TUGAS SISTEM INTEGUMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DEKUBITUS

DI SUSUN OLEH :KELAS B TRANSFER KELOMPOK 11AYU AGUSTIANI TALAAHERU BHAKTIRINIINNA ROTUL UYYUNRINI DWI YUNIANDINIYARLIN MONTESYUNI WAHYUNI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGKulit merupakan salah satu organ perlindungan bagi tubuh. Perlindungan yang dimaksud adalah dari mikroorganisme, jamur, paparan zat kimia, maupun paparan dari sinar UV. Anatomi kulit begitu sempurna untuk melakukan perlindungan tersebut. Lapisan pertama atau lapisan epidermis berfungsi menangkal paparan dari luar lingkungan (luar tubuh) sedangkan lapisan kedua atau dermis berfungsi sebagai tempat syaraf peraba dan tekanan serta kelenjar subasea dan keringat. Selain kedua lapisan tersebut terdapat pula lapisan pendukung non-skin yaitu lapisan subcutaneous atau lapisan ikat atau hypodermis. Ketika lapisan tersebut rusak maka fungsi kulit tidak maksimal dan perlu penanganan yang tepat. Perawat memiliki tugas untuk merawat luka tersebut agar dapat beregenerasi dengan normal dan mencegah terjadinya infeksi dari mokroorganisme.Salah satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah menjaga dan mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan utuh. Intervensi dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan. Kerusakan integriritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu yang lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Kozier, 1993). Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena memperlambat program rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993). Selain itu dekubitus juga dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu dan frustasi yang menghinggapi para pasien dan meningkatkan biaya dalam penaganan. Perawat sebagai kesehatan yang memiliki tanggung jawab utama dalam mencegah kejadian dekubitus perlu mnerapkan pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah berkembangnya kejadina dekubitus (Moore, et al, 2004).

B. TUJUAN1. Mengetahui pengertian dari dekubitus2. Mengetahui faktor penyebab terjadinya dekubitus3. Mengetahui perjalanan timbulnya dekubitus4. Mengetahui asuhan keperawatan pada dekubitus

BAB II TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN

National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), dalam Potter &perry (2005) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lamaDekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. (M.Clevo Rendi, 2012)Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009).

B. ETIOLOGIDisebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi kemudian menyebabkan hipoksia dan nekrosis. Tekanan antar muka (interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata-rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg (corwin, 2009).

1. Factor Intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menyebabkan seperti DM, status gizi, anemia, penyakit-penyakit neurologic dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, serta keadaan hidrasi.2. Factor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

C. TANDA DAN GEJALA SERTA STADIUMNYA1. Nyeri, anoreksia dan keterbatasan gerak2. Edema3. Hiperemis4. Kerusakan otot.5. Kerusakan jaringan kulit.6. Kemerahan.

7. Stadium Stadium satua) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan struktur kulit (lebih dingin atau lebih hangat). b) Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. Dan adanya perubahan sensasi (gatal dan nyeri).

Stadium duaHilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

Stadium tigaHilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

Stadium empatHilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

D. PATOFISIOLOGI

E. DERAJAT DEKUBITUSMenurut Tambayong (2000), Ulkus Dekubitus, dapat diklasifikasikan menjadi beberapa stadium atau derajat yaitu :1. Derajat 1a) Terbentuknya abrasi yang mengenai epidermisb) Luka merah, hangat, mengeras.2. Derajat 2a) Mengenai seluruh dermisb) Ukuran membentuk cekungan dengan area merah disekitar tepian.3. Derajat 3a) Mengenai jaringan epidermis, dermis, dan subkutanb) Menyebar sepanjang lapisan fasialc) Luka mengalirkan cairan purulen dan/atau bau tak sedapd) Dapat terjadi infeksi sistemik4. Derajat 4a) Menembus fasia, tulang, otot, jaringan penyambungb) Dapat menyebabkan osteomielitis, sepsis, dan dislokasi sendi

Gambar 1. (a, b, c, d) Derajat Dekubitus

F. KOMPLIKASI1. Infeksi2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi3. Septikemia4. Anemia5. Hiperbilirubin6. KematianG. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan.2. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.3. rontgen bila diperlukan

H. PENATALAKSANAAN1. Melakukan mobilisasi minimal 2 jam sekali2. Perawatan luka dekubitus.3. Terapi obat :Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi.4. Terapi diet. Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.Pencegahan Pencegahan, menurut Potter & Perry (2005) Tahap pertama pencegahan adalah mengkaji factor-factor resiko klien. Kemudian perawat mengurangi factor-factor lingkungan yang mempercepat terjadi decubitus seperti kelembaban atau linen tempat tidur yang berkerut. 3 area intervensi keperawatan utama mencegah terjadi decubitus adalah :

1. Hygiene dan perawatan kulit Perawat harus menjaga kulit klien agar tetap bersih dan kering. Ketika kulit klien dibersihkan maka sabun dan air panas harus dihindari pemakaiannya. Sabun dan lotion yang mengandung alcohol dapat menyebabkan kulit kering dan meninggalkan residu alkalin pada kulit. Residu alkalin pada kulit akan menghambat pertumbuhan bakteri normal pada kulit, dan meningkatkan pertumbuhan oportunistik yang berlebihan yang nantinya dapat masuk kedalam luka terbuka.2. Pengaturan posisiIntervensi pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit. Dengan menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 200 atau kurang akan menurunkan peluang terjadi decubitus akibat gaya gesek. Posisi klien imobilisasi harus diubah sesuai dengan tingkat aktivitas, kemampuan persepsi dan rutinitas sehari hari.3. PendidikanPenyuluhan klien tentang matras dan tempat tidur terapeutik kepada pasien dan keluarga pasien

