case tb ppt

1

Seorang laki-laki datang dengan keluhan sesak napas yang bertambah

hebat disertai batuk sejak 7 hari SMRS

Disusun oleh :

Rahmadian Fathir Arsyaf

Hakim bin Mohd Razif

Pembimbing:dr. Iskandar, SpPD

IDENTIFIKASI

• Nama lengkap : Tn. R

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Umur : 56 tahun

• Alamat : Lambur, Muara enim

• Pekerjaan : Petani

• Agama : Islam

• MRS : 18 Juli 2012

ANAMNESA

Keluhan utama

Sesak napas yang bertambah hebat disertai batuk sejak 7 hari SMRS.

Anamnesa con’t

Riwayat perjalanan penyakit

Sejak ± 2 bulan SMRS

os mengeluh sesak napas. Sesak napas dipengaruhi oleh posisi, namun tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sesak napas timbul baik saat os berbaring maupun saat beraktivitas. Sesak napas dirasakan bila os berbaring ke kiri, sehingga os lebih merasa nyaman berbaring ke arah kanan. Sesak napas tidak disertai dengan bunyi mengi dan os menyangkal riwayat sesak napas pada malam hari yang membuatnya sampai terbangun dari tidur.

Riwayat perjalanan penyakit con’t

Os juga mengeluh batuk, dahak(-), darah (-), nyeri dada kiri (+) terutama setelah batuk dan saat menarik napas yang dalam, nyeri dada terasa seperti ditusuk-tusuk, namun nyeri tidak menjalar, dada berdebar-debar (-).


Demam (+), demam hilang-timbul, demam tidak terlalu tinggi, demam timbul terutama di malam hari, menggigil (-), keringat malam (+), os berobat ke mantri sebanyak 2 kali dan diberi suntikan. Keluhan os berkurang, os tidak mengeluh nyeri menelan ataupun suara serak. Nafsu makan berkurang dari biasanya, os merasa badan bertambah kurus, mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nyeri ulu hati (+). BAK dan BAB seperti biasa.

Anamnesa con’t

Sejak ± 1 bulan SMRS

os masih mengeluh sesak nafas, sesak nafas dipengaruhi posisi, os merasa sesak bila berbaring, sesak berkurang bila os duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca ataupun emosi. Keluhan bangun di tengah malam karena sesak disangkal. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Os juga mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak ± 1/2 sendok teh tiap kali batuk, dahak berwarna kuning, darah tidak ada


Demam (+) naik turun terutama di malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil (+). nyeri dada saat batuk. Keringat malam hari ada. Os menyangkal adanya keluhan mual dan muntah. Nafsu makan berkurang. Os merasa badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa. Os tidak berobat ke dokter.


Sejak 7 hari SMRS

os mengeluh sesak nafas yang semakin berat. Sesak nafas dipengaruhi posisi, os merasa sesak baik saat berbaring maupun duduk. Os tidak bisa tidur karena sesak. Sesak tidak dipengaruhi cuaca ataupun emosi. Keluhan bangun di tengah malam karena sesak disangkal. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Os juga mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak ± 1 sendok teh tiap kali batuk, dahak berwarna kuning, darah tidak ada


Demam (+) naik turun terutama di malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil (+). nyeri dada bila batuk. Keringat malam hari ada. Os menyangkal adanya keluhan mual dan muntah. Nafsu makan berkurang. Os merasa badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa. Os kemudian berobat ke RS.M.Rabain.

Anamnesa con’t

Riwayat penyakit terdahulu• Riwayat penyakit paru-paru disangkal• Riwayat minum obat selama 6 bulan sebelumnya

disangkal• Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit maag kronis

Anamnesa con’t

RIWAYAT KEBIASAAN • Riwayat merokok ½ bungkus - 1 bungkus per hari,

selama 10 tahun, tetapi sudah berhenti sejak 20 tahun lalu

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit

Keadaan sakit: Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Gizi : Cukup

Tekanan darah : 110/70 cmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36,8˚C

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 160 cm

Pemeriksaan fisik con’t

KEADAAN SPESIFIK1. Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus pada kulit (-), temperature kulit normal, keringat umum (-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), sianosis (-), pertumbuhan rambut normal, lapisan lemak kurang.

