bahan ajar rr

138
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Program Keluarga Berencana yang dicanangkan sejak tahun 1970, kemudian dikukuhkan dan diatur didalam Undang – undang Nomor 10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera , Keluarga Berencana didefinisikan sebagai Upaya peningkatan Kepedulian dan Peran serta masyarakat melalui Pendewasaan Usia Perkawinan, Pengaturan Kelahiran, Pembinaan Ketahanan keluarga, dan Peningkatan Kesejahteraan keluarga untuk mewujudkan Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera. Dalam era reformasi dewasa ini Program KB Nasional masih tetap menjadi perhatian dan komitmen Pemerintah, sehingga program ini masih tercantum dan diamanatkan pula dalam Peraturan Presiden Nomor 7 tahun 2009 tentang Rencana Jangka Menengah Nasional (RPJM) 2010 - 2014 . Didalam Peraturan Presiden ini disebutkan bahwa pembangunan Keluarga Berencana Nasional diarahkan untuk mengendalikan pertumbuhan penduduk, serta meningkatkan pelelmbagaan Keluarga Kecil Berkualitas, yang diselenggarakan melalui 4 pogram pokok yaitu (1). Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 1

Upload: dyah-purnama

Post on 26-Oct-2015

245 views

Category:

Documents


35 download

TRANSCRIPT

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Program Keluarga Berencana yang dicanangkan sejak tahun 1970,

kemudian dikukuhkan dan diatur didalam Undang – undang Nomor 10

tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan

Keluarga Sejahtera , Keluarga Berencana didefinisikan sebagai Upaya

peningkatan Kepedulian dan Peran serta masyarakat melalui

Pendewasaan Usia Perkawinan, Pengaturan Kelahiran, Pembinaan

Ketahanan keluarga, dan Peningkatan Kesejahteraan keluarga untuk

mewujudkan Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera.

Dalam era reformasi dewasa ini Program KB Nasional masih tetap menjadi

perhatian dan komitmen Pemerintah, sehingga program ini masih

tercantum dan diamanatkan pula dalam Peraturan Presiden Nomor 7 tahun

2009 tentang Rencana Jangka Menengah Nasional (RPJM) 2010 - 2014 .

Didalam Peraturan Presiden ini disebutkan bahwa pembangunan Keluarga

Berencana Nasional diarahkan untuk mengendalikan pertumbuhan

penduduk, serta meningkatkan pelelmbagaan Keluarga Kecil Berkualitas,

yang diselenggarakan melalui 4 pogram pokok yaitu (1). Program Keluarga

Berencana (2). Program Kesehatan Reproduksi Remaja, (3). Program

Ketahanan dan Pemberdayaan Keluarga serta (4). Program Penguatan

Pelembagaan Keluarga Kecil Berkualitas.

Berbagai perubahan lingkungan strategik baik nasional maupun

internasional telah memberi pengaruh pada pelaksanaan pembangunan

keluarga berencana nasional. Untuk menghadapi dan mengantisipasi

perubahan dan tantangan tersebut, maka pada tahun 2010 telah dilakukan

perubahan Visi, Misi dari BKKBN sebagai lembaga Non Departemen yang

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 1

ditugasi Pemerintah dalam pembangunan Keluarga Berencana Nasional.

Visi baru BKKBN adalah seluruh Penduduk Tumbuh Seimbang (PTS)

2015, dan Misinya adalah Keluarga Kecil Bahagia dan Sejatera.

Dengan adanya perubahan visi dan misi ini telah ditetapkan 5 strategi

utama BKKBN tahun 2010 - 2014 yaitu : (1). Menggerakkan seluruh

masyarakat dalam Program KB. (2). Menata kembali Program KB, (3).

Memperkuat SDM operasional Program KB (4). Meningkatkan ketahanan

dan kesejateraan keluarga melalui pelayanan KB dan (5). Meningkatkan

pembiayaan program KB. Dalam Grand Strategi ini ditetapkan pula 21

sasaran yang memerlukan upaya tindak lanjut dalam pelaksanaan dan

monitoringnya, diantaranya adalah Penyediaan data dan informasi bagi

pengelolaan Program KB Nasional dengan menerapkan Sistem Informasi

yang Up to date, yang pengumpulan datanya dilakukan melalui Sistem

pencatatan dan pelaporan program KB Nasional yang meliputi : Sistem

Pendataan Keluarga, Sistem Pengendalian Lapangan dan Sistem

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB Nasional.

Tujuan umum Sistem Pencatatan dan Pelaporan Program KB Nasional

adalah menjamin ketersediaan data dan informasi yang berkualitas untuk

manajemen program KB Nasional disemua tingkatan, sedangkan tujuan

khususnya adalah sebagai berikut :

1. Dapat menyediakan data dan informasi untuk pengambilan keputusan

oleh pimpinan

2. Dapat menyediakan data dan informasi untuk perencanaan program

3. Dapat menyediaan data dan informasi untuk pengendalian operasional

4. Dapat menyediakan data dan informasi untuk evaluasi dan penilaian

program

5. Dapat menyediakan data dan informasi untuk peta kerja operasional

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 2

Dalam materi ini akan diurai dan dibahas salah satu dari system pencatata

dan pelaporan program KB nasional yaitu Sistem Pencatatan dan

Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi yang didefiniskan sebagai suatu

kegiatan mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan

pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB Pemerintah maupun

Swasta serta Dokter / Bidan Praktek Swasta.

Pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi

Program KB Nasional didasari oleh pemikiran bahwa :

1. Sebagai bukti nyata (evidence base) dan pemenuhan akuntabilitas

publik dari proses kegiatan dan hasil pelayanan KB yang dilakukan di

tempat – tempat pelayanan KB, seperti Puskesmas, Rumah Sakit

Pemerintah dan Swasta, Pelayanan Dokter dan Bidan Praktek Swasta.

yang dilakukan kepada masyarakat di wilayah yang bersangkutan.

2. Data dan informasi program KB nasional yang dikumpulkan merupakan

variable data yang digunakan sebagai bahan penentuan dan monitoring

indikator kinerja program.

3. Data dan informasi program KB nasional ini dapat dikumpulkan secara

cepat, tepat dan akurat untuk memenuhi kebutuhan pengelolaan

program , perencanaan dan evaluasi sasaran Program KB Nasional

diberbagai tingkatan wilayah.

Untuk memperoleh kegunaan data dan informasi tersebut, maka Sistem

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB ini

mengacu pada pada prinsip “12 kaidah plus” yaitu :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 3

1. Bermanfaat bagi pengumpul data, masyarakat dan manajemen.

2. Memperhatikan prinsip desentralisasi.

3. Belum tercakup dalam sistem lain.

4. Kegiatan dan Hasil kegiatan yang dicatat dan dilaporkan itu sudah

menjadi pola operasional baku secara nasional.

5. Bersifat kuantitatif.

6. Relatif cepat berubah.

7. Mengutamakan data proses dan keluaran (out put).

8. Data input sangat selektif.

9. Dapat dimengerti oleh pengelola, petugas dan pelaksana program.

10. Dapat diidentifikasi (terukur).

11. Mudah dikontrol dan ditelusuri.

12. Mamanfaatkan teknologi informasi.

Sedangkan Plus yang dimaksudkan adalah para petugas pelaksana dan

pengelola Sistem pemcatatan dan pelaporan ini harus bersikap Proaktif

dalam melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi ini

yang dibakukan secara berjenjang mulai dari tingkat Klinik KB, SKPD – KB

kabupaten/kota, BKKBN Provinsi serta BKKBN Pusat.

B. Deskripsi Singkat

Mata diklat ini membahas Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan

Kontrasepsi yang meliputi konsep pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi yang terdiri dari definisi dan istilah – istilah,

sasaran,jangkauan,frekuensi, langkah – langkah, mekanisme dan arus

pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program keluarga

berencana nasional.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 4

C. Manfaat Bahan Ajar bagi Peserta

Sebagai pengelola program keluarga berencana yang berada sesuai

tingkatan wilayahnya dituntut untuk menguasai berbagai hal dan informasi

program keluarga berencana secara dinamis termasuk didalamnya dapat

mencatat dan melaporkan hasil pelaksanaan program keluarga berencana

nasional yang sedang dan telah dilakukan di wilayahnya sesuai ddengan

system pencatatan dan pelaporan program yang telah dibakukan, termasuk

salah satunya adalah dapat menerapkan system pencatatan pelaporan

pelayanan kontrasepsil.

Untuk kepentingan tersebut diatas dan membantu memudahkan

pemahaman , maka bahan ajar ini dikembangkan , dimana bahan ajar ini

akan memandu anda mengetahui dan memahami seputar system

pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program keluarga

berencana nasional yang pada akhirnya anda mempunyai kemampuan

dasar dalam pelaksanaan system pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi program keluarga berencana nasional .

D. Tujuan Pembelajaran

a. Kompetensi Dasar Setelah mengikuti pembelajaran ini,

Peserta mampu menerapkan Sistem

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan

Kontrasepsi Program Keluarga

Berencana di wilayahnya.

b.Indikator Keberhasilan Setelah selesai mengikuti Pembelajaran

Mata Diklat ini, Peserta mampu :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 5

1. Menjelaskan konsep Pencatatan dan

Pelaporan Program Keluarga

Berencana Nasional.

2. Menguraikan langkah – langkah

pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi program keluarga

berencana nasional.

3. Menguraikan mekanisme dan arus

pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi program keluarga

berencana nasional.

E. Materi Pokok dan Sub. Materi Pokok

1. Materi Pokok

1. Konsep Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program

Keluarga Berencana Nasional.

2. Langkah – langkah Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan

Kontrasepsi Program KB Nasional.

