case malaria vivax +dbd grade 1

BAB ISTATUS PASIEN

1.1.IDENTIFIKASINama: An. KAFUmur / Tanggal Lahir: 13 tahun / 12 April 2003Jenis kelamin: Laki-lakiAyahNama: Tn. NUmur: 47 TahunPendidikan: S1Pekerjaan: PNS Pemda OKU IbuNama: Nn. EUmur: 45 TahunPendidikan: S1Pekerjaan: Guru SMP 13Agama: IslamAlamat: Jl. Padat Karya Lr. Melati I Air PaohSuku Bangsa: SumateraMRS: 15 Februari 2016, Pukul 12.30 WIB Dikirim oleh: Dokter Umum

1.2.ANAMNESA(Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan orang tua penderita 15 Februari 2016, Pukul 15.00 WIB)Keluhan Utama: Demam Keluhan Tambahan: Mual muntah, BAB cairRiwayat Perjalanan PenyakitSejak 2 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi terus menerus, menggigil (-), berkeringat (-), sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (+), nyeri menelan (+), nyeri kepala (+), nyeri telinga (-), nyeri otot dan sendi (+), nyeri belakang bola mata (-), mual muntah (+) frekuensi 5-6 kali, masing-masing sebanyak 1/2-1 gelas aqua, isi apa yang dimakan, muntah darah (-), nyeri perut (-), lesu, nafsu makan menurun, BAB cair (-), BAB hitam (-), nyeri saat BAK (-), BAK sering dan sedikit-sedikit (-). Ruam kemerahan pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien kemudian berobat ke praktek dokter umum dan dikatakan mengalami sakit gejala demam Tifoid, pasien diberi obat amoxicillin, tiamfenikol dan dexanta, tidak ada perbaikan (-). Ibu pasien juga membeli parasetamol di warung, demam hanya turun sebentar, kemudian naik lagi.Sejak 1 hari SMRS penderita mengeluh BAB cair, frekuensi 4 kali, masing-masing sebanyak 1 gelas aqua, air lebih banyak daripada ampas, darah (-), lendir (-). Penderita juga masih mengeluh demam tinggi terus menerus, menggigil (-), berkeringat (-), sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (+), nyeri menelan (+), mual muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri otot dan sendi (+), nyeri perut (-), lesu, nafsu makan menurun. BAK dalam batas normal. Pasien belum dibawa berobat. 6 jam SMRS pasien berobat ke praktek dokter umum, diberikan obat amoxicillin, tiamfenikol, dexanta, domperidone, dan parasetamol. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ibnu Sutowo Baturaja.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat asma sejak usia 2 tahunRiwayat bepergian ke luar kota disangkalRiwayat malaria sebelumnya disangkalRiwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Dalam KeluargaRiwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien (47 tahun), pendidikan S1, bekerja sebagai PNS Pemda OKU (BPKD). Ibu penderita (45 tahun), pendidikan S1, bekerja sebagai guru SMP 13. Penghasilan keluarga Rp. 10.000.000,- per bulan untuk menghidupi keluarga.Kesan : Status sosioekonomi menengah keatasRiwayat Higienitas dan LingkunganPasien tinggal di area perumahan. Terdapat 4 orang di dalam rumah, yaitu ayah dan ibu pasien, dan 1 orang kakak pasien. Luas rumah 200 m2. Terdapat 3 kamar tidur dan 2 kamar mandi yang terletak di dalam rumah. Terdapat dapur dan ruang makan sendiri. Makanan yang tersaji di meja makan ditutup dengan menggunakan tudung saji. Sumber air untuk mandi dan mencuci menggunakan air PAM. Tempat pembuangan sampah 20 meter. Air minum menggunakan galon. Kamar mandi dikuras 3 hari sekali, barang bekas diletakkan di belakang rumah, namun tidak dikubur, tempat penampungan air tidak ada. Penderita tidak pernah menggunakan kelambu atau losion anti nyamuk pada malam hari. Teman sekelas pasien ada yang menderita DBD dan malaria.Kesan : Status higienitas dan lingkungan cukup baik

Riwayat KebiasaanPenderita sering jajan makanan gerobak di sekolah dan jajan di warung

Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa kehamilan: 38 mingguPartus: SpontanDitolong oleh: BidanHPHT: Ibu pasien lupaBerat badan lahir: 3600 gramPanjang badan lahir: 50 cmKeadaan saat lahir: Langsung menangisRiwayat ibu demam: tidak adaRiwayat Ketuban Pecah Dini : ada (10 jam)Riwayat ketuban hijau, kental, bau : tidak ada

