STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Anggita Nur Aziza Dokter Pembimbing : dr.Herry Susanto, Sp.A

NIM : 030.07.019 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Bengle Selatan RT 09 RW 02 Talang

Nama ayah : Tn. Z

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Buruh besi

Pendidikan : SMA

Penghasilan : 1.000.000 per bulan

Nama ibu : Ny. T

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Penjahit

Pendidikan : SMA

1

Penghasilan : 500.000 per bulan

Ruangan : Melati

No. CM : 00638868

Datang ke RSU Kardinah Tegal : 30 Desember 2012

II. DATA DASAR

ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Anamnesis dengan pasien dan orang tua pasien dilakukan pada tanggal 3

Januari 2013 di Bangsal Melati pukul 11.00 WIB.

Keluhan Utama : Panas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD RSUD Kardinah Tegal

dengan keluhan panas. Sejak 10 hari yang lalu panas dirasakan naik turun,

terutama dirasa lebih panas pada malam hari, kadang disertai mengigil dan

keringat dingin, panas dirasa tidak pernah turun seperti sebelum sakit. Selain

itu, sejak sakit nafsu makan pasien juga menurun sehingga berat badan pasien

ikut turun.

2 hari setelah panas, pasien telah berobat ke dokter umum dan telah

diberi obat penurun panas dan penambah nafsu makan, namun keluhan dirasa

tidak berkurang. Ibunya juga mengatakan bahwa pasien sering batuk, batuk

disertai dahak berwarna hijau, Batuk timbul jika pasien kecapekaan dan udara

dingin. Batuk juga sering timbul jika malam hari atau saat mau tidur. Batuk

dirasa berdahak, apabila dikeluarkan maka dahaknya berwarna hijau

kekuningan, tidak ada batuk darah sebelumnya.

1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit, panas dan batuk dirasa terus

menerus sehingga ibunya membawa pasien ke IGD RSU Kardinah Tegal

untuk berobat dan setelah itu disarankan untuk dirawat inap.

Pasien mengatakan tidak merasa pusing, lemas, sesak nafas, nyeri

menelan, sesak nafas, mimisan, riwayat perdarahan lain, mual, muntah, nyeri

perut.

2

Buang air besar 1x sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil tidak

terasa nyeri, tidak perih dan tidak terasa panas.

Ibunya mengatakan bahwa sejak 2 tahun lalu, berat badan pasien sulit

naik. Selain itu, pasien juga sulit makan, pasien biasa makan 3x sehari namun

tidak habis. Ibunya mengeluhkan bahwa sejak usia 5 tahun, pasien sering

panas dan batuk namum tidak berobat ke dokter, dan hanya diberi penurun

panas dan pereda batuk.

Ibunya mengatakan bahwa di rumahnya ada yang batuk-batuk lama

yaitu tante pasien, sudah berobat ke dokter dan mendapat pengobatan untuk 6

bulan namun tidak tuntas dikarenakan pindah ke luar kota. Sejak itu, ibunya

tidak mengetahui riwayat pengobatannya.

Setelah beberapa hari dirawat, ibunya mengatakan bahwa keadaan

pasien membaik, nafsu makan mulai meningkat, demam mulai turun dan batuk

juga berkurang, serta tidak ada keluhan yang lain.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya pernah beberapa kali demam dan batuk, namun

ibunya tidak ingat lebih rinci mengenai hal tersebut

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

Tidak ada riwayat operasi

Tidak ada riwayat trauma

Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu

Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung

Riwayat Penyakit Keluarga

Tante pasien mengalami keluhan serupa dan mendapat pengobatan TB

selama 6 bulan namun tidak tuntas

Tidak ada anggota keluarga yang menderita asma

Riwayat Lingkungan Perumahan

Kepemilikan : Rumah sendiri

Keadaan Rumah :

3

Dinding rumah tembok, kamar berjumlah 3, 1 kamar mandi di dalam rumah.

Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari rumah, limbah buangan ke

selokan. Sumber air minum dari air sumur milik sendiri. Pencahayaan dan

ventilasi rumah saling berdekatan dan selalu dibuka setiap pagi.

Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan 2 meter tiap rumah

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh besi dengan penghasilan 1.000.000

per bulan, sedangkan ibu adalah penjahit dengan penghasilan 500.000 per

bulan. Ayah pasien menanggung 4 orang anak dan 1 orang istri. Biaya

pengobatan ditanggung oleh asuransi kesehatan.

Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang.

Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal

Ibu memeriksakan kehamilan di bidan secara teratur 1x tiap bulan

selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2

minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x Tidak pernah menderita penyakit

selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat

trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter

dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari

Puskesmas.

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan

Bayi perempuan lahir dengan umur kehamilan ibu 37 minggu, secara

spontan, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat

badan lahir 3600 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar

dada lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama dengan ibu, setelah 2 hari dirawat,

bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang.

4

Kesan : Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 3600 gram. Panjang badan lahir 48 cm.

Berat badan sekarang 14 kg. Tinggi badan 112 cm.

Perkembangan:

Pertumbuhan gigi pertama : ibu lupa

Psikomotor

Tengkurap dan berbalik sendiri : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 10 bulan

Berbicara : 12 bulan

Membaca : 6 tahun

Gangguan perkembangan : -

Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 13 bln

Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.

Usia 8 bulan diberikan ASI dan bubur tim 3 x sehari.

Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan

Usia 2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur

5

Jenis Makanan Frekuensi

Nasi 2x 2-3 sendok makan

Tahu / tempe 5-6x seminggu

Ikan 1-2x seminggu

Sayur 3-4x seminggu

Telur 1-2x seminggu

Kesan : Kualitas makanan kurang baik dan kuantitas makanan kurang baik

Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 0 bulan - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

POLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

CAMPAK - - 9 bulan 6 tahun

(kelas 1 SD)

- -

HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera

pada KMS

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku mengikuti program KB

6

Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan: : laki-laki : Perempuan

: Meninggal : Meninggal

: Pasien : Menderita TB Paru

Kesan : Terdapat Riwayat Keluarga berpenyakit TB paru

Riwayat Lingkungan Perumahan

Kepemilikan : Rumah sendiri

Keadaan Rumah :

Dinding rumah tembok, kamar berjumlah 3, 1 kamar mandi di dalam rumah.

Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari rumah, limbah buangan ke

selokan. Sumber air minum dari air sumur milik sendiri. Pencahayaan dan

ventilasi rumah saling berdekatan dan selalu dibuka setiap pagi.

Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan 2 meter tiap rumah

7

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 3 Januari pukul 13.30 WIB, di Bangsal Melati

Kesan Umum :

kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurus.

Tanda Vital

Nadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Nafas : 30 x/menit, reguler

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 37,5 ˚C (aksila)

Data Antropometri

Berat badan sekarang : 14 kg

Tinggi Badan: 112 cm

Status Internus

Kepala : Mesocephal

Rambut : Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-)

: Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-)

8

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-)

Axilla : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Dinding thorax normothorax dan simetris

Pulmo:

o Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan

simetris, retraksi (-)

o Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-

kanan

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang

paru kiri-kanan, rhonki (-/-), wheezing

(-/-)

Cor :

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV

midclavicula sinistra

o Perkusi : Sulit dinilai

o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur

(-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar dan simetris.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, hepar & lien tidak teraba membesar,

turgor kembali < 2 “.

9

Perkusi : timpani di ke 4 kuadran abdomen.

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : tidak ada kelainan

Anorektal : dalam batas normal, hiperemis perianal (-).

