case tb felicia f

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO

IDENTITAS MAHASISWA

Nama

: Felicia Faustine FajarayNIM

: 406147027

Periode:22 Juni 2015 30 Agustus 2015Pembimbing : Dr. Dewi Murniati, SpA (K)Topik

:TuberkulosisIDENTITAS PASIEN

Nama

: An. Akrar DinataJenis Kelamin : Laki - laki

Tanggal Lahir/ Umur: 23 Desember 2014/ 5 bulan 20 hariAlamat

: Jl. Pademangan baratIDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn. DuritnoUmur

: 37 tahun

Pekerjaan

: Kuli bangunanPendidikan terakhir: SMPAlamat

: Jl. Pademangan baratAgama

: Islam

Bangsa/ Suku

: JawaNama Ibu

: Ny. Siti Nuraini

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Konveksi

Pendidikan terakhir : SDAlamat

: Jl. Pademangan baratAgama

: Islam

Bangsa/ Suku

: JawaHubungan dengan orang tua : anak kandung.

ANAMNESA

Tanggal masuk rumah sakit: 13 Juni 2015Tanggal pemeriksaan

: 13 Juni 2015Diambil dari

: Alloanamnesa (Ibu dan ayah pasien)

Keluhan Utama

: Sesak 2 hari SMRSKeluhan Tambahan

: Demam 1 minggu SMRS, batuk berdahak, pilek, muntah.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh orang tua ke IGD RSPI Sulianti Saroso pada tanggal 13 Juni 2015 dengan keluahan sesak 2 hari SMRS. Sesak terlihat terutama saat os minum susu dan tidur. Sesak terlihat semakin memberat sehingga dibawa ke RS. Keluhan disertai demam yang sudah 1 minggu SMRS, demam perlahan meningkat, hilang timbul namun lebih sering meningkat saat malam hari, turun saat diberi obat penurun panas namun kembali meningkat 3 jam kemudian. Os juga muntah (+) sejak 1 minggu SMRS, sehari bisa 3 kali, isi susu, lendir (+), darah (-), muntah terutama setelah minum susu. Batuk (+) 2 minggu SMRS tetapi jarang-jarang dan memburuk seminggu terakhir SMRS, dahak (+) namun tidak dapat dikeluarkan, darah (-), pilek (+) Sebelumnya 4 hari SMRS os sudah dibawa berobat ke klinik, di beri obat penurun panas dan obat anti muntah namun tidak ada perbaikan. Kemudian 1 hari SMRS os dibawa lagi ke klinik karena sesaknya, di klinik os di uap, ada perbaikan namun saat kembali di rumah sesak kembali timbul. Nafsu makan os agak menurun sejak sakit. BAB tidak ada keluhan, sehari 2 kali, warna kekuningan, ada ampas. BAK normal, banyak seperti biasanya . Tidak ada riwayat timbul bintik-bintik merah pada kulit, tidak mimisan, gusinya tidak berdarah.RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sesak sebelumnya disangkal, riwayat perawatan di RS sebelumnya tidak pernah, riwayat kejang (-), riwayat alergi (-).RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/ RIWAYAT KONTAKTidak ada riwayat penyakit untuk ibu dan ayah os. Kakek os (dari ibu) menderita Hipertensi, jantung, dan DM.Riwayat kontak dengan tetangga yang menderita TBC.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN PRENATAL

Kehamilan : Perawatan antenatal

Ibu pasien memeriksa secara teratur ke bidan dekat rumah, 1 bulan 1 kali.

Penyakit kehamilan tidak ada.

Kelahiran : Tempat kelahiran : Rumah Praktek Bidan Penolong persalinan: Bidan Cara persalinan

: Spontan

Masa Gestasi

: 40 minggu Keadaan Bayi

: Berat badan lahir : 3,6 kg

Panjang badan lahir : 49 cm

Lingkar kepala: Tidak tahu

Tidak langsung menangis, warna kebiruan

Nilai Apgar

: Tidak tahu

Kelainan bawaan: Tidak ada Riwayat Imunisasi

BCG

: 1x, bulan 1Hepatitis B: 4x, bulan 0-2-3-4DPT

: 3x, bulan 2-3-4.