BAB IIIASKEP DEKUBITUSA. PENGKAJIAN 1. IdentitasUmur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain(Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan2. Keluhan UtamaMerupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus3. Riwayat Penyakit SekarangHal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati

4. Riwayat Personal dan KeluargaRiwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM5. Riwayat PengobatanApakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.6. Riwayat DietYang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.7. Status Sosial EkonomiUntuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.8. Riwayat Kesehatan, seperti:a) Bed-rest yang lamab) Immobilisasic) Inkontinensiad) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat9. Pengkajian PsikososialKemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:Perasaan depresi, frustasi, ansietas/kecemasan, keputusasaan

10. Aktivitas Sehari- HariPasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka akan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisika) Keadaan UmumUmumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b) Tanda-Tanda VitalTekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.c) Pemeriksaan Kepala Dan Leher1) Kepala Dan RambutPemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.2) MataMeliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.3) HidungMeliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.4) MulutCatat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.5) TelingaCatat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.6) LeherMengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.d) Pemeriksaan Dada Dan Thorax1) Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.2) AbdomenBentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.e) UrogenitalInspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.f) MuskuloskeletalAdanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.g) Pemeriksaan NeurologiTingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

h) Pengkajian Fisik Kulit1) Inspeksi kulitPengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :(a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.(b) Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.(c) Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.(d) integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.(e) Kebersihan kulit(f) Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.2) Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.2. Nyeri berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit danperawatan luka.3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungandengan anoreksia sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral.4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental5. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine.6. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.7. Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka dekubitusC. INTERVENSI 1. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.Kriteria hasil : mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus. Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan. Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

Intervensi Keperawatan Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.R/ Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.R/Demam mengidentifikasikan adanya infeksi Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)R/ Mengetahui tingkat keparahan pada luka. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.R/ Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi Bersihkan jaringan nekrotik.R/ Mencegah auto kontaminasiKolaborasi: Irigasi luka. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi. Ambil kultur luka.2. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit DanPerawatan LukaKriteria hasil : Rasa nyeri berkurang Klien dapat beradaptasi terhadap nyeriIntervensi Keperawatan Tutup luka sesegera mungkin.R/ Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.R/ Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan. Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.R/ Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.R/ Menurunkan kekakuan sendi Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.R/ Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan sering.R/ Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. Dorong penggunaan tehnik manajemen nyeriR/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.R/ Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.R/ Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

3. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine.Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi. Tanda- tanda vital dalam batas normal.Intervensi Keperawatan Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)R/ Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe(edema, merah, bengkak) Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)R/ Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.R/ Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.R/ Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri. Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin.R/ Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan. Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)R/ Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman. Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LEDR/Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.4. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang BerhubunganDengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.Kriteria hasil : Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan) Tidak mual dan muntah Tubuh terasa segar Mempertahankan berat badan yang sesuaiIntervensi Keperawatan Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuhR/ Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit Anjurkan klien makan sedikit tapi seringR/ Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya peristaltik Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menuR/ Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan klien Lakukan oral hygiene sebelum makanR/ Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien Timbang berat badanR/ Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan Auskultasi bising ususR/Immobilitas dapat menurunkan bising usus, Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi,Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian infus albumin behring5. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental.Kriteria hasil : Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan Keadaan luka membaiIntervensi Keperawatan Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasiR/Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus Atur posisi klien tiap 2 jamR/ Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara seringR/Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedema Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian aktifR/ Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannyaR/ Meningkatkan kemandirian dan harga diri\ Buat jadwal latihan secara teraturR/ Mengurangi kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas Kolaborasi dengan fisioterapiR/ Membantu melatih pergerakan6. Koping keluarga inefektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.Kriteria hasil : Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang hilang pada klien Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.Intervensi Keperawatan Bina hubungan saling percayaR/ Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya. Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klienR/ Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkusRMembantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjutR/ Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien menerima kenyataan yang ada Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klienR/ Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahanR/ Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.7. Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka dekubitusKriteria hasil : Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya Pasien dapat meningkatkan penerimaan terhadap citra tubuhnya Pasien dapat melakukan cara-cara meningkatkan citra tubuhnyaIntervensi Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap Diskusikan potensi bagian tubuh yng lain Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yag terganggu Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuhnya Lakukan interaksi secara bertahap

BAB IVPENUTUP

A. KESIMPULANDekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. (M.Clevo Rendi, 2012)Disebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya. Nyeri, anoreksia dan keterbatasan gerak, edema, hiperemis, kerusakan otot, kerusakan jaringan kulit dan kemerahan. Komplikasinya antara lain infeksi, keterlibatan jaringan tulang dan sendi, septicemia, anemia, hiperbilirubin, kematian.Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan inspeksi kulit dan palpasi kulit. Dekubitus memiliki 7 diagnosa yaitu :1. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.2. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit DanPerawatan Luka.3. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine.4. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang BerhubunganDengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.5. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental6. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.7. Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka dekubitusB. SARANPenulis berharap semoga penyusunan makalah tentang Askep pada Dekubitus ini dapat memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik keperawatan. Dan juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk tindakan proses keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Clevo, M. Rendy. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha MedikaDoenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.Elizabeth j. corwin. (2009). Buku saku patofisiologi. Jakarta: Aditya medikaJan Tambayong. (2000). Patofisiologi Untuk Perawatan. EGC, JakartaKozier. Erb, Berman. Snyder. (2009). Buku Ajar Fondamental Keperawatan :Konsep, Proses & Praktik, Volume : 1, Edisi : 7. Jakarta: EGCPotter, P.A, Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep Proses dan Praktik. Edisi 4.Volume 2. Jakarta: EGC..

1