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

CRT <2” <2”

Oedem -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Thoraks

Jenis Foto: AP dan lateral

Deskripsi :

Batas jantung dalam batas normal

Tampak gambaran infiltrat perihiler (+)

Pembesaran KGB hilus(+)

10

Kesan : Kompleks TB Primer

2. Laboratorium tanggal 31-12-12

Jenis Hasil Nilai rujukan

Leukosit 12.8 4.5 – 14.5

Eritrosit 4.1 4.0 – 5.2

Hemoglobin 11.0 11.5 – 15.5

Hematokrit 35.3 35 – 45

MCV 76.9 76 – 96

MCH 27.7 27 – 31

MCHC 34.0 33.0 – 37.0

Diff count

Trombosit 260 150 – 400

Neutrofil 50 50 – 70

Limfosit 49.3 25 – 40

Monosit 8.7 2 – 8

Eosinofil 2 2 – 4

Basofil 0.2 0 - 1

LED

1 jam 24 0 – 20

2 jam 55 0 – 35

Widal

S. Typhi O Positif 1/160 Negative

S. Typhi H Positif 1/80 Negative

S. Paratyphi AH Positif 1/80 Negative

11

PEMERIKSAAN KHUSUS

Data antropometri:

Anak perempuan usia : 7 tahun

Berat badan : 14 kilogram

Tinggi badan : 112 cm

Pemeriksaan Status Gizi

Pertumbuhan fisik anak perempuan menurut persentil NCHS :

BB/U= 14/23 x100% = 60.86% (rendah)

TB/U = 112/122 x 100% = 91.80% (tinggi normal)

BB/TB = 14/19 x 100% = 73.68% (gizi kurang)

Kesan : Berat badan rendah, tinggi badan normal dan status gizi kurang

Daftar Masalah pada pasien ini:

Aktif:

1. Demam

2. Batuk

3. Foto thoraks AP dan lateral kesan kompleks primer TB

Inaktif

1. Berat badan menurun

2. Gizi Kurang.

V. DIAGNOSA BANDING

1. Observasi febris

Infeksi saluran pernapasan atas

Bronkitis

12

Bronkopneumonia

TB paru

Demam tifoid

Infeksi Saluran Kemih

2. Batuk

Infeksi Saluran Pernapasan Atas

Bronkitis

Bronkopneumonia

TB paru

Asma bronkiale

3. Berat badan menurun

Faktor individu

Faktor asupan

Faktor penyakit

4. Status Gizi Kurang

VI. DIAGNOSA SEMENTARA

I. TB Paru

II. Status Gizi kurang

VII. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

Infus RL 15 tpm

Injeksi :

Cefotaxim 3x0.5 g

Oral :

Paracetamol 3x120 mg

13

Rimcure pediatric 1x2 tablet

2. Non medikamentosa

Memberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa TB paru

memerlukan pengobatan yang lama ± 6 bulan

Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan

meminum obat setiap hari

Skrining terhadap saudara pasien dan kedua orang tua pasien

Memberi asupan gizi yang baik sesuai usia

Menghindarkan kontak dengan pasien TB dewasa

Kontrol tiap 1 bulan sekali

3. Diet

Kebutuhan kalori : (100x10) + (50x4) = 1200 kal/hari

Kebutuhan protein : 2x14 = 28 gram/hari

Kebutuhan lemak :

Pembagian makanan per hari

- nasi 3 piring

- ayam 2 potong

- tahu tempe 3 potong

- sayur 3 mangkuk kecil

- buah-buahan

- susu

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

IX. USULAN PEMERIKSAAN

Darah rutin

Sputum

Bilas lambung

Uji tuberculin dengan cara mantoux

X. PERJALANAN PENYAKIT

Follow Up 4-1-2013

14

S :panas sudah turun, batuk berkurang

O :KU: sadar, tampak lemas, sesak (-)

TD : 100/70 mmHg

N : 80 x/m

P : 20 x/m

S : 37.2

Mata : Ca-/-, SI-/-

Hidung : nafas cuping hidung (-/-)

Thorak : Cor: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: retraksi dada (-), otot bantu pernafasan (-),

SN vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-.