Polio: 4x, bulan 1-2-3-4Campak: belum Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Pertumbuhan

Berat badan dan panjang badan pasien bertambah sejak lahir, tapi ibu tidak ingat berapa kenaikannya, tetapi menurut ibu pasien, pertumbuhan anak cukup baik. Berat badan dan tinggi badan pasien bertambah seiring pertambahan usia dan sering dikontrol di puskesmas saat imunisasi. Riwayat Perkembangan

Psikomotor

:

Tengkurap: 3 bulan Berbicara: 5 bulan (menyebut ma, pa, nen)Riwayat Makan

UMUR (bulan)ASIP.A.S.I

0 2-

2 4-

4 6

Susu Formula (SGM)

RIWAYAT SOSIAL DAN PERUMAHANOs merupakan anak tunggal, dan menurut pengakuan ibu os bahwa os sangat diperhatikan kebersihan makan dan minumnya. Kebutuhan os sehari-hari juga cukup terpenuhi. Os tinggal di rumah yang berukuran 5 x 10 m2 , berisikan 7 orang dengan 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi. Os tidur bersama kedua orang tuanya dikamar yang ukurannya berkisar 3 x 4 m2 . Keadaan perumahan padat, sirkulasi udara tidak bagus karena kurangnya ventilasi, cahaya matahari hanya mengenai bagian depan rumah. Pepohonan di lingkungan rumah sangat kurang karena padat dengan rumah. Ayah pasien terkadang merokok di dalam rumah.Pemeriksaan JasmaniPemeriksaan umum Panjang badan: 67 cmBerat Badan: 7,2 kg Suhu

: 38.5C

Nadi : 150 x / menit, isi cukup, regularRR

: 45 x / menit

Tekanan Darah: 100/60 mmHg Keadaan gizi: Gizi baik.

Kesadaran

: Compos MentisPemeriksaan FisikKepalaBentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MukaSimetris, tidak terdapat flushed face

Matamata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, Reflek cahaya +/+.

TelingaBentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada serumen, membran timpani utuh, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikuler, kelenjar getah bening pre- retro-infra aurikuler tidak teraba membesar.

HidungBentuk normal, sekret +/+ warna bening, tidak ada septum deviasi.

Mulut Bibir kering +, lidah kotor - dengan pinggiran hiperemis, sianosis -, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang.

LeherTrachea di tengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesarDadaBentuk normal, tampak retraksi otot-otot interkostalis, supraclavicula, subcosta.Paru-paru

Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan nafas

Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri, depan belakang sama kuat

Perkusi : Sonor, batas paru - hepar di ICS VI midclavicula line dextra

Auskultasi: Vesikuler +/+, Ronchi +/+, wheezing +/+Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

Perkusi: Redup, batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra

batas jantung kanan midsternum ICS IV

batas jantung kiri ICS IV midclavicula line sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallopAbdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

Dinding perut: supel

Hati ( Tidak teraba

Limpa( Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Ektremitas: akral hangat, tidak edema, tidak sianosis, CRT < 2 detik.Tulang belakang: bentuk normal, tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kifosis.LABORATORIUMTanggal 13 juni 2015PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

HEMATOLOGI

Leukosit8,65,5 18,0010^3/L

Eritrosit3,983,20 5,20`

Hemoglobin10,710,1 12,9g/dL

Hematokrit3232 44%

Trombosit211217 49710^3/L

M.C.V8173 109fL

M.C.H2722 34Pg

M.C.H.C3326 34g/dL

LED330 10Mm

HITUNG JENIS

Basofil00 1%

Eosinofil11,00 5,00%

Batang20 8%

Segmen5017 60%

Limfosit4420 70%

Monosit31 11%

KIMIA LAIN

Natrium darah131135 147mmol/L

Kalium darah4,383,50 5,00mmol/L

Chlorida10995 105mmol/L

Tanggal 17 Juni 2015PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

KIMIA LAIN

PH7,4857,370 7,450-

PCO224,733 44mmHg

PO2115,671 104mmHg

HCO318,222 29mmol/L

TOTAL CO218,921 27mmol/L

BE (vt)-3,3(-2) (+3)mmol/L

O2 Sat98,694 -98%

Natrium146135 147mmol/L

Kalium2,853,5 5mmol/L


Tanggal 20 Juni 2015PEMERIKSAANKIMIA LAINHASILNILAI NORMALSATUAN

Natrium darah131135 147mmol/L

Kalium darah4,383,50 5,00mmol/L


Bacaan hasil radiologi Ro Thorax AP (13 Juni 2015)Cor : bentuk besar normalInfiltrat perihilar, paracardial kanan, kiriHilus kasar