3. Mekanisme dan arus Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan

Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional.

2. Sub Materi Pokok

1.1. Definisi dan istilah – istilah yang dipakai dalam Pencatatan dan

Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB Nasional.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 6

1.2. Sasaran Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi

Program KB Nasional

1.3. Frekuensi laporan Pencatatan dan Pelaporan program KB

Nasional.

1.4. Jangkauan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi

program KB Nasional.

2.1. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB

Nasional tingkat Kecamatan oleh Klinik KB.

2.2. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB

Nasional tingkat Kecamatan oleh Dokter Bidan Praktek swasta.

2.3. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB

Nasional tingkat kabupaten / Kota.

2.4. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB

Nasional tingkat Provinsi.

3.1. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi

Program KB Nasional.

3.2. Arus Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program

KB Nasional.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 7

F. Petunjuk Belajar

Sistem Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah suatu

kegiatan mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan

pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB, serta Dokter / Bidan

Praktek Swasta.

Untuk dapat memahami materi ini diharapkan anda menyimak dengan

cermat bab demi bab, yang terkait dengan ruang lingkup, jenis dan

kegunaan kartu, register dan formulir , mekanisme dan arus pencatatan

pelaporan nya sehingga didapat satu system pencatatan dan pelaporan

pelayanan kontrasepsi dalam program KB nasional.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 8

BAB II

KONSEP PENCATATAN PELAPORAN

PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KB NASIONAL

A. Definisi dan istilah – istilah yang dipakai dalam Pencatatan dan

Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB Nasional.

Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi adalah suatu kegiatan

mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan

pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh klinik KB Pemerintah maupun

Swasta serta Dokter Bidan Praktek swasta.

Dalam sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program

KB Nasional ini banyak dipergunakan istilah – istilah program diantaranya

Peserta KB adalah Pasangan usian subur yang sedang

menggunakan salah satu metode kontrasepsi.

Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali

menggunakan alat / cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur

yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan /

keguguran.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 9

Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta diklat diharapkan dapat menjelaskan konsep pencatatan dan pelaporan yang meliputi definisi dan istilah – istilah yang dipakai dalam pencatatan dan pelaporan, sasaran, frekuensi laporan dan jangkauan

Peserta KB Baru Pra Sejahtera (Pra S) dan Keluarga Sejahtera I (KS

I) adalah pasangan usia subur dari keluarga Pra sejahtera dan

Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali menggunakan alat / cara

kontrasepsi dan atau pasangan usia subur dari Keluarga Pra

Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan

metode kontrasepsi setelah melahirkan / keguguran.pasangan.

Peserta KB aktif adalah peserta KB yang sedang menggunakan salah

satu metode kontrasepsi secara terus menerus tanpa diselingi

kehamilan.

Pelayanan Peserta KB Ulang adalah tindakan kepada peserta KB,

meliputi pemberian kontrasepsi ulang, pencabutan dan pemasangan

implant dan IUD, pelayanan ganti cara, penanganan kasus komplikasi

berat, dan penanganan kasus kegagalan.

Pemberian kontrasepsi ulang adalah pelayanan kepada peserta KB

dengan memberikan kontrasepsi ulang untuk PIL, Suntikan dan

Kondom.

Pelayanan Pencabutan IUD dan Implant adalah tingkat pelayanan

pencabutan IUD dan Implant yang disebabkan habis masa

pemakaiannya.

Pelayanan Pemasangan Ulang IUD dan Implant adalah pemasangan

ulang kontrasepsi IUD dan Implant dengan alasan komplikasi, habis

masa pemakaian, ganti jenis IUD dan implant.

Pelayanan Ganti cara adalah pemberian pelayanan jenis metode

kontrasesi baru yang berbeda dengan metode kontrasepsi yang

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 10

dipakai sebelumnya oleh peserta KB, karena alasan tertentu dan

bukan karena alasan setelah melahirkan / keguguran.

Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan

kesehatan akibat pemakaian alat kontrasepsi, yang harus dilayani

secara intensif dan perlu rawat inap di rumah sakit.

Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya

kehamilan pada peserta KB yang masih memakai kontrasepsi.

Pelayanan Peserta KB Ulang Pra KS dan KS I tindakan kepada

peserta KB dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I,

meliputi pemberian kontrasepsi ulang,pencabutan dan pemasangan

implant dan IUD, pelayanan ganti cara, penanganan kasus komplikasi

berat, dan penanganan kasus kegagalan.

Pelayanan Klinik KB adalah semua kegiatan pelayanan di Klinik KB

baik berupa pelayanan kontrasepsi maupun pelayanan lainnya

(Pelayanan statis, pelayanan mobil,pelayanan rutin, pelayanan bakti

sosial KB dan pelayanan Khusus) yang berkaitan dengan pelayanan

kontrasepsi.

Pelayanan statis adalah pelayanan KB yang diberikan di tempat

pelayanan yang menetap atau tidak bergerak yang tergolong bentuk

pelayanan statis ialah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas,

Puskesmas Pembantu (Pustu), Polindes, RS, RS bersalin serta

fasilitas pelayanan kesehatan TNI, POLRI, Swsata (IBI), dan LSOM

termasuk organisasi keagaman (Aisyiah dan Muslimat NU).

Pelayanan Tim Mobil adalah pelayanan dalam bentuk tim mobil

dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari unsur BKKBN, Dinas

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 11

Kesehatan, Organisasi Profesi (IBI, PKMI, IDI, POGI), organisasi

keagamanan (Muslimat, NU, Aisyiah) melaui TNI.POLRI untuk

menjangkau sasaran ditempat terdekat denagn tempat tinggal klien.

Pelayanan rutin adalah pelayanan KB yang diberikan untuk

memenuhi permintaan masyarakat terhadap pelayanan KB dan

Kesehatan Reproduksi, yang diselenggarakan pada jam buka

pelayanan sepserti biasa (rutin), disemua unit pelayanan KB yang

ada, secara berjenjang sejak ditingkat bawah samapai tingkat

pelayanan yang paripurna.

Pelayanan khusus adalah pelayanan KB dalam bentuk pelayanan

khusus dan dilakukan pada sasaran khusus, misalnya penduduk

miskin yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, penduduk yang

bertempat tinggal di tempat kumuh, pengungsian atau daerah konflik,

yang dilakukan secara insidential atau rutin tergantung keperluan

dengan memilih model – model yang mmemberikan hasil efektif dan

efisien.

Pelayanan Bhakti Sosial KB adalah pelayanan KB dalam bentuk

pelayanan bakti sosial KB standar kualitas pelayanan statis, yang

dilaksanakan melalui pemanfaatan momentum stategis yang

diselenggarakan bersama mitra kerja secara sinergis. Misalnya Bakti

PKK, TNI,POLRI dll.

Klinik KB adalah tempat / lokasi yang secara tetap memberikan

Pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi kepada Klien /

masyarakat / PUS.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 12

Klinik KB Sederhana adalah Klinik KB yang dipimpin oleh minimal

seorang perawat kesehatan selain bidan yang melayani cara – cara

KB Pil, Suntikan, Kondom dan obat vaginal.

Klinik KB Lengkap adalah Klinik KB yang dipimpin oleh minimal

seorang bidan atau perawat kesehatan yang terlatih dan dapat

melayani pemakaian alat kontrasepsi kecuali Implant dan Kontap.

Klinik KB Sempurna adalah Klinik KB yang dipimpin oleh seorang

dokter yang terlatih KB dan dapat memberikan pelayanan pemakaian

alat kontrasepsi untuk semua cara.

Klinik KB Paripurna adalah Klinik KB yang dipimpin oleh seorang

dokter yang terlatih KB dan dapat memberikan pelayanan kontrasespi

keluarga berencana untuk semua cara KB termasuk Rekanalisasi.

Dokter/Bidan Praktek Swasta adalah dokter atau bidan yang

melakukan pelayanan kontrasepsi kepada calon peserta KB dan

peserta KB di tempat prakteknya.

Petugas penghubung Dokter/Bidan Praktek Swasta adalah

PLKB/PKB atau petugas yang ditunjuk sebagai pengumpul data hasil

pelayanan kontrasepsi oleh dokter / bidan praktek swasta yang

berada diwilayah kerjanya.

Status Klinik KB adalah status oemilikan atau pengelolaan klinik KB .

Klinik KB Pemerintah adalah klinik KB yang dikelola dan dibiayai oleh

Pemerintah.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 13

Klinik KB Swasta adalah Klinik KB yang dikelola dan dibiayai oleh

Swasta atau LSOM.

Informed Consent adalah lembar persetujuan tertulis yang ditanda

tangani klien calon peserta KB / keluarganya, untuk dilakukan

tindakan medik dalam pelayanan kontrasepsi terutama peserta KB

yang memilih metode MOW, MOP, IUD dan Implant yang berguna

untuk melindungi secara hukum dan etika profesi peserta KB dan

Provider (Petugas Pelayanan KB).

Ruang lingkup sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi

program KB nasional meliputi :

B. Sasaran

Sasaran Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB

Nasional meliputi :

1. Potensi dan kegiatan pelayanan kontrasepsi , di Klinik KB

(Pemerintah/Swasta) dan Dokter/Bidan Praktek Swasta.

2. Hasil kegiatan operasional pelayanan kontrasepsi , di Klinik KB

(Pemerintah/Swasta) dan Dokter/Bidan Praktek Sawsata.

3. Keadaan alat – alat kontrasepsi.

C. Frekuensi laporan

Pencatatan data dilakukan setiap hari atau setiap pelaksanaan kegiatan

dan dilaporkan secara bulanan maupun tahunan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 14

D. Jangkauan

Jangkauan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi program

KB nasional ini adalah para pengelola /petugas pelaksana pencatatan

dan pelaporan diberbagai tempat pelayanan dan tingkatan wilayah.

