REFERATFIBROADENOMA MAMMAE

Pembimbingdr. Ihyan Amri, Sp. B

Penyusun :Adelia Limandow 2008.04.0.0088

Irwan Trisna 2009.04.0.0138

Widianti Pratidina 2009.04.0.0145

ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

RSUD M. SOEWANDHIE SURABAYA2015

LEMBAR PENGESAHAN

Judul referat “Fibroadenoma Mammae” telah diperiksa dan disetujui

sebagai salah satu tugas baca dalam rangka menyelesaikan studi

kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Bedah.

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Ihyan Amri, Sp. B

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena

atas berkah dan rahmatNya, kami bisa menyelesaikan referat dengan

topik “Fibroadenoma Mammae” dengan lancar. Referat ini disusun

sebagai salah satu tugas wajib untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di

bagian Ilmu Bedah RSUD M. Soewandhie Surabaya, dengan harapan

dapat dijadikan sebagai tambahan ilmu yang bermanfaat bagi

pengetahuan penulis maupun pembaca.

Kami menyadari bahwa referat yang kami susun ini masih jauh dari

kesempurnaan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak

sangat diharapkan. Semoga referat ini dapat memberi manfaat.

Surabaya, Agustus 2015

Penyusun

2.4.1 DefinisiFibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang

paling umum, yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari

jaringan mammae dan berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan

jaringan glanduler (epitel) didalam satu lobules dari mammae.

Fibroadenoma mammae merupakan neoplasma jinak yang terutama

terdapat pada wanita muda, dan jarang ditemukan setelah menopause.

Fibroadenoma paling sering ditandai dengan benjolan, mobile dan tidak

nyeri pada wanita umur 20-30 tahun. Hal ini terjadi kemungkinan karena

peningkatkan sensitivitas estrogen oleh jaringan. Kebanyakan

fibroadenoma yang kecil itu terlalu kecil untuk dirasakan, yang dapat

ditemukan saat skrining. (Smith, 2008).

Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol,

dengan simapi licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat

ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan ke sana ke mari.

Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila

ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multiple. Pada masa

adolesens, fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar.

Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau

menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi.

(Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ i

KATA PENGANTAR................................................................................... ii

DAFTAR ISI................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1

1.1 Latar Belakang.................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................3

2.1 Anatomi Mammae............................................................................3

2.2 Fisiologi Mammae............................................................................7

2.3 Fibroadenoma Mammae..................................................................7

2.3.1 Epidemiologi dan faktor risiko.....................................................7

2.3.2 Patogenesis................................................................................9

2.3.3 Klasifikasi..................................................................................10

2.3.4 Diagnosis..................................................................................11

2.3.5 Diagnosis banding....................................................................16

2.3.6 Managemen..............................................................................19

2.3.7 Prognosis..................................................................................24

BAB III KESIMPULAN...............................................................................25

3.1 Kesimpulan....................................................................................25

BAB IV ANALISA KASUS......................................................................... 27DAFTAR PUSTAKA..................................................................................29

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPerkembangan pesat di bidang teknologi dan industri sekarang ini

banyak mempengaruhi perilaku dan perubahan gaya hidup masyarakat

seperti pola makan dan berkurangnya kerja fisik serta perubahan

lingkungan hidup yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas

mengalami pergeseran dari berkurangnya penyakit menular dan

bertambahnya penyakit tidak menular (Zhang, 2012).

Salah satu penyakit tidak menular tersebut adalah fibroadenoma

mammae (FAM). Fibroadenoma mammae yaitu tumor jinak pada

payudara yang berbatas jelas dan berbentuk benjolan yang dapat

digerakkan. Fibroadenoma mammae terbentuk dari sel-sel epitel dan

jaringan ikat, dimana komponen epitelnya menunjukkan tanda-tanda

aberasi yang sama dengan komponen epitel normal. Fibroadenoma

mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar

remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breast

Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia

21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50 tahun,

sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena

fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance,

fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15-25 tahun, dan

lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam

hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pada wanita

dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya

dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda

(Smith, 2008).

Di Indonesia data penyakit FAM masih belum lengkap, namun

diperkirakan tiap tahun mengalami peningkatan. Fakultas Kedokteran

Universitas Andalas melaporkan pada periode 1993-1995 terdapat

sebanyak 503 kasus fibroadenoma (47.5%) dari 1.059 kasus kelainan

1

payudara wanita. Data dari Jakarta Breast Center, klinik di Jakarta yang

mengkhususkan untuk penanganan keluhan pada payudara,

menunjukkan bahwa dari 2.495 pasien yang datang pada tahun 2001

sampai 2002, ternyata 79% menderita tumor payudara jinak dan hanya

14% yang menderita kanker. Hasil penelitian Juang Zebua di RSU H.

Adam Malik Medan tahun 2009-2010 melaporkan bahwa dari 85 orang

penderita tumor jinak ditemukan sebanyak 64 orang (75,3%) menderita

FAM (Diananda, 2009).

Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti. Namun

diperkirakan berkaitan dengan aktivitas estrogen. Fibroadenoma pertama

kali terbentuk setelah aktivitas ovarium dimulai terjadi terutama pada

remaja muda. Tumor ini dapat tumbuh di seluruh bagian payudara, namun

tersering pada quadran atas lateral. Penyakit ini bersifat asimptomatik

atau hanya menunjukkan gejala ringan berupa benjolan pada payudara

yang dapat digerakkan, sehingga pada beberapa kasus, penyakit ini terdeteksi

secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan fisik. Penanganan

fibroadenoma adalah melalui pembedahan pengangkatan tumor.

Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus

membesar (Stephen, 2010;Greenberg, 1998).

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi MammaePayudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu

keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektofermal sepanjang garis

yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio

inguinal. (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005)

2.2 Anatomi MammaeMammae terletak pada bagian anterior dinding thorax. Diameternya

berkisar antara 10-12 cm dengan ketebalan 5-7 cm. Secara vertikal

terletak antara kosta ke-2 dan ke-6, secara horizontal terletak diantara tepi

tulang sternum dan garis midaksila. Bagian posterior payudara (2/3

bagian) terdapat muskulus pectoralis mayor, muskulus pektoralis minor,

dan sebagian (1/3 bagian) dari muskulus seratus anterior dan muskulus

obliqus externus abdominus.

Mammae terfiksasi pada kulit dan fascia otot oleh jaringan fibrous

yang disebut ligamentum suspensorium cooper. Struktur ini penting,

karena apabila sel kanker telah mengenai ligamentum ini maka akan

menimbulkan kontraksi jaringan yang menimbulkan tarikan pada kulit

(dimpling) atau fiksasi ke jaringan sekitar atau ke fascia otot sehingga

tidak dapat digerakkan secara horizontal.

Mammae terdiri dari 3 struktur utama yaitu kulit, jaringan subkutis

dan jaringan payudara yang terdiri dari kelenjar dan stroma. Kelenjar

payudara terdiri ± 15-20 lobus yang terbagi lagi menjadi lobulus-lobulus

dan berakhir pada alveolus sebagai tempat produksi ASI. Lobus-lobus

tersebut tersusun secara radier menuju duktus laktiferus (15-20 buah),

sinus laktiferus yang kemudian bermuara di papila mammae.

Papilla mammae berbentuk kerucut, terletak pada ICS 4, dikelilingi

daerah yang hiperpigmentasi yang disebut areola. Areola mempunyai

banyak tonjolan kecil yang merupakan kelenjar sebasea kulit yang disebut

glandula montgomery yang berfungsi untuk melumbrikasi papilla mammae

3

saat laktasi. Selain itu juga terdapat kelenjar keringat dan serabut otot

polos yang menyebabkan ereksi papilla mammae saat berkontraksi.

Gambar 2.1 Anatomi Mammae

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan, maka

mammae dibagi menjadi 5 regio, yaitu:

a. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

b. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

c. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

d. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

e. Regio papila mammae (nipple)

4

Gambar 2.2 Kuadran mammae

Vaskularisasi mammae :

a) Arteriae

1) Cabang-cabang perforantesa mammaria interna. Cabang-cabang I,

II, III, IV, V dari arteria mammaria interna menembus di dinding dada

dekat tepi sternum pada interkostal yang sesuai, menembus muskulus

pektoralis mayor dan memberi aliran darah pada tepi medial glandulla

mamma.

2) Rami pektoralis arteri thorako-akromialis.Arteri ini berjalan turun di

antara muskulus pektoralis minor dan muskulus pektoralis mayor.

Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus pektoralis mayor,

arteri ini akan memberikan aliran darah ke glandula mamma bagian dalam

(deep surface)

3) A.thorakalis lateralis (arteri mammae eksternal). Pembuluh

darah ini berjalan turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor

untuk mendarahi bagian lateral payudara.

b) Vena

1) Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna. Vena ini merupakan

vena yang tersebar pada jaringan payudara yang mengalirkan darah dari

payudara dan bermuara pada v. Mammaria interna yang kemudian

bermuara pada v. minominata.

2) Cabang-cabang v. aksillaris,yang terdiri dari v. thorako- akromialis. v.

thoraklais lateralis dan v. thorako-dorsalis.

5

3) Vena-vena kecil bermuara pada v. Interkostalis. Vena interkostalis

bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada. Azygos (melalui

vena-vena ini, keganasan pada payudara akan dapat bermetastase

langsung ke paru). (Standring, 2008).

Gambar 2.3 A. Lymph node Aksilari, B. Arteri, C. Vena.

Gambar 2.4 Vaskularisasi Mammae

Aliran Limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian

lagi ke kelenjar parasternal, teritama dari bagian sentral dan medial dan

ada pula aliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapar rata-

rata 50 (berkisar 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada

di sepanjang arteri dan vena nrakialis. Aliran limfe dari payudara menyalir

ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila

bagian dalam, yang lewat sepanjang v. Aksilaris dan yang berlanjut

langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler.

Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang

selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga

menuju ke aksila kontralateral, ke m. Rektus abdominis lewat ligamentum

falsifarum hepatis ke hepar, pleura, dan payudara kontralateral.

(Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005)

Mammae diinervasi oleh cabang anterior dan lateral dari N.

intercostalis IV sampai VI yang membawa sabut eferen sensorik dan

simpatik. Papila mammae disuplai dai cabang anterior dari cabang

cutaneus lateralis dari T4. Hal ini membentuk pleksus yang luas dalam

papilla dan sabut sensorisnya berakhir di dekat dengan epithelium

sebagai free endings, meissner cospuscle dan merkel disc ending. Ini

merupakan penting dalam sinyal menyusui pada sistem saraf pusat.

6

Aktivitas sekresi kelenjar sebagian besar dikontrol oleh hormon ovarium

dan hipofisis dari pada sabut motorik eferen. Pada areola mempunyai

ujung sensorik yang lebih sedikit (Standring, 2008).

2.3 Fisiologi MammaePayudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi

oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui

masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan

progesteron menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus.

Perubahan kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid,

payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri.

Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat

ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil

payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan

duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon

prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI

dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting

susu (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005)

2.4 Fibroadenoma Mammae2.4.2 Epidemiologi dan faktor risiko

Tidak ada data yang jelas tentang kejadian fibroadenoma pada

papulasi umum. Dalam sebuah penelitian, tingkat terjadinya fibroadenoma

pada wanita yang diperiksa klinik adalah 7% sampai 13%, sementara itu

9% dalam penelitian autopsy. Fibroadenoma terdapat pada 50% pada

semua biopsy mammae, dan angka ini meningkat 75% pada wanita umur

kurang dari 20 tahun. Fibroadenoma lebih sering dikalangan wanita sosial

ekonomi tinggi dan dalam populasi kulit gelap. Umur menarche, umur

menopause, dan terapi hormonal, termasuk kontrasepsi oral,

menunjukkan tidak mempengaruhi resiko pada lesi tersebut. Sebaliknya,

index masa tubuh dan jumlah kehamilan aterm mempunyai korelasi

negatif dengan resiko fibroadenoma. Selain itu, konsumsi vitamin C dalam

7

jumlah besar dan merokok menunjukkan asosiasi dengan penurunan

risiko fibroadenoma. (Greenberg, 1998)

Sampai saat ini penyebab FAM masih belum diketahui secara pasti,

namun ada beberapa faktor risiko yang mempengaruhi timbulnya tumor ini

antara lain:

a. Umur

Umur merupakan faktor penting yang menentukan insiden atau frekuensi

terjadinya FAM. Fibroadenoma biasanya terjadi pada wanita usia muda <

30 tahun, terutama terjadi pada wanita dengan usia antara 15-25 tahun.

b. Riwayat Perkawinan

Riwayat perkawinan dihubungkan dengan status perkawinan dan usia

perkawinan, paritas dan riwayat menyusui anak. Paritas dan Riwayat

Menyusui Anak Penurunan paritas meningkatkan insiden terjadinya FAM,

terutama meningkat pada kelompok wanita nullipara. Pengalaman

menyusui memiliki peran yang penting dalam perlindungan terhadap risiko

kejadian FAM.

d. Penggunaan Hormon

Diperkirakan bahwa fibroadenoma mammae terjadi karena kepekaan

terhadap peningkatan hormon estrogen. Penggunaan kontrasepsi yang

komponen utamanya adalah estrogen merupakan faktor risiko yang

meningkatkan kejadian FAM.

e. Obesitas

Berat badan yang berlebihan (obesitas) dan IMT yang lebih dari normal

merupakan faktor risiko terjadinya FAM.

f. Riwayat Keluarga

Tidak ada faktor genetik diketahui mempengaruhi risiko fibroadenoma.

Namun, riwayat keluarga kanker payudara pada keluarga tingkat pertama

dilaporkan oleh beberapa peneliti berhubungan dengan peningkatan risiko

tumor ini.

g. Stress

Stress berat dapat meningkatkan produksi hormon endogen estrogen

yang juga akan meningkatkan insiden FAM.

8

h. Faktor Lingkungan

Tinggal di dekat pabrik yang memproduksi Polycyclic aromatic

hydrocarbons (PAHs) juga dapat menjadi faktor risiko terjadinya FAM. .

(Greenberg, 1998)

2.4.3 PatogenesisFibroadenoma biasanya terbentuk selama menarche (usia 15- 20

tahun), waktu dimana struktur lobular ditambahkan ke sistem duktus pada

mammae. Hiperplastik lobules merupakan suatu yang umum pada waktu

tersebut, dan dapat dianggap sebagai fase normal pada pertumbuhan

mammae. Lobulus yang hiperplastik akan menunjukkan hasil histology

yang identik dengan fibroadenoma. Analisis komponen seluler

fibroadenoma dengan cara polymerase chain reaction menunjukkan

bahwa baik stroma dan sel epitel adalah poliklonal, mendukung teori

bahwa fibroadenoma adalah lesi hiperplastik yang terkait dengan

penyimpangan dari maturasi normal mammae dari pada true neoplasma

(Greenberg, 1998).

