case fam-rr

PRESENTASI KASUS BEDAH I. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pembedahan Tanggal Pulang RSII.

: Ny. N : 29 tahun : Perempuan : Islam : Cilengsi, Bogor : 18 September 2011 : 19 September 2011 : 20 September 2011

Anamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat Penyakit Sekarang : 2,5 bulan SMRS, pasien merasa ada benjolan pada payudara sebelah kanan. Benjolan kira-kira sebesar berdiameter 1cm. Benjolan tidak terasa nyeri. Pasien tidak merasa nyeri pada payudaranya walaupun saat menjelang atau sedang haid. Pasien tidak merasa ada keluhan lain. Pasien tidak pernah merasa terbentur ataupun terpukul payudaranya. + 1 bulan SMRS benjolan diarasa sebesar kelereng. Benjolan tersebut tidak nyeri dan tidak ada keluhan lain. 1 hari SMRS, benjolan dirasakan pasien semakin membesar dan sebesar telur puyuh. Pasien tidak merasa nyeri ataupun keluhan lain, namun karena khawatir akan membesarnya benjolan tersebut, pasien memutuskan untuk memeriksakan payudaranya. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga : :: Terdapat benjolan pada payudara sebelah kanan : Benjolan semakin membesar

Riwayat penyakit pada payudara (-)

1

Rr.Dian Pratiwi 110.2006.239

III. Pemeriksaan Fisik : A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Tampak sakit ringan. : compos mentis : TD: 110/80 mmHg N : 84 x/ menit RR: 20x/ menit S : 36,3C Kepala Conjungtiva Sklera Leher Thoraks COR : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba di ICS V garis midclavicula kiri : redup, batas jantung normal : Normocephal Mata : Tidak anemis : Tidak ikterik : Tidak ada pembesaran KGB.

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Inspeksi : Pergerakan kedua hemithorax simetris statis dan dinamis Palpasi Perkusi : Fremitus kedua hemithorax simetris : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Inspeksi : Tampak datar Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : : Supel, NT -/: Timpani pada seluruh regio abdomen : BU + Edema -

-

Sianosis -

-

B. Status Lokalis Pada posisi baring dan duduk didapatkan : Regio: Mammae dextra

2


Inspeksi (kanan dan kiri) deformitas atau asimetri (-) benjolan (-) kulit mammae : ulcus (-) dimpling (-) pelebaran vena (-) satelit nodule (-) peau de orange (-) nipple : inverted / retraksi (-) luka (-) sekret (-) axilla, cervical, subclavia : tidak tampak benjolan Palpasi Mammae kanan Teraba 1 benjolan bentuk bulat diatas areola, diameter + 3 cm, batas tegas, permukaan rata tidak berbenjol, mobile, tidak terfixir pada dinding dada dan kulit, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), sekret (-) Mammae kiri Tidak ada kelainan Regio axilla, cervical, subclavia kanan dan kiri tidak teraba benjolan lain.IV.

Pemeriksaan Penunjang (Tgl 12 September 2011) Hb Hematokrit Trombosit Leukosit LED Basofil Eosinofil Stab Segmen Limposit Monosit CT BT Urin Lengkap Warna Kejernihan3

: 12,8 : 41% : 401.000 : 6700/uL : 62mm :::2 : 60 : 36 :2 : 12 : 3 : kuning : agak keruh


Eritrosit Leukosit Protein PH V. Resume

: 2-3/lpb : 6-7/lpb :: asam

Urobilinogen : +

Pasien wanita usia 46 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 2,5 bulan lalu. Benjolan kira-kira berdiameter 1cm. Pasien mengatakan benjolan tersebut dirasakan semakin hari semakin membesar, dimana 1 hari SMRS benjolan tersebut berukuran sebesar telur puyuh. Pasien tidak merasa nyeri ataupun keluhan lain, namun karena kekhawatiran pasien akan membesarnya benjolan tersebut, sehingga pasien memutuskan untuk memeriksakan payudaranya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan regio mammae dextra pada inspeksi tidak terlihat adanya benjolan sebesar telur puyuh, Hiperemis pada kulit mammae -. Palpasi: Teraba 1 benjolan bentuk bulat diatas areola, regio: superior medial mammae dextra , diameter +3 cm, batas tegas, permukaan rata, tidak berbenjol, mobile konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). VI. Diagnosis Kerja Fibroadenoma Mammae ( FAM ) Dextra VII. Terapi-