E. Rangkuman

Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah suatu kegiatan

mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan

pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB, serta Dokter / Bidan

Praktek Swasta.

Sasaran dari Sistem Pencatatan dan Pelaporan pelayanan Kontrasepsi

program KB nasional potensi dan kegiatan, hasil kegiatan pelayanan

kontrasepsi , di Klinik KB (Pemerintah/Swasta) dan Dokter / Bidan Praktek

Swasta serta keadaan alat – alat kontrasepsi.

Jangkauan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi

program KB nasional ini adalah para pengelola /petugas pelaksana

pencatatan dan pelaporan diberbagai tingkatan wilayah.

Pelaksanaan pencatatan data dan hasil kegiatan dilakukan dengan setiap

hari atau setiap pelaksanaan kegiatan dan dilaporkan secara rutin setiap

bulan mapun tahunan, dengan mengacu pada pedoman, mekanisme dan

arus sub. Sistem pencatatn dan pelaporan pelayanan kontrasepsi

program KB nasional yang sudah dibakukan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 15

F. Latihan

1. Jelaskan pengertian dari pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi!.

2. Uraikan sasaran dari sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi !

3. Jelaskan yang dimaksud dengan Peserta KB Baru !.

4. Jelaskan definisi dari Klinik KB berdasarkan jenis pelayanannya!.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 16

BAB III

LANGKAH – LANGKAH PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KB NASIONAL

A. Jenis – jenis, kegunaan dan cara pengisia Kartu, Register dan

Formulir di tingkat Kecamatan oleh Klinik KB.

1. Kartu Pendaftaran Klinik KB (K/O/KB/08)

i) Jenis dan Kegunaan :

a. Kartu K/O/KB/08 digunakan untuk pendaftaran baru dan ulang dari

semua Klinik KB. Pendaftaran Klinik KB baru dilakukan setiap

saaat setelah peresmian/pengukuhan Klinik KB yang

bersangkutan, sedang pendaftaran ulang Klinik KB dilakukan pada

setiap awal tahun anggaran (bulan Januari). Kartu ini berisi

informasi tentang identitas, jumlah tenaga serta pelatihan yang

pernah diikuti, sarana perlengkapan Klinik KB dan keterangan yang

diperlukan serta penanggung jawab/pimpinan pada setiap Klinik B.

b. K/O/KB/08 dibuat dalam rangkap tiga, masing-masing lembar

diperuntukkan :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 17

Indikator Keberhasilan : Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta diklat diharapkan dapat menguraikan langkah – langkah pencatatan pelaporan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB nasional.

- lembar ke 1 dikirim ke Satuan Kerja Perangkat daerah

Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota

- lembar ke 2 dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

- Lembar ke 3 arsip

c. K/0/KB/08 sebagai pendaftaran ulang dikirim oleh klinik KB ke

alamat yang dimaksud selambat-lambatnya tanggal 7 Januari pada

tahun yang bersangkutan.

d. K/0/KB/08 ditandatangani oleh penanggung jawab/pimpinan Klinik

KB yang bersangkutan.

ii) Penjelasan Cara Pengisian

I. IDENTITAS KLINIK KB

1. Nama Klinik KB :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Klinik KB

bersangkutan.

2. No. Kode Klinik KB :

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode Klinik KB di wilayah Kabupaten/

Kota pada suatu Provinsi.

3. Nama Kecamatan :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Kecamatan

di mana Klinik KB tersebut berlokasi.

4. No. Kode Kecamatan :

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode kecamatan di mana Klinik KB

tersebut berdomisili.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 18

5. Alamat Klinik KB :

Titik-titik yang disediakan diisi dengan huruf-huruf dan angka-

angka yang menunjukkan alamat lengkap di mana Klinik KB

tersebut berdomisili.

6. Status Klinik KB :

Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan kode status klinik KB yang bersangkutan.

Status Klinik KB dikelompokkan dengan kode angka :

1 = Pemerintah

2 = Swasta

Cara pengisian :

Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan status dari suatu Klinik KB.

7. Klasifikasi Klinik KB :

Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan kode Klasifikasi klinik KB yang bersangkutan.

Klinik KB diklasifikasikan menjadi 4 jenis, yaitu :

1 = Sederhana

2 = Lengkap

3 = Sempurna

4 = Paripurna

8. Pimpinan Klinik KB :

Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan pimpinan klinik KB yang bersangkutan.

Pimpinan klinik KB di kategorikan ke dalam 4 macam, yaitu :

1 = Dokter

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 19

2 = Bidan

3 = Perawat Kesehatan

4 = Lainnya (Tenaga non medis).

9. Tanggal/Bulan/Tahun diresmikan :

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan tanggal, bulan dan tahun pada waktu klinik KB

tersebut diresmikan oleh pejabat yang berwenang.

II. TENAGA KLINIK KB

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan jumlah tenaga klinik KB, menurut jenis tenaga,

serta kegiatan pelatihan KB yang pernah diikuti oleh tenaga klinik

KB bersangkutan.

Apabila jenis tenaga belum dimiliki, atau terdapat jenis tenaga

yang belum pernah dilatih, maka pada kotak yang disediakan diisi

dengan angka 0 (nol).

III. SARANA DAN PERLENGKAPAN KLINIK KB

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan jumiah masing-masing jenis peralatan yang dimiliki

oleh klinik KB serta kondisi dari peralatan tersebut.

Pimpinan Klinik KB :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkkan nama pemimpin

klinik KB yang bersangkutan, tanda tangan, nama jelas dan diberi

stempel klinik KB.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 20

2. Kartu Peserta KB (K/I/KB/08)

a. Jenis dan kegunaan

1) Kartu ini dipergunakan sebagai tanda pengenal dan tanda bukti

diri bagi setiap peserta KB.

2) Kartu ini diberikan terutama kepada peserta KB baru, oleh Klinik

KB (Pemerintah/Swasta), atau oleh Dokter/Bidan Praktek

Swasta.

3) Kartu ini juga dapat digunakan untuk mencari kembali Kartu

Status peserta KB (K/IV/KB/08) bagi pengunjung ulangan, serta

merupakan sumber data informasi bagi PLKB/PKB untuk

mencatat tentang kesertaan Keluarga/PUS ber-KB dalam

wilayah binaannya.

4) Apabila kartu peserta KB (K/I/KB/08) ini hilang, rusak atau tidak

dapat dimanfaatkan lagi, maka peserta KB yang bersangkutan

dianjurkan untuk minta ganti kartu peserta KB yang baru di Klinik

KB atau Dokter/Bidan Praktek Swasta, dimana peserta KB itu

dilayani terakhir.

5) K/I/KB/08 terdiri dari 2 halaman, yaitu :

- Halaman depan terdiri dari 3 bagian, yaitu bagian ke 1 (kode

kartu dan logo peserta KB); bagian ke 2 (Identitas Peserta

KB); bagian ke 3 (Nomor Seri Kartu, Nama Klinik KB, Nomor

Kode Klinik KB dan Tanda tangan Penanggung Jawab Klinik

KB atau DBS).

- Halaman belakang terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian ke 1

mengenai metode kontrasepsi dan tgl/bln/thn mulai dipakai

dan atau dilepas, sedangkan bagian ke 2, yaitu dipesan

kembali dan keterangan untuk pelayanan ulang (Dipesan

Kembali) peserta KB.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 21

b) Penjelasan Cara Pengisian

HALAMAN DEPAN

1) Nama Peserta KB :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta KB

secara lengkap dan jelas.

Catatan : Untuk peserta KB kondom dan medis operatif pria

(MOP) yang diisi sebagai nama peserta KB adalah

nama suami, sedangkan untuk metode kontrasepsi

lainnya, diisi nama istri sebagai peserta KB.

2) Nama Suami/Isteri :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama suami atau

istri peserta KB yang bersangkutan.

3) Tanggal Lahir/Umur :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan,

tahun kelahiran peserta KB (pemakai kontrasepsi) yang

bersangkutan.

4) Alamat Peserta KB :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan

alamat tempat tinggal peserta KB bersangkutan.

5) Tahapan Keluarga Sejahtera :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan bahwa peserta

KB baru dari salah satu tahapan keluarga yaitu Keluarga Pra

Sejahtera (Pra S)/Keluarga Sejahtera I (KS I)/KS II/KS III/KS

III Plus.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 22

6) Nomor Seri Kartu :

Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor seri kartu peserta KB yang bersangkutan

di Klinik KB itu.

7) Nama Klinik KB :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama klinik KB

bersangkutan.

8) Nomor Kode Klinik KB :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode dari

klinik KB yang bersangkutan.

9) Penanggung jawab Klinik/Dokter/Bidan/Perawat

Kesehatan :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama dan

tanda tangan penanggung jawab Klinik KB yang

bersangkutan.

HALAMAN BELAKANG

1) Metode Kontrasepsi :

Diisi huruf-huruf yang menunjukkan nama alat/cara

kontrasepsi yang telah digunakan oleh peserta KB yang

bersangkutan.

2) Tanggal/Bulan/Tahun Mulai Dipakai :

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan tanggal, bulan dan tahun pada saat menjadi

peserta KB.

3) Tanggal/Bulan/Tahun dilepas :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 23

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, khususnya metode

kontrasepsi Implant dan IUD harus dilepas atau dicabut.

4) Dipesan kembali : Baris yang disediakan diisi dengan angka-

angka atau huruf-huruf yang menunjukkan tanggal, bulan dan

tahun kapan peserta KB dipesan datang untuk periksa ulang

(kontrol).