Pola pertumbuhan stroma dalam fibroadenoma tergantung dari

komponen epithelial, aktivitas mitosis stromal telah ditemukan tinggi dekat

komponen ini. Fibroadenoma distimulasikan oleh estrogen dan

progresteron dan oleh laktasi selama kehamilan, dan mengalami

perubahan atropi di menopause. Beberapa fibroadenoma memiliki

reseptor dan merespon terhadap growth hormone dan epidermal growth

factor (Greenberg, 1998).

Penyebab munculnya beberapa fibroadenoma pada payudara

belum diketahui secara jelas. Hubungan antara munculnya beberapa

fibroadenoma dengan penggunaan kontrasepsi oral belum dapat

dilaporkan secara pasti. Selain itu adanya kemungkinan pathogenesis

yang berhubungan dengan hipersensitivitas jaringan payudara local

terhadap estrogen, fektor makanan, dan factor riwayat keluarga atau

keturunan. Kemungkinan lain adalah bahwa tingkat fisiologi esterogen

penderita tidak meningkat tetapi sebaliknya jumlah reseptor estrogen

9

meningkat. Peningkatan kepekaan terhadap estrogen dapat

menyebabkan hyperplasia kelenjar mammae dan akan berkembang

menjadi carcinoma (Zhang, 2012).

2.4.4 KlasifikasiTerdapat tiga tipe fibroadenoma, yaitu common fibroadenoma,

giant fibroadenoma, dan juvenile fibroadenoma (Dixon, 2012).

a. Common fibroadenoma

Common fibroadenoma memiliki ukuran 1-3 cm, biasanya lesi tunggal dan

mayoritas terletak di kuadran lateral atas, disebut juga dengan simpel

fibroadenoma. Sering ditemukan pada wanita kelompok umur muda

antara 21-25 tahun.

Ketika fibroadenoma dapat dirasakan sebagai benjolan, benjolan itu

biasanya berbentuk sekitar 80% dari seluruh kasus oval atau bulat, halus,

tegas, dan bergerak sangat bebas.

b. Giant fibroadenoma

Giant fibroadenoma adalah tumor jinak payudara yang memiliki ukuran

dengan diameter lebih dari 5 cm. Secara keseluruhan insiden giant

fibroadenoma sekitar 4% dari seluruh kasus fibroadenoma. Giant

fibroadenoma biasanya ditemui pada wanita hamil dan menyusui.

Giant fibroadenoma ditandai dengan ukuran yang besar dan

pembesaran massa enkapsulasi payudara yang cepat. Giant

fibroadenoma dapat merusak bentuk payudara dan menyebabkan

tidak simetris karena ukurannya yang besar, sehingga perlu dilakukan

pemotongan dan pengangkatan terhadap tumor ini.

c. Juvenile fibroadenoma

Juvenile fibroadenoma biasa terjadi pada remaja perempuan,dengan

insiden 0,5-2% dari seluruh kasus fibroadenoma. Masa yang cepat

berkembang yang menyebabkan asimetri mammae dan peregangan

papilla mammae. Sekitar 10-25% pasien dengan juvenile fibroadenoma

memiliki lesi yang multiple atau bilateral. Tumor jenis ini lebih banyak

ditemukan pada orang Afrika dan India Barat dibandingkan pada orang

10

Kaukasia.

Disamping itu, fibroadenoma mammae dapat dibedakan secara

histology antara lain: (Palazzo, 2011)

a. Fibroadenoma pericanaliculare

Merupakan hasil dari proliferasi sel stroma sekitar struktur kelenjar

dengan cara melingkar dan mempertahankan pengaturan asinar dari

saluran dan unit lobular.

b. Fibroadenoma intracanaliculare

Merupakan hasil dari kompresi dari saluran ke dalam celah- celah oleh

proliferasi sel stroma.

2.4.5 Gejala Klinis1. Usia biasanya muda, dekade II-III atau bahkan lebih muda.

2. Benjolan yang lambat membesar.

3. Lebih sering tidak disertai rasa nyeri, hubungan dengan siklus

menstruasi sangat variatif.

4. Benjolan padat kenyal, sangat mobile dan batas tegas.

5. Dapat tunggal atau multipel, pada satu payudara atau kedua payudara.

2.4.6 DiagnosisFibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan

pemeriksaan fisik, dengan pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan

sitologi dengan fine needle aspiration cytology (FNAC) (Ramli, 1995).

A. Anamnesaa. Merasa ada benjolan di payudara yang sudah cukup lama

diketahui.

b. Benjolan yang sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada

hubungan dengan menstruasi, benjolan di payudara terasa mobile

(dapat lari-lari).

c. Usia muda (pubertas-30 tahun).

B. Pemeriksaan fisik1. Biasanya benjolan tidak terlalu besar diameter kira-kira 1 – 3 cm.

11

2. Dapat tunggal atau multiple.

3. Pada pemeriksaan

Inspeksi :

Tidak terlihat perubahan kontur payudara. Penarikan kulit dan axillary

adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan.

Palpasi :

- teraba tumor padat kenyal, berbatas tegas, permukaan halus

meskipun kadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak nyeri

tekan, dapat tunggal atau multiple dan tidak teraba pembesaran getah

bening (KGB) aksila ipsilateral.

