1

CASE REPORT IISeorang Wanita Usia 30 Tahun dengan

Kardiomiopati Peripartum

Oleh:Dhita Putri Windari J500070086

Pembimbing:dr. Setyo Utomo , Sp.JP

 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012

2

STATUS PASIEN

3

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Gandu Sari,Trenggalek Pekerjaan : Wiraswasta Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 28 Agustus 2012 Tanggal pemeriksaan: 3 September 2012

4

ANAMNESIS

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara

alloanamnesis dan autoanamnesis

5

KELUHAN UTAMA•Sesak Napas

6

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poli kandungan RSUD dr. Harjono pada tanggal

28 Agustus 2012 dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan SMRS sejak usia kehamilan pasien 36 minggu, pasien sering merasakan sesak setiap kali setelah berjalan ± 5 meter tidak seperti biasanya dan membaik jika pasien beristirahat. Saat tidur pasien merasa lebih enak menggunakan lebih dari satu bantal. Sesak juga disertai menggeh-menggeh dan tensi darah terus naik saat kontrol di bidan kemudian kaki bengkak. Setelah di bawa ke RS dan dilakukan penanganan, sesak dan bengkak dirasakan berkurang dan membaik.

Pada hari Kamis tgl 30 Agustus 2012 pasien di operasi caesar. Kemudian pada hari Minggu malam pasien merasa sangat sesak serta kedua kaki bengkak dan pasien dipindahkan ke ruang perawatan intensif. Mual (-) muntah (-). Nafsu makan (+). BAB (+), hitam (-), lendir (-), darah (-). BAK (+) dengan kateter, warna normal jernih kekuningan, darah (-), buih (-). demam (-), lemas (+).

7

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus: disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal

: disangkal

Riwayat Penyakit Liver : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Asma:

disangkal

Riwayat Gastritis

: disangkal

Riwayat Alergi obat dan makanan: disangkal

Riwayat Operasi:

disangkal

Riwayat Opname

: disangkal

Riwayat trauma:

disangkal

8

RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

Merokok : disangkal

Konsumsi kopi : disangkal Makan pedas : disangkalKonsumsi alkohol: disangkal

Konsumsi obat luar : disangkal

9

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi : diakui (ayah kandung)

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat asma :disangkal

Riwayat atopi :disangkal

10

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum:

tampak lemah Kesadaran :

Compos Mentis (GCS E4V5M6)

11

Vital Signs

Tekanan darah : 170/110 mmHg (berbaring, lengan kanan)

Nadi : 122 x/menit (isi dan tegangan cukup,irama regular)

Respiratory rate : 36x/ menit Suhu : 36,1º C

12

Pemeriksaan Fisik

a.KulitIkterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor kulit menurun (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) b. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) c. MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-) d. HidungNafas cuping hidung (+), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) e.TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) 

13

f. MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) g. LeherJVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

14

Thorax

Paru Inspeksi : gerakan pernafasan simetris

kanan kiri, retraksi otot-otot napas (-), ketinggalan gerak (-) Palpasi :

- Ketinggalan gerak

Depan Belakang

- - - -

- - - -

- - - -

- Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

15

a) Perkusi

Anterior : Posterior :

b) Auskultasi

Anterior : Posterior :

Suara tambahan : wheezing (-/-), rhonki basa halus(+/+)

S S

S S

S S

S S

S S

S S

V V

V V

V V

V V

V V

V V

16

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat PerkusiBatas kiri jantung : Atas : SIC III sinistra di linea parasternalis sinistraBawah : SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistraBatas kanan jantungAtas : SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas cepat,

murmur (-), tidak ada suara tambahan S3-S4 gallop (-)

17

Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dinding

dada, distended (-), caput medusae (-), luka post sectio sesaria (+) 10 cm

Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi : timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ren tidak teraba

18

Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-)Ekstremitas inferior : Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (+/+), palmar eritem (-)

Pinggang : Nyeri ketok costoertebra (-/-)