Abdomen : datar, bising usus (+) 3x/menit, supel, timpani

Ekstremitas superior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik

Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik

A: TB paru, status gizi kurang

P: IVFD RL

Cefotaxim 3x400 mg

Paracetamol 4x1 Cth

HRZ 1x2 tablet

15

Analisa Kasus

Pada kasus ini diagnosisnya adalah TB paru primer berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan

ditemukannya M. tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung dan cairan

serebrospinal, cairan pleura atau biopsy jaringan.

Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh dua hal,

yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan specimen

(sputum).

I. Anamnesis

Panas dirasakan naik turun, terutama pada malam hari, kadang disertai

mengigil dan keringat dingin, tidak pernah turun seperti sebelum sakit, nafsu makan

pasien juga menurun sehingga berat badan pasien ikut turun.

Pasien sering batuk, batuk disertai dahak berwarna hijau, Batuk timbul jika

pasien kecapekaan dan udara dingin. Batuk juga sering timbul jika malam hari atau

saat mau tidur. Tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri menelan, mual, muntah dan nyeri

perut. Buang air besar dan kecil lancar.

Ibunya mengatakan bahwa sejak 2 tahun lalu, berat badan pasien sulit naik.

Pasien juga sulit makan, pasien biasa makan 3x sehari namun tidak habis. Ibunya

mengeluhkan bahwa sejak usia 5 tahun, pasien sering panas dan batuk tetapi tidak

berobat ke dokter, dan hanya diberi penurun panas dan pereda batuk.

Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa yaitu tante pasien yang sudah

mendapat pengobatan namun tidak tuntas.

Pasien sebelumnya pernah beberapa kali demam dan batuk, namun ibunya

tidak ingat lebih rinci mengenai hal tersebut. Tidak ada riwayat alergi makanan, obat,

dingin dan debu. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit

jantung.

Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik

karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar

anak TB tidak memperlihatkan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Sesuai

dengan sifat kuman TB yang lambat membelah, manifestasi klinis TB umumnya

berlangsung bertahap dan perlahan, kecuali TB diseminata yang dapat berlangsung

16

cepat dan progresif. Seringkali, orang tua tidak dapat menyebutkan secara pasti kapan

berbagai gejala dan tanda klinis mulai muncul.

Salah satu gejala sistemik yang sering terjadi adalah demam. Demam biasanya

tidak tinggi dan hilang timbul dalam jangka waktu yang cukup lama. Manifestasi

sistemik lain yaitu anoreksia, berat badan tidak naik (turun, tetap atau naik, tetapi

tidak sesuai dengan grafik tumbuh) dan malaise (letih, lesu, lemah dan lelah).

Pada kasus ini, anak demam sejak 10 hari yang lalu, dirasa naik turun dan

tidak pernah kembali seperti suhu normal. Pasien juga sering demam sejak 2 tahun

lalu, namun tidak berobat ke dokter karena dirasa hanya hangat saja dan diberi

penurun panas. Nafsu makan pasien juga menurun sejak sakit, dan sejak usia 5 tahun

berat badan sulit naik dan kurang nafsu makan menurut pengakuan ibunya.

Sebagian besar kasus TB paru anak, tidak ada manifestasi respiratorik yang

menonjol. Batuk kronik merupakan gejala tersering pada TB paru dewasa, tetapi pada

anak bukan gejala utama. Gejala batuk berulang lebih sering disebabkan oleh asma,

sehingga ditelusuri dulu apakah ada kemungkinan asma. Batuk kronik pada TB anak

dapat timbul bila limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang

reseptor batuk secara kronik. Batuk berulang juga dapat timbul karena penurunan

imunitas tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi saluran napas berulang. Gejala

batuk berulang dapat disebabkan rinosinusitis, refluks gastroesofageal, pertussis dan

rhinitis kronik.

Batuk pada pasien ini dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, batuk hilang timbul

dan ibu pasien lupa mengenai perincian gejala batuk berulang pada pasien. Tetapi,

karena batuk dirasa tidak sering, makan ibunya hanya memberi pereda batuk dan

keluhan pun berkurang. Pada pasien ini tidak ada riwayat sesak nafas sebelumnya,

alergi terhadap debu, asap rokok, bulu binatang, makanan, obat-obatan, cuaca dingin.