Post Operasi Eksisi tanggal 19 September 2011 IVFD RL : 28 tpm Cap. Amoxicillin 4x500 mg Cap. As. Mefenamat 3x500mg Tab. B-Complek 3x1 Diet Bebas Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

-

4


BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pada beberapa tahun terakhir ini, karsinoma atau kanker telah menjadi salah satu penyebab tersering kematian, tidak hanya di negara-negara berkembang tetapi juga di negara-negara yang telah maju. Beberapa di antaranya berawal dari sebuah benjolan yang kecil dan tampak tak berbahaya, atau disebut sebagai tumor. Bagi para penderita tumor, tak ada sesuatu yang lebih baik selain diagnosis bahwa tumor yang diderita merupakan tumor jinak. Fibroadenoma mammae (FAM), umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia di bawah 30 tahun. Adanya fibroadenoma atau yang biasa dikenal dengan tumor payudara membuat kaum wanita selalu cemas tentang keadaan pada dirinya. Terkadang mereka beranggapan bahwa tumor ini adalah sama dengan kanker. Yang perlu ditekankan adalah kecil kemungkinan dari fibroadenoma ini untuk menjadi kanker yang ganas. Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi dipayudara. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya nyeri. Fibroadenoma ini dapat kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobile, oleh sebab itu sering disebut sebagai breast mouse. 1.2 Epidemiologi Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenomamammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas. Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda,5 Rr.Dian Pratiwi 110.2006.239

yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 2125 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda.

6


BAB II ISI Anatomi Mammae Terdiri dari lobus lobus acini (12-20 lobus) yang menyerupai kumpulan anggur. Mempunyai ductus ductus yang diliputi jaringan ikat khusus / periductal tissue dan saluran ductus lactiferous ini dilapisi oleh satu lapis epitel dan masih mempunyai basal membrane. Periductal tissue dalam basal membrane dipengaruhi oleh hormone. Ductuli bersatu membentuk ductus lactiferous (10-12 buah) dan sebelum bermuara di papil, melebar (ampulla) lalu bermuara ke nipple. Saluaran limfe pada mammae cukup banyak dan arahnya banyak sekali tetapi sebagian besar melewati 3 saluran utama :a.

Axillary pathway (sebagian besar / utama) Lobulus / ductus (kecuali medial dan dorsal) menembus fascia axilla dan mengikuti av.thoracalis lat ke kelenjar mamaria externa lalu scapular group, baru kemudian ke kel. Di axilla sepanjang vena axillaries. Bagian paling puncak disebut subclevia atau infraclavicula.

b.

Interpectoral pathway (diantara pectoralis mayor dan minor) Terutama menerima dari bagia dorsal mammae, mengikuti acromion thoracal vein, keudian ke interpectoral lymphatic yang berada diantara m.pectoralis minor kemudian ke subclavia

c.

Internal mammary (terletak pada intercostae space) Plexus subareola / medial ke intermamaria interna. ICS I, II, II dan sisanya sebagian besar ke axillary pathway.

Sumber: http://www.breastdiagnostic.com/anatomy2.html

7


Sumber: http://www.lusa.web.id/anatomi-dan-fisiologi-payudara

8


Pemeriksaan (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Teraba kenyal karena mengandung kolagen (serat protein yang kuat yang ditemukan didalam tulang rawan, urat daging dan kulit). SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan simetris. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting berkerut Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. Kedua tangan diletakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.9 Rr.Dian Pratiwi 110.2006.239

Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.

Sumber:http://perempuanpeduli.blogspot.com/2010/08/pemeriksaan-payudarasendiri.

10


Fibroadenoma Mamae Definisi Fibroadenoma adalah benjolan padat yang kecil dan jinak pada payudara yang teridiri dari jaringan kelenjar dan fibrosa. Benjolan ini biasanya ditemukan pada wanita muda, seringkali ditemukan pada remaja putri. Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang paling sering terjadi pada wanita. Tumor ini terdiri dari gabungan Secara histologi: Intracanalicular fibroadenoma; fibroadenoma pada payudara yang secara tidak teratur dibentuk dari pemecahan antara stroma fibrosa yang mengandung serat jaringan epitel. Pericanalicular fibroadenoma; fibroadenoma pada payudara yang menyerupai kelenjar atau kista yang dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak lapisan. Tumor ini dibatasi letaknya dengan jaringan mammae oleh suatu jaringan penghubung. Fibroadenoma yang sering ditemukan berbentuk bundar atau oval, tunggal, relative mobile, dan tidak nyeri. Massa berukuran diameter 1-5cm. Biasanya ditemukan secara tidak sengaja antara kelenjar glandula dan fibrosa.