19

PEMERIKSAAN PENUNJANG

20

EKG Tanggal 3 September 2012

21

22

23

24

25

26

Pemeriksaan EKG Frekuensi : 140 x/menit Jenis irama : Sinus Takikardi Ritme : Reguler Zona transisi : V2-V3 Aksis : normal (Lead I (+), aVF

(+)) T inversi di V1-V4

27

 Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Agustus 2012

Kimia Darah (28 Agustus 2012) DBIL : 0,25 mg/dl (0-0.35 mg/dl) TBIL : 1,13 mg/dl (0.2-1.2 mg/dl) GamaGT : 8,9 mg/dl (10-54 mg/dl) CREAT : 0,66 mg/dl (0.7-1.4mg/dl) Urea : 12,52 mg/dl (10-50mg/dl) UA : 6,3 mg/dl (3.4-7 mg/dl) SGOT : 64,5 U/l (0-38 U/l) SGPT : 26,5 U/l (0-40 U/l) ALP : 220 U/l (98-279 U/l) TP : 6,4 g/dl (6,6-8,3 g/dl) Alb : 3,1 g/dl (3,5-5,5 g/dl) GLOB : 3,1 g/dl (2-3,9 g/dl)   Urine Lengkap (28 Agustus 2012) Protein : positif (++)

28

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 Agustus 2012

Darah Lengkap (2 September 2012) Hb : 11,2 gr/dL ( 11 – 16 gr/dL) Leukosit : 16. 103/µL ( 4,0 – 10,0.10³/µL) Limfosit : 4,7. 103/µL ( 0,8 – 4,0. 10³/µL) Granulosit : 10,2. 103/µL ( 2,0 – 7,0 .10³/µL) Hematokrit : 36,7 % ( 37-50 %) MCV : 82,7 fl ( 82-95 fl) MCH : 25,4 Pg (27-31 pg) MCHC : 30,8 g/dL (32-36 g/dL) Trombosit : 291. 103/µL (100-300 103/µL)

Kimia Darah (2 September 2012) Albumin : 2,3 g/dl

29

Resume/Daftar Masalah Anamnesis

sesak napas sejak usia kehamilan pasien 36 minggu

sesak setiap kali setelah berjalan ± 5 meter dan membaik jika pasien beristirahat.

Saat tidur pasien merasa lebih enak menggunakan lebih dari satu bantal.

Menggeh-menggeh Kaki bengkak Lemas Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (ayah

kandung)

30

Pemeriksaan Fisik Vital signTekanan darah : 170/110 mmHg (berbaring, lengan kanan)Nadi : 122 x/menit (isi dan tegangan cukup,irama regular)RR : 36x/menit  b. Pemeriksaan fisik Hidung: napas cuping hidung (+)  Paru Inspeksi : retraksi otot-otot pernapasan Auskultasi : ronkhi basa halus (+)

31

Pemeriksaan Penunjang EKG : Frekuensi : 140 x/menit Jenis irama : Sinus Takikardi Ritme : Reguler Zona transisi : V2-V3 Aksis : normal (Lead I (+), aVF

(+)) T inversi di V1-V4

32

Laboratorium:SGOT : 64,5 U/l (0-38 U/l) Urine lengkap Protein : positif (++) Darah lengkapLeukosit : 16. 103/µL ( 4,0 – 10,0.10³/µL) Limfosit : 4,7. 103/µL ( 0,8 – 4,0. 10³/µL) Granulosit : 10,2. 103/µL ( 2,0 – 7,0 .10³/µL) MCHC : 30,8 g/dL (32-36 g/dL)  Albumin : 2,3 g/dl

33

Assesment/Diagnosis Kerja Kardiomiopati Peripartum Post Preeklampsia

Berat

34

POMR (Problem Oriented Medical Record)

AssessmentPlanning

DiagnosisPlanning Terapi

Planning

Monitoring

Kardiomiopa

ti

Peripartum

Post

Preeklampsi

a Berat

Foto Rontgen

Thoraks

Ekokardiografi

Diet rendah garam

Balance cairan (infus PZ 12

tpm)