- dapat ditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasi tersering

adalah pada quadran lateral atas payudara.

C. Pemeriksaan penunjang Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik; yang

umumnya hanya dapat dilakukan di Rumah Sakit yang besar (tipe C ke

atas), yaitu:

1. Mammografi.

Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan

yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya

mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan

kulit, bertambahnya vaskularisasi, parubahan posisi papilla dan

areola adanya bridge of tumor; keadaan daerah tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di

belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar (Ramli,

1995).

Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara

palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan

screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara

yang mahal dan untuk itu dianjurkan digunakan secara selektif

12

saja misalnya pada wanita dengan adanya faktor risiko tadi.

Ketepatan 83-95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya

(Ramli, 1995).

Gambar 2.4 Mammographi, sumber:

2. Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan

kistik. Pemeriksaan lain dapat berupa: termografi, xerografi (Ramli,

1995).

Pemeriksaan lain seperti :

Foto toraks

Bone scanning atau bone survey

USG abdomen atau hepar

Hal ini dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau

mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya hanya

dilakukan apabila diperlukan (atas indikasi). Pemerisaan

labotorium untuk melihat toleransi dapat melihat kemungkinan

adanya metastasis misalnya alkali fosfatase (Ramli, 1995).

13

Gambar 2.5. USG payudara dengan adanya fibroadenoma

2. Sitologi

Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui Biopsi

Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang

lebih besar (core needle biopsi) (Beauchamp, 2007).

Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan

menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada

suntikan. Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada

fibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium

patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumor

tersebut tampak seperti berikut (Beauchamp, 2007):

a) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat

fibrosa) dan berasal dari epitel(epitel kelenjar) yang berbentuk

lobus-lobus;

b) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang

berbentuk bulat

(perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler);

c) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau

kolumnar pendek uniform

2.4.7 Patologia. Makroskopis

Fibroadenoma muncul sebagai masa mobile, berbatas tegas,

tidak nyeri, dan sering teraba. Meskipun paling sering unilateral, dalam

20% kasus terjadi lesi multiple dalam mammae yang sama atau

bilateral. Fibroadenoma berkembang dari stroma khusus dari lobules.

14

Telah diketahui bahwa tumor mungkin muncul dari sel mesenkimal bcl-

2-positive pada mammae. Gambaran makroskopik dari lesi adalah

berbatas tegas, padat, diameter < 3cm, pada permukaan potongan

dimana terlihat lobulated dan menggembung. Jika tumor muncul

dengan ukuran yang besar (>10 cm), yang lebih sering terdapat mada

remaja perempuan, ini disebut giant fibroadenoma (Guray, 2006).

b. Mikroskopis

Dalam gambaran mikroskopis, fibroadenoma terdiri dari

proliferasi dari elemen epithelial dan mesenkimal. Stroma berproliferasi

sekitar kelenjar tubular (pericanalicular) atau menekan celah- celah

saluran (intracanalicular). Seringkali pada kedua jenis pertumbuhan ini

terlihat pada lesi yang sama (Guray, 2006).

Intracanalicular fibroadenoma yaitu FAM yang secara tidak

teratur dibentuk dari proliferasi ekstensif stroma sehingga pada

potongan melintang rongga tersebut tampak sebagai celah atau

struktur ireguler mirip bintang-bintang. Pericanalicular fibroadenoma

yaitu FAM yang menyerupai kelenjar atau kista (membran basalnya

jelas dan utuh) yang dilingkari oleh jaringan epitel pada 1 atau banyak

lapisan yang regular.

Gambar 2.6 A. Gambaran makroskopis; permukaan potongan dari

fibroadenoma adalah lobulated, solid, dan berwarna putih

15

keabu-abuan, dengan karakteristik tampak menggelembung,

B. Gambaran mikroskopis; tampak lesi yang terdiri dari

stroma fibrotic yang memadat dan menekan celah saluran.

Gambar 2.7 A. Fibroadenoma tipe perikanalikular, B. Fibroadenoma tipe

intrakanalikular.

2.4.8 Diagnosis bandingBerikut ini dikemukakan kelainan payudara yang sering ditemukan

dengan uraian singkat sifat-sifat klinisnya, yaitu Fibrorystic of the breast

(mammary dysplasia), sistosarkoma filoides, galaktokel, mastitis, kanker

payudara (Beauchamp, 2007).

a. Kelainan Fibrokistik .

Biasanya multiple dan bilateral. Disertai rasa nyeri terutama

menjelang haid. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang haid

terasa lebih besar dan penuh dan rasa sakit bertambah dan setelah

menstruasi sakit hilang atau berkurang dan Tumor pada jenis ini

tidak berbatas tegas umumnya, kecuali kista soliter. Konsistensi

padat kenyal dan dapat pula kistik. Jenis yang padat, kadang-

kadangsukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini

dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata, hingga

jaringan payudara teraba padat, permukaan granular.

