ppt case 3
DESCRIPTION
yapTRANSCRIPT
DEMAM BERDRARAH DENGUE
ZADDAM WAHID030.09.284
IDENTITASPASIEN
Nama : An. RSuku Bangsa : IndonesiaUmur : 7 tahunAgama : IslamJenis Kelamin : Laki-lakiPendidikan : SDAlamat : Pasar Rumput Menteng
IDENTITASKAKEK
Nama : Tn. JAgama : IslamUmur : 54 tahunPendidikan : SDSuku Bangsa : BetawiPekerjaan : Tidak bekerjaAlamat : Jl. Farmasi RT006/003 No.IBHubungan dengan wali : cucu
NENEK
Nama : Ny. MAgama : IslamUmur : 55 tahunPendidikan : SDSuku Bangsa : BetawiPekerjaan : PedagangGaji : Rp 500.000 – 1.500.000
ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis ( nenek ) pada tanggal 22 Juni 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo
KELUHAN UTAMAPanas yang tinggi mendadak sejak 5 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHANPasien juga mengeluh muntah 2x, badan terasa lemas, pusing, batuk
ANAMNESISRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang diantar oleh wali nya ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan panas yang tinggi mendadak sejak 5 hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Panas tinggi mulai muncul pada kamis siang, keluhan panas dirasakan naik turun. Panas pasien turun ketika nenek memberikan obat bodrexin. Selain panas, dikatakan bahwa pasien juga mual, muntah dan pusing, setiap makanan yang dimakan dimuntahkan. Pasien merasa tidak nafsu makan dan badan terasa lemas.
ANAMNESISRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Karena kondisi pasien tidak membaik, ditambah tidak bisa berdiri dengan kedua kakinya karena lemas, nenek pasien memutuskan untuk membawanya ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan darah. Dari hasil tersebut didapatkan Hb 18,6 g/dL, Leukosit 20.900/µL, Trombosit 48.000/µL dan HT 49,8%, sehingga segera di rujuk ke RS untuk di rawat. Tidak terdapat keluhan diare, kejang, batuk maupun pilek pada pasien.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN KELAHIRAN
Perawatan
AntenatalRSCM
Penyakit
Kehamilan
Tidak ada
Tempat Kelahiran RSCM
Penolong Persalinan dr. Sp.OG
Cara Persalinan Spontan
Masa Gestasi Tidak tahu
Riwayat
Kelahiran
Berat badan : 3.100 gram
Panjang badan lahir : 50 centimeter
Langsung menangis
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 11 bulan
Psikomotor Tengkurap : 5 bulan Duduk : 6 bulan Berdiri : 12 bulan Berjalan : 12 bulan Bicara : 12 bulan Baca & Tulis : 5 tahun.
Perkembangan Pubertas : belum pubertas
Gangguan Perkembangan : tidak ada
Kesan Perkembangan : baik
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan
DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 ; 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Hepatiti
s B
0 bulan 2 bulan 6 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi ulangan sudah pernah dilakukan di sekolah, tetapi wali tidak mengerti.
RIWAYAT MAKANANUmur
(bulan)ASI / PASI
BUAH /
BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM
0 – 2 PASI - - -
2 – 4 PASI √ - -
4 – 6 PASI √ √ -
6 – 8 PASI √ √ -
8 – 10 PASI √ √ -
10 – 12 PASI √ √ -
Kesan : Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif karena dari kecil sudah diasuh oleh neneknya, sehingga diberikan susu formula.
RIWAYAT MAKANANJENIS MAKANAN- FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi / pengganti 1 x/hari, 1 piring setiap makan
Sayur 1x/minggu
Daging -
Telur 6-7 kali per minggu, 1 butir setiap makan
Ikan -
Tahu -
Tempe 5 x/minggu, 1 potong setiap makan
Susu (merek/takaran) Susu bendera kental manis ±100ml
Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi kurang terpenuhi.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -
RIWAYAT KELUARGACorak Produksi
Data Keluarga
Riwayat Penyakit dalam Keluarga tidak diketahui
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain / orang serumahtidak diketahui
Tgl Lahir
(Umur)Sex Hidup
Lahir
MatiAbortus
Mati
(sebab)
Keteranga
n
8 tahun Laki-laki √ Sehat
7 tahun Laki-laki √ Pasien
2 tahun Perempuan √ Sehat
AYAH / WALI IBU / WALI
Perkawinan ke- 1 2
Umur saat menikah 24 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan /
Penyakit bila ada
- -
DATA PERUMAHANKepemilikan Rumah : Rumah pribadi. Keadaan Rumah :
Rumah berukuran 10 x 5 meter. Rumah berlantai 1, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Terdapat 1 jendela kaca yang selalu dibuka setiap pagi, sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Untuk mandi dan keperluan rumah tangga sehari – hari memakai air PAM. Untuk minum menggunakan air gallon isi ulang.