O2 3 L/menit

Diuretik Furosemid 40-80 mg

IV

Inj.Cefotaxim 3 x 1 g

Pasang DC

Klinis

Vital sign

Balance cairan

EKG

35

FOLLOW UPMonitoring ICU Terapi

Tanggal 4/09/12

KU : sesak nafas

VT : TD 160/100 N : 113x/menit

S : 36, 2o C RR : 36 x/menit

Inf PZ 12 tpm

O2 2 Lpm

Injeksi Farsix 2-1-0

Injeksi Cefotaxim 3 x 1g

Tanggal 5/09/12

KU : sesak nafas ↓↓ , bengkak ↓↓

VT : TD 150/100 N : 112x/menit

S : 36o C RR : 28 x/menit

Terapi Lanjut

Monitoring Bangsal Terapi

Tanggal 6/09/12

KU : sesak nafas (-), bengkak (-)

VT : TD 140/90 N : 85 x/menit

S : 36,2o C RR : 28 x/menit

Terapi Lanjut

Tanggal 7/09/12

KU : sesak nafas (-), bengkak (-)

VT : TD 140/80 N : 82 x/menit

S : 36,1o C RR : 24 x/menit

Terapi Lanjut

Tanggal 8/09/12

Pulang

36

KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

37

DEFINISI 1971, Demakis et al -- kardiomiopati

peripartum yaitu gagal jantung dengan onset pada bulan-bulan akhir kehamilan atau sampai dengan 5 bulan post partum; tidak ada faktor lain yang menyebabkan gagal jantung, tidak ada riwayat penyakit jantung sebelum bulan-bulan akhir kehamilan

38

39

Faktor Risikoras Afrika-Amerika

usia ibu yang tua

hipertensi gestasional

preeklampsia

multiparitas

kehamilan ganda

obesitas

40

--Patofisiologi--

kardiovaskular

hipertensi

diabetes

merokok

kehamilan

usia

jumlah kehamilan

jumlah anak yang

dilahirkan penggunaan obat-obatan

persalinan

malnutrisi

41

peningkatan stres oksidatif

prolactin-cleaving protease cathepsin D

dan nursing-hormone prolactin

42

Stres oksidatif

pemicu aktivasi

cathepsin D dalam

sel-sel otot jantung

cathepsin D

memecah prolaktin menjadi

angiostatik dan

fragmen pro-

apoptosis

43

Pasien dengan kardiomiopati peripartum akut peningkatan serum level dari oxidized

low-density lipoprotein, -- meningkatnya stres oksidatif

peningkatan serum level dari cathepsin D yang teraktivasi, total prolaktin, dan pemecahannya,angiostatik, 16kDa fragmen prolaktin.

44

16 kDa fragmen prolaktin

menghambat proliferasi dan migrasi sel endotel , menginduksi apoptosis endotel dan mengganggu pembentukan struktur kapiler

pro-apoptotic serum marker (seperti soluble death receptor sFas/Apo-1) ↑

45

Mekanisme lain :InflamasiVirusSistem autoimunDefisiensi mikronutrient atau mineral serta genetik

46

Manifestasi Klinik• gejala dan tanda gagal jantung kiri

meliputi mudah mudah lelah, nyeri dada, batuk, berdebar-debar, sesak nafas (paroxysmal nocturnal dyspnea dan ortopnea), batuk, hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah yang tinggi atau normal, distensi vena leher, pembesaran jantung, gallop, aritmia jantung, ronki basah halus pada paru, hepatomegali, asites, edema kaki.

47

EKG• Dapat ditemukan sinus takikardi atau aritmia

atrium, gelombang T terbalik, gelombang Q, perubahan ST-T non-spesifik, hipertrofi ventrikel kiri

Foto Thoraks• Dapat ditemukan kardiomegali, kongesti vena

pulmonal, dan infiltrat pada kedua basal paru.