Sumber: http://www.detikhealth.com/

11


Penyebab Fibroadenoma ini terjadi akibat adanya kelebihan hormon estrogen. Biasanya ukurannya akan meningkat pada saat menstruasi atau pada saat hamil karena produksi hormon estrogen meningkat. Fibroadeno mamammae dibedakan menjadi 3 macam: Common Fibroadenoma Giant Fibroadenoma umumnya berdiameter lebih dari 5 cm. Juvenile fibroadenoma pada remaja. Gejala Pertumbuhan fibroadenoma mammae umumnya tidak menimbulkan rasa sakit, hanya ukuran dan tempat pertumbuhannya yang menyebabkan nyeri pada mammae. Pada saat disentuh kenyal seperti karet. Benjolan mudah digerakkan, batasnya jelas dan bisa dirasakan pada pemeriksaan SADARI.

Patologi Makroskopi: tampak bulat, elastis dan nodular, permukaan berwarna putih keabuan. Mikroskopi: epitel proliferasi tampak seperti kelenjar yang dikelilingi oleh stroma fibroblastic yang khas (intracanalicular Intracanalicular fibroadenoma fibroadenoma, dan yaitu pericanalicular fibroadenoma).

fibroadenoma pada payudara yang secara tidak teratur dibentuk dari pemecahan antara stroma fibrosa yang mengandung serat jaringan epitel. Pericanalicular fibroadenoma, yaitu fibroadenoma pada payudara yang menyerupai kelenjar atau kista yang dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak lapisan.

Sumber: http://pathologyanatomy

12


Penegakan Diagnosa Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atau ultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobil atau tidak, kenyal atau keras, dll. 1. Anamnesa Keluhan utama Misalnya : benjolan dan nyeri, putting discharge tapi tidak banyak, kulit dengan ulcerasi dan kemerahan. Bila ada nipple discharge :-

Mengeluarkan

darah,

kemungkinan

:

intraductal

papilloma,

carcinom, cystic hyperplasia.-

Mengeluarkan serous sperti serum, kemungkinan : normal, cystic hyperplasia. Mengeluarkan susu, kemungkinan : lactasi / galactoceal, acromegali Mengeluarkan cairan pekat kuning, kemungkinan : galactoceal (hanya pernah pada wanita hamil dan laktasi)

-

Umum-

Umur Menarche menikah / kawin atau tidak laktasi (laktasi lama, insidennya lebih kecil) KB Keluhan-keluhan metastasis jauh Letak Otak Pleura Paru Gejala dan tanda umum Nyeri kepala, mual muntah, epilepsy, ataksia, paresis, parastesia Efusi, sesak Biasanya tanpa gejala

-

13


Hati Tulang - tengkorak - vertebrae - costae - tulang panjang 2.

Kadang tanpa gejala, massa, ictus obstruksi Nyeri tulang, kadang tanpa keluhan Kekosongan sumsum tulang (anemia aplastic) Nyeri tulang, patah tulang Nyeri tulang, patah tulang

Keturunan, riwayat keluarga menderita penyakit mammae Ibu atau saudara kandung menderita Ca tidak ada) Menopause resiko meningkat 3x Operasi genekologis (orang yang dikastrasi atau ovarium dan uterus

Pemeriksaan Fisik Kulit, nipple, kelenjar mammae termasuk tumornya, kel.axillaris lengan Inspeksi-

Bagaimana mammae secara keseluruhan apakah ada deformitas atau asimetri. Bagaimana kulit mammaenya, apakah ada ulcus, dimpling, pelebaran vena, satelit nodule, peau de orange. Bagaimana nipplenya, inverted, luka, sekret (darah, serous atau kental kuning)

-

Bagaimana axilla dengan lengan homolateral a) Posisi duduk - Pasien menegangkan m. pectoralis dengan membusungkan dada, sehingga mammae menonjol, lalu bandingkan kiri dengan kanan. - Memerlukan penerangan ruangan yang baik - Pemeriksaan sangat sensitif (privacy), harus dilakukan dengan gentle - Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas. b) Posisi berbaring - Punggung diganjal dengan bantal14 Rr.Dian Pratiwi 110.2006.239

- Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas. Palpasi Dapat dilakukan dalam 2 posisi : Jika tumor di lateral lengan dijatuhkan kesamping tempat tidur Jika tumor di medial lengan diletakkan dibawah kepala Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring, kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksilla agaknya lebih mudah dilakukan pada posisi duduk ini. Umumnya pasien mengetahui lokasinya Jika sudah diketahui lokasinya, kita gunakan fingertips. Kuadran per kuadran menggunakan palpasi dengan bagian volar ujung jari, karena bagian ini yang sangat sensitif. Bila tumor sudah teraba, tumor difixasi dengan tangan kiri. Sedangkan tangan kanan, mempalpasi tumor dengan baik. Dengan kedua tangan, kita dapat meraba keadaan tumor; besarnya dan jumlahnya, batasnya, nyeri tekan, indurasi, lobulasi, mobilitas, konsistensi (padat/kistik), temperatur -

Setelah selesai dengan palpasi tumor, lakukan pula palpasi quadran per quadran. Pemeriksaan klinis yang cermat, 70% benar. Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan darah atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua putting harus dibandingkan. Pengeluaran cairan dari putting diluar masa laktasi, dapat disebabkan beberapa kelainan seperti Ca atau papilloma disalah satu ductus, dan kelainan yang disertai ectasia ductus. Yang diperhatikan pada cairan dari putting payudara : Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) ada tidaknya sel tumor unilateral atau bilateral dari satu atau dari beberapa ductus

15


-

keluar spontan atau setelah dipijat keluar bila seluruh mammae ditekan atau dari segmen yang tertentu berhubungan dengan daur haid pramenopause atau pascamenopause penggunaan obat hormon

Evaluasi aksilla (kelenjarnya dan mammae acessoris), kelenjar dan fossa supra clavicula.

16


Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70 tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography, sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Yang paling pasti dan tepat dalam diagnosa terhadap fibroadenoma mammae ini adalah penggunaan sample biopsy. Pengambilan sampel biopsi ini dapat dilakukan dengan mengiris bagian mammae atau dengan memasukkan jarum yang kecil dan panjang untuk mengambil sampel sel fibroadenoma tersebut. Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut : Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus; Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler); Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform Diagnosa terhadap FAM ini dapat dibuat dengan penggabungan penilaian klinis, ultrasonografi dan pengambilan sampel dengan penggunaan jarum. Penilaian klinis terhadap benjolan payudara ini harus mempertimbangkan: Umur: Karsinoma: umumnya menyerang pada usia menjelang menopause Fibroadenoma: umumnya menyerang wanita usia di bawah 30 tahun

17


Terapi Terapi untuk fibroadenoma tergantung dari beberapa hal sebagai berikut: Ukuran Terdapat rasa nyeri atau tidak Usia pasien Hasil biopsy Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan Operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic pada operasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan. Karena FAM adalah tumor jinak maka pengobatan yang dilakukan tidak perlu dengan pengangkatan mammae. Yang perlu diperhatikan adalah bentuk dan ukurannya saja. Apabila ukuran dan lokasi tumor tersebut menyebabkan rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien maka diperlukan pengangkatan.

Prognosis Fibroadenoma mamma dapat terulang hingga 20% pada perempuan. Sebuah jumlah kecil dapat hilang dengan sendirinya.

18


19


DAFTAR PUSTAKA 1. Abdulmuthalib.2007.Prinsip Dasar Terapi Sistemik Pada Kanker. Dalam buku IlmuPenyakit Dalam. Jakarta: FKUI2. Budi DarmawanMachsoos.2007.Pendekatan Diagnostik Tumor Padat. Dalam buku

IlmuPenyakit Dalam. Jakarta: FKUI3. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland.Edisi 29. Jakarta: EGC

4. Henderson, I. Craig.1995.KankerPayudara. Dalam bukuHarrisonPrinsip- Prinsip Ilmu

Penyakit Dalam volume 4. Jakarta:EGC.

5.

Hillegas, K. B. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 6. Jakarta:EGC.

6.

Junqueira, L. C. 2007.Histologi Dasar Teks dan Atlas. Jakarta:EGC.

7. Noorwati Sutandyo.2007.TerapiHormonalPada Kanker. Dalam buku Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta: FKUI 8. Noorwati Sutandyo danRirin H.2007.TerapiNutrisiPadaPasien Kanker. Dalam buku IlmuPenyakit Dalam. Jakarta: FKUI 9. Robbins dan Cotran. 2005.Pathologic Basis Of Disease. Philadelphia: Elsevier

10. Robbins, Stanley L. et al.2007. Buku AjarPatologiRobbins.Edisi 7. Jakarta: EGC

20


case fam-rr

Documents