Case

Fibroadenoma Mammae

Oleh: William

(406148079)PEMBIMBING :

dr. I Wayan Wisnu Brata, Sp.B

IDENTITAS PASIENNama : Ny. MUmur : 25 tahunJenis kelamin : Perempuan Alamat : Griya Bukit Jaya Blok S5 no22Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaSuku : JawaAgama : IslamNo. CM : 11043***Status perawatan : Rawat InapTanggal Masuk RS : 16-12-2015

ANAMNESISKeluhan UtamaKeluhan utama : Benjolan di daerah payudara kananKeluhan tambahan : Nyeri didaerah benjolan Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan adanya benjolan di payudara sebelah kanan sejak 3 tahun SMRS. Benjolan pertama kali muncul pada saat os berumur 22 tahun. Benjolan yang timbul dirasakan semakin lama semakin besar setiap bulannya sejak pertama kali muncul. Nyeri (+) pada benjolan terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, kemerahan (+), tidak ada keluar cairan dari puting, dan kelainan di bagian kulit (-), nyeri saat haid (+), Demam (+). Os mengaku kadang demam dirasakan seperti meriang-meriang saja dan sudah minum obat penurun panas Paracetamol yang didapat dari Puskesmas. Nyeri kadang dirasakan saat os kerja berat atau kelelahan dan mereda saat os beristirahat.

Os mengaku pernah melakukan operasi sebelumnya dengan keluhan yang sama saat berusia 18 tahun. Os mengaku benjolan yang pertama lebih besar dibandingkan dengan yang kedua. Os tidak mengonsumsi obat-obatan yang bersifat hormonal seperti pil KB atau obat pengganti hormon lainnya. Os tidak memiliki riwayat maag dan alergi makanan. Riwayat dalam keluarga yang menderita penyakit yang sama, kanker atau keganasan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien pernah mengalami benjolan di payudara kanan saat berumur 18 tahun dan sudah pernah dilakukan operasi pengangkatan.

Riwayat kencing manis : disangkalRiwayat darah tinggi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat sakit maag : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat TBC : disangkalRiwayat tumbuh kembang pasien baik

Riwayat PengobatanPasien pernah melakukan operasi

sebelumnyaPasien belum minum obat untuk mengobati

keluhannya 

Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit hipertensi : DisangkalPenyakit stroke : DisangkalPenyakit diabetes : DisangkalPenyakit jantung : DisangkalPenyakit alergi : DisangkalPenyakit ginjal : DisangkalTumor : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK18 Desember 2015

Keadaan umum : Tampak baikKesadaran : Compos MentisTanda vital (18 Desember 2015)

Tekanan Darah : 130/70 mmHgHeart Rate : 90 x/menitRespiratory rate : 20 x/menitSuhu axilla : tidak dilakukan

STATUS GENERALISATA

Tanggal: 18-12-2015

Kulit sawo matangKepala :Normocephal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah.Leher :Trakea di tengah, tiroid tidak membesar, kelenjar getah

bening tidak membesarMata :Palpebra superior et inferior tidak edema, konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+, ptosis -/-, blefarospasme -/-

Telinga :Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-, otore -/-, Kelenjar getah bening pre-retro-infra aurikuler tidak teraba membesar.

Hidung : Bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret, tidak ada epistaksis.

Mulut : Sulkus nasolabialis simetris, tidak terdapat perioral sianosis, bibir kering.

Thoraks : Paru-paru

Inspeksi : Tampak simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat baik sisi depan maupun belakang

Perkusi : Sonor, batas paru hepar di intracostal space (ICS) VI midclavicula line (MCL) dekstra, peranjakan 2 jari

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus

cordisPalpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di

ICS V 1 cm medial linea aksilaris anterior sinistra, kuat angkat 2 jari

Perkusi : Redup• Batas jantung atas di ICS III linea mid klavikula sinistra• Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra• Batas jantung kiri di ICS V 1 cm linea aksilaris anterior

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-) , gallop (-)

Status lokalisataTerdapat benjolan di daerah payudara kanan,

ukuran ± 3cm, batas tegas, berwarna kemerahan, benjolan teraba bulat, mudah digerakkan, permukaan licin, konsistensi kenyal padat.

Abdomen

Inspeksi : Tampak rata, striae (-), scar (-), pulsasi epigastrium (-)

Auskultasi : Bising usus normal, 10x/menit

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullnes tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan (-) pada kuadran kanan bawah, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Ekstremitasekstremitas superior: edema (-/-), akral

dingin (-/-), sianosis -/-. Capillary refill time <2 detik.

ekstremitas inferior: edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-. Capillary refill time <2 detik.

Status Neurologis Kesadaran : tidak dilakukan GCS : tidak dilakukan N. cranialis : tidak dilakukan Motorik : tidak dilakukan Kekuatan : tidak dilakukan Refleks fisiologis : tidak dilakukan Refleks Patologis : tidak dilakukan Sensorik : tidak dilakukan Rangsang Meningeal : tidak dilakukan

USG abdomen : tidak dilakukan

Rontgen Thorax : Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Pemeriksaan Hematologi :

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN HASIL ANGKA

NORMAL

KETERANGAN

Hematokrit 42.0 40-50 Normal

Hemoglobin 13.0 13.0-18.0 Normal

Eritrosit 6.22 4.5-5.5 Meningkat

Trombosit 214000 150000-

400000

Normal

Leukosit 8300 4000-11000 Normal

LED 15 0-15 Normal

Basofil 0 0-1 Normal

Eosinofil 4 1-3 Normal

Batang 0 2-6 Normal

Segmen 68 50-70 Normal

Limfosit 27 20-40 Normal

Monosit 1 2-8 Normal

GDS 111 70-200 Normal

Ureum 15 20-40 Menurun

Kreatinin 0.5 0.5-1.5 Normal

SGOT 22 < 31 Normal

SGPT 19 < 32 Normal

NA 140 135-155 Normal

K 3.7 3.6-5.5 Normal

CL 104 95-108 Normal

 DIAGNOSA KERJATumor mammae dextra suspect jinak DIAGNOSIS BANDINGFibroadenoma payudaraPapilloma payudaraKista payudara

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad fungsionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonam 

RESUMETelah diperiksa seorang pasien perempuan

pada tanggal 18 Desember 2015, bernama Ny. M berusia 25 tahun datang ke Poli bedah dengan keluhan benjolan di payudara sejak 3 tahun lalu dan semakin membesar. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa:

Benjolan terasa nyeri (+) seperti ditusuk-tusuk jarum

Nyeri saat Haid (+)Demam (+) kadang dirasakanPasien tidak memiliki riwayat alergi, DM, dan

hipertensi.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:Status lokalisata : Terdapat benjolan di

payudara sebelah kanan, kemerahan, dengan diameter ± 3cm , permukaan licin dan mudah digerakan. Serta terdapat riwayat penyakit seperti ini sebelumnya.