Corakan bronkovaskular kasarSinus, diafragma baik

Kesan : Pneumonia

\

RESUME

Telah diperiksa anak laki-laki berusia 5 bulan 20 hari

Dari anamnesa didapat :

Demam sejak 1 minggu SMRS, perlahan, naik turun, dan dirasakan tinggi terutama pada malam hari. Muntah sejak 1 minggu SMRS terutama setelah minum susu Batuk (+) , sejak 2 minggu SMRS, berdahak + pilek Sesak (+), sejak 2 hari SMRS Tidak ada penurunan berat badan secara signifikan Nafsu makan dan minum menurun sejak sakit

Sudah pernah berobat 4 hari SMRS di klinik, namun tidak ada perbaikan Riwayat kontak dengan penderita TB BTA (+) Riwayat perumahan dengan sirkulasi udara yang kurang baik Ayah pasien perokok Riwayat Penyakit Dahulu

- Sesak / asma

: disangkal.

- Alergi

: disangkal.

- kejang

: disangkal.

Riwayat Keluarga

Kakek os menderita HT, penyakit jantung, DMRiwayat Kehamilan dan kelahiran

Baik

Riwayat Tumbuh Kembang

Baik

Riwayat Makanan

Baik

Riwayat Imunisasi

Lengkap sesuai usia Pemeriksaan umum Panjang badan: 67 cmBerat Badan: 7,2 kg Suhu

: 38.5C

Nadi : 150 x / menit, isi cukup, regularRR

: 45 x / menit

Tekanan Darah: 100/60 mmHg Keadaan gizi: Gizi baik.

Kesadaran

: Compos Mentis.Pemeriksaan Fisik yang Berarti (saat datang ke IGD RSPI)Mulut

: bibir kering (+)Paru

: SDV +/+, Rh +/+, Wh +/+

Tampak retraksi otot-otot interkostalis, supraclavicula, subcostaPemeriksaan Penunjang (13 Juni 2015)Foto Thoraks AP kesan : Pneumonia

Leukosit8,6M.C.H.C33

Eritrosit3,98LED33

Hemoglobin10,7Basofil0

Hematokrit32Eosinofil1

Trombosit211Batang2

M.C.V81Segmen50

M.C.H27Limfosit44

DIAGNOSA AWALBronkopneumoniaDIAGNOSA BANDING

Bronkiolitis, TB ParuPENATALAKSANAAN

IVFD KaEn IB 8 tpm macro

Cefotaxim 2 x 350 mg Ambroxol drop 3 x 5 tetes Sanmol drop 3 x 0,7 ml O2 1 lpm Inhalasi Ventolin (I) : NaCl 0,9% (2,5 cc) ( 3x/hari Test MantouxPROGNOSA

Ad vitam : ad bonam

Ad funtionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonamRIWAYAT RAWAT INAP

14 Juni 2015 (rawat hari ke-1)S : Demam (-) hari ke 9, muntah (-), batuk (+), pilek (+), sesak (+), belum BAB, BAK normalO : KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

Suhu

: 36.8C

Nadi : 160 x / menit, isi cukup, kuat angkat, regular RR : 40 x / menit

TD

: 100/60 mmHgPemeriksaan fisik :

Kepala

: NormocephalMata

: CA -/- SI -/-

Hidung: sekret -/-Mulut

: bibir kering (-)Leher

: KGB tidak teraba membesarCor

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru: vesikuler +/+, rh +/+, wheezing +/+, retraksi ICS (+) supraclavicula (+) suprasernal (+)Abdomen: datar, supel, tympani, BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik.