5) Keterangan :

Tempat atau baris yang disediakan diisi dengan hal-hal yang

berkaitan dengan keadaan peserta KB pada waktu datang

untuk pemeriksaan ulang.

Catatan:

Khusus untuk peserta KB hasil pelayanan DBS peserta KB

yang diberi K/I/KB/08 pada muka/halaman depan bagian ke 3

(Nama dan Nomor Kode Klinik KB serta Nomor Seri Peserta

KB tidak perlu diisi).

3. Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/08)

a. Jenis dan kegunaan

1) K/IV/KB/08 dibuat untuk setiap pengunjung baru klinik KB, yaitu

peserta KB baru dan peserta KB lama, pindahan dari klinik KB

atau tempat pelayanan KB lain. Sedangkan untuk pelayanan di

Dokter/Bidan Praktek Swasta menggunakan kartu pasien yang

sudah ada di masing-masing DBS.

2) K/IV/KB/08 berfungsi untuk mencatat identitas, catatan medik

hasil skrining atau pemeriksaan, dan kunjungan ulang peserta

KB.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 24

3) K/IV/KB/08 terdiri dari dua halaman.

a) Halaman Depan

- Bagian pertama : berisikan Nomor Kode Klinik KB,

Nomor Seri Kartu Peserta KB, Nama Peserta KB,

Tgl/Bln/Thn lahir/Umur Istri, Nama Suami dan Istri,

Pendidikan Suami dan Istri, Alamat Peserta KB,

Pekerjaan Suami dan Istri, serta Tahapan KS.

- Bagian kedua : menunjukkan Jumlah Anak Hidup,

Umur Anak Terkecil, Status Peserta KB (baru pertama

kali, pernah pakai alat KB berhenti sesudah

bersalin/keguguran dan ganti cara) dan cara KB

terakhir 7 jenis (IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant,

Suntikan dan Pil).

- Bagian ketiga : berisi tentang penapisan (skrining)

untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat

digunakan calon peserta KB yang terdiri dari Anamnese

dan Pemeriksaan.

Anamnese tersebut mencakup Haid Terakhir Tanggal,

Hamil/Diduga Hamil, Jumlah GPA (Gravida, Partus,

Abortus), Menyusui, dan Riwayat Penyakit Sebelumnya

(sakit kuning, perdarahan pervaginam yang tidak

diketahui sebabnya, keputihan yang lama dan tumor).

Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik

meliputi Keadaan Umum, Berat Badan, Tekanan

Darah, Sebelum dilakukan pemasangan/pelayanan IUD

atau MOW dilakukan pemeriksaan dalam (tanda-tanda

radang, tumor keganasan/ginekologi), Posisi Rahim

(retrofleksi/antefleksi), Pemeriksaan Tambahan (khusus

untuk calon MOP dan MOW); tanda-tanda diabetes,

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 25

kelainan pembekuan darah, radang orchitis/

epidydimitis, Tumor/keganasan ginekologi dan alat

kontrasepsi yang boleh diberikan 7 jenis (IUD, MOW,

MOP, Kondom, Implant, Suntikan dan Pil).

- Bagian keempat: merupakan kesimpulan dari ketiga

bagian di atas, yang meliputi pemberian alat

kontrasepsi, tanggal pelayanan dan tanggal dipesan

kembali, tanggal dicabut (khusus Implant dan IUD),

serta tandatangan dokter/bidan/perawat kesehatan

yang memberikan pelayanan.

b) Halaman Belakang : tentang Kunjungan Ulang untuk

mencatat Tanggal Datang, Haid Terakhir, Berat Badan,

Tekanan Darah, Akibat Penggunaan Kontrasepsi

(komplikasi berat dan kegagalan), Pemeriksaan dan

Tindakan, serta Tanggal Dipesan Kembali.

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Beberapa hal yang perlu diperhatikan :

a) Dari semua pertanyaan yang diajukan diusahakan

mendapat jawaban yang benar.

b) Kotak-kotak yang terdapat pada bagian skrining (halaman

depan) diisi dengan tanda √ (centang), khususnya untuk

kotak-kotak yang berada di bawah kotak Tidak dan kotak

Ya.

c) Pertanyaan-pertanyaan hendaknya dengan menggunakan

bahasa yang mudah dipahami oleh calon peserta KB.

2) Pengisian Halaman Depan

BAGIAN PERTAMA

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 26

I. Nomor Kode Klinik KB :

Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode klinik KB, sesuai dengan kode

yang tercantum di dalam K/O/KB/08.

II. Nomor Seri Kartu Peserta KB :

Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor seri kartu peserta KB, sesuai dengan

nomor urut peserta KB yang tercantum di dalam K/I/KB/08.

III. Nama Peserta KB :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta

KB (pemakai kontrasepsi) yang bersangkutan secara jelas.

Apabila peserta KB (pemakai kontrasepsi) laki-laki atau

suami, maka diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan

nama laki-laki atau suami peserta (pemakai kontrasepsi)

tersebut.

IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri:

Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan tanggal, bulan, tahun, umur peserta KB yang

bersangkutan dalam satuan tahun.

Catatan : Dalam mengisi umur ini dilakukan pembulatan

ke bawah. Dalam contoh tertulis umur 45 tahun,

ini dapat berarti 45 tahun lebih 1 bulan atau 45

tahun lebih 2 bulan dan seterusnya sampai usia

46 tahun kurang 1 hari

V. Nama Suami/Istri:

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama

suami/istri peserta KB yang bersangkutan secara jelas.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 27

VI. Pendidikan Suami dan Istri : Kotak yang tersedia diisi

dengan angka-angka yang menunjukkan kode tingkatan

pendidikan terakhir dari suami dan istri peserta KB yang

bersangkutan.

VII.Alamat Peserta KB :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang

menunjukkan alamat tempat tinggal dari keluarga suami

dan istri yang bersangkutan.

VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :

Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka sesuai

nomor urut pekerjaan suami dan istri.

IX. Tahapan Keluarga Sejahtera :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan bahwa peserta

KB baru dari salah satu tahapan keluarga yaitu Keluarga

Pra Sejahtera (Pra S)/Keluarga Sejahtera I (KS I)/KS II/KS

III/KS III Plus.

BAGIAN KEDUA

X. Jumlah Anak Hidup :

Kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan jumlah anak laki-laki dan anak perempuan

yang masih hidup.

XI. Umur Anak Terkecil :

Diisi dengan angka dalam kotak yang tersedia, tentang

umur anak terkecil dalam tahun dan bulan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 28

XII. Status Peserta KB :

Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka sesuai nomor

urut status peserta KB.

XIII.Cara KB Terakhir :

Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka sesuai nomor

urut cara KB terakhir.

BAGIAN KETIGA

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi

yang dapat digunakan oleh calon peserta KB.

ANAMNESE

1. Haid Terakhir Tanggal :

Pada kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-

angka yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun,

haid terakhir calon peserta KB yang bersangkutan.

2. Hamil/Diduga Hamil :

Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka yang

menunjukkan kode jawaban 1 (ya) atau 2 (tidak).

3. Jumlah GPA :

Pada kotak yang disediakan ada 3 yang meliputi kotak

Gravida (kehamilan) diisi dengan jumlah kehamilan

yang pernah dialami, kotak Partus (persalinan) diisi

dengan jumlah persalinan yang pernah dialami dan

kotak Abortus (keguguran) diisi dengan jumlah

keguguran yang pernah dialami.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 29

4. Menyusui :

Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka yang

menunjukkan kode jawaban 1 (ya) dan 2 (tidak).

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Perlu dilakukan pemeriksaan terhadap calon peserta

KB mengenai : gejala sakit kuning, perdarahan/

pervaginam, keputihan yang lama dan tumor.

Setiap pertanyaan disediakan kotak-kotak jawaban di

sampingnya, salah satu kotak (Tidak atau Ya) diisi

dengan tanda √ (centang) sesuai dengan alternatif

jawaban calon peserta KB.

Bila semua jawaban Tidak, maka dapat diberikan salah

satu cara/alat kontrasepsi KB, kecuali IUD dan MOW.

Jika terdapat salah satu jawaban yang menyatakan YA

maka harus dirujuk ke dokter di klinik KB/Rumah Sakit

yang lebih lengkap peralatannya.

PEMERIKSAAN

6. Keadaan umum :

Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka yang

menunjukkan kode kesan atau hasil pemeriksaan

terhadap kondisi badan calon peserta KB.

7. Berat Badan :

Pada kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-

angka yang menunjukkan hasil penimbangan berat

badan calon peserta KB (dalam kg).

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 30

8. Tekanan Darah :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil

pengukuran tekanan darah dari badan calon peserta

KB.

9. Sebelum pemasangan IUD atau melakukan MOW :

Pada kotak yang disediakan di bawah alternative

jawaban Tidak atau Ya diisi dengan tanda √ (centang),

sesuai dengan hasil pemeriksaan badan calon peserta

KB yang bersangkutan.

10.Posisi Rahim :

Pernyataan dari posisi rahim diisi dengan angka pada

kotak sesuai dengan keadaan calon peserta KB.

11.Pemeriksaan tambahan (khusus untuk calon MOP

dan MOW) :

Dari hasil pemeriksaan tambahan terhadap keadaan

kesehatan calon peserta KB, dapat diketahui apakah

calon peserta KB dalam keadaan yang menunjukkan

ada atau tidak ada tanda-tanda diabetes, kelainan

pembekuan darah dan radang orchitis atau

epididymitis.

12.Alat Kontrasepsi yang boleh dipergunakan, adalah

alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan oleh calon

peserta KB, berdasarkan hasil penapisan (skrining).

