Congestive Heart FailureBaity Indriani Anastasia Oktarina

Pembimbing : dr. Syamsu Indra SpPD-KKV

IdentifikasiNama: Bpk. SUsia : 74 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl. Let. Simanjuntak Lr. Lebak Mulko No. 1435 RT 21 RW 08, Kel. Pahlawan, Kec. Kemuning, PalembangPekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Status : Menikah MRS 2 Agustus 2014

AnamnesisKeluhan Utama :Sesak nafas yang bertambah hebat sejak 5 hari SMRS. Keluhan Tambahan : Bengkak dari pinggang sampai kekaki sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit4 bulan SMRS, os mengeluh nyeri di dada kiri. Nyeri dada yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan nyeri tidak menjalar ke bahu dan lengan kiri. Nyeri dada timbul ketika os beraktivitas. Nyeri berkurang dengan os beristirahat dan mengurut dadanya dengan minyak angin. Sesak nafas tidak ada. Ketika tidur os menggunakan 2 bantal. 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Sesak nafas muncul ketika os berjalan dari dalam rumah sampai ke halaman rumah os (jarak 10 m). Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, perubahan cuaca dan emosi.Sesak nafas berkurang ketika os beristirahat. Batuk (-), demam (-), penurunan nafsu makan (-), dan keringat malam (-). Pada malam hari, os beberapa kali terbangun karena sesak nafas dan tidur menggunakan 3-4 bantal. Os juga mengeluh nyeri di dada kiri seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar ke bahu dan lengan kiri dan berkeringat banyak sebesar biji jagung. Nyeri dada timbul saat os beraktivitas dan berkurang ketika os beristirahat. Os pernah dibawa ke IGD RSMH oleh keluarga dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada kiri dan os dikatakan mengalami sakit jantung. Os diberikan oksigen dan obat dibawah lidah. Keluhan os berkurang dan os meminta pulang paksa

2,5 bulan SMRS, os kembali dibawa ke IGD RSMH dengan keluhan nyeri dada kiri seperti terasa ditusuk-tusuk dan berkeringat banyak sebesar biji jagung. Nyeri tidak menjalar ke bahu dan lengan kiri, tidak ada sesak nafas dan os langsung dibawa ke IGD RSMH. Os dikatakan mengalami sakit jantung dan os diberikan oksigen dan obat yang diminum dibawah lidah. 3 jam setelah ditatalaksana di IGD, os dipindahkan ke bangsal kardiologi. Hari ke-2 os dirawat di kamar 3 bangsal kardiologi, os dipindahkan ke HCU karena tekanan darah os yang terus turun. 4 jam setelah dipindahkan ke HCU, os kemudian dipindahkan lagi ke ICU karena tekanan darah os semakin menurun dan kondisi os semakin lemah. Setelah 5 hari di ICU, kondisi os membaik dan os minta untuk pulang paksa. Saat pulang os diberikan obat untuk 3 hari. Setelah obat habis, os rutin berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di RS Bhayangkara. Os lupa obat apa saja yang didapat selama berobat di RS Bhayangkara.

2 minggu SMRS, os mengeluh timbul bengkak di kedua kaki. Os minum rebusan kumis kucing sebanyak 3-4 gelas/hari dengan harapan bengkak di kaki os hilang. Jumlah BAK os kurang dari biasanya. BAK tidak ada keluhan. Bengkak di kedua kaki os semakin membesar sampai ke pangkal paha. Os tidak berobat. 5 hari SMRS, os mengeluh sesak nafas hebat. Sesak timbul tidak dipengaruhi oleh aktivitas, perubahan posisi, cuaca dan emosi. Nyeri dada kiri tidak ada. Sesak nafas tidak berkurang dengan os beristirahat. Os dibawa ke IGD RSMH dan os dirawat di bangsal kardiologi.