Riwayat MakanASI: 0 2 tahun, frekuensi menyusui sesuai keinginan anakSusu Formula: 6 bulan 5 tahun, frekuensi 3x/hariBubur Susu: 6 bukan 1 tahun, frekuensi 3x/hariBubur Beras: 1 tahun 1,5 tahun, frekuensi 3x/hari Nasi Tim: 1,5 tahun 3 tahun, frekuensi 3x/hariNasi Biasa: 3 tahun sekarang, frekuensi 3x/hariKomposisiNasi: 3x sehari, @ 1 centong nasi Daging/ayam: 3x sehari, @ 1 potongIkan: 3x sehari, @ 1 potongTempe/tahu: 2x sehari, @ 1-2 potongTelur: 1x sehari, @ 1 butir pada pagi hariSayur: 3x sehari, wortel, kentang, bayam, kankungBuah: Jeruk, semangka, apel setiap hariLain-lain: -Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan anak baik

Riwayat ImunisasiBCG: 1 kaliDPT: 3 kaliPolio: 4 kaliHepatitis B: 3 kaliCampak: 1 kaliKesan: Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Perkembangan FisikBerbalik: 3 bulanTengkurap: 4 bulanDuduk: 5 bulanMerangkak: 7 bulanBerdiri: 11 bulanBerjalan: 12 bulanBerbicara: 18 bulanBersosialisasi: 3 tahunKesan: Perkembangan anak sesuai usia

1.3.PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK UMUM (Tanggal Pemeriksaan: 15 Februari 2016, Pukul 15.00 WIB)Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Kompos MentisPersentilSystoleDiastole

50th10862

90th12277

95th12681

99th13389

KesanNormotensif

Tekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan: 24 x/menitSuhu: 38,7 OC Berat Badan: 47 kgTinggi Badan: 155 cmLingkar Kepala: 53 (0- (-2) SD) = Normocephali

Status Gizi BB/U: 47/46 x100%= 102 % (Normal) TB/U: 155/156 x100%= 99 % (Normal) BB/TB: 47/45 x100% = 104 % (Normal)Kesan: Gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUSKepalaRambut: Hitam, lurus, halus, pendek, tidak mudah dicabut, lebat, distribusi merata, kulit kepala tidak ada kelainanMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-), injeksi konjungtiva (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), hipertrofi konka (-/-), mukosa hiperemis (-/-), epistaksis (-/-)Telinga: Deformitas (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), serumen (+/+) minimal, sekret (-/-)Mulut: Bibir kering (-), keilitis (-), sianosis (-) sirkumoral (-), rhagaden (-), karies dentis (1.IV, 1.V, 3.IV, 4.V), hipertrofi ginggiva(-), arkus palatum simetris, atrofi papil lidah (-), coated tongue (-), typhoid tongue (-), uvula di tengah, tonsil T3/T2 hiperemis (+), detritus (+), kripta tidak melebar, arcus faring hiperemis (+). Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (5-2) cm H20ThoraksParu-paru Inspeksi: Statis dan dinamis simetris, retraksi (-) Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VI linea midclavicularis dekstra Auskultasi: Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba Perkusi: Batas atas: ICS II linea midclavicularis sinistra Batas kanan: ICS V linea parasternalis dekstra Batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi: HR: 96 x/menit, irama reguler, pulsus defisit (-), BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi: Datar, massa (-) Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), cubitan perut kembai cepat Perkusi: Timpani di seluruh bagian abdomen Auskultasi: Bising usus (+) normal

Lipat paha dan GenitaliaPembesaran KGB (-)

EkstremitasAkral hangat, pucat (-), sianosis (-), edema pretibial (-), CRT 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen Hipotensi Oliguria atau anuria Anemia: hematokrit 1,5 mg/dL Parasitemia > 5% Bentuk Lanjut (tropozoit lanjut atau schizont) P. falciparum pada apusan darah tepi Hemoglobinuria Perdarahan spontan Kuning 5

3. Pemeriksaan laboratoriuma. Pemeriksaan dengan mikroskopPemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan: Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). Spesies dan stadium plasmodium Kepadatan parasite - Semi kuantitatif: (-): tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB (+): ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB (++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB (+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB (++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:1) Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.2) Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu.Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat:1) Darah rutin2) Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas darah.3) EKG4) Foto toraks5) Analisis cairan serebrospinalis6) Biakan darah dan uji serologi7) Urinalisis.

Gambar. Apus darah tebal

Gambar. Stadium darah parasit, apus darah tipisGbr. 1: sel darah merah normal; Gbr. 2-18: Tropozoit (Gbr. 2-10 merupakan tropozoit stadium cincin); Gbr. 19-26: Skizon (Gbr. 26 skizon ruptur); Gbr. 27,28: makrogametosid matur (); Gbr. 29, 30: mikrogametosid matur ().