Coret alat kontrasepsi yang tidak diperlukan atau yang

tidak boleh dipergunakan. Jenis alat/obat kontrasepsi

tersebut meliputi 7 jenis, yaitu IUD, MOW, MOP,

Kondom, Implant, Suntikan dan Pil.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 31

XV. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih :

Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan jenis kontrasepsi yang dipilih calon

peserta KB.

XVI. Tanggal dilayani **) :

Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, pertama kali

calon peserta KB diberi/memakai alat kontrasepsi. Dan

untuk pelayanan yang tidak bayar diisi gratis.

XVII.Tanggal dipesan kembali :

Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, peserta KB

dipesan kembali untuk pemeriksaan ulang.

XVIII.Tanggal Dicabut (khusus untuk Implant dan IUD) :

Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, peserta KB

dipesan kembali untuk pencabutan implant.

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB Dokter/

Bidan/Perawat Kesehatan :

Untuk pengesahan hasil pemeriksaan/tindakan ini, maka

bagi dokter/bidan/perawat kesehatan yang bersangkutan,

diwajibkan membubuhi tanda tangan dan nama jelas serta

Cap klinik KB yang bersangkutan.

3) Pengisian Halaman Belakang

Kunjungan Ulang

- Kolom 1 (Tanggal Datang) :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 32

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal,

bulan dan tahun, peserta KB datang ke klinik KB untuk

pemeriksaan ulang.

- Kolom 2 (Haid Terakhir Tanggal) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal,

bulan dan tahun peserta KB mendapatkan haid terakhir.

- Kolom 3 (Berat Badan) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

berat badan hasil penimbangan pada saat kunjungan

ulang peserta KB yang bersangkutan.

- Kolom 4 (Tekanan darah) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil

pengukuran tekanan darah peserta KB pada saat

pemeriksaan ulangan.

- Kolom 5 dan 6 (Akibat Penggunaan Kontrasepsi) :

Adalah gejala kelainan yang timbul sebagai akibat dari

penggunaan alat kontrasepsi yang berupa komplikasi berat

dan kegagalan.

- Kolom 5 (Komplikasi Berat) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan gangguan

kesehatan yang dialami oleh peserta KB sebagai akibat

pemakaian alat kontrasepsi.

- Kolom 6 (Kegagalan):

Diisi dengan huruf yang menunjukkan adanya kegagalan

akibat pemakaian salah satu alat/obat kontrasepsi yang

ditandai dengan kehamilan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 33

- Kolom 7 (Pemeriksaan dan Tindakan) :

Diisi dengan hasil pemeriksaan atau tindakan yang perlu

dilakukan terhadap peserta KB.

- Kolom 8 (Tanggal dipesan kembali) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal,

bulan dan tahun kapan peserta KB dianjurkan datang lagi

ke klinik KB untuk pemeriksaan ulang.

4. Register Hasil Pelayanan KB di Klinik KB (R/I/KB/08)

a. Jenis dan kegunaan

1) R/I/KB/08 adalah catatan yang dibuat di Klinik KB dengan

tujuan untuk mempermudah petugas klinik dalam membuat

laporan bulanan klinik KB (F/II/KB/08).

2) R/I/KB/08 adalah catatan yang memuat semua hasil kegiatan

pelayanan klinik KB yang dilakukan setiap hari pelayanan,

baik yang dilakukan di dalam maupun di luar klinik KB.

3) Setelah pada lembar yang bersangkutan terisi penuh ditutup

dengan penjumlahan hasil kegiatan pelayanan.

4) Setiap akhir bulan, register ditutup dan datanya dijumlahkan.

Data akhir bulan adalah merupakan hasil penjumlahan dari

hasil pelayanan selama satu bulan yang dicatat pada

halaman-halaman sebelumnya,

5) Bulan berikutnya pencatatan dimulai dengan halaman baru.

6) Untuk peserta KB lama yang melakukan kunjungan ulang,

pencatatannya cukup dengan mengisi kolom 1, 2, 11

(komplikasi berat) atau kolom 12 (kegagalan) atau kolom 13,

14 (pencabutan IKD/Implant) dan atau kolom 15, 16

(pemasangan ulang lUD/Implant) dan atau kolom 17 (ganti

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 34

cara ke), atau kolom 18, 19, 20 (pemberian kontrasepsi ulang

Pil/Suntikan/Kondom) dan kolom 21 (pelayanan ulang

keluarga Pra S dan KS I); sehingga tidak perlu mengisi kolom

3 s.d. kolom 10.

b. Penjelasan Cara Pengisian

Pencatatan peserta KB dimulai dari pelayanan hari pertama setiap

awal bulan, selanjutnya secara berurutan sampai dengan akhir

bulan.

1) Kolom 1 (Tanggal) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan

dan tahun, pencatatan dimulai dari mencatat hari pertama

pelayanan dilakukan, selanjutnya secara berurut tanggal

berikutnya dalam bulan bersangkutan. Setiap hari pelayanan,

tanggal cukup diisi satu kali.

2) Kolom 2 dan 3 (Nomor Seri Kartu) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor seri kartu

peserta KB. yang bersangkutan. (kolom 2 untuk peserta KB

lama, kolom 3 untuk peserta KB baru).

Catatan :

Pengunjung klinik yang mempunyai K/I/KB/08 dari tempat

pelayanan lain, datang hanya untuk mendapatkan

pelayanan/alat kontrasepsi (tidak pindah klinik), maka nomor

seri kartunya harus diisi pada kolom 2, dan tidak perlu

dibuatkan K/I/KB/08 baru, sehingga pada kolom 3 s.d 5 tidak

diisi (kosong).

3) Kolom 4 (Nama Peserta KB) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta KB.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 35

4) Kolom 5 (Alamat) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan alamat peserta

KB yang dilayani.

5) Kolom 6 (Umur) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan umur peserta KB

baru.

6) Kolom 7 (Jumlah Anak Hidup) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah anak yang

masih hidup, yang dimiliki peserta KB.

7) Kolom 8 (Pemberian Informed Consent)

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat

kontrasepsi yang digunakan (untuk IUD, MOW, MOP dan

Implant) bagi peserta KB baru

8) Kolom 9 (PB Menurut Metode Kontrasepsi) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat

kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru.

9) Kolom 10 (PB Keluarga Pra S dan KS I) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat

kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru pada kolom PB

Keluarga Pra S dan KS I, apabila peserta KB baru tersebut

adalah termasuk Keluarga Pra Sejahtera (Pra S) dan atau

Keluarga Sejahtera I (KS I).

10) Kolom 11 (Komplikasi Berat) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat

kontrasepsi yang dipakai peserta KB lama, yang berkunjung

ulang karena mengalami komplikasi berat.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 36

11) Kolom 12 (Kegagalan) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat

kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB.

12) Kolom 13 dan Kolom 14 (Pencabutan IUD atau Implant) :

Diisi dengan tanda √ (centang) pada kolom pencabutan IUD

atau Implant.

13) Kolom 15 dan Kolom 16 (Pemasangan Ulang) :

Diisi dengan tanda √ (centang) pada kolom pemasangan ulang

IUD atau Implant.

14) Kolom 17 (Pelayanan Ganti Cara Ke)

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis/alat

kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB yang akan ganti cara

ke.

15) Kolom 18, Kolom 19 dan Kolom 20 (Pemberian Kontrasepsi

Ulang) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/alat

kontrasepsi yang dipakai peserta KB, pada waktu berkunjung

ulang.

16) Kolom 21 (Pelayanan Ulang Keluarga Pra S dan KS I) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/alat

kontrasepsi yang dipakai peserta KB pada kolom Pelayanan

Ulang Keluarga Pra S dan KS I.

17) Kolom 22 (Keterangan) :

Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu, tetapi belum

tertampung dalam kolom-kolom yang telah tersedia.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 37

18) Jumlah Hasil Pelayanan Peserta KB :

Pada bagian bawah dari register ini disediakan tempat untuk

mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 8 s.d

kolom 21 menurut masing-masing kategori dari masing-masing

jenis kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB.

5. Register Alat dan Obat Kontrasepsi Klinik KB (R/II/KB/08)

a. Jenis dan kegunaan

1) R/II/KB/08 dibuat sebagai sumber data bagi tenaga

administrasi/petugas R/R klinik dalam mengisi formulir Laporan

Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08), khususnya untuk tabel III

Persediaan Alat Kontrasepsi.

2) Setiap hari pelayanan, semua penerimaan dan pengetuaran

alat kontrasepsi dicatat pada kolom yang disediakan menurut

jenis alat kontrasepsi, baik yang digunakan untuk pelayanan di

Klinik KB maupun dari dan untuk saluran desa (PPKBD/Sub

PPKBD).

3) Setiap bulan pencatatan dilakukan pada halaman baru, lembar

berikutnya.

4) Untuk saluran desa, penerimaan kembali dan pengeluaran

kontrasepsi Pil dan Kondom dari dan kepada Sub PPKBD dan

PPKBD, pada kolom Pil dan Kondom diisi jumlah yang diterima

dan dikeluarkan; sedangkan nama Sub PPKBD dan PPKBD

yang menyerahkan dan yang menerima dicatat pada kolom

keterangan sesuai dengan tanggal penerimaan dan

pengeluaran.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 38

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Bulan dan Tahun :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan

nama bulan dan tahun yang bersangkutan. Misal : Februari

2008

2) Tanggal :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, nama

bulan dan tahun terjadinya mutasi alat-alat kontrasepsi baik

yang menyangkut penerimaan, pengeluaran dan sisa akhir

bulan untuk masing-masing alat kontrasepsi dari klinik KB yang

bersangkutan.