Ekokardiografi• Dapat ditemukan dilatasi ventrikel dengan

gangguan fungsi sistolik secara keseluruhan

48

--DIAGNOSIS-- The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)

dengan the National Institute of Health (NIH), mempublikasikan kriteria diagnostik kardiomiopati peripartum yaitu:

Onset tanda dan gejala gagal jantung pada bulan-bulan akhir kehamilan atau 5 bulan postpartum

Left Ventricle systolic Dysfunction dengan fraksi ejeksi ≤ 45% atau left ventricle end diastolic dimensi ≥ 2,7cm/m2

Tidak ada penyakit jantung yang mendahului onset gejala peripartum

Tidak ada faktor lain yang dapat mengakibatkan gagal jantung.

49

--Pemeriksaan--• Harus dilakukan pada seluruh pasien yang dicurigai

kardiomiopati peripartum • Pada 97 orang Afrika Selatan dengan kardiomiopati

peripartum, 66% memiliki kriteria voltage dengan hipertrofi ventrikel kiri dan 96% ada abnormalitas ST-T wave . Pasien-pasien dengan kardiomiopati peripartum rentan aritmia, khususnya yang sudah kronik

Elektrokardiogram

• akibat dari peningkatan tekanan LV end-diastolic • peningkatan konsentrasi plasma dari B-type natriuretic

peptide (BNP) atau N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)

B-Type Natriuretic

Peptide

• Echocardiography• Magnetic Resonance ImagingCardiac Imaging

50

DIAGNOSIS BANDING

51

Penanganan

Kehamilan

Digoxin,beta-blockers loop diuretic dan obat-obat yang

menurunkan afterload seperti

hydralazin dan nitrat

Post Partum

ACE inhibitor, ARB,Spironolakton atau digoxin ,beta

blockers

52

Prognosis Efektifitas pengobatan membantu

mengembalikan fungsi jantung dan mengurangi morbiditas dan

Kehamilan berikutnya akan meningkatkan risiko memburuknya fungsi jantung dan kemungkinan akan kematian. Pasien dengan riwayat kardiomiopati peripartum yang kemudian hamil membutuhkan manajemen medis dengan pendekatan multidisiplin pada kehamilan dan persalinannya

53

DAFTAR PUSTAKA Morales A, Painter T, Li R et al. 2010. Rare Variant Mutations in Pregnancy-

Associated or Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 121: 2176-82. Sliwa K, Kleiner DH, Peitre MC et al. 2010. Current State of Knowledge on

Aetiology, Diagnosis, Management, and Therapy of Peripartum Cardiomyopathy: A Position Statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure.12:767-78.

Twomley KM, Wells GL. 2010. Peripartum Cardiomiopathy: A Current Review. Journal of Pregnancy.pp:1-5.

Akbar M,Sayegh AA, Abadallah. 2004. Peripartum Cardiomyopathy: Case Report and Review of the Literature. Kuwait Medical Journal. 36(1):52-4.

Silwa K, Fett J, Elkayam U. 2006. Peripartum Cardiomyopathy.Lancet. 368: 687-93.

Hasan JA. Qureshi A. Ramejo BB, Kamran A. 2010. Peripartum Cardiomyopathy Characteristic in a Tertiary Care Hospital. Journal of Pakistan Medical Association. 60:377-80.

Vera. 2002. Diagnosis dan Penatalaksanaan Kardiomiopati Peripartum. JKM.4(2): 37-45.

Ramaraj R, Sorrel V. 2009. Peripartum Cardiomyopathy : Cause, Diagnosis and Treatment.Cleveland Clinic Journal of Medicine.76(5):289-96.

Cunningham LTC, Rivera LCDRJ, Spence CDRD. 2011. Severe Preeclampsia, Pulmonary Edema, and Peripartum Cardiomyopathy in a Primigravida Patient.AANA Journal. 79(3):249-55.

54

TERIMA KASIH