Kelainan ini dipengaruhi oleh faktor hormonal atau

keseimbangan hormonal. Pengobatan kelainan ini umumnya

medikamentosa simptomatis. Namun pada beberapa keadaan

diperlukan operasi, yaitu apabila medikamentosa tidak

16

menghilangkan keluhan nyerinya dan atau ditemukan pada usia

pertengahan sampai tua.

b. Kistosarkoma filoides (Cystosarcoma philloides)

Gambaran klinis dapat seperti fibroadanoma mamma

yang besar. Bentuk bulat lonjong permukaan berbenjol, batas

tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Konsistensi dapat

padat kenyal tetapi ada bagian yang kisteus. Walaupun besar tidak

ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang dan

berkilat dan venektasi melebar. Tidak bermetastase karena ini ada-

lah kelainan jinak. Namun demikian dalam jumlah kecil ditemukan

dalam bentuk ganas, yang disebut malignant cystosarcoma

philloides yaitu 27% dari semua cystosarkoma.

c. Galaktokel

Ini bukan suatu kelainan neoplasma atau pertumbuhan

baru, tetapi suatu massa tumor kistik yang timbul akibat

tersumbatnya saluran atau duktus laktiferus pada ibu-ibu yang

sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berisi ari susu yang

mengental. Klinis tumor berbatas tegas bulat dan kisteus.

d. Mastitis

Ini adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara, yang

biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Tanda

radang lengkap ditemukan. Sering ditemukan sudah menjadi abses.

e. Kanker payudara

Ini adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan

payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya

tumbuh infiltratif dan destruktif dan dapat bermetastase. Tumor ini

tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar.

Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya

seperti fibroadanoma atau fibrokistik disease yang kecil saja.

Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata,

konsistensi padat keras.

17

Pada stadium yang lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan

pada kulit berupa infiltrasi, retraksi puting susu melekat pada kulit,

seperti kulit jeruk (peau de' orange), benjolan-benjolan kecil di kulit

(satelit nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi atau basah di atas

tumor dan lain sebagainya. Dapat bermetastase jauh ke paruparu,

hepar dan tulang dan lain-lain dengan segala macam akibatnya

sampai kepada yang fatal.

Walaupun kanker payudara ini adalah suatu tumor ganas;

namun tidak perlu ditakuti tetapi perlu diwaspadai. Tidak perlu

ditakuti karena kanker payudara ini bukanlah suatu penyakit yang

tidak dapat disembuhkan, kanker payudara dapat disembuhkan jika

ditemukan pada stadium dini. Kanker payudara perlu diwaspadai,

karena dia mempunyai gejala-gejala dini dan mempunyai faktor-

faktor risiko yang dapat dijadikan rambu-rambu untuk lebih hati-

hati.

Sebagai suatu patokan, kecurigaan keganasan pada tumor

payudara jika:

1) Tumor payudara secara klinis tidak jelas suatu tumor jinak.

Dikenal diktuk motto Tambunan: Suatu tumor payudara

dianggap ganas sampai terbukti tidak.

2) Tumor payudara didapat pada wanita golongan risiko tinggi.

3) Kista payudara yang cairannya berdarah.

4) Adanya nipple discharge baik sanguinous atau berdarah atau

serous.

5) Jika pada mammogram terdapat bayangan batas tegas, bentuk

stelata, mikrokalsifikasi, bayangan indurasi stromal yang

asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. (Palazzo,

2011).

Gambaran klinis yang lain yang mungkin dijumpai yaitu

paget’s disease dan nipple discharge.

1) Paget's disease

Dikenali dengan adanya gambaran ulserasi ringan

18

seperti dermatitis di daerah papila dan areola (berkrusta). Jika

tidak ditemukan massa tumor di bawahnya, ini termasuk kar-

sinoma in situ; dan jika ada massa tumor ini termasuk

karsinoma duktal invasif yang perlu dibuat staging berdasarkan

sistem TNM.

2) Nipple discharge

Discharge ini dapat berwarna kemerahan atau seperti

darah; disertai atau tanpa teraba tumor di payudara.

80% ini adalah intraduktal papiloma

20% ini adalah intraduktal karsinoma

2.4.9 ManagemenTerapi untuk fibroadenoma tergantung dari beberapa hal sebagai

berikut (Ramli, 1995):

1. Ukuran

2. Terdapat rasa nyeri atau tidak 

3. Usia pasien

4. H a s i l b i o p s y

Yang dimaksud dengan ukuran dan usia yaitu apabila kecepatan

pertumbuhan rata-rata kurang dari 16% per-bulan pada wanita usia

dibawah 50 tahun dan kecepatan pertumbuhan rata-rata kurang dari 13%

per-bulan pada wanita diatas 50 tahun tanpa faktor resiko telah

dipublikasikan sebagai “ safe growth rate” yang nantinya dilanjutkan

dengan terapi non-operative tetapi hanya dengan observasi klinis (Ramli,

1995).