3) Jenis Alat/Obat Kontrasepsi

- Sisa Akhir Bulan Lalu :

untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang masih

tersisa pada akhir bulan laiu.

- Diterima Bulan Ini :

untuk mencatat semua penerimaan alat/obat kontrasepsi dari

semua sumber maupun dari penerimaan kembali dari Sub

PPKBD dan PPKBD pada bulan yang bersangkutan.

- Total Persediaan Bulan Ini :

untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang

merupakan hasil penjumlahan sisa bulan lalu ditambah

dengan alat/obat kontrasepsi yang diterima bulan ini.

- Dikeluarkan Bulan Ini :

untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang

dikeluarkan pada bulan ini (bulan bersangkutan), baik yang

digunakan oleh pelayanan klinik KB, dipinjam Klinik KB lain,

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 39

dikirim kembali ke Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola

Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota maupun pemberian

kepada Sub PPKBD/PPKBD.

- Total Pengeluaran Bulan Ini :

untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang

merupakan hasil penjumlahan alat/obat kontrasepsi yang

dikeluarkan bulan ini.

- Sisa Akhir Bulan Ini :

untuk mencatat sisa (stock) jenis alat/obat kontrasepsi yang

ada di klinik KB tersebut pada akhir bulan, yang merupakan

hasil pengurangan dari Total Persediaan Bulan Ini dengan

Total Pengeluaran Bulan Ini.

Sisa akhir bulan ini menunjukkan keadaan riel per jenis

alat/obat kontrasepsi pada akhir bulan berjalan (bulan ini),

yang diperoleh dengan cara menghitung sisa (stock)

sebenarnya yang ada di gudang Klinik dan harus sesuai

dengan cara penghitungan seperti berikut: (Sisa Akhir bulan

lalu + Penerimaan bulan ini = Total Persediaan bulan ini -

Pengeluaran bulan ini) sama dengan Sisa Akhir bulan ini.

c. Penjelasan Cara Pengisian Kolom-kolom

1) Bulan dan Tahun :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan

nama bulan dan tahun laporan periode yang bersangkutan. Misal

: Februari 2008

2) Kolom 2 (Tanggal) :

Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan

tanggal, nama bulan dan tahun terjadinya mutasi alat

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 40

kontrasepsi yang menyangkut penerimaan dan pengeluaran di

klinik KB yang bersangkutan. Misal : 1 Februari 2008

3) Kolom 3 (Mutasi Alokon) :

Tertulis kalimat baku Sisa Akhir Bulan Lalu, Diterima Bulan Ini,

Total Persediaan Bulan Ini, Dikeluarkan Bulan Ini, Total

Pengeluaran Bulan Ini dan Sisa Akhir Bulan Ini.

4) Kolom 4 s.d kolom 8 (Jenis/Alat Kontrasepsi) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan

jenis alat/obat kontrasepsi baik untuk sisa akhir bulan lalu,

diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan

ini total pengeluaran bulan ini dan sisa akhir bulan ini, untuk

setiap jenis alat/obat kontrasepsi seperti IUD (kolom 4), Kondom

(kolom 5), Implant (kolom 6), Suntikan (kolom 7) dan Pil (kolom

8).

5) Kolom 9 (Keterangan) :

Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu untuk dicatat, dan

belum tertampung pada kolom-kolom yang tersedia.

Keadaan alat kontrasepsi di klinik KB Leyangan sebagai berikut:

- Sisa Akhir Bulan Lalu: adalah keadaan alat kontrasepsi

bulan lalu.

- Diterima Bulan Ini : adalah alat kontrasepsi yang diterima

pada bulan ini oleh klinik KB tersebut.

- Total Persediaan Bulan Ini : adalah sisa bulan lalu ditambah

penerimaan bulan ini.

- Dikeluarkan Bulan Ini : adalah alat kontrasepsi yang

dikeluarkan selama bulan ini (Februari 2008).

- Total Pengeluaran Bulan Ini, adalah keadaan alat

kontrasepsi yang dikeluarkan selama bulan Ini.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 41

- Sisa Akhir Bulan Ini, adalah dihitung berdasarkan total

persediaan bulan ini dikurangi total pengeluaran bulan ini.

6) Catatan :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang diperlukan yang

belum tertampung pada tabel dan kolom diatas, misalnya diisi

dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan metoda

dan jenis serta jumlah kontrasepsi yang rusak atau yang

kadaluarsa, diberikan ke PPKBD dan dipinjam oleh Klinik KB

lain.

7) Setelah pengisian kolom-kolom yang tersedia dalam R/II/KB/08

dicek kebenarannya, maka pada R/II/KB/08 tersebut diisi tempat,

tanggal, bulan, tahun, nama, tanda tangan dan cap pimpinan

klinik

6. Laporan Bulanan Klinik Keluarga Berencana (F/II/KB/08)

a. Jenis dan kegunaan

1) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) digunakan sebagai

sarana untuk membuat laporan kegiatan dan hasil kegiatan

pelayanan kontrasepsi, serta keadaan alat kontrasepsi di

setiap Klinik KB.

2) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) dibuat oleh petugas

Klinik KB setiap akhir bulan, dan ditandatangani oleh

Pimpinan Klinik KB atau petugas yang ditunjuk.

3) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) dibuat dalam rangkap

4, masing-masing lembar untuk Kantor Satuan Kerja

Perangkat Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB)

Kabupaten/Kota, Dinkes Tingkat Kabupaten/Kota,

Camat/Kepala Wilayah Kecamatan dan Arsip.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 42

4) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) harus sudah dikirim ke

Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola Program KB

(SKPD-KB) Kabupaten/Kota dan tembusannya ke alamat

tersebut di atas selambaMambatnya tanggal 7 bulan

berikutnya.

5) Data untuk pengisian laporan bulanan Klinik KB (F/II/KB/08)

ini diambil dari Register Hasil Pelayanan KB di Klinik KB

(R/I/KB/08), Register Alat Kontrasepsi Klinik KB (R/II/KB/08),

dan Laporan Bulanan PLKB/PKB/Petugas Penghubung

Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan

Praktek Swasta (F/I/PH/DBS/08).

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Nama Klinik KB :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Klinik KB

yang bersangkutan sesuai dengan nama Klinik KB yang

tercantum dalam Kartu Pendaftaran Klinik KB (K/O/KB/08).

2) Alamat :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka yang menunjukkan

tokasi/alamat lengkap (jalan, RT/RW, desa/kelurahan) Klinik

KB yang bersangkutan berada.

3) Nama Kecamatan :

Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama

kecamatan, di mana Klinik KB bersangkutan berlokasi.

4) Status Klinik KB :

Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan kode status Klinik KB yang bersangkutan.

Angka 1 - Klinik KB Pemerintah Angka 2 = Klinik KB Swasta

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 43

5) Nomor Kode Klinik :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode

Klinik KB, sesuai dengan nomor kode Klinik KB yang

tercantum pada K/O/KB/08.

6) Kode Kecamatan :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode

kecamatan, sesuai dengan kode kecamatan pada K/O/KB/08.

7) Bulan dan Tahun :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan

nama bulan dan tahun pada waktu laporan dibuat.

8) Jumlah Dokter/Bidan Praktek Swasta yang ada :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah dokter

dan bidan praktek swasta yang ada di wilayah kerja Klinik KB

yang bersangkutan. Data diambil dari Laporan Bulanan

Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi

oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta (F/I/PH/DBS/08).

9) Jumlah Dokter/Bidan Praktek Swasta yang Dilaporkan :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

dokter/bidan praktek swasta di wilayah kerja Klinik KB yang

bersangkutan, yang memberikan pelayanan KB, dan

dilaporkan oleh petugas penghubung dokter dan bidan praktek

swasta ke Klinik KB pada periode bulan laporan. Data ini

diambil dari Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang

Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek

Swasta (F/I/PH/DBS/08).

10)Tabel I (HA5IL PELAYANAN PESERTA KB BARU) :

Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan peserta KB baru setiap

bulan, yang dilakukan oleh Klinik KB, serta Dokter dan Bidan

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 44

Praktek Swasta di wilayah kerja Klinik KB itu, menurut metode

kontrasepsi yang dilayani. Sumber data untuk pengisian pada

tabel ini diambil dari R/I/KB/08 kolom 9, dan dari

F/I/PH/DBS/08 tabel I dan II dari kolom 3 sampai dengan

kolom 10.

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan

metoda kontrasepsi IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant,

Suntikan dan Pil.

c) Kolom 3 (Jumlah Pemberian Informed Consent untuk

IUD, MOW, MOP & Implant)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pemberian Informed Consent pada peserta KB yang

menggunakan metode/alat kontrasepsi IUD, MOP, MOW,

dan Implant, dan menandatangani Informed Consent.

d) Kolom 4 sd 7 (JUMLAH PESERTA KB BARU YANG

DILAYANI OLEH)

- Kolom 4 (Klinik KB)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

pelayanan Klinik KB yang bersangkutan. Data untuk

pengisian kolom 4 diambil dari R/I/KB/08 kolom 9.

- Kolom 5 (Dokter Praktek Swasta) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 45

pelayanan Dokter Praktek Swasta. Data untuk

pengisian kolom 5 ini diambil dari Tabel I kolom 3 s.d

kolom 9 pada Laporan F/I/PH/DBS/08.

- Kolom 6 (Bidan Praktek Swasta)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

pelayanan Bidan Praktek Swasta. Data untuk pengisian

kolom 6 ini diambil dari Tabel II kolom 3; kolom 6 s.d

kolom 9 pada Laporan F/I/PH/DBS/08.