Sehingga gejala asma dapat disingkirkan pada pasien, Selain itu, pasien juga tidak

pernah bersin berulang pada pagi hari, sehingga rhinitis dapat disingkirkan.

II. Pemeiksaan Fisik

Dari keadaan umum pasien tampak sadar dan tampak kurus. Tanda vital

didapatkan normal, suhu agak meningkat. Status generalis dalam batas normal dan

tidak didapatkan rhonki, wheezing, retraksi pernapasan dan pembesaran kelenjar

17

getah bening di leher, axilla dan inguinal. Dari pemeriksaan status gizi menurut

persentil NCHS, didapatkan hasil sebagai berikut.

BB/U= 14/23 x100% = 60.86% (rendah)

TB/U = 112/122 x 100% = 91.80% (tinggi normal)

BB/TB = 14/19 x 100% = 73.68% (gizi kurang)

Kesan : Berat badan rendah, tinggi badan normal dan status gizi kurang

III. Pemeriksaan penunjang

Dilakukan pemeriksaan foto thoraks posisi PA dan lateral, dan didapatkan

hasil batas jantung dalam batas normal, tampak gambaran infiltrat perihiler (+),

pembesaran KGB hilus(+) dan kesannya adalah kompleks primer TB.

Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan hasilnya didapatkan

peningkatan LED.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan :

1. Uji tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat

antigenic yang kuat. Memiliki nilai diagnostic yang tinggi terutama pada anak

dengan sensitivitas dan spesifitas > 90%. Uji tuberculin dengan cara mantoux

dilakukan dengan menyuntikkan 0.1 ml PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU

intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam

penyuntikkan. Hasilnya uji tuberculin negative bila diameter indurasi 0-4 mm,

positif meragukan 5-9 mm dan ≥ 10 mm poitif tanpa menghiraukan

penyebabnya.

2. Uji interferon

3. Radiologis

Gambaran foto thoraks pada TB tidak khas; kelainan radiologis pada

TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang

normal (tidak terdeteksi secara radiologis) tidak dapat menyingkirkan

18

diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang lain mendukung. Dengan

demikian, foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB,

kecuali gambaran milier.

Foto toraks tidak cukup hanya dibuat secara AP, tetapi juga harus

dibuat secara lateral, mengingat bahwa pembesaran KGB di daerah hilus

biasanya lebih jelas pada foto lateral. Sebagai pegangan umum, jika dijumpai

ketidaksesuaian (diskongruensi) antara gambaran radiologis yang berat dan

gambaran klinis yang ringan, maka harus dicurigai TB.

Secara umum, gambaran radiologis sugestif TB adalah :

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan / tanpa infiltrate

Konsolidasi segmental / lobar

Milier

Kalsifikasi dengan infiltrate

Ateletaksis

Kavitas

Efusi pleura

Tuberkuloma

4. Serologis

Pemeriksaan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi

TB, tetapi umumnya masih dalam taraf penelitian.

5. Mikrobiologis

Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada

pemeriksaan mikrobiologis. Pemeriksaan yang dilakukan terdiri dari 2 macam,

yaitu pemeriksaan apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan

biakan kuman M. tuberculosis.

19

Pemeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya

mendapatkan specimen berupa sputum, sehingga dilakukan pemeriksaan bilas

lambung (gastric lavage) 3 hari berturut-turut, minimal 2 hari. Hasil

pemeriksaan mikroskopik langsung pada sebagian besar anak negative,

sedangkan hasil biakan memerlukan waktu yang lama 6-8 minggu. Ada

pemeriksaan yang lebih cepat (1-3 minggu) yaitu Bactec namun harganya

mahal dan lebih rumit.

6. Patologi anatomi

Dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil,

terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi sel limfosit. Kesulitannya

adalah mendapatkan specimen yang representative.