2. Kelenjar Getah BeningTidak ada pembesaran kelenjar getah bening di mandibula, leher, subklavikula, axilla, anal, dan inguinal serta tidak ada nyeri penekanan


3. Kepala

Bentuk oval simetris, ekspresi sakit berat, alopesia (-), deformitas (-), perdarahan temporal (-), dan nyeri tekan (-).

4.Mata

Eksopthalmus (-), endopthalmus (-),edema palpebra superior dan inferior (-/-) konjungtiva palpebra pucat (-), skera ikterik (-), pupil isokor, reflex cahaya normal, pergerkan mata ke segala arah baik, lapangan penglihatan luas.


5.Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lender dalam batas normal, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernafasan cuping hidung tidak ada.

6.Telinga

Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.


7.Mulut

Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), lidah tidak kotor, atrofi papil (-) , gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernafasan khas (-).

8. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP( 5-2)cm H2O, trakhea ditengah, hipertropi muskulus sternokledomastoideus (-), kaku kuduk (-)


9.Paru-paru• I : statis tidak simetris antara paru kanan dan kiri,

dinamis paru kiri tertinggal, sela iga tidak melebar

• P : stemfremitus kiri melemah, kanan normal

• P : redup di lapangan paru kiri mulai dari ICS III ke bawah; sonor di lapangan paru kanan

• A : vesikuler kiri menurun, ronki basah sedang di lapangan paru kiri, vesikuler (+) normal pada paru kanan , wheezing (-)


10.JantungI : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus codis tidak teraba

P : batas atas ICS II, batas kanan linea

sternalis dextra, batas kiri linea

midklavikularis sinistra

A: HR 100x/menit, reguler, mur-mur (-),

gallop (-)


11.Abdomen

I : datar

P : lemas, nyeri tekan (+)

epigastrium, hepar dan lien tak teraba

P : timpani

A : bising usus (+) normal

12. Alat kelamin

Tidak ada kelainan


13. Extremitas

Extremitas Atas & Bawah

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pucat (-), pigmentasi normal, ujung jari dingin (-), jari tabuh(-), refleks fisiologis normal, turgor kembali cepat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium (18 Juli 2012)

• Darah rutin:

• Hb : 11,0 gr/dl

• Ht : 31 vol%

• Leukosit : 10.000/mm3

• Trombosit: 478.000/mm3

• Basofil : 0 % (0-1%)

• Eosinofil : 2% (1-3%)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium (18 Juli 2012)

• Darah rutin:

• Batang : 0% (2-6%)

• Segmen : 73% (50-70%)

• Limposit : 13% (20-40%)

• Monosit : 12% (2-8%)

DIAGNOSA

D/Efusi pleura masif sinistra e.c susp. TB

DIAGNOSA DIFERENSIAL

DIAGNOSA BANDING

• Tumor Paru

• Pneumonia

PENATALAKSANAAN

Nonfarmakologis

Istirahat

Diet NB TKTP 1500 kkal

O2 3 L/menit

Penatalaksanaan con’t

Farmakologis

• IVFD RL/D5 2/1 gtt xx/ menit • Ambroxol syr 3x1 cth• Vit. B1 B6 B12 3x1• Ranitidine 2x1 ampul• Paracetamol 3x1 tab• Cefotaxime 2x1 g IV

RENCANA PEMERIKSAAN

• Aspirasi cairan pleura

• Analisa cairan pleura

• Sitologi cairan pleura

• Sputum BTA I, II, III

• Foto rontgen thorax PA

• Kultur M.Tb, kultur dan resistensi MO sputum.

PROGNOSA

• Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

• Quo ad functionam: Dubia ad bonam

Pemeriksaan penunjang con’t

Pemeriksaan penunjang con’t

Foto thorax PA : 19 Juli 2012 Kondisi foto baik, trakea di tengah, simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, tulang-tulang baik, CTR < 50%, sudut kostoprenikus kanan tajam-kiri tidak dapat dinilai, parenkim paru terdapat perselubungan homogen pada hampir di seluruh lapang paru kiri.

Kesan : Efusi pleura masif sinistra

FOLLOW UP

• 19 Juli 2012

• 20 Juli 2012

• 21 Juli 2012

• 23 Juli 2012

• 24 Juli 2012

TERIMAKASIH

case tb ppt

Documents