A: Bronkopneumonia P

:IVFD KaEn 1B 8 tpm macro, Cefotaxim 2 x 350 mg, Ambroxol drop 3 x 5 tetesSanmol drop 3 x 0,7 ml, O2 1 lpm, Inhalasi Ventolin (I) : NaCl 0,9% (2,5 cc) ( 3x/hari15 Juni 2015 (rawat hari ke-2)S : Demam (+) hari ke 10, batuk (+), pilek (+), sesak (+)O : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 38.5C


TD

: 100/60 mmHgPemeriksaan fisikParu

: vesikuler +/+, rh +/+, wheezing +/+

retraksi ICS (+) supraclavicula (+) suprasernal (+)A: BronkopneumoniaP

: IVFD KaEn 1B 8 tpm macro

Cefotaxim 2 x 350 mg

Ambroxol drop 3 x 5 tetes

Sanmol drop 3 x 0,7 ml

O2 1 lpm

Inhalasi Ventolin (I) : NaCl 0,9% (2,5 cc) ( 3x/hari16 Juni 2015 (rawat hari ke-3)

S : Demam (+), batuk (+), pilek (+), sesak (+) masih seringO : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 38.5C


TD

: 100/60 mmHg

Pemeriksaan fisik :

Hidung: Pernafasan cuping hidung (+)

Paru

: vesikuler +/+, rh +/+, wheezing -/-A

: BronkopneumoniP




Kalmet 3 x 1 mg

Aminofilin 3 x 7 mg (IV)

O2 1 lpm

Inhalasi Ventolin (I) : NaCl 0,9% (2,5 cc) ( 3x/hari17 Juni 2015 (rawat hari ke-4)

S : Demam (-), batuk (+) semakin sering, sesak (+)O : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 37C


Dyspneu (+)Pemeriksaan fisik :


Paru

: vesikuler +/+, rh +/+, wheezing +/+

Retraksi IC (+)A

: Bronkopneumoni, hipokalemiP




Kalmet 3 x 1 mg


O2 1 lpm

Inhalasi Ventolin (I) : NaCl 0,9% (2,0 cc) ( 3x/hari

Diet MC/ngt 6 x 60cc18 Juni 2015 (rawat hari ke-5)

S : Demam (-), batuk (+) berkurang , sesak (+), BAB BAK dbNO : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 36.7C


Dyspneu (+)Pemeriksaan fisik :


Paru

: vesikuler +/+, rh +/+, wheezing +/-

Retraksi IC-SC (+)A

: Bronkopneumoni, hipokalemiP

: IVFD KaEn 1B 600cc/24 jam, KCl 15 meq/kolf



Kalmet 3 x 1 mg


O2 1 lpm

Inhalasi Ventolin (I) : NaCl 0,9% (3.0 cc) ( 3x/hari

Diet mc/ngt 6x60cc19 Juni 2015 (rawat hari ke-6)

S : Demam (-), batuk (+) berkurang, sesak (+) O : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 36.7C

Nadi : 112 x / menit, isi cukup, kuat angkat, regular RR : 31 x / menitPemeriksaan fisik :

Hidung: Pernafasan cuping hidung (-)

Paru


: Bronkopneumonia, hipokalemi, KPP

: IVFD KaEn 1B 600cc/24jam

KCl 15meq/100cc



Kalmet 3 x 1 mg


O2 1 lpm


Rifampisin 1x100, INH/B6 1x75, Pirazinamid 2x100


S : Demam (-), batuk (-), sesak (+) berkurang, belum BAB 2hariO : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 36.6 C

Nadi : 158 x / menit, isi cukup, kuat angkat, regular RR : 19 x / menitPemeriksaan fisik :


Paru

: vesikuler +/+, rh +/+, wheezing -/-, slam +/+A

: Bronkopneumoni, KP, hipokalemiP

: IVFD KaEn 1B 600cc/24jam

KCl 15meq/100cc



Kalmet 3 x 1 mg


O2 1 lpm




S : Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+) berkurang, 3 hari belum BAB, BAK normal, rewel, minta susu terusO : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 36.7C


Pemeriksaan fisik :


Paru


: Bronkopneumoni, KP, hipokalemiP

: IVFD KaEn 1B + KCl 15meq 25cc/jam



Kalmet 3 x 1 mg


O2 1 lpm



Diet ML 6x60cc22 Juni 2015 (rawat hari ke-9)

S : Demam (-), sesak (+) kadang-kadang saja, BAB-BAK berwarna kemerahan, nafsu makan baik.O : KU


Kesadaran : CM

Suhu

: 37C


Pemeriksaan fisik :


Paru


: Bronkopneumoni, KP, hipokalemi (sudah dikoreksi)P

: IVFD KaEn 1B 600cc/24 jam



Kalmet 3 x 1 mg


O2 1 lpm



Diet oral, ngt lepas23 Juni 2015 (rawat hari ke-10)

S : Demam (-), sesak (-) BAB-BAK berwarna kemerahan, nafsu makan baik. Tidak ada keluhanO : KU