V. Diagnosis

Diagnosis TB didasarkan pada penemuan klinis dan radiologis, yang keduanya

seringkali tidak spesifik. Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis

dan pemeriksaan penunjang seperti uji tuberculin, foto toraks dan pemeriksaan

laboratorium. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa positif, uji tuberculin

positif, gejala dan tanda sugestif TB dan foto toraks yang mengarah pada TB (sugestif

TB) merupakan dasar untuk menyatakan anak sakit TB.

Pada pasien ini, diagnosis TB berdasarkan anamnesis yaitu adanya demam dan

batuk yang lama, nafsu makan menurun dan berat badan yang sulit naik. Selain itu

juga, didapatkan riwayat kontak dengan tantenya yang merupakn penderita TB yang

sudah mendapat pengobatan namun tidak tuntas.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada

pemeriksaan apusan langsung (direct smear), dan atau biakan yang merupaka

pemeriksaan baku emas (gold standard), atau gambaran PA TB. Hanya saja, diagnosis

pasti pada anak sulit didapatkan karena jumlah kuman yang sedikit pada TB anak dan

lokasi kuman yang jauh dari bronkus, sehingga hanya 10-15% pasien TB anak yang

hasil pemeriksaan mikrobiologiknya posutif atau ditemukan kuman TB. Diagnosis TB

tidak dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja atau dari

pemeriksaan penunjang tunggal misalnya pemeriksaan radiologis.

20

WHO membuat kriteria untuk membuat diagnosis TB pada anak.

Tabel 1. Petunjuk WHO untuk diagnosis TB anak

a. Dicurigai tuberculosis

1. Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberculosis dengan diagnosis pasti

2. Anak dengan :

Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan

Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan

Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit

b. Mungkin tuberculosis

Anak yang dicurigai tuberculosis ditambah :

Uji tuberculin positif (10 mm atau lebih)

Foto rontgen paru sugestif tuberculosis

Pemeriksaan histologis biopsy sugestif tuberculosis

Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT

c. Pasti tuberculosis (confirmed TB)

Ditemukan basil tuberculosis pada pemeriksaan langsung atau biakan

Identifikasi M. tuberculosis pada karakteristik biakan

21

Sistem skoring ini dikembangkan terutama untuk penegakan diagnosis TB anak pada

sarana kesehatan dengan fasilitas terbatas. Untuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai,

system skoring hanya digunakan sebagai uji tapis. Stelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan

penunjang lainnya, seperti bilas lambung.

Tabel 2. Sistem skoring diagnosis TB anak

Parameter 0 1 2 3

Kontak TBTidak jelas

-

Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)

BTA (+)

Uji Tuberkulin Negatif - -

Positif (≥ 10 mm, atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi)

Berat badan/ keadaan gizi

-BB/TB < 90% atau BB/U < 80%

Klinis giziburuk (BB/U < 60%)

-

Demam tanpa sebab

- ≥ 2 minggu - -

Batuk kronik - ≥ 3 minggu - -

Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal

-≥ 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri

- -

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

-Ada pembengkakan

- -

Foto toraksNormal/ kelainan tidak jelas

Gambaran sugestif TB *

- -

22

Catatan :

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB

Berat badan dinilai saat pasien datang (momen opname)

Demam dan batuk tidak memiliki respons terhadap terapi baku

Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak

*Gambaran sugestif TB, berupa : pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental atau lobar; kalsifikasi dengan infiltrat;

atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena

diperlakukan secara khusus.

Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka

sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan

Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus

dievaluasi dengan sistem skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik

Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal13)

VI. Penatalaksanaan

A. Medikamentosa

Obat TB utama (first line) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H), pirazinamid

(Z), etambutol (E) dan streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan obat pilihan

utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Obat TB lain (second

line) digunakan jika terjadi MDR (Multi Drug Resistance).

Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan

sisanya sebagai fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat

pada fase intensif dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau

23

lebih). Pemberian paduan obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan

untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular. Untuk menjamin kepatuhan pasien

menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT) dan oleh seorang Pengawas Menelan

Obat (PMO).