Riwayat Penyakit Dahulu dan KebiasaanRiwayat perokok sejak usia 12 tahun sampai 74 tahun sebanyak 12 batang/hariRiwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis (DM) disangkal Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Dalam KeluargaRiwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis (DM) disangkal Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHgNadi : 66 X/menit, reguler, isi dan tekanan cukupFrekuensi pernafasan : 32X/menitSuhu : 36,4oC

Keadaan SpesifikKeadaan Spesifik Kepala : Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang, warna rambut putih, rambut mudah dicabut (-), nyeri tekan supra dan infra orbita (-), deformitas tulang kepala (-). Mata : eksoftalmus/endoftalmus (-), edem periorbital (-), konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), gerakan bola mata kesegala arah (+/+), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+). Telinga : Edem periaurikular/tofi (-), sekret di liang telinga (-), nyeri tekan periaurikular (-). Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-).Mulut : Bibir sianosis (-) dan pucat (-), Kelitis (-), lidah basah (+), atrofi papil lidah (-). Leher : JVP (5 + 2 cmH2O), pembesaran KGB (-), pembesaran struma/tiroid (-).

Thoraks : Barrel chest (-), venektasi (-), dan spider nevi (-). Cor Inspeksi: Iktus kordis terlihat di ICS 6 Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS 6Perkusi: Batas jantung atas ICS 3, batas jantung kanan sulit dinilai sternalis dextra, batas jantung kiri linea axilaris anterior. Auskultasi: HR 66X/menit, reguler, M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1, Murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup mitral,dan gallop (-). PulmoInspeksi: Statis dinding dada kanan = kiri, dinamis dinding dada kanan = kiri , retraksi dinding dada (-/-)Palpasi : stem fremitus menurun di paru kanan ICS 4 ke bawahPerkusi: redup di ICS 4 pulmo dextra, batas paru hepar sulit dinilai dan sonor di pulmo sinistra Auskultasi: Vesikuler di ICS 4 kebawah pulmo dextra, ronki basah sedang di pulmo dextra ICS 4, Vesikuler (+) di pulmo sinistra, ronki basah halus di basal pulmo sinistra dan wheezing (-).

Abdomen

Inspeksi: DatarPalpasi: Lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, tepi tumpul dan konsistensi kenyal,dan lien teraba (-). Perkusi: Timpani (+).Auskultasi: Bising usus (+) normal. Ekstrimitas Superior:Deformitas (-), kulit sawo matang, pembesaran KGB di axilla (-),clubbing finger (-), palmar eritem (-), akral sianosis (-) dan akral hangat (+). Ekstrimitas Inferior : Deformitas (-), kulit sawo matang, pembesaran KGB di inguinal (-),clubbing finger (-), edem pretibial (+/+), akral sianosis (-) dan akral hangat (+)

Pemeriksaan Laboratorium ( 2 Agustus 2014)

PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai NormalHematologi Hb11,4 g/dL11,7 15,5 g/dLEritrosit3,68 X 10/mm34,20 4,87 X 10/mm3Leukosit 8,1 X 10/mm34,5 11 X 10/mm3Ht3243 49 %Trombosit181 X 103/L150 450 X 103/LDiff. CountBasofil0 %0 1% Eosinofil3 %1 6%Neutrofil batang1 %2 6%Neutrofil segmen 64 %50 70%Limfosit21 %25 40%Monosit11 %2 8%AGT/SGOT200 38 U/LALT/SGPT130 41 U/LUreum42 mg/dL16,6 48,5 mg/dLKreatinin 1,86 mg/dL0,70 1,20 mg/dLKalsium 8,3 mEq/L8,4 9,7 mEq/LGula darah sewaktu106 mg/dL< 200 mg/dLNatrium 137 mEq/L135 155 mEq/LKalium3,6 mEq/L3,6 5,5 mEq/LKimia KlinikProtein total5,7 g/dL6,4 8,3 g/dLAlbumin3,2 g/dL3,4 4,8 g/dLGlobulin 2,5 g/dL2,6 3,6 g/dL

PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai NormalUrinalisa (Urin Rutin)WarnaKuning mudaKuningKejernihan Jernih Jernih Berat jenis1,0201,003 1,030pH55-9ProteinNegatif NegatifGlukosaNegatifNegatifKetonNegatifNegatifDarah NegatifNegatifBilirubinNegatifNegatifUrobilinogen10,1 - 1,8NitritNegatifNegatifLeukositNegatifNegatifSedimenEpitel PositifNegatifLeukosit0 10 5Eritrosit sedimen 0 10 1SilinderNegatifNegatifKristal NegatifNegatifBakteri NegatifNegatifMukusNegatifNegatifJamur NegatifNegatif

Analisa Cairan Pleura ( 4 Agustus 2014)

