case gita 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Case report

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :

Faradilah Devi Gita Utami

110.2005.092

Pembimbing:

dr. Agung Frijanto, Sp. KJ

Kepanitraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

Periode 3 September 2012 – 6 Oktober 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) 0


JAKARTA 2012

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Ruang Perawatan : Ruang Cempaka

Nama Lengkap : Ny. IC

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Mei 1974

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mesjid mulya jati – kebayoran lama

Tanggal Masuk RSJSH : 17 September 2012

Riwayat Perawatan

Rawat Jalan : tahun 1994-sekarang

Rawat inap : 17 september 2012-sekarang

II.RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 18 September 2012, pukul 11.30 – 12.00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.

Tanggal 20 September 2012, pukul 09.30 – 10.30 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.

Alloanamnesis

Tn. A (Ayah pasien) dan Ny. I (Ibu Pasien) , pukul 12.00-12.30 pada tanggal 18

September 2012, di ruang Cempaka RSJSH.

A. Keluhan Utama

Gelisah, Melamun, Nangis, mondar-mandir, dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.

Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 1


B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke RSJSH pada tanggal 17 September 2012 oleh kedua orang

tuanya karena 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berperilaku kacau,gelisah,

sulit tidur, mondar-mandir, melamun, menangis dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.

Awalnya, gejala timbul saat pasien diajak oleh ayahnya pergi ke undangan dan merasa

keletihan, dan di sekitar rumah pasien banyak tukang bangunan yang bekerja,pasien

merasa terganggu karena pasien merasa tukang-tukang itu berniat membunuh pasien.

pasien mengaku dia pernah disiram pakai tanah dan ingin dikubur hidup-hidup oleh

para tukang bangunan tersebut,tukang bangunan pun sering mengatakan ”bunuh diri

saja kan ibumu sudah mati”.Pasien merasa terganggu dan takut sehingga meminta ke

ayahnya untuk mengantarkan dia masuk rumah sakit,tapi ayah pasien mendiamkan saja

sehingga dia menangis dan merasa stress.

Pasien mengatakan ibu tiri pasien berniat jahat,sering menjadikan dia sebagai

pembantu dan dia pun sering disuruh bunuh diri oleh itu tirinya,ibu tirinya sering

bilang ”mati saja,kan ibumu sudah mati”,pasien sering menangis karena merasa ibu

tirinya jahat,dan setiap dia mengadu ke sang ayah,dia sering dipukul pakai bantal dan

disuruh diam.pasien megatakan sang ayah kerasa dan sering marah kepadanya.ibu

tirinya pun melarang dia untuk mengaji dan ikut pengajian di masjid,serta melarang dia

untuk melakukan sholat,pasien sangat senang mengaji dan sholat karena dari kecil

sudah dididik oleh almarhumah ibundanya yang merupakan ketua majelis taqlim

semasa hidupnya dulu,pasien ingin menjadi seperti ibunya.

Pasien juga merasa stress dirumah karena neneknya minta carikan jodoh

kepadanya,dan pasien juga mengatakan kakak kandungnya sering bicara jahat tentang

dia kepada orang-orang di masjid.Pasien mengatakan banyak keinginan yang pingin

dia capai,dia ingin naik haji tapi belum tercapai.dia juga ingin segara pulang kerumah

karena ingin lebaran haji bersama kedua orang tuanya.

Pasien menyangkal mendengar suara-sura bisikan,dia hanya melihat tukang

datang kerumahnya dan bilang ingin membunuhnya dan menyuruh dia bunuh

diri,pasien masih rutin minum obat,tiap 2 minggu sekali pasien rajin kontrol ke poli

dengan diantar oleh orang tuanya.



Sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien menangis terus-menerus,sambil

ngobrol-ngobrol sendiri dan sering melamun, akhirnya kedua orang tua pasien

memutuskan untuk mengantar anaknya ke rumah sakit Soeharto Heerdjan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Gangguan pada pasien berawal pada tahun 1994 dimana saat itu pasien sedang

duduk di bangku SMA,orang tua pasien mengatakan pasien sebelumnya menderita

sakit panas,yang kemudian disusul dengan perilaku pasien yang aneh,pasien sering

ngomong-ngomong sendiri,susah tidur, sering mendengar-dengar suara, dan melihat

banyak orang yang mendatanginya.akhirnya orang tua memutuskan untuk merawat

pasien ke RSJSH,pasien sempat dirawat untuk beberapa bulan.setelah lepas rawat

pasien rajin kontrol dan tidak putus obat.

Pasien selalu kontrol tiap 2 minggu sekali dan rajin minum obat,pasien sesekali

kumat karena menurut orang tua pasien,pasien sering banyak pikiran misalnya ingin

pergi haji,dan ingin menikah,tetapi semua keinginan pasien belum ada yang tercapai

sehingga pasien merasa stress dan penyakitnya menjadi kumat.

Orang tua pasien sering membawa pasien datang ke igd RSJSH tetapi orang tua

menolak untuk dirawat,bila pasien sedang sehat pasien biasa membantu pekerjaan

rumah orang tuanya.

SKEMA PERKJALANAN PENYAKIT

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012



2. Riwayat Gangguan Medik

Menurut pasien, ia tidak pernah mengalami penyakit serius saat kecil, tidak

pernah menderita kejang demam, epilepsy (ayan), trauma kepala atau penyakit

infeksi pada otak lainnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit fisik berat yang

menyebabkan harus dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah minum alcoholdan tidak pernah

menggunakan obat-obatan terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.Pasien

lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan.Tidak ada komplikasi persalinan,

trauma lahir dan cacat bawaan. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara,

mempunyai 1 kakak perempuan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak-kanak

Pasien diasuh oleh ibu kandung dan diberi ASI sampai usia 1 tahun. Tidak ada

riwayat kejang ataupun trauma kepala.Kemampuan tumbuh kembang pasien,

seperti belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK tidak

mengalami keterlambatan, yakni sesuai dengan anak normal.

b. Masa Remaja

Pasien bertumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya.Pertumbuhan

psikomotor, psikososial, kognitif dan moral sesuai dengan remaja

seusianya.Pasien cukup berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga dan

lingkungannya.



3. Riwayat Pendidikan

Menurut pengakuan pasien, pasien tidak pernah mengalami masalah di sekolah

maupun kuliah dan pernah bersekolah di :

SD : SDN 09 Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.

SMP : SMPN 48 Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.

SMA : SMA Nusantara Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengatakan dia belum pernah bekerja,hanya membantu pekerjaan rumah

orang tuanya saja

5. Kehidupan Beragama

Pasien mengatakan bahwa ibu dan ayahnya beragama Islam, ia rajin menjalankan

sholat sejak kecil,dan sering membaca al-Quran.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah

berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses

peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.Hubungan pasien dengan saudaranya

cukup baik.Pasien mengatakan cukup dekat dengan kakak perempuannya.Namun,

setelah kakaknya menikah, pasien tidak lagi sedekat dulu dengan kakaknya.saat ini

pasien tinggal dengan ayah dan ibu tirinya,ibu kandung pasien telah meninggal karena

sakit jantung.Di keluarga ada yang mengalami gangguan seperti pasien yaitu adik ibu

pasien.



GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :

Lelaki

Perempuan

Perempuan dengan gangguan jiwa

Meninggal dunia

1. Tn S : Kakek dari sebelah ayah, meninggal karena sakit tua

2. Ny B : Nenek dari sebelah ayah, meninggal karena sakit tua

3. Tn. M : Kakek dari sebelah ibu, meninggal karena stroke

4. Ny. N : Nenek dari sebelah ibu, meninggal karena sakit tua

5. Tn. I : Ayah kandung,sehat.

6. Ny.C: Ibu kandung, meninggal karena sakit jantung


42 3

5

7


7. Ny.RI: Kakak kandung, sudah menikah,sehat

8. Nn.IC : Pasien, usia 34 tahun, menderita gangguan jiwa

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya yang bekerja wiraswasta,hubungan pasien