- Kolom 7 (Total) :

Diisi dengan angka-angka yang merupakan

penjumlahan dari kolom 4, kolom 5 dan kolom 6, untuk

setiap metode kontrasepsi.

e) Kolom 8 (Jumlah Peserta KB Baru Keluarga Pra S dan

KS 1) :

Diisi dengan angka-angka jumlah Peserta KB Baru dari

Keluarga Pra Sejahtera (Pra S) dan Keluarga Sejahtera I

(KS I) menurut metode kontrasepsi. Data untuk pengisian

kolom 8 ini diambil dari R/I/KB/08 Kolom 10.

f) Baris Jumlah

Diisi dengan angka yang merupakan penjumlahan dari

masing-masing kolom (3 s.d 8) pada label I (Hasil

Pelayanan Peserta KB Baru).

11)Tabel II (PELAYANAN PESERTA KB ULANG) :

Menunjukan hasil kegiatan pelayanan peserta KB ulang setiap

bulan, yang dilakukan di Klinik KB dan seluruh Dokter dan

Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja Klinik KB yang meliputi:

A. HASIL PELAYANAN KASUS

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 46

Menunjukan jumlah pelayanan setiap bulan kasus

komplikasi berat, kegagalan menurut metode kontrasepsi

di Klinik KB, serta pencabutan IUD dan Implant, baik yang

dilakukan oleh Klinik KB itu maupun yang dilakukan oleh

seluruh Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja

Klinik KB tersebut.

Data untuk pengisian pada tabel ini diambil dari R/I/KB/08

kolom 11 s.d 14 dan F/I/PH/DBS/08 Tabel I dan II kolom

15 dan kolom 16.

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan

metoda/alat kontrasepsi: IUD, MOW, MOP, Kondom,

Implant, Suntikan, dan Pil.

c) Kolom 3 (Jumlah Komplikasi Berat) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang

mengalami kasus komplikasi berat dan dilayani oleh

Klinik KB dalam bulan laporan. Data untuk pengisian

kolom 3 ini, diambil dari R/I/KB/08 kolom 11.

d) Kolom 4 (Jumlah Kegagalan) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang

mengalami kasus kegagalan dalam pemakaian

kontrasepsi yang dilayani oleh klinik KB dalam bulan

laporan. Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari

R/I/KB/08 kolom 12.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 47

e) Kolom 5 s.d 12 (JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN

IMPLANT OLEH)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB IUD dan Implant yang IUD dan Implant nya

dicabut di Klinik KB, Dokter Praktek Swasta dan Bidan

Praktek Swasta selama bulan laporan. Data untuk

pengisian kolom 5 s.d kolom 12 diambil dari R/I/KB/08

kolom 13 dan kolom 14 dan F/I/PH/DBS/08 kolom 15

dan kolom 16.

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG :

Menunujukan jumlah pelayanan setiap bulan Hasil

Pelayanan Kontrasepsi Ulang yang terdiri dari: Jumlah

Ganti Cara Ke, Jumlah Pemasangan Ulang IUD dan

Implant, baik yang dilayani oleh Klinik KB maupun yang

dilayani oleh Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah

kerja Klinik KB tersebut, Jumlah Pemberian Alat

Kontrasepsi Ulang untuk Pil, Suntikan dan Kondom, serta

Jumlah Pelayanan Ulang Keluarga Pra Sejahtera (Pra S)

dan Keluarga Sejahtera I (KS I) menurut metode

kontrasepsi.

Data untuk pengisian pada tabel ini diambil dari R/I/KB/08

kolom 15 s.d 21 dan F/I/PH/DBS/08 Tabel I : Dokter

Praktek Swasta dan Tabel II : Bidan Praktek Swasta pada

kolom 17 dan 18.

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 48

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku,

menunjukkan metoda kontrasepsi IUD, MOW, MOP,

Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.

c) Kolom 3 (Jumlah Ganti Cara Ke) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB yang ganti cara ke semua metode

kontrasepsi oleh Klinik KB. Data untuk pengisian kolom

3 Tabel II.B ini diambil dari tabel RI/KB/08 kolom 17.

d) Kolom 4 s.d kolom 11 (JUMLAH PEMASANGAN

ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pemasangan ulang IUD dan Implant oleh Klinik KB,

Dokter Praktek Swasta dan Bidan Praktek Swasta

selama bulan laporan. Data untuk pengisian kolom 4

s.d kolom 11 diambil dari R/I/KB/08 kolom 15 dan

kolom 16 dan F/I/PH/DBS/08 kolom 17 dan kolom 18.

e) Kolom 12 s.d 14 (JUMLAH PEMBERIAN

KONTRASEPSI ULANG)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukan jumlah

peserta KB lama yang berkunjung ulang dan diberi alat

kontrasepsi lagi sesuai dengan metode kontrasepsi

yang dipakainya, seperti Pil (kolom12), Suntikan (kolom

13), dan Kondom (kolom 14).

Data untuk pengisian pada kolom 12 s.d 14 pada tabel

ini diambil dari R/I/KB/08 kolom 18 s.d 20.

f) Kolom 15 (JUMLAH PELAYANAN ULANG

KELUARGA PRA S DAN KS I) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukan Jumlah

Pelayanan Ulang Keluarga Pra Sejahtera (Pra S) dan

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 49

Keluarga Sejahtera I (KS I) yang berkunjung ulang

untuk mendapat pelayanan KB di Klinik KB. Data untuk

pengisian pada kolom 15 ini diambil dari R/I/KB/08

kolom 21.

12)Tabel III (PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI)

a) Kolom 1 (Nomor) :

Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku, menunjukkan

informasi tentang nomor urut persediaan alat kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi) :

Diisi kalimat/kata yang telah baku, yaitu kalimat "Sisa Akhir

Bulan Lalu", "Diterima Bulan Ini", "Dikeluarkan Bulan Ini",

dan "Sisa Akhir Bulan Ini".

c) Kolom 3 s.d 7 (Metode Alat Kontrasepsi) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat

kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan

lusin. Implant dalam satuan set, Suntikan dalam satuan

vial, dan Pil dalam satuan strip.

Pada baris "Sisa Akhir Bulan Lalu" menunjukkan data

jumlah persediaan (stock) akhir bulan lalu dari 4 macam

alat kontrasepsi di Klinik tersebut.

Pada baris "Diterima Bulan Ini" menunjukkan data jumlah

yang diterima bulan laporan (bulan ini) dari 4 macam alat

kontrasepsi oleh klnik KB tersebut.

Pada baris "Dikeluarkan Bulan Ini" menunjukkan jumlah

yang dikeluarkan pada bulan lapor (bulan ini) dari 4

macam alat kontrasepsi oleh Klinik KB tersebut.

Data untuk pengisian kolom 3 s.d kolom 7 pada tabel ini

diambil dari R/II/KB/08, yaitu : IUD diambil dari kolom 4,

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 50

Kondom dari kolom 5, Implant dari kolom 6, Suntikan dari

kolom 7 dan Pil dari kolom 8.

Catatan:

Khusus untuk baris Sisa akhir bulan ini angka yang diisikan

disini adalah angka yang betul-betul menunjukkan hasil

perhitungan kembali secara fisik (stock opname) pada akhir

bulan dari semua jenis alat kontrasepsi yang ada di klinik KB

tersebut. Jadi bukan hanya merupakan penambahan dan

pengurangan berdasarkan data yang ada pada baris

penerimaan dan pengeluaran di atas.

13)Baris Keterangan Tempat, Waktu dan Tanda Tangan :

Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi

laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia

diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian

laporan. Selanjutnya ditandatangani dan diisi nama jelas

pimpinan klinik KB yang bersangkutan.

B. Jenis – jenis, kegunaan dan cara pengisia Kartu, Register dan

Formulir di tingkat Kecamatan oleh Dokter, Bidan Praktek

Swasta.

1.Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Dokter dan

Bidan Praktek Swasta (B/I/DBS/08)

a. Jenis dan kegunaan

1) Buku bantu ini dipergunakan sebagai sarana untuk mencatat

hasil pelayanan peserta KB baru/ulangan menurut metode

kontrasepsi, pemberian informed consent (IUD, MOW, MOP

dan Implant) serta pencabutan/pemasangan ulang IUD dan

Implant pada Dokter dan Bidan Praktek Swasta.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 51

2) Pengisian buku bantu ini dilakukan oleh petugas/dokter/bidan

praktek swasta dengan mengisikan angka pada kolom-kolom

sesuai dengan metode kontrasepsi yang dilayani setiap

harinya, dan dijumlahkan pada setiap akhir bulan.

3) Khusus untuk peserta KB Kondom, Suntikan dan Pil dicatat

baik untuk peserta KB baru maupun peserta KB lama/ulangan,

dengan menulis pada kolom keterangan kode PB untuk

peserta KB baru, dan PA untuk peserta KB lama/ulangan,

dimaksudkan untuk menghindari penghitungan ganda peserta

KB baru yang menggunakan metode kontrasepsi tersebut

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Pencatatan Peserta KB dilakukan setiap hari pada saat ada

pelayanan, dan ditutup pada akhir bulan. Setiap hari

pelayanan, tanggal diisi satu kali.

2) Nama Dokter/Bidan :

Diisi dengan nama dokter atau bidan yang melakukan

pelayanan kontrasepsi. Misal: Bidan Mursidah

3) Bulan :

Diisi dengan nama bulan dan tahun pelayanan. Misal:

Februari 2008

1) Kolom 1 (Tanggal) :

Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelayanan

dilaksanakan oleh dokter/bidan praktek swasta.

2) Kolom 2 (Nama) :

Diisi dengan nama peserta KB yang dilayani.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 52

3) Kolom 3 (Alamat) :

Diisi sesuai dengan tempat tinggal dari peserta KB yang

dilayani.