: Tampak sakit ringan Kesadaran : CM

Suhu

: 37.2C


Pemeriksaan fisik :


Paru


: Bronkopneumoni perbaikan, KP perbaikan, hipokalemi (sudah dikoreksi)P

: IVFD KaEn 1B 600cc/24 jam



Kalmet 3 x 1 mg


O2 1 lpm


Rifampisin 1x100, INH/B6 1x75, Pirazinamid 2x10024 Juni 2015 (rawat hari ke-11)

S : keadaan membaik, tidak ada keluhan, nafsu makan minum baik, BAB BAK wrna merah.O : KU

: baik Kesadaran : CM

Suhu

: 36.5C


Pemeriksaan fisik :


Paru


: Bronkopneumoni perbaikan, KP perbaikan, hipokalemi (sudah dikoreksi)P

: Cefotaxim 2 x 350 mg

Prednison 2x0,5



Diet oralANALISA KASUSPasien laki-laki berumur 5 bulan 20 hari datang dengan keluhan sesak yang sebelumnya didahului batuk, pilek, muntah, dan demam, dapat dicurigai terinfeksi penyakit saluran napas pada anak seperti bronkopneumonia, bronkiolitis, TB Paru, asma dan lain-lain.

Awalnya os didiagnosa bronkopneumonia melihat gejala-gejala yang dialami pasien mendukung penegakan diagnosa tersebut, seperti batuk yang awalnya kering, kemudian menjadi produktif dengan dahak, sesak napas, demam, kesulitan makan/ minum, tampak lemah, terdapat gejala distres pernapasan seperti retraksi, suara napas terdengar rhonki di kedua lapang paru pasien, dan gambaran foto thoraks menunjukan gambaran pneumonia. Tetapi demam yang dialami pasien tidak terlalu tinggi, jumlah leukosit pasien tidak mengalami kenaikan yang sangat tinggi, dan neutrofil segmen pada pemeriksaan hitung jenis tidak mengalami kenaikan shift to the left, mengingat pneumonia merupakan infeksi pernapasan yang akut. Pasien diterapi antibiotik secara empiris dengan Cefotaxim tetapi tidak menunjukkan perbaikan saat dievaluasi pada hari ketiga pengobatan. Pasien juga diterapi dengan bronkodilator inhalasi tetapi tidak berespon baik, sehingga asma sebagai diagnosa banding dapat disingkirkan.Antibiotik yang menunjukkan tidak adanya perbaikan, memungkinkan bronkopneumoni yang dialami pasien disebabkan oleh karena virus (RSV), mengingat Rerpiratory Syncytial Virus merupakan virus penyebab tersering pada anak kurang dari 3 tahun. Selain itu, tidak adanya perbaikan setelah diberikan antibiotik juga dapat mengarahkan pada diagnosa banding bronkiolitis, mengingat bronkiolitis merupakan penyebab tersering perawatan rumah sakit pada anak usia 2-6 bulan. Selain itu, gejala pilek, batuk disertai gejala nasal, sesak, kesulitan makan karena sesak (poor feeding), demam yang tidak terlalu tinggi pada pasien, adanya retraksi dinding dada, dan adanya rhonki pada pemeriksaan auskultasi dada pasien, dan wheezing yang tidak membaik dengan tiga dosis bronkodilator kerja cepat, cukup mendukung diagnosa bronkiolitis pada pasien. Pada hari rawat ke-3, pasien juga diterapi dengan Kalmethasone, tetapi tidak memberikan perbaikan yang berarti.Pasien dengan tidak adanya perbaikan setelah diterapi secara empiris dan memiliki riwayat batuk lama, demam yang tidak terlalu tinggi, dan pasien memiliki riwayat kontak dengan pasien TB BTA (+), dapat dipertimbangkan untuk dicurigai terinfeksi Tuberkulosis. Pasien ini dilakukan test mantoux, tetapi hasilnya negatif. Hasil negatif pada pasien dapat diartikan banyak hal, seperti : tidak sedang terinfeksi TB, malnutrisi, imunodefisiensi, immunocompromised, atau sedang terinfeksi virus tertentu. Dan tes dapat diulang 2 minggu kemudian. Gejala nafsu makan berkurang, berat badan menetap, demam subfebris berkepanjangan, dan batuk yang lama tak kunjung sembuh paada pasien mendukung penegakan diagnosis Tuberkulosis pada pasien.Sesak terlihat terutama saat os minum susu dan tidur. Sesak terlihat semakin memberat sehingga dibawa ke RS. Keluhan disertai demam yang sudah 1 minggu SMRS, demam perlahan meningkat, hilang timbul namun lebih sering meningkat saat malam hari, turun saat diberi obat penurun panas namun kembali meningkat 3 jam kemudian. Os juga muntah (+) sejak 1 minggu SMRS, sehari bisa 3 kali, isi susu, lendir (+), darah (-), muntah terutama setelah minum susu. Batuk (+) 2 minggu SMRS tetapi jarang-jarang dan memburuk seminggu terakhir SMRS, dahak (+) namun tidak dapat dikeluarkan, darah (-), pilek (+) Sebelumnya 4 hari SMRS os sudah dibawa berobat ke klinik, di beri obat penurun panas dan obat anti muntah namun tidak ada perbaikan. Kemudian 1 hari SMRS os dibawa lagi ke klinik karena sesaknya, di klinik os di uap, ada perbaikan namun saat kembali di rumah sesak kembali timbul. Nafsu makan os agak menurun sejak sakit. BAB tidak ada keluhan, sehari 2 kali, warna kekuningan, ada ampas. BAK normal, banyak seperti biasanya . Tidak ada riwayat timbul bintik-bintik merah pada kulit, tidak mimisan, gusinya tidak berdarah.BronkopneumoniKasusTB

