case 1 dbd gita

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT:Koja

Nama Mahasiswa : Gita Puspitasari Tanda Tangan

NIM : 112014147 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Benyamin S Tambunan, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. JG Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 35 tahun Suku Bangsa : Batak

Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen

Pekerjaan : Wirausaha Pendidikan : S 1

Alamat : Semper Barat, Cilincing Tanggal masuk : 30 oktober 2015

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal :01 November 2015 Jam : 06.30 WIB

Keluhan utama :

Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh demam. Demam terjadi mendadak tinggi dan

dirasakan di seluruh badan dan menetap di sepanjang hari. Demam tidak disertai menggigil dan

kejang. Keluhan demam disertai dengan mual tetapi tidak disertai dengan muntah. Keluhan nyeri

ulu hati di keluhkan juga oleh pasien tetapi tidak di sertai dengan nyeri yang menjalar ke perut

kanan bawah, nyeri perut kanan atas dan tidak disertai dengan rasa panas di dada. keluhan sakit

kepala juga di rasakan oleh pasien. Keluhan batuk, pilek , mencret tidak ada. BAK dan BAB

1

tidak ada keluhan, nafsu makan menurun. Kemudian pasien di bawa berobat ke klinik 24 jam

dan terukur suhu 39,6° kemudian di berikan obat 3 macam yaitu antibiotik, obat mual dan obat

penurun panas. Setelah di berikan obat penurun panas, demam yang dirasakan sempat turun

namun kemudian demam muncul kembali.

2 hari SMRS, pasien masih tetap merasakan mual . mual di rasakan terutama saat makan.

Pasien mengatakan ada rasa ingin muntah tetapi tidak bisa di keluarkan. Keluhan demam tetap

ada. Ada juga keluhan sakit kepala, lemas dan pegal sehingga tidak bisa tidur.

1 hari SMRS, pasien mengatakan mencret ± 5 kali dalam 1 hari dengan konsistensi cair

lebih banyak daripada ampas, berwarna kuning, tidak ada darah dan lendir, bau amis tidak ada.

Volume BAB sekitar ½ gelas air mineral. Mencret juga disertai dengan muntah ± 6 kali dengan

isi muntahan berupa makanan di awal dan hingga akhir hanya air saja, tidak ada darah ataupun

lendir. Volume sekitar ¼ gelas air mineral. BAK 8x/hari berwarna jernih kekuningan, tidak ada

darah dan tidak ada nyeri saat berkemih. Nafsu makan dan minum menurun. Keluhan demam

masih tetap ada. Keluhan batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah disangkal. Pasien mengatakan

tidak ada yang menderita penyakit serupa di keluarga atau tetangganya dan menyangkal pernah

berpergian ke tempat endemis malaria dalam kurun waktu 1 bulan terakhir. Pasien juga

mengatakan tidak makan di sembarang tempat selama beberapa hari terakhir. Riwayat alergi,

diabetes melitus dan hipertensi di sangkal.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate

(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(+) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes

(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

2

Riwayat Keluarga

HubunganUmur

(Tahun)Jenis Kelamin

Keadaan

KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal Sakit tua

Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal Sakit tua

Ayah 55 Laki-laki Sehat -

Ibu 45 Perempuan Sehat -

Saudara 39 Laki-laki Sehat -

28 Perempuan Sehat -

Anak –anak 8 Laki laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -

Asma - √ -

Tuberkulosis - √ -

Artritis - √ -

Rematisme - √ -

Hipertensi - √ -

Jantung - √ -

Ginjal - √ -

Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit Kepala

3

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis

Mulut

(+) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Nyeri Leher (-) Benjolan

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar

(+) Mual (+) Mencret

(+) Muntah (-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter

(+) Nyeri Perut (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

4

(-) Stranguria (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata – rata : 60 kg

Berat tertinggi (kg) : 62 kg

Berat badan sekarang : 60 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi

(-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari: 3x sehari Jumlah / kali : 1 porsi sedang

Variasi / hari: Nasi, sayur, tahu, tempe, ikan Nafsu makan : menurun

Pendidikan

5

(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (+) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : - Pekerjaan : ada

Keluarga : - Lain-lain : -

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 60 kg

IMT : 21,2 kg/m2 (normal)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 100/70mmHg

Suhu : 38,8°C

Nadi : 82 x/menit

Pernafasaan : 18 x/menit

Keadaan gizi : baik

Sianosis : tidak ada

Edema umum : tidak ada

Habitus : atletikus

Cara berjalan : normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : biasa

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada

6

Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Suhu Raba : hangat Lembab/Kering : lembab