Parameter pemeriksaanHasil pemeriksaanRujukan Volume 9 mLWarna Kekuningan Transudat : Kekuningan Eksudat : Kuning sampai merahKejernihan JernihTransudat : Jernih Eksudat : Keruh BauTidak berbauTransudat : Tidak berbau Eksudat : berbauBerat Jenis 1,020 Transudat : < 1,016Eksudat : > 1,016Bekuan NegatifTransudat : Negatif Eksudat : Positif Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rujukan pH 8Transudat : 7,4 7,6 Eksudat : < 7,3Jumlah leukosit241 sel/LTransudat : < 500 Eksudat : < 500PMN Sel2 %Transudat : Lebih sedikit Eksudat : Lebih banyakMN Sel 98%Transudat : Lebih banyak Eksudat : Lebih sedikit Protein 2,1 g/dLTransudat : < 2,5 Eksudat : > 3LDH116 U/LTransudat : < 200 Eksudat : > 200 Glukosa 98,2 mg/dLTransudat : < dari kadar di serum Eksudat : > dari kadar di serum

Kesan : cairan pleura transudat

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rujukan pH 8Transudat : 7,4 7,6 Eksudat : < 7,3Jumlah leukosit241 sel/LTransudat : < 500 Eksudat : < 500PMN Sel2 %Transudat : Lebih sedikit Eksudat : Lebih banyakMN Sel 98%Transudat : Lebih banyak Eksudat : Lebih sedikit Protein 2,1 g/dLTransudat : < 2,5 Eksudat : > 3LDH116 U/LTransudat : < 200 Eksudat : > 200 Glukosa 98,2 mg/dLTransudat : < dari kadar di serum Eksudat : > dari kadar di serum

Pemeriksaan RadiologiKondisi foto baik Simetris kanan dan kiri Trakea di tengah Tulang tulang baik Sudut costoprenicus dextra tumpul, kiri tajamCTR > 50%Diafragma tenting (-)Parenkim paru dalam batas normalCorakan bronkovaskular tidak meningkat Kesan : Kardiomegali dan Efusi pleura dextra

Pemeriksaan EKG

Interpretasi :Sinus Ritme, HR 66X/menit, Gel. P normal, Kompleks QRS 0,06 detik, R/S di Vi < 1, Gel. S di V1 + R di V5/V6 < 35, LV strain +, T inverted di V2,V3, V4Kesan : Ischemic inferior + LVH

Diagnosis Sementara

CHF ec ASHD + Efusi pleura dextra ec susp. Tb

Diagnosis banding-CHF ec CAD + Efusi pleura dextra ec susp. Tb-CHF ec HHD + Efusi pleura dextra ec susp. Tb

tatalaksanaNon Farmakologis Bed rest Posisi setengah duduk Oksigen 3L/menitDiet Jantung IIFarmakologis IVFD D5% gtt X/menit (mikro)Injeksi Furosemid 1 X 20 g (IV) pantau urin outputClopidogrel 1 X 75 g (tab)Simvastatin 1 X 10 g (tab)

Rencana PemeriksaanPemeriksaan profil lipid ECHO Sputum BTA I/II/III

PrognosisQuo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad fungsionam : DubiaQuo ad sanitationam : Dubia

Analisa KasusSeorang laki-laki berusia 74 tahun datang ke IGD RSMH dengan keluhan sesak nafas yang bertambah hebat dan bengkak seluruh kaki sejak 5 hari SMRS. 4 bulan SMRS, os mengeluh nyeri dada kiri setelah beraktivitas dan nyeri dada hilang ketika os beristirahat. 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas ketika berjalan dengan jarak 10 meter. Sesak dipengaruhi perubahan posisi, cuaca dan emosi. Sesak nafas berkurang saat beristirahat. Pada malam hari, os beberapa kali terbangun karena sesak nafas dan menggunakan 3 - 4 bantal. Os dua kali dibawa ke IGD RSMH dengan keluhan pertama sesak nafas dan nyeri dada dan keluhan kedua nyeri dada yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan berkeringat banyak sebesar biji jagung. Di IGD os diberikan oksigen dan obat yang dikonsumsi dibawah lidah. Os sempat di rawat di HCU dan ICU lebih kurang selama 5 hari. Setelah kondisi os membaik os meminta untuk pulang paksa. 2 minggu SMRS os mengeluh kedua kakinya membengak dan kaki semakin membengkak sejak 5 hari SMRS. 5 hari SMRS os juga mengeluh sesak nafas hebat sehinga os dibawa ke IGD RSMH. Os dirawat dibangsal kardiologi kamar 2. Os merokok sejak usia 12 tahun sampai os mengalami sakit.

Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 66 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup, frekuensi pernafasan 32 kali/menit. Pada pasien ini didapatkan peningkatan JVP (5+2 cmH2O), iktus kordis yang terlihat dan teraba di ICS 6, batas jantung kiri yang melebar, terdengar murmur sistolik grade 4/6 di katup mitral, redup dan vesikuler menurun di paru kanan dari ICS 4 sampai kebawah, ronki basah di kedua lapangan paru, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba dan edem pretibial (+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan analisa cairan pleura dengan kesan cairan pleura transudat, pada radiologi dengan kesan kardiomegali dan efusi pleura, gambaran EKG dengan kesan ischemic inferior dan LVH.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang os memenuhi beberapa kriteria Framingham seperti paroksismal nokturnal dispnea, distensi vena leher (peningkatan JVP), ronki paru, kardiomegali, refluks hepatojugular, edem ekstrimitas, hepatomegali dan efusi pleura. Sehingga os dapat didiagnosis dengan CHF (gagal jantung kongestif). Gagal jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ. Hal ini lah yang juga dapat menyebabkan os mengalami sesak ketika beraktivitas karena kebutuhan oksigen didalam tubuh os yang meningkat sedangkan kerja jantung os sudah tidak maksimal sehingga pemenuhan kebutuhan akan oksigen cenderung kurang. Pada akhirnya tubuh akan memberikan respon dengan meningkatkan frekuensi pernafasan yang bermanifestasi sebagai sesak nafas agar oksigen dalam tubuh os dapat terpenuhi.

Nyeri dada yang dialami oleh os dapat disebabkan karena penyakit jantung yang biasa disebut dengan angina pectoris, penyebabnya adalah karena suplai darah ke otot jantung tidak mencukupi kebutuhan metabolisme jantung normal.Pasien dengan angina pada umumnya mengalami penyempitan atau stenosis pada satu atau lebih arteri coronaria.Nyeri timbul karena peningkatan metabolisme jantung pada waktu peningkatan aktifitas fisik atau emosional pasien. Sebagian kecil angina disebabkan karena stenosis aorta atau hypertrophy cardiomyopathy. Sifat khas angina adalah nyeri dada yang timbul pada waktu beraktifitas fisik dan menghilang bila aktifitas dihentikan.Nyeri dada yang dirasakan seperti terbakar, tertusuk, dan terhimpit beban berat.

Bengkak yang dialami oleh os dapat dikarenakan telah terjadinya jantung kanan yang mengakibatkan terjadinya kongestif pada jaringan perifer atau bendungan dijaringan perifer. Biasanya bengkak di kaki lebih terlihat pada saat os berdiri karena saat berdiri, terjadi hipertensi vena dari peningkatan tekanan di atrium kanan. Tekanan ini melebihi tekanan onkotik intravaskuler, dan cairan merembes ke dalam jaringan lunak sebagai edema pergelangan kaki. Pada gagal jantung kanan juga ditandai adanya peningkatan tekanan vena jugularis dan kongestif heapr (hepatomegali) sebagai dampak dari terjadinya peningkatan dari tekanan di atrium kanan

Ketika di IGD pasien ini diberikan tatalaksana oksigen dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigennya dan mengurangi sesak nafas pada pasien. Pada pasien ini juga diberikan injeksi furosemid IV dengan tujuan untuk mengurangi edema dengan cara mengurangi overload cairan dari dalam tubuh melalui urin. Os direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa profil lipid untuk menilai kadar lemak dalam darah, echo untuk menilai apakah terdapat kelainan katup dan kelainan jantung yang lain pada pasien, pemeriksaan sputum BTA I/II/III untuk menilai apakah efusi pleura dextra yang di alami os disebabkan M.Tb.

Selama dibangsal os ditatalaksana oksigen, diet jantung II, bed rest dan berikan obat farmakologis seperti IVFD D5% gtt X/menit (mikro), Inj. Furosemid 1X20g (IV) dengan pemantauan urin output dan perbaikan edem pretibial pada os, clopidogrel 1 X 75 g (tab) dan simvastatin 1 x 10 g (tab). Prognosis pada pasien ini quo ad vitam dubia ad bonam, quo ad fungsionam dan quo ad sanitationam dubia.