EPIDEMIOLOGI

-Banyak pada negara berkembang

-Menurut penelitian, insiden pneumonia pada anak 1 minggu, perlahan meningkat, hilang timbul, sering meningkat saat malam hari, demam tidak terlalu tinggi.3.Batuk >2minggu, intensitas semakin lama semakin parah. Tidak membaik dengan antibiotik dan obat batuk.4.Orang tua pasien mengeluhkan nafsu makan pasien berkurang sejak sakit dan muntah (1minggu)

5.Orang tua pasien mengeluhkan pasien lesu dan kurang bersemangat sejak sakit (1minggu)

6. Pasien tampak sesak dan sulit napas1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau BB tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam 1bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik.

2. Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, ISK, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.

3. Batuk lama 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda/ intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan. 4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh (failure to thrive). 5. Lesu/ malaise, kurang aktif bermain. 6. Diare persisten/menetap (>2 minggu) tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

DIAGNOSIS

Ditegakkan dari gejala klinis pneumonia.

Penyebab pneumonia antara lain virus, jamur dan bakteri. Jika bakteri karena M.Tuberculosis tidak dimasukkan pneumonia

Gambaran radiologi tidak khas, kecuali pada komplikasi pneumonia berat

Pemeriksaan kultur dilakukan pada anak dengan pneumonia berat. Pada fase akut sulit dapat membedakan penyebab virus atau bakteriSistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB

Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor 3 Penentuan status gizi:

. Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang (moment opname).

. Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status gizi untuk anak usia 5 tahun merujuk pada kurva CDC. Demam (2 minggu) dan batuk (3 minggu) yang tidak membaik setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas. Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma.

Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 13)

TINJAUAN PUSTAKA

A. Epidemiologi Epidemiologi Tuberkulosis adalah rangkaian gambaran informasi yang menjelaskan beberapa hal terkait orang, tempat, waktu dan lingkungan. Secara sistematis dan informatif menguraikan sejarah penyakit tuberkulosis, prevalens tuberkulosis, kondisi infeksi tuberkulosis dan cara/ risiko penularan serta upaya pencegahannya.

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB Anak adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun.

Cara Penularan: Sumber penularan adalah pasien TB paru BTA positif, baik dewasa maupun anak.

Anak yang terkena TB tidak selalu menularkan pada orang di sekitarnya, kecuali anak tersebut BTA positif atau menderita adult type TB.

Faktor risiko penularan TB pada anak tergantung dari tingkat penularan, lama pajanan, daya tahan pada anak. Pasien TB dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar daripada pasien TB dengan BTA negatif.

Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan menularkan penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB BTA negatif dengan hasil kultur positif adalah 26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan foto Toraks positif adalah 17%.

Besaran masalah TB Anak Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena jumlah anak berusia kurang dari 15 tahun adalah 4050% dari jumlah seluruh populasi.