Keadaan Lingkungan :Jarak antar rumah berdekatan, namun masih ada jarak.
Pembuangan sampah rutin dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah utama berada jauh dari tempat tinggal. Septik tank berada di belakang rumah, dengan kedalaman ± 10 meter dari rumah.
Kesan : Keadaan rumah merupakan rumah yang relative padat penduduk, namun untuk kondisi rumahnya sendiri cukup nyaman bagi pasien dan keluarganya.
PEMERIKSAAN FISIK (24/03/15)
PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum : TSSKesadaran : Compos MentisVital sign : TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 kali/menit Suhu : 37,7ºC RR : 22 kali/menit
Data Antropometri: BB : 17,5 kg TB : 118 cmLingkar kepala : 51,5 cmLingkar dada : 65,5 cmLingkar lengan atas : 18 cmStatus gizi : Underweight (severe thinless)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : NormocephaliRambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutWajah : Simetris.Mata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva tidak pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
PEMERIKSAAN FISIK Telinga : Normotia, serumen +/+ Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-, pernafasan
cuping hidung (-) Bibir : Warna merah muda Mulut : Mukosa mulut lembab, oral hygiene baik. Gigi-geligi : Hygiene baik, karies (-) Lidah : Normoglotia, lembab, papil atrofi (-) Tonsil : T2-T2 Hiperemis Faring : Hiperemis
LEHER Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak
teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea letak di tengah, tidak terdapat kaku kuduk.
PEMERIKSAAN FISIKTHORAKSDinding ThoraksI : Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan - hepar : Linea midclavicularis dextra setinggi ICS VI, peranjakan 1 jari.
Batas paru kiri - gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VI
A : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-.
PEMERIKSAAN FISIKJANTUNGI : Ictus cordis tampak pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS VP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP : Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : Linea parasternalis sinistra setinggi ICS III
A : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMENI : Datar, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran pembuluh darah.A : Bising usus (+) normal.P : Supel, nyeri tekan epigastrium +, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba.P : Timpani pada ke – 4 kuadran abdomen.
PEMERIKSAAN FISIKANUS Tidak terdapat kelainan.
GENITAL Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.
ANGGOTA GERAK Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedem maupun sianosis.
KULIT Warna kulit sawo matang, kelembaban baik.
PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
3 Juni 2015
HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit 10.300 5.000-10.000/ul
Eritrosit 4,65 4.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin 12,2 10.8-15.6 g/dl
Hematokrit 36 33-45 %
Trombosit 211.000 150.000-450.000/ul
LED 25
Hitung Jenis
Basofil 0 0 – 1 %
Eosinofil 0 0 – 5 %
Neutrofil Batang 1 2 – 6 %
Neutrofil Segmen 72 50 – 70 %
Limfosit 18 20 – 40 %
Monosit 9 2 – 8 %
Laboratorium
TUBEX TEST Hasil Nilai Rujukan
Salmonella IgM / IgG <3
IgG Negatif Negatif
IgM Negatif Negatif
RESUMESeorang anak laki-laki, berusia 7 tahun,
datang bersama orang tuanya ke POLI ANAK RSAL
dr. Mintohardjo, dengan keluhan panas yang sudah
dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan panas tersebut dirasakan
naik turun. Ibu pasien mengatakan sudah minum
obat dan berobat. Karena kondisi pasien tidak
membaik ibu pasien memutuskan untuk membawa
pasien ke IGD RSAL dr.Mintohardjo dan diberikan
obat domperidon, paracetamol dan cefadroxil.
RESUMEPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah
100/60 mmHg, nadi 100 x/menit, suhu 37,7 0C, RR 24x/menit,
status gizi Underweight. Pada pemeriksaan fisik secara sistematis
ditemukan adanya Tonsil T2-T2 hiperemis dan juga faring
hiperemis dan adanya nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan
laboratorium, didapatkan kadar leukosit yang meningkat yaitu
10.300/μl, kadar LED yang meningkat, yaitu 25 mm/jam, kadar
neutrophil batang yang menurun, yaitu 0 %, kadar neutrophil
segmen yang meningkat, yaitu 72 %, kadar limfosit yang menurun,
yaitu 6 %, serta kadar monosit yang meningkat, yaitu 9 %. Pada
pemeriksaan Tubex Test juga di dapatkan hasil yang negatif.
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen ThoraksRumple Leed
PROGNOSISQuo ad vitam : Ad BonamQuo ad functionam : Ad BonamQuo ad sanationam : Ad Bonam
TATALAKSANAMedikamentosa :IVFD Ringer Laktat 24tpm / 4 jamCeftriaxone 1 x 2 grParacetamol Syrup 3 x 2 cthAntasida Syrup 3 x 1 cth. Non-Medikamentosa :Tirah baring.Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda vital.Diet LunakEdukasi pasien untuk mengurangi konsumsi makanan ringan, minum es, makanan yang berminyak, makanan instant.
RESUME TINDAK LANJUT
Pasien datang dengan keluhan panas yang sudah dialami pasien sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluhkan mual, muntah dan pusing satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien diberikan terapi awal, yaiu IVFD Ringer Laktat 24 tpm/ 4jam, Ceftriaxone 1 x 1 gram, Paracetamol syrup 3x2 cth dan Antasid syrup 3 x 1 cth. Perawatan hari kedua, pasien mengeluh tenggorokan sakit, dan muncul keluhan diare namun masih kuantitas sedikit, terapi yang diberikan berbeda dan sudah tidak terpasang infus ditambah adanya zinkid tab 1x20mg, probiotik 2x1/2 dan lacto-b 2x1 serta antibiotik nya cefixime 2x40mg.
FOLLOW UP
Tanggal
Perawatan
03/06/2015 04/06/2015
S
- Demam- Pusing- Mual, muntah (-)
- Nafsu makan baik.- Batuk, berlendir.- Sesak nafas.- Sakit kepala.
O
KU : TSS, Kes : CM, TD : 100/60 mmHg, Suhu : 37,7ºC, HR : 100x/menit, RR : 23x/menit.Mata : CA -/-, SI -/-Mulut : T2-T2 HiperemisLeher : KGB & tiroid tidak teraba membesar.Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)Abd : Supel, BU (+) 4x/menit, NT Epigastrium (+).Ext : Akral hangat (+)
KU : TSS, Kes : CM, TD : 100/60 mmHg,Suhu : 36,0ºC,HR : 96 x/menit, RR : 20 x/menitMata : CA -/-, SI -/-Mulut : T2-T2 HiperemisLeher : KGB & tiroid tidak terabaThorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)Abd : Supel, BU (+), NT Epigastrium (-)Ext : Akral hangat (+).
ATonsilo Faringitis AkutAsupan Kurang
Tonsilo Faringitis AkutAsupan Kurang
P
- IVFD Ringer Laktat 24tpm
- Ceftriaxon inj 1x1gr
- Paracetamol syrup 3x2 cth
- Antasida syrup 3x1 cth
- Paracetamol syrup 3x2 cth
- Antasida syrup 3x1 cth
- Cefixime 2x40 gr
- Zinkid 1x20mg
- Probiotik 2x1/2
- Lacto-B 2x1
Pasien anak laki-laki, usia 7 tahun di diagnosa dengan Tonsilo Faringitis Akut dan Asupan kurang yang dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang berupa demam yang sudah 5 hari, disertai mual, muntah dan pusing. Karena keluhan pasien terkait demam banyak sekali diagnosis banding yang kemungkinan masih bisa, oleh karena itu perlu pemeriksaan fisik dan penunjang lebih lanjut dimana pemeriksaan kultur apusan tenggorok merupakan pemeriksaan gold standard.
Tonsilofaringitis akut adalah suatu peradangan pada tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer dan pada dinding faring. Gejala yang khas yaitu gejala lokal, yang bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit sampai sakit menelan.
Analisa Kasus
Terkait asupan kurang pasien memang jarang mengkonsumsi makanan yang gizi seimbang, menurut ibu pasien, pasien lebih sering mengkonsumsi makanan instant seperti indomie dan itu lebih rutin.
Pasien sejak umur 2 tahun tidak suka minum susu hingga sekarang.
Analisa Kasus
Thank You