K a r e n a f i b r o a d e n o m a m a m m a e a d a l a h t u m o r

j i n a k m a k a p e n g o b a t a n y a n g dilakukan tidak perlu

dengan pengangkatan mammae. Yang perlu diperhatikan

adalah  ben t uk dan uk u r ann ya sa j a . P en gan gka tan

ma m ma e ha rus m em per ha t i ka n b ebe ra pa faktor yaitu faktor

19

fisik dan psikologi pasien. Apabila ukuran dan lokasi tumor

tersebut menyebabkan rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien maka

diperlukan pengangkatan. Terapi dari fibroadenoma mammae dapat

dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya

dilakukan general anaesthetic pada operasi ini. Operasi ini tidak akan

merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan

luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal

secara perlahan (Ramli, 1995).

Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk

fibroadenoma. Operasi ini dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk

memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka.

Pemilihan tipe incise yang biasa digunakan yaitu (Ramli, 1995):

1. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar.

2.Circumareolar Incision

3.Curve/Semicircular Incision

Tipe insisi yang paling sering digunakan adalah tipe radial. Tipe

circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dan deformitas,

tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan

hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di

sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk

mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateral payudara.

20

Gambar 2.8 Insisi biopsy mammae. Insisi Sirkumareolar atau insisi yang

parallel dengan garis Langer. Insisi radial digunakan pada

lesi yang terletak di mammae inferior.

Gambar 2.9 Daerah sayatan diberi tanda dengan tinta khusus, kemudian

dilakukan anestesi infiltrasi dengan lidokain 1 % cum

adrenalin 1: 100.000, kemudian lakukan incisi lewat sayatan

di atasnya.

Gambar 2.10 Kulit diincisi hingga tampak jaringan lemak.

21

Gambar 2.11 Jaringan lemak dibuka dengan gunting diseksi hingg tampak

tumor.

Gambar 2.12 Tumor didiseksi dari jaringan sekitarnya secara tumpul dan

tajam dengan gunting metzenbaum. Untuk mempermudak

diseksi, tepi-tepi luka ditarik dengan kait luka.

Gambar 2.13 Sebagian tumor telah dibebaskan dari jaringan sekitarnya.

22

Gambar 2.14 Membebaskan tumor dari dasar. Dasar tumor di klem

dengan klem pean. Jaringan di bawah klem di gunting

dengan gunting diseksi.

Gambar 2.15 Tumor setelah diangkat. Pemeriksaan PA ulangan terhadap

hasil operasi membenarkan fibroadenoma mammae tanpa

tanda-tanda keganasan

Gambar 2.16 Kulit dijahit secara intradermal dengan nylon no.5/0. Luka

ditutup kasa lalu dibalut dengan pembalut elastic melingkari

23

dada penderita. (Sumber: Atlas berwarna dan Dasar- dasar

Teknik Bedah Mino, 1995).

Fibroadenoma mammae dapat dimatikan dengan suhu yang dingin

(-40oC atau lebih rendah) dengan terapi cryoablation. Visica cryoablation

dapat dilakukan tanpa anestesi umum. Cryoablation dapat dilakukan

setelah diagnosis fibroadenoma ditegakkan yang dikonfirmasi oleh biopsy

mammae, ukuran 4 cm atau lebih kecil, tidak memiliki tekanan darah

tinggi, dan tidak memiliki penyakit hemophilia. Prosedur ini dilakukan

dengan menggunakan ultrasonografi untuk menentukan lokasi

fibroadenoma. Dan dengan panduan dari USG tersebut cryoprobe

dimasukkan ke tengah- tengah dari fibroadenoma. Terapi cryoablation

dilakukan setelah memastikan bahwa cryoprobe tersebut benar- benar

masuk ke dalam tumor (Stephen, 2010).

Gambar 2.17 Prosedur cryoablation

2.3.9 PrognosisFibroadenoma mammae bukanlah suatu malignansi.

Fibroadenoma mammae dapat terulang hingga 20% (Fattaneh,

2003).

24

BAB IIIKESIMPULAN

3.1 KesimpulanFibroadenoma adalah tumor jinak pada yang paling umum, yang

disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari jaringan mammae

normal didalam satu lobules dari mammae. (Smith, 2008). Fibroadenoma

terdapat pada 50% pada semua biopsy mammae, dan angka ini

meningkat 75% pada wanita umur kurang dari 20 tahun. (Greenberg,

1998).

Terdapat tiga tipe fibroadenoma, yaitu common fibroadenoma,

giant fibroadenoma, dan juvenile fibroadenoma. (Dixon, 2012). Disamping

itu, fibroadenoma mammae dapat dibedakan secara histology antara lain

fibroadenoma pericanaliculare dan Fibroadenoma intracanaliculare.

(Palazzo, 2011).

Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan

pemeriksaan fisik, dengan pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan

sitologi dengan fine needle aspiration cytology (FNAC). Pada pemeriksaan

fisik, fibroadenoma biasanya halus, mobile, tidak nyeri tekan, dan

konsistensi kenyal. Kriteria sonografi yang mendukung diagnosis suatu

fibroadenoma adalah masa padat bulat atau oval dengan kontur halus dan

gema internal yang lemah dalam distribusi seragam dan memiliki redaman

akustik menengah. Gambaran karakteristik sitologi fibroadenoma adalah

kelompok sel spindle tanpa sel- sel inflamasi atau lemak, agregat sel

dengan konfigurasi papillary menyerupai tanduk rusa (antler horn

clusters), dan sel- sel yang seragam dengan sitoplasma yang terdefinisi

dengan baik terletak dalam baris dan kolom (honeycomb sheet). Secara

bersama- sama dengan diagnosis klinis dari fibroadenoma, FNA dapat

meningkatkan sensitivitas diagnosis sampai 86% dengan spesifisitas 76%.