Sekurang-kurangnya 500.000 anak menderita TB setiap tahun

200 anak di dunia meninggal setiap hari akibat TB, 70.000 anak meninggal setiap tahun akibat TB

Beban kasus TB anak di dunia tidak diketahui karena kurangnya alat diagnostik yang child-friendly dan tidak adekuatnya sistem pencatatan dan pelaporan kasus TB anak.

Diperkirakan banyak anak menderita TB tidak mendapatkan penatalaksanaan yang tepat dan benar sesuai dengan ketentuan strategi DOTS. Kondisi ini akan memberikan peningkatan dampak negatif pada morbiditas dan mortalitas anak.

Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila dilihat data per provinsi, menunjukkan variasi proporsi dari 1,8% sampai 15,9%. Hal ini menunjukan kualitas diagnosis TB anak masih sangat bervariasi pada level provinsi. Kasus TB Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%. B. Patogenesis Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (2 minggu) yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

Gejala klinis spesifik terkait organ Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit, adalah sebagai berikut:

1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli):

Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter 1 cm, konsistensi kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.

2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:

Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai gejala akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.

Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak ruang.

3. Tuberkulosis sistem skeletal:

Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang belakang (gibbus).

Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda peradangan di daerah panggul.

Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang jelas.

Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).

4. Skrofuloderma:

Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus (skin bridge).

5. Tuberkulosis mata:

Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis). Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).

6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB. B. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis TB anak TB merupakan salah satu penyakit menular dengan angka kejadian yang cukup tinggi di Indonesia. Diagnosis pasti TB seperti lazimnya penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan. Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman TB. Pada anak dengan gejala TB, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan serologi yang sering digunakan tidak direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TB dan Direktur Jenderal BUK Kemenkes telah menerbitkan Surat Edaran pada bulan Februari 2013 tentang larangan penggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis TB. Pemeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen dapat berupa sputum, induksi sputum atau pemeriksaan bilas lambung selama 3 hari berturut-turut, apabila fasilitas tersedia. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) yang dapat memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.

Perkembangan Terkini Diagnosis TB Saat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh WHO untuk meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya pemeriksaan biakan dengan metode cepat yaitu penggunaan metode cair, molekular (LPA=Line Probe Assay) dan NAAT=Nucleic Acid Amplification Test) (misalnya Xpert MTB/RIF). Metode ini masih terbatas digunakan di semua negara karena membutuhkan biaya mahal dan persyaratan laboratorium tertentu.

WHO mendukung Xpert MTB/RIF pada tahun 2010 dan telah mengeluarkan rekomendasi pada tahun 2011 untuk menggunakan Xpert MTB/RIF. Update rekomendasi WHO tahun 2013 menyatakan pemeriksaan Xpert MTB/RIF dapat digunakan untuk mendiagnosis TB MDR pada anak, dan dapat digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak ada beberapa kondisi tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. Saat ini data tentang penggunaan Xpert MTB/RIF masih terbatas yaitu menunjukkan hasil yang lebih baik dari pemeriksaan mikrokopis, tetapi sensitivitasnya masih lebih rendah dari pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis, selain itu hasil Xpert MTB/RIF yang negatif tidak selalu menunjukkan anak tidak sakit TB.

Cara Mendapatkan sampel pada Anak

1. Berdahak

Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, terutama bagi anak yang mampu mengeluarkan dahak. Kemungkinan mendapatkan hasil positif lebih tinggi pada anak >5 tahun.

2. Bilas lambung

Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube) dapat dilakukan pada anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut pada pagi hari.

3. Induksi Sputum

Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung, terutama apabila menggunakan lebih dari 1 sampel. Metode ini bisa dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan peralatan yang memadai untuk melaksanakan metode ini.

Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering berperan sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru karena penularan TB sebagai akibat terhirupnya kuman M.tuberculosis melalui saluran nafas (inhalasi). Atas dasar hal tersebut maka baku emas cara pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara menemukan kuman dalam sputum. Namun upaya untuk menemukan kuman penyebab TB pada anak melalui pemeriksaan sputum sulit dilakukan oleh karena sedikitnya jumlah kuman dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.