GAMBAR. Stadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum. A: Bentuk cincin (tropozoid awal). B: Schizont matur, jarang terlihat di sediaan apus darah perifer karen sekuestrasi mikrovaskular. C: Gametosid, bentuk pisang. Sumber: Division of Parasitic Diseases, US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.

2.1.8 PengobatanPengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.22.1.8.1. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.1. Malaria FalsiparumLini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.Primakuin tidak boleh diberikan kepada: lbu hamil Bayi < 1 tahun Penderita defisiensi G6-PD 2

Tabel III.1.1.Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok

HariJenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 Bulan2-11 Bulan1-4 Tahun5-9 Tahun10-14 Tahun15 Tahun

1Artesunat1/41/21234

Amodiakuin1/41/21234

Primakuin*)*)1 1/222-3


Amodiakuin 1/41/21234


Amodiakuin 1/41/21234

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). 2Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tabletKina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari. 2

DoksisiklinDoksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia 15 Tahun

1Kina *)3 X 1/23 X 13 X 11/23 X (2-3)

Doksisiklin ---2 X 1**)2 X 1**)

Primakuin -11/222-3

2Kina *)3 X 1/23 X 1 3 X 11/23 X (2-3)

Doksisiklin ---2 X 1**)2 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb**) 2x50 mg Doksisiklin***) 2x100 mg Doksisiklin

Tabel III.1.3.Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum


0-11 Bulan 1-4 Tahun5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

1Kina *)3 X 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Tetrasiklin---*)4 X 1**)

Primakuin -11/222-3

2 - 7Kina *)3 X 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)


*) Dosis diberikan kg/bb**) 4x250 mg Tatrasiklin

Untuk penderita malaria mix (P.falciparum + P.vivax) dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb ditambah dengan primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari. 2Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Tabel III.1.4Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax)


0-1 Bulan 2-11 Bulan1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun>15 Tahun

1Artesunat1/41234

Amodiakuin1/41234

Primakuin--)1/211 1/22

2Artesunat1/41234

Amodiakuin1/41234

Primakuin--1/211 1/22

3Artesunat1/41234

Amodiakuin1/41234

3-14Primakuin--1/211 1/22

2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariaeA. Malaria vivaks dan ovaleLini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale. 2

KlorokuinKlorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. 2

PrimakuinDosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi 15 Tahun

1Klorokuin 1/41233-4

Primakuin--1/21

2Klorokuin 1/41233-4

Primakuin--1/23/41

3Klorokuin 1/8 11 1/22

Primakuin--1/23/41

4-14Primakuin--1/23/41

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuinLini kedua : Kina + PrimakuinPrimakuinDosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. *) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari. 2

Tabel III.2.2Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin


0-1 Bln 2-11 Bln1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn

1-7Kina*)*)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X 3

1-14Primakuin--1/41/23/41

*) Dosis diberikan kg/bb

B. Pengobatan malaria vivaks yang relapsPengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan Umur penderita tabel III.2.3. 2

Tabel III.2.3.Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)

Hari Jenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur


1Klorokuin1/41233-4


2Klorokuin1/41233-4


3Klorokuin1/81/211 1/22


4 -14Primakuin--1/211 1/22

Khusus. untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. 2Klorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama 8 sampai dengan 12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kgbb/kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,76 mg/kgbb/kali. 2

Tabel: III.2..3.1.Pengobatan malaria vivaks penderita defislensi G6PD

Lama mingguJenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 Bulan 2-11 Bulan1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

8 s/d12Klorokuin1/41233-4

8 s/d12Primakuin--3/41 1/22 1/43

C. Pengobatan malaria malariaePengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita tablel III.2.4. 2Tabel III.2.4.Pengobatan malaria malariae


0-1 Bulan 2-11 Bulan1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

1Klorokuin1/41/21233-4

2Klorokuin 1/41/21233-4

3Klorokuin1/81/41/211 1/22

3. Catatana. Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat + amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksinpirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual.Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sulfadoksin 25 mg/kgbb atau berdasarkan dosis pirimetamin 1,25 mg/kgbb Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III.3.1. 2

Tabel III.3.1.Pengobatan malaria falsiparum di sarana kesehatan tanpa tersedia obat artesunat-amodiakuin


15 Tahun

H1SP-1 1/223

Primakuin-1 1/222-3

Pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SPJika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin. 2

Pengobatan alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + PrimakuinPemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel III.3.2. dan tabel III.3.3 Dosis maksimal penderita dewasa yang dapatdiberikan untuk kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet. Selain pemberian dosis berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table III.3.2. 2

Tabel III.3.2.Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum


15 Tahun

1Kina *)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X (2-3)

Dosisiklin---2 X 1**)2 X 1 ***)