dengan ayahnya baik,namun pasien mengatakan ayahnya sering memarahinya,hubungan

pasien dengan ibu tirinya tidak begitu baik karena pasien mengatakan ibu tirinya berniat

jahat kepadanya dan sering menyuruhnya bekerja.Hubungan dengan tetangga di sekitar

rumah cukup baik,namun sesekali pasien membenci orang-orang lingkungannya karena

merasa diomongin dari belakan dan tetangganya sering berniat jahat kepadanya.untuk

pengobatan pasien menggunakan fasilitas SKTM yang dibantu oleh pemerintah

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengakui bahwa ia sakit jiwa,makanya dia rajin kontrol dan rajin minum obat,serta

pasien lebih nyaman berada di rumah sakit bila penyakitnya sedang kumat.

III. STATUS MENTAL (tanggal 18 September 2012, pukul 11.00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik

tenang, tidak gelisah)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasan : 20x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berumur 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan

usianya, agak gendut, ketinggian sedang, kulit sawo matang,postur tubuh tegap,

ekspresi wajah normal, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien memakai



celana panjang merah muda berbahan kaos, dan baju kaos putih berlengan pendek

tanpa alas kaki. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Pada saat wawancara pasien

kadang duduk tenang.Kontak mata cukup dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif

dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara: Pasien sedang tiduran dilantai di ruang Cempaka

Selama Wawancara : Pasien duduk dan menjawab pertanyaan yang diberikan

dengan ekspresi yang sesuai. Kontak mata dengan

pewawancara cukup, tenang. Pasien dapat menjawab

semua pertanyaan yang diajukan. Sesudah

Wawancara, Pasien bersalaman dengan pewawancara

lalu mengambil makanan yang disediakan dan makan

dengan tenang di bangku.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.

4. Pembicaraan

Pasien bicara spontan.Intonasi jelas, nada suara cukup saat berbicara.Jawaban

pasien cukup konsisten pada tiap wawancara. Tidak terdapat hendaya bahasa

seperti disatria, afasia dan stuttering.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : euthym

2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala deferensiasi : Luas

Keserasian : Serasi

Pengendalian : Cukup



C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

Pasien menyangkal sama sekali adanya suara – suara yang menyuruh bunuh diri

maupun suara lainnya. Di tanya apakah pernah mendengar suara – suara sewaktu

sakit dahulu, pasien hanya berdiam diri dan memandang pewawancara dengan

pandangan kosong.

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan kognitif

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Amerika yaitu Barack

Obama dan mengetahui presiden Indonesia yaitu SBY)

3. Kecerdasan Baik

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Baik

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan

tahun saat wawancara dengan benar).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

- Orang Baik (Pasien mengetahui dirinya sedang diwawancara oleh

dokter muda).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMP, SMA nya ).

- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang

mewawancarainya kelmarin).



- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan tiga objek yang di

sebutkan oleh pewawancara setelah 5 menit).

7. Pikiran Abstrak Baik ( Dapat menyebutkan maksud dari peribahasa ada

udang dibalik batu )

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam berangka 12)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat dinilai ( pasien tidak mau melakukan apa-apa

aktivitas )

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Cukup

b. Kontinuitas : Teratur

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Waham kejar( menyatakan ia akan dibunuh oleh orang-

orang sekitarnya)

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien bersikap sopan sepanjang wawancara)

Uji Daya Nilai



Baik (pasien akanberusaha mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila

menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham kejar)

H. Tilikan : Derajat 3

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 18 September 2012, pukul 11.30 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasan : 20x/ menit

TB/BB : 160cm / 84 kg

Kulit :Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, tidak mudah ...dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak.langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem

-/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus

(-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi

(-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)



Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : buncit,simetris,tidak terlihat penonjolan

Massa, tidak tampak pergerakan usus.