(Greenberg, 1998).

25

Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk

fibroadenoma. Operasi ini dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk

memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka (Stephen,

2010).

Fibroadenoma mammae dapat dimatikan dengan suhu yang dingin

(-40oC atau lebih rendah) dengan terapi cryoablation. Visica cryoablation

dapat dilakukan tanpa anestesi umum. Cryoablation dapat dilakukan

setelah diagnosis fibroadenoma ditegakkan yang dikonfirmasi oleh biopsy

mammae (Stephen, 2010).

Fibroadenoma mamma e bukanlah suatu malignansi.

Fibroadenoma mammae dapat terulang hingga 20% (Fattaneh,

2003).

BAB IV

ANALISA KASUS

Seorang perempuan, usia 24 tahun, mengeluh terdapat benjolan

pada payudara kiri bagian samping kanan bawah ± 4 bulan yang

lalu. Benjolan dirasakan tidak membesar, nyeri (+) bila ditekan saat

haid.

26

Gejala yang dirasakan pasien sesuai dengan gejala klinis dari FAM

yaitu benjolan yang muncul pada usia muda (<30 tahun), benjolan

lambat membesar.

Pasien menyangkal ada benjolan ditempat lain , ataupun batuk,

sesak demam

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan adanya 1 buah massa pada

payudara kiri, terletak pada kuadran inferolateral, dengan bentuk

bulat, ukuran 1x1 cm, permukaan licin, konsistensi padat kenyal,

mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-). Papilla mamae normal,

Pembesaran KGB aksila tidak ada

Hasil pemeriksaan fisik juga sesuai dengan sign dari FAM yaitu

adanya suatu massa single, unilateral, berbentuk bulat, ukuran 1-3

cm, permukaan rata, batas tegas, mobile, konsistensi padat kenyal

dan tanpa pembesaran KGB aksila

Gejala dan pemeriksaan fisik menyingkirkan DD keganasan karena

massa yang ditemukan tumbuh lambat, berbatas tegas, tidak

berdungkul-dungkul, dan konsistensi padat keras

DD mastitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak mengalami

demam dan tidak teraba hangat pada palpasi massa

DD galaktokel dapat disingkarkan karena pasien belum pernah

menyusui

DD kistosarkoma filoides juga dapat disingkirkan karena ukuran

massa yang ditemukan pada palpasi < 5 cm (kistosarkoma : 5-

20cm)

DD fibrokistik belum dapat disingkirkan karena pasien merasakan

nyeri pada benjolan saat haid

27

DAFTAR PUSTAKA

Beauchamp, Evers, Mattox, 2007, Townsend: Sabiston texbook of surgery, 18th edition, Saunders.

Bickley S. Lynn, 2003, Bates’ guide to physical examination and history taking, 8th edition, Lippincott Williams & Wilkins.

Brunicardi C. F, Andersen K. D, Billiar R. T, Dunn L. D, Hunter G. J, Matthew B. J, Pollock E. R, 2010, Schwartz’s principles of surgery, 9th

edition, McGraw Hill Com Inc.

28

Dixon Michael J, 2012, ABC of breast disease, 4th edition, Wiley- Blackwell.

Dhar A, Srivastava A, 2007, Role of centchroman in regression of mastalgia and fibroadenoma, World J Surg.

Drake L.R, Vogi W, Mitchell M.W.A, 2007, Gray’s anatomy for studens, Elsevier Churchill Livingstone.

Fattaneh A, Tavassoli, Peter D, 2003, Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs, World Health Organization.

Greenberg Ron, Skornick Y, Kaplan O, 1998, Management of breast fibroadenomas, J Gen Intern Med.

Guray M, Sahin A. A, 2006, Benign breast disease: classification, diagnosis, and management, University of Texas.

Moore L.K, Agur R.M.A, 2007, Essential clinical anatomy, 3rd edition, Lippincott Willials & Wilkins.

Palazzo P. Juan, 2011, Difficult diagnoses in breast pathology, New York, Demos Medical Publishing.

Ramli M. Kanker Payudara dalam: Soelarto R. Penyunting kumpulan kuliah ilmu bedah. Bagian FK UI.

Smith trevor, 2008, Fibroadenoma, The breast centre, Ascot Integrated Hospital.

Standring Susan, 2008, Gray’s Anatomy: The anatomical basis of clinical practice, 39th edition, Elsevier Churchill Livingstone.

Stephen Pam, 2010, Visica fibroadenoma cryoablation procedure, National cancer institute.

Wechter G. D, 2013, Breast lump removal, Medline plus, A.D.A.M Inc.

Zhang R, Bevan S, Sun P, Lu Z.J, Peng Y, 2012, Unusual presentation of multiple fibroadenomas in bilateral breast and axillary accessory breast, Libertas Academica Ltd.

29