Primakuin -3/41 1/2 22-3

2Kina *)3 X 1/23 X 13 X 1 1/2 3 X (2-3)

Dosisiklin---2 X 1**)2 X 1***)

*) Dosis diberikan kg/bb**) 2x 50mg Doksisiklin***) 2x100 mg DoksisiklinTabel III.3.3.Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum


15 Tahun

1Kina *)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X (2-3)


Primakuin-1 1/222-3

2Kina*)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X (2-3)

Tetrasiklin---*)4 x 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb**) 4x 250 mg Tetrasiklin

b. Fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis 0,75 mg/kgbb. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III.3.4.Tabel III.3.4.Pengobatan terhadap penderita suspek malaria



1Klorokuin1/41/21233-4

Primakuin--1 1/2 22-3

2Klorokuin1/41/21234

3Klorokuin1/81/411 1/22

2.1.8.2. Pengobatan Malaria Dengan KomplikasiDefinisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO,1997):1) Malaria serebral (malaria otak)2) Anemia berat (Hb 40 C pada orang dewasa, >41 C pada anak) 2

Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel III.4.1 Manifestasi malaria berat pada AnakManifestasi malaria berat pada Dewasa

Koma (malaria serebral)Distres pernafasanHipoglikemia (sebelum terapi kina)Anemia berat

Kejang umum yang bertulangAsidosis metabolikKolaps sirkulasi, syok hipovolemia,hipotensi (tek. sistolik410C)Hemoglobinuria (blackwater fever)Perdarahan spontanGagal ginjal

Komplikasi terbanyak pada anak :Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina)Anemia berat.

Keterangan : Anemia berat ( Hb 50 % Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 % Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu: Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 % Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 % Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 % 4

2.11. Rujukan PenderitaSemua penderita malaria berat dirujuk / ditangani RS Kabupaten. Apabila penderita tidak bersedia dirujuk dapat dirawat di puskesmas rawat inap dengan konsultasi kepada dokter RS Kabupaten. Bila perlu RS kabupaten dapat pula merujuk kepada RS Propinsi.Cara merujuk :1) Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisi tentang diagnosa, riwayat penyakit, pemeriksaan yang telah dilakukan dan tindakan yang sudah diberikan.2) Apabila dibuat preparat pemeriksaan sediaan darah (SD) malaria, harus diikutsertakan.Kriteria penderita malaria yang dirawat inap :Bila salah satu atau lebih dari gejala dibawah ini :1) Malaria dengan komplikasi2) Malaria congenital pada bayi3) Hiperparasitemia. (Parasitemia > 5 %)

2.2 DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)2.2.1 DefinisiDemam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

2.2.2 EtiologiDemam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus (Suhendro, Nainggolan, Chen).

2.2.3 EpidemiologiDemam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu :1. Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dilingkungan, transportasi vektor dai satu tempat ke tempat lain;2. Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin;3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk (WHO, 2000).

2.2.4 PatogenesisPatogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah :1. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berparan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pad monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE);2. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10;3. Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag;4. Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diprosuksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL- 6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

Secondary heterologus dengue infectionsVirus replicationAnamnestic antibody responseVirus antibody complexPlatelet aggregationCoagulation activationComplement activationImpaired plateletfunctionPlatelet factorIII releasePlasminActivated HagemenAnaphylatoxiPlatelet removal by RESConsumptiveKlininThrombocytopeniKiniClotting factorsVascular permeablityExcessiveFDPShockGambar 2.1. Hipotesis secondary heterologus infections (Sumber: Suvatt 1977- dikutip dari Sumarmo, 1983).

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme :1. Supresi sumsum tulang, dan2. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat. Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah. Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

Pemeriksaan radiologisPada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

2.2.7 DiagnosisMasa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.

Demam Dengue (DDMerupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: Nyeri kepala. Nyeri retro-oebital. Mialgia / artralgia. Ruam kulit. Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending positif). Leukopenia.dan pemeriksaan serologi dengue positif, ayau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

Demam Berdarah Dengue (DBD)Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : Uji bendung positif. Petekie, ekimosis, atau purpura. Perdarahanmukosa(terseringepistaksisatauperdarahangusi),atau perdarahan dari tempat lain. Hematemesis atau melena. Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.

2.2.8 Diagnosis Banding Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tiroid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

Sindrom Syok Dengue (SSD)Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Derajat penyakit infeksi virus dengueUntuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada tabel 1.Tabel 2.1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue DD/DBDDerajatGejalaLaboratorium

DD

DBD

DBD

DBD

DBDDemam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgia.

Gejala di atas ditambah uji bendung positif

Gejala di atas ditambah perdarahan spontan

Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah)

Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur.Leucopenia Trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma

Trombositopenia, (

case malaria vivax +dbd grade 1

Documents