Keringat : umum (+) Turgor : baik

Ikterus : tidak ada

Lapisan Lemak : merata

Edema : -

Lain-lain : -

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : tampak kesakitan

Simetri muka : simetris

Rambut : merata, hitam, tidak mudah rontok

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (-) Visus : normal

Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : aktif

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak

Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut

Bibir : kering Tonsil : T1 – T1 tenang

7

Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : utuh, karies dentis (-) Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada bercak putih

Lidah : normal

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-1cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : simetris, sela iga normal

Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit

Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan


Nyeri tekan (-)

Kanan Tidak ada benjolan


Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan


Nyeri tekan (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara vesikuler

Wheezing (-) Rhonki (-)

Suara vesikuler


Kanan Suara vesikuler


Suara vesikuler


Jantung

Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VI, garis midklavikula kiri

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI, garis midklavikula kiri

Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternal kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

8

Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri

Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Datar, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-), dilatasi vena (-)

Palpasi : Dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), defans

muskular (-) , massa (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketuk CVA (-)

Lain-lain : tidak ada

Perkusi : timpani.

Auskultasi : BU(+) 7x/menit

Refleks dinding perut : baik

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus :Normotonus Normotonus

Massa :Eutrofi Eutrofi

Sendi :tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan :5 5

9

Lain-lain :ptekie (+ > 20) uji touniquet , oedem (-) ptekie (-), oedem (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot (tonus) : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain : tidak ada tidak ada

Reflex

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 30 Oktober 2015 , pukul 1 2 : 35 di IGD

Darah rutin:

Hb : 13.8 g/dL 12.5-16.0

Leukosit : 3.430 /μL 4.000-10.500

Ht : 40.3% 37.0-47.0

Trombosit :98.000/μL 182.000-369.000

Elektrolit:

Na : 140 mmol/L 135-147

K : 3,61 mmol/L 3.5-5.0

10

Cl : 93 mmol/L 96-108

Glukosa sewaktu : 99 mg/dL

Neonatus 1 hari : 40-60

Neonatus >1 hari : 50-80

Anak-anak : 60-100

Dewasa

70-99 : bukan Diabetes Melitus

100-199 : belum pasti Diabetes Melitus

>=200 : Diabetes Melitus

RINGKASAN

Pasien perempuan berusia 35 tahun datang ke IGD RSUD koja dengan keluhan demam

sejak 3 hari SMRS, yang disertai mual dan nyeri di ulu hati. Demam terjadi tiba-tiba tinggi, tidak

disertai menggigil. 1 hari SMRS pasien mencret dengan frekuensi 5 kali, konsistensi cair lebih

banyak daripada ampas, dan muntah ±6 kali. Keluhan disertai sakit kepala, lemas dan pegal di

seluruh tubuh.

Pemeriksaan fisik didapatkan : KU TSS, TD 100/70 mmHg, mukosa bibir kering, nyeri

tekan epigastrium. Pemeriksaan laboratorium didaptkan leukosit : 3.430 /μL Trombosit :

98.000/μL Clorin : 93 mmol/L

MASALAH

1. Demam berdarah dengue Grade I

2. Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan sedang

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam berdarah dengue Grade I

Pada pasien ini, demam berdarah dengue grade I dipikirkan karena dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis DBD

grade I. Domana dalam anamnesis didaptkan demam yang mendadak tinggi terjadi

sepanjang hari dan menghilang ssat di berikan obat penurun panas kemudian demam

muncul kembali. Adanya sakit kepala, lemas, pegal di seluruh badan, mual, muntah,

nyeri ulu hati. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan adalah tes

rumple leed +, leukopenia dan trombositopenia.

Pada kasus ini juga dipikirkan kemungkinan demam tifoid, karena pasien mengalami

demam, mual, dan nyeri ulu hati dan mencret. Pada demam tifoid juga bisa didapatkan

11

leukositopenia dan trombositopenia pada pemeriksaan laboratorium. Dalam hal ini harus

dibedakan dari pola demam pada demam tifoid yang biasanya tinggi dimalam hari dan

rendah di pagi hari.

