j. Pola Keyakinan dan Nilai

Klien mengatakan, dengan kondisinya saat ini, klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu ditempat tidur.4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Kesadaran: Compos mentis

Tanda-tanda Vital

TD

: 100/70 mmHg

N

: 60 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

:36,2 C

b. Head to toe

1) Rambut

Warna

: hitam

Tekstur: halus

Penyebaran : merata

Kebersihan : bersih

2) Kulit

Warna

: sawo matang

Tekstur: halus

Kelembaban: lembab Edema

: tidak ada

Kebersihan: cukup bersih

Cyanosis: tidak ada

Turgor

: baik, kembali cepat < 3 detik. Keadaan: tampak adanya ptekie dikedua tangan dan badan.3) Kuku

Warna

: putih kemerahan

Tekstur: halus

Bentuk

: cembung

Kebersihan: bersih dan kuku pendek.4) Kepala

Bentuk

: bulat, Kebersihan : bersih

Keadaan: tidak tampak ada lesi, benjolan dan nyeri tekan.

Bentuk Muka: lonjong

Mata

Posisi: simetris antara dextra dan sinistra

Sklera: putih

Konjungtiva : merah muda

Refleks Pupil : miosis terhadap respon cahaya

Kebersihan : bersih

Ketajaman Penglihatan : baik, klien dapat membaca papan nama pengkaji dengan jarak kurang lebih 30 cm.

Lapang Pandang : baik, klien dapat melihat saat pengkaji menggerakan pena ke arah samping kepala klien.

Hidung

Posisi: simetris

Warna: sama dengan kulit sekitar

Tekstur: halus

Kebersihan : sedikit ada kotoran

Mukosa Hidung : warna merah muda, lembab dan tidak ada lesi atau benjolan.

Fungsi Hidung : baik, dapat membedakan bau.

Keluhan: tidak ada

Telinga

Posisi: simetris

Warna: sama dengan kulit sekitar

Tekstur: halus

Kebersihan : sedikit tampak ada serumen.

Fungsi Pendengaran : baik, dapat menjawab pertanyaan pengkaji dengan tepat.

5) Mulut Bibir

Warna: kemerahan Tekstur: kasar

Mukosa: lembab Kondisi: baik, tidak ada keluhan.

Gigi

Warna: putih kekuningan

Kondisi: baik, Lidah

Warna : kemerahan Tekstur: halus

Mukosa: lembab

Kondisi: tidak tampak ada lesi dan tidak kotor

Pergerakan : dapat menggerakan ke segala arah

Fungsi Lidah : klien dapat merasakan makanan dengan baik. Reflek Menelan : baik, dapat menelan makanan.

Keluhan: tidak ada. Gusi

Warna : merah muda

Keluhan: tidak ada6) Leher

JVP

: tidak ada peningkatan

Kelenjar Tiroid: tidak teraba pembesaran

Pergerakan

: tidak ada keterbatasan pergerakan

7) Dada

Jantung

Irama: regular

bunyi jantung S1 = S2 Paru-paru

Pengembangan : simetris antara dextra dan sinistra

Bunyi nafas : vesikuler

Frekuensi: 20 x/menit

Keadaan : tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan.

8) Abdomen

Bising usus: 11 x/menit diseluruh kuadran

Bentuk: datar

Tekstur: halus

Kebersihan : bersih

Hati

Keadaan: tidak teraba ada pembesaran

Ginjal

Keadaan: tidak teraba ada pembesaran

9) Genitalia

Keadaan: berdasarkan penuturan klien, tidak ada lesi dan bersih

Rektal

: berdasarkan klien tidak ada kelainan dan tidak kotor

10) Ekstremitas Ekstremitas Atas

Bentuk: simetris

Pergerakan: aktif, tidak terdapat hambatan fisik. Keadaan: tidak nampak ada lesi, benjolan atau kotoran

Edema: tidak ada

Turgor: baik kembali dengan cepat