Guna mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB anak dapat dilakukan penegakan diagnosis TB anak dengan memadukan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain yang sesuai. Adanya riwayat kontak erat dengan pasien TB menular merupakan salah satu informasi penting untuk mengetahui adanya sumber penularan. Selanjutnya, perlu dibuktikan apakah anak telah tertular oleh kuman TB dengan melakukan uji tuberkulin. Uji tuberkulin yang positif menandakan adanya reaksi hipersensitifitas terhadap antigen (tuberkuloprotein) yang diberikan. Hal ini secara tidak langsung menandakan bahwa pernah ada kuman yang masuk ke dalam tubuh anak atau anak sudah tertular. Anak yang tertular (hasil uji tuberkulin positif) belum tentu menderita TB oleh karena tubuh pasien memiliki daya tahan tubuh atau imunitas yang cukup untuk melawan kuman TB. Bila daya tahan tubuh anak cukup baik maka pasien tersebut secara klinis akan tampak sehat dan keadaan ini yang disebut sebagai infeksi TB laten. Namun apabila daya tahan tubuh anak lemah dan tidak mampu mengendalikan kuman, maka anak akan menjadi menderita TB serta menunjukkan gejala klinis maupun radiologis. Gejala klinis dan radiologis TB anak sangat tidak spesifik, karena gambarannya dapat menyerupai gejala akibat penyakit lain. Oleh karena itulah diperlukan ketelitian dalam menilai gejala klinis pada pasien maupun hasil foto toraks.

Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi yaitu dengan melakukan uji tuberkulin/mantoux test. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2 TU dari Staten Serum Institute Denmark produksi dari Biofarma. Namun uji tuberkulin belum tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Cara melaksanakan uji tuberkulin terdapat pada lampiran.

Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan foto toraks. Namun gambaran foto toraks pada TB tidak khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit lain. Dengan demikian pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB adalah sebagai berikut:

a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat (visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto toraks lateral)

b. Konsolidasi segmental/lobar

c. Efusi pleura

d. Milier

e. Atelektasis

f. Kavitas

g. Kalsifikasi dengan infiltrat

h. Tuberkuloma

C . Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring Dalam menegakkan diagnosis TB anak, semua prosedur diagnostik dapat dikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik yang tersedia, dapat menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal sebagai sistem skoring. Sistem skoring tersebut dikembangkan diuji coba melalui tiga tahap penelitian oleh para ahli yang IDAI, Kemenkes dan didukung oleh WHO dan disepakati sebagai salah satu cara untuk mempermudah penegakan diagnosis TB anak terutama di fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.

Penilaian/pembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai berikut:

Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular mempunyai nilai tertinggi yaitu 3.

Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan diagnosis TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.

Pasien dengan jumlah skor 6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT.

Setelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) harus dilakukan pemantauan hasil pengobatan secara cermat terhadap respon klinis pasien. Apabila respon klinis terhadap pengobatan baik, maka OAT dapat dilanjutkan sedangkan apabila didapatkan respons klinis tidak baik maka sebaiknya pasien segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan:

1. Foto toraks menunjukan gambaran efusi pleura atau milier atau kavitas

2. Gibbus, koksitis

3. Tanda bahaya:

Kejang, kaku kuduk

Penurunan kesadaran

Kegawatan lain, misalnya sesak napas

Catatan: Parameter Sistem Skoring: Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa diperoleh dari TB 01 atau dari hasil laboratorium.

Penentuan status gizi:

. Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang (moment opname).

. Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status gizi untuk anak usia 5 tahun merujuk pada kurva CDC 2000 (lihat lampiran).

. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.

Demam (2 minggu) dan batuk (3 minggu) yang tidak membaik setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas

Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma.

Penegakan Diagnosis Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Apabila di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter, pelimpahan wewenang terbatas dapat diberikan pada petugas kesehatan terlatih strategi DOTS untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana TB anak mengacu pada Pedoman Nasional.

Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 13)

Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari kontak dengan pasien BTA positif dan hasil uji tuberkulin positif, tetapi TANPA gejala klinis, maka dilakukan observasi atau diberi INH profilaksis tergantung dari umur anak tersebutFoto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak

Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut

Anak dengan skor 5 yang terdiri dari kontak BTA positif dan 2 gejala klinis lain, pada fasyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka dapat didiagnosis, diterapi dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan dilakukan selama 2 bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis, maka terapi OAT dilanjutkan sampai selesai.

Semua bayi dengan reaksi cepat (2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali mulai dari awal.

Jika anak tidak minum obat

case tb felicia f

Documents