Tabel 3. Obat anti tuberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama obatDosis harian

(mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal

(mg per hari)Efek samping

Isoniazid (H) 5-15 300Hepatitis, neuritis

perifer, hipersensitivitas

Rifampisin (R) 10-20 600

Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,

trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye

kemerahan

Pirazinamid (Z) 15-30 2.000Toksisitas hati,

arthralgia, gastrointestinal

Etambutol 15-20 1.250

Neuritis optik, ketajaman mata

berkurang, hipersensitivitas, gastrointestinal

Streptomisin 15-40 1.000Ototoksik, nefrotoksik

Tabel 4. Dosis Kombinasi pada TB anak

Berat badan (kg)2 bulan

RHZ (75/50/150 mg)

4 bulan

RH (75/50 mg)

5-9 1 tablet 1 tablet

10-14 2 tablet 2 tablet

15-19 3 tablet 3 tablet

20-32 4 tablet 4 tablet

24

Evaluasi hasil pengobatan8

Evaluasi pengobatan dilakukan setelah 2 bulan. Apabila berespon pengobatan baik yaitu

gejala klinisnya hilang dan terjadi penambahan berat badan, maka pengobatan dilanjutkan.

Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada, tidak terjadi penambahan

berat badan, maka obat anti TB tetap diberikan dengan tambahan merujuk ke sarana lebih

tinggi atau ke konsultan paru anak.

Apabila setelah pengobatan 6-12 bulan terdpat perbaikkan klinis, seperti berat badan

mengingkat, napsu makan membaik, dan gejala-gejala lainnya menghilang, maka pengobatan

dapat dihentikan. Jika masih terdapat kelainan gambaran radiologis maka dianjurkan

pemeriksaan radiologis ulangan.

B. Non medikamentosa

1. Pendekatan DOTS

DOTS adalah strategi yang telah direkomendasi oleh WHO dalam pelaksanaan program

penanggulangan TB. Penanggulangan dengan strategi DOTS dapat memberikan angka

kesembuhan yang tinggi.

2. Sumber penularan

Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan melakukan kontak

erat dengan anak tersebut. Selain itu perlu dicari pula anak lain di sekitarnya yang mungkin

tertular dengan uji tuberkulin. Pelacakan tersebut dilakukan dengan cara anamnestik,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, yaitu uji tuberkulin.

3. Aspek sosial ekonomi

Pengobatan tuberkulosis tidak terlepas dari masalah sosio ekonomi, karena pengobatan

TB memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama, maka

memerlukan biaya yang cukup besar. Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar

mengetahui tentang tuberkulosis. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi. Aktifitas fisik pasien

TB anak tidak perlu dibatasi, kecuali pada TB berat.

25

4. Pencegahan

a. BCG

Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Dosis untuk bayi sebesar 0,05

ml dan untuk anak 0,10 ml diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan. Bila

BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin dulu. Kontra

indikasi pemberian imunisasi BCG adalah deficiensi imun, infeksi berat, dan luka bakar.11

b. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB pada anak,

sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya infeksi sehingga anak tidak sakit.

Pada kemoprofilaksis primer, diberikan INH dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari dengan dosis

tunggal. Obat dihentikan jika sumber kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap

tidak infeksi (setelah uji tuberkulin ulangan).

Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum

sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, klinis dan radiologis normal. Anak yang

mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela, dan

pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama (sitostatik, dan kortikosteroid) usia remaja

dan infeksi TB baru. Konversi uji tuberkulin dalam waktu kurang dari 12 bulan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyano DB. Buku Ajar Respirologi Anak. 1st ed.

Jakarta:Badan Penerbit IDAI. 2008.p:162-261.

2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th

ed. Pensylvania:The Curtis Centre. 2006.p.958-71.

3. Werdhani, Retno A. Patofisiologi, Diagnosis dan Klafisikasi Tuberkulosis.

Jakarta:Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi dan Keluarga FKUI.

2002.

27