Palpasi :Supel, tidak teraba massa/ benjolan. Hepar/lien tidak terba adanya

pembesaran, NT/NL/NK : -/-/-

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-).

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik



2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot(N), resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Juli 2012

TanggalPemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

13 Juni 2012 HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 12,1 g/dL 11,3-16,0

Hematokrit 37 % 33-48

Trombosit 404 ribu/uL 130-450

Lekosit 9,6 ribu mm3 4-10

Eritrosit 4,4 juta/mm3 3,6-5,3LED 14 mm/1 jam <15Hitung Jenis:Basofil 0 % 0-1Eosinofil 2 % 1-3Batang 3 % 2-6Segmen 64 % 50-70Limfosit 26 % 20-40Monosit 5 % 2-8KIMIA DARAHGDS 220 mg/dL <180SGOT 16 U/L <38SGPT 12 U/L <41Ureum 13 mg/dL 15-45Kreatinin 0,5 mg/dL 0,7-1,2URINE



Warna KuningKejernihan Agak Keruh

pH 6,0BJ 1012Protein (-)

Reduksi (-)Billirubin (-)Urobilin (+)Urobilinogen (N)Keton (-)Eritrosit 0-1 /LPBLeukosit 0-1 /LPBEpitel (+)Bakteri (-)Kristal (-)Trichomonas (-)Jamur (-)

b). Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 14 Februari 2012:

Deskripsi

Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.

Pulmo :

Corakan bronkovaskular normal

Kedua hilus normal

Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal

Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa ke RSJSH pada tanggal 17 September 2012 oleh kedua orang

tuanya karena 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berperilaku kacau,gelisah,

sulit tidur, mondar-mandir, melamun, menangis dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.

Awalnya, gejala timbul saat pasien diajak oleh ayahnya pergi ke undangan dan merasa

keletihan, dan di sekitar rumah pasien banyak tukang bangunan yang bekerja,pasien

merasa terganggu karena pasien merasa tukang-tukang itu berniat membunuh pasien.

pasien mengaku dia pernah disiram pakai tanah dan ingin dikubur hidup-hidup oleh



para tukang bangunan tersebut,tukang bangunan pun sering mengatakan ”bunuh diri

saja kan ibumu sudah mati”.Pasien merasa terganggu dan takut sehingga meminta ke

ayahnya untuk mengantarkan dia masuk rumah sakit,tapi ayah pasien mendiamkan saja

sehingga dia menangis dan merasa stress.

Pasien mengatakan ibu tiri pasien berniat jahat,sering menjadikan dia sebagai

pembantu dan dia pun sering disuruh bunuh diri oleh itu tirinya,ibu tirinya sering

bilang ”mati saja,kan ibumu sudah mati”,pasien sering menangis karena merasa ibu

tirinya jahat,dan setiap dia mengadu ke sang ayah,dia sering dipukul pakai bantal dan

disuruh diam.pasien megatakan sang ayah kerasa dan sering marah kepadanya.ibu

tirinya pun melarang dia untuk mengaji dan ikut pengajian di masjid,serta melarang dia

untuk melakukan sholat,pasien sangat senang mengaji dan sholat karena dari kecil

sudah dididik oleh almarhumah ibundanya yang merupakan ketua majelis taqlim

semasa hidupnya dulu,pasien ingin menjadi seperti ibunya.

Pasien juga merasa stress dirumah karena neneknya minta carikan jodoh

kepadanya,dan pasien juga mengatakan kakak kandungnya sering bicara jahat tentang

dia kepada orang-orang di masjid.Pasien mengatakan banyak keinginan yang pingin

dia capai,dia ingin naik haji tapi belum tercapai.dia juga ingin segara pulang kerumah

karena ingin lebaran haji bersama kedua orang tuanya.

Pasien menyangkal mendengar suara-suara bisikan,dia hanya melihat tukang

datang kerumahnya dan bilang ingin membunuhnya dan menyuruh dia bunuh

diri,pasien masih rutin minum obat,tiap 2 minggu sekali pasien rajin kontrol ke poli

dengan diantar oleh orang tuanya.

Sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien menangis terus-menerus,sambil

ngobrol-ngobrol sendiri dan sering melamun, akhirnya kedua orang tua pasien

memutuskan untuk mengantar anaknya ke rumah sakit Soeharto Heerdjan.

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : kesadaran neurologisnya compos

mentis.halusinasi visual (+), waham kejar (+),Daya nilai realita terganggu (adanya

waham kejar), Tilikan derajat 3.pemeriksaan status interna,neurologis, dan penunjang

laboratorium dalam batas normal.



VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial

Distress / penderitaan: kacau,gelisah, sulit tidur, mondar-mandir, melamun,

menangis dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek

pada episode saat ini.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya:

- Waham : kejar

- Halusinasi : Visual

- Perilaku terdisorganisasi : mondar-mandir, melamun, menangis dan sering

ngobrol-ngobrol sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah Gangguan Skizofrenia Paranoid

4. Gangguan Skizofrenia Paranoid karena :

Adanya gejala karakteristik 2 atau lebih yang masing-masing ditemukan

untuk sebagian waktu yang bermakna selama periode satu bulan.

Adanya waham kejar.

Terdapat halusinasi visual yang mengancam ingin membunuh dirinya



Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III:Kondisi Medis Umum

Tidak terdapat gangguan medis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah dengan ibu tiri yang selalu menyuruhnya bekerja seperti pembantu,dan

merasa ibu tiri ingin membunuh nya.

Masalah dengan kakak kandung,merasa kakaknya sering menjahati dirinya.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 70-61 (beberapa gejala dan hendaya ringan dalam fungsi)

GAF saat masuk RS : 50-41 ( gejala berat,disabilitas berat)

GAF HLPY : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : skizofrenia paranoid

Aksis II :Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : masalah dengan ibu tiri krena sering disuruh-suruh dan merasa ibu tiri

jahat,dengan kakak kandung juga merasa dijahati.

Aksis V : GAF current : 70-61

GAF saat masuk RS: 50-41

GAF HLPY : 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada kelainan organik maupun herediter

B. Psikologik : Waham kejar

C. Sosiobudaya : hubungan pasien dengan ibu tiri yang kurang dekat,dan ayah

yang bersikap keras sehingga pasien merasa kurang diperhatikan

X. PROGNOSIS



ad vitam :Dubia

ad functionam :Dubia

ad sanationam :Dubia

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Late onset

Tidak ada faktor herediter

Riwayat premorbid yang baik dalam sosial dan pekerjaan

Terdapat gejala-gejala positif

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

b. Faktor Yang Memperberat:

Pasien tidak memiliki faktor pencetus yang jelas

Tidak bekerja (saat sekarang)

Adanya riwayat gangguan sebelumnya

Respon terapi sebelumnya kurang baik

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

i. Keadaan pasien mau bunuh diri

ii. Keluarga tidak mampu menangani pasien dirumah

iii. Pasien tidak mau minum obat dirumah/untuk kepatuhan minum obat

2. Psikofarmaka

Risperidon 2 x 2 mg

Trihexilpenidin 3 x 2 mg

Clozapin 1 x 25 mg

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a. Psikoterapi suportif



Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta

terapi kelompok

b. Psikoterapi reedukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit

yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

c. Terapi kognitif perilaku

Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari pasien dan

memperbaiki distorsi kognitif.

d. Terapi keluarga

Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.

Menyarankan keluarga untuk selalu memberi dukungan dan perhatian

lebih kepada pasien.

4. Sosioterapi

Pelatihan keterampilan sosial

Bertujuan untuk meningkatkan kemampuan performa dalam menghadapi kehidupan

sehari-hari, sehingga penderita memiliki kemampuan untuk melakukan hubungan

interpersonal, perawatan diri, dan menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar.



Noor hidayu binti Wahab (030.06.328)

case gita 1

Documents