Rencana diagnostik:

- Pemeriksaan darah rutin per 24 jam untuk melihat perkembangan penyakit pasien

- Uji serologi dengue (IgM dan IgG) untuk memastikan diagnosis DBD

- Uji widal untuk menyingkirkan diagnosis demam tifoid

Rencana pengobatan

- IVFD Ringer Laktart 25 tetes per menit

- Paracetamol tab 500mg, untuk menurunkan suhu tubuh pasien ( sehari 3x 1 tablet)

- Omeperazol 1 x 40 mg IV

Rencana edukasi

- Istirahat yang cukup

- Perbanyak minum air

2. Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan sedang

Dipikirkan pada pasien ini, Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan mencret

terjadi 5 kali dengan konsistensi cair lebih banyak dari pada ampas, volume ½ gelas air

mineral. Dan disertai muntah dengan frekuensi ±6 kali, muntah berisi diawal berupa

makanan hingga akhirnya hanya air saja. volume muntah sekitar ¼ gelas air mineral .

pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa bibir tampak kering. Dari hasil pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukopenia yang menandakan infeksi virus. Meskipun secara

etiologi gastroenteritis akut pada orang dewasa lebih banyak disebabkan oleh bakteri

tetapi dapat juga disebabkan oleh virus ataupun jamur serta parasit dan belum dapat

disingkirkan dan masih memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. diagnosis banding lain,

masih dipikirkan diare fungsional dan diare osmotik dikarenakan intoleransi laktosa,

ulkus gaster atau ulkus duodenum.

Rencana diagnostik:

- Pemeriksaan darah rutin , elektrolit untuk mengetahui perkembangan penyakit pasien

- Pemeriksaan analisis feses , untuk mengetahui penyebab dari gastroenteritis akut

- Endoskopi untuk menyeingkirkan ulkus gaster dan ulkus duodenum.

- Kolonkopi untuk menyingkirkan diare fungsional jika ada indikasi seperti

hematemesis melena

12

Rencana pengobatan:

- Attapulgit tab 630mg (setiap kali mencret 2 tablet) maksimal 12 tablet/hari

- Lacidofil untuk mempercepat penyembuhan gastroenteritis akut 2x/hari

- Diet makanan lunak

Rencana edukasi:

- Menjaga kebersihan supaya mencegah penularan penyakit

- Perbanyak minum untuk membantu rehidrasi cairan

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pasien perempuan 35 tahun dengan keluhan demam disertai dengan mual, nyeri ulu hati, sakit

kepala, lemes pegas seluruh badan, dan terdapat tes rumple leed positif, leukopenia dan

trombositopenia didiagnosis DBD grade I. Pada kasus ni tujuan terapi suportif yaitu pemberian

cairan pengganti. Serta terdapat keluhan mencret frekuensi ±5 kali konsistensi cair , volume ½

gelas air mineral,dan muntah frekuensi ±6 kali volume ¼ gelas air mineral. Dengan mukosa bibir

tampak kering didiagnosis gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang. Pada kasus ni tujuan

terapi suportif yaitu pemberian cairan pengganti dan mengurangi frekuensi diare.

PROGNOSIS

a. Ad vitam : dubia ad bonam

b. Ad functionam : dubia ad bonam

c. Ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 01 November 2015

1. Demam berdarah dengue derajat I

S : Pasien merasa masih demam, pusing, dan mual.

O : Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, pasien tampak lemas, TD

100/70 mmHg, suhu 38,70C, HR 80x/menit, RR 20x/menit.

A : Demam dengue hari ke-5. Demam sudah dirasakan membaik. Trombosit 39.103/uL

dimana masih turun dari hari sebelumnya.

P : IVFD Ringer Laktat 25 tetes permenit , pasien tetap istirahat tirah baring,

pemberian paracetamol tetap diberikan, pemeriksaan laboratium darah rutin perhari.

13

2. Gastroenteritis Akut

S : Pasien masih merasa mual, muntah dan mencret (-)

O : Bisisng usus + normal, mukosa bibir lembab

A : Gastroenteritis

P : Terapi dilanjutkan, attapulgit stop.


1. Demam dengue berdarah dengue derajat I

S : Pasien merasa sudah tidak demam dan tidak mual, namun pasien masih mengeluh

pusing,

O : Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis Suhu 36,9oC, 110/70 mmHg,

HR 82 kali/menit, RR 22 kali/menit

A : Demam dengue hari ke-6. Sudah tidak merasa demam. Trombosit 25 103/uL dimana

turun dari hari sebelumnya.

P : Lanjutkan Ringer Lactat iv, pasien tetap istirahat tirah baring, paracetamol dan

omeprazole dihentikan, pemeriksaan laboratorium darah rutin per hari.


1. Demam dengue

S : Pasien merasa tidak demam, keluhan tidak ada.

O : Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD 120/80 mmHg, suhu

36,80C, HR 80x/menit, RR 20x/menit.

A : Demam dengue hari ke-7. Demam sudah dirasakan membaik. Trombosit 45 103/uL

dimana sudah naik dari hari sebelumnya

P : Pasien sudah boleh pulang

14

case 1 dbd gita

Documents