4) Kolom 4 (Umur Istri) :

Diisi dengan angka yang menunjukkan umur istri/peserta KB

yang memperoleh pelayanan KB.

5) Kolom 5 (Jumlah Anak Hidup) :

Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anak hidup dari

peserta KB yang dilayani.

6) Kolom 6 s.d 12 (Peserta KB Menurut Metode

Kontrasepsi) :

Diisi dengan tanda √ (centang) sesuai dengan alat kontrasepsi

yang dilayani oleh dokter/bidan praktek swasta.

7) Kolom 13 (Pemberian Informed Consent)

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan dilakukannya

pemberian informasi baik buruk dan resiko penggunaan

metode/alat kontrasepsi (khusus metode/alat kontrasepsi IUD,

Implant, MOW dan MOP) oleh Dokter/Bidang Praktek Swasta

yang bersangkutan sebelum memberikan pelayanan kepada

calon peserta KB baru.

8) Kolom 14 dan kolom 15 (Pencabutan IUD dan Implant) :

Diisi dengan tanda √ (centang) yang menunjukkan peserta

KB IUD atau Implant yang pencabutan dilayani oleh

Dokter/Bidan Praktek Swasta.

9) Kolom 16 dan Kolom 17 (Pemasangan Ulang) :

Diisi dengan tanda √ (centang) pada kolom pemasangan

ulang IUD atau Implant.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 53

11)Kolom 18 (Keterangan) :

Diisi dengan kode PB untuk Peserta KB baru dan PA untuk

Peserta KB lama/ulangan serta hal-hal yang dianggap perlu

untuk dilaporkan, tetapi belum tertampung dalam baris,

bagian/kolom yang tersedia.

12)Baris terakhir (Jumlah) :

Setelah sebulan pelayanan, maka pada baris paling bawah

kolom jumlah hasil oelavanan KB menurut metode

kontrasepsi.

2. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil

Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta

(F/I/PH/DBS/08).

a. Jenis dan kegunaan

1.) Laporan bulanan ini dipergunakan untuk mencatat Peserta

KB baru/ulangan untuk semua metode kontrasepsi,

pemberian informed consent untuk IUD, MOW, MOP,

Implant, serta pencabutan/pemasangan ulang IUD dan

Implant dari pelayanan Dokter/Bidan Praktek Swasta di

wilayah kerja PLKB/PKB/ Petugas Penghubung Dokter/Bidan

Praktek Swasta yang bersangkutan.

2) Sumber data pembuatan laporan F/I/PH/DBS/08 diambil dari

Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi pada Dokter dan

Bidan Praktek Swasta yang berada di wilayah kerja

PLKB/PKB/Petugas Penghubung yang bersangkutan

(B/I/DBS/08).

3) F/I/PH/DBS/08, dikerjakan oleh PLKB/PKB atau siapa saja

yang bertugas sebagai Petugas Penghubung Dokter/Bidan

Praktek Swasta, setiap akhir bulan dan dikirim ke Klinik KB

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 54

(Induk) di wilayah kerjanya selambat-lambatnya tanggal 5

bulan berikutnya.

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Nama Klinik KB yang Membina :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Klinik KB di

wilayah kerja Petugas Penghubung, yang membina pelayanan

Dokter/Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan.

2) Kecamatan :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama kecamatan

di wilayah kerja Petugas Penghubung Dokter/Bidan Praktek

Swasta yang bersangkutan.

3) Desa/Kelurahan :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama

Desa/Kelurahan wilayah kerja Petugas Penghubung

Dokter/Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan.

4) Kode Klinik KB :

Pada kotak-kotak yang telah tersedia diisi dengan angka-

angka yang menunjukkan nomor kode Klinik KB yang

membina, yang tercantum pada K/O/KB/08.

5) Nomor Kode Kecamatan :

Pada kotak-kotak yang telah tersedia diisi dengan angka-

angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan yang

tercantum pada K/O/KB/08.

6) Bulan dan tahun :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan

nama bulan dan tahun periode laporan yang bersangkutan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 55

7) Kolom pada Tabel baris 1 dan 2 adalah Jumlah Dokter dan

Bidan Praktek Swasta yang ada :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah dokter

dan bidan praktek swasta yang melayani KB yang ada di

wilayah kerja klinik KB yang bersangkutan.

8) Kolom pada Tabel baris 1 dan 2 adalah Jumlah Dokter dan

Bidan Praktek Swasta yang dilaporkan :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah dokter

dan bidan praktek swasta yang memberikan pelayanan KB

pada bulan yang bersangkutan, dan dilaporkan oleh petugas

penghubung Dokter Bidan Praktek Swasta ke Klinik KB di

wilayah kerja klinik KB yang bersangkutan.

9) Hasil Pelayanan Peserta KB Baru Dokter dan Bidan

Praktek Swasta.

Tabel I : Dokter Praktek Swasta, dan Tabel II: Bidan

Praktek Swasta

a) Kolom 1 (Nomor Unit) :

Diisi dengan angka-angka nomor 1 s.d nomor urut terakhir

dokter praktek swasta yang melayani pelayanan KB.

b) Kolom 2 (Nama Dokter dan BWan Praktek Swasta) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama dokter

dan bidan yang berpraktek swasta yang memberikan

pelayanan kepada calon peserta KB.

c) Kolom 3 s.d 10 (Hasil Pelayanan Peserta KB Baru)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah hasil

pelayanan peserta KB baru menurut metoda kontrasepsi

oleh dokter praktek swasta (pada tabel I) dan bidan

praktek swasta (pada tabel II). Data diambil dari Buku

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 56

Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Dokter dan

Bidan Praktek Swasta (B/I/DBS/08) oada kolom 6 samoai

denqan kolom 12.

d) Kolom 11 sampai dengan 14 (Pemberian Informed

Consent)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pemberian informed consent (informasi baik buruk dan

resiko penggunaan metode/alat kontrasepsi khusus untuk

metode/alat kontrasepsi IUD, Implant, MOW dan MOP)

oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan

sebelum memberikan pelayanan kontrasepsi kepada calon

peserta KB baru. Data diambil dari pada Buku Bantu Hasil

Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter dan Bidan Praktek

Swasta (B/I/DBS/08) pada kolom 13.

e) Kolom 15 dan kolom 16 (Pencabutan IUD dan Implant)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pelayanan pencabutan IUD dan Implant yang dilakukan

oleh dokter praktek swasta dan atau bidan praktek swasta.

Data diambil dari pada Buku Bantu Hasil Pelayanan

Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 57

(B/I/DBS/08) pada kolom pencabutan IUD dan Implant

(kolom!4 dan kolom 15).

f) Kolom 17 dan Kolom 18 (Pemasangan Ulang IUD dan

Implant) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pelayanan pemasangan ulang peserta KB IUD dan Impant,

yang dilakukan oleh Dokter Praktek Swasta dan atau

Bidan Praktek Swasta. Data diambil dari pada Buku Bantu

Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek

Swasta (B/I/DBS/08) pada kolom pemasangan IUD atau

Implant (kolom 16 dan kolom 17).

g) Kolom 19 (Keterangan) :

Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu untuk dilaporkan,

tetapi belum tertampung dalam baris, bagian/kolom yang

tersedia.

i) Baris Tern pat, Waktu dan Tanda tangan :

Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran

isi laporan, maka pada bagian bawah ditempat yang

Tersedia diisi nama tempat,tanggal,bulan,dan tahun

pengisian laporan, selanjutnya ditanda tangni dan diisi nama

jelas PLKB/PKB/Petugas penghubung yang bersangkutan.

C. Ditingkat Kabupaten/Kota, Oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pengelola Program KB (SKPD - KB) Kabupaten/Kota

1. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB Kabupaten/Kota

(Rek.Kab.K/0/KB/08)

a. Jenis dan kegunaan

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 58

1) Rek.Kab.K/0/KB/08 dibuat setahun sekali oleh Satuan Kerja

Perangkat Daerah Pengelola Program KB (SKDP-KB)

kabupaten/kota setiap awal tahun anggaran (bulan Januari),

setelah menerima K/0/KB/08 dari semua Klinik KB yang melapor.

Formulir ini bertujuan untuk memberikan informasi tentang

identitas, potensi, jumlah tenaga, pelatihan teknis pelayanan KB

dan RR, serta sarana dan perlengkapan klinik KB yang bisa

dipakat pada setiap Klinik KB di suatu wilayah kabupaten/kota.

2) Rek.Kab.K/0/KB/08 dibuat dalam rangkap 4 (empat) masing-

masing lembar dikirim kepada BKKBN Pusat c.q. Direktorat

Pelaporan dan Statistik, Provinsi BKKBN Provinsi, Mitra Kerja

Kabupaten/Kota, dan arsip.

3) Rek.Kab.K/0/KB/08 dikirim oleh Satuan Kerja Perangkat

Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota

ke alamat yang dimaksud, selambat-lambatnya tanggal 21

Januari pada tahun yang bersangkutan.

4) Rek.Kab.K/0/KB/08 ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja

Perangkat Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota

yang bersangkutan.

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Nama Kabupaten/Kota :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama

kabupaten/kota yanc bersangkutan.

2) Nomor Kode Kabupaten/Kota :

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan kode kabupaten/kota yang bersangkutan.

3) Jumlah Klinik KB :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 59

Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan jumlah klinik KB yang ada di wilayah

Kabupaten/Kota bersangkutan.

4) Jumlah Klinik KB Melapor :

Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan jumlah klinik KB yang mengirimkan K/0/KB/08 di

wilayah kerja Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola

Program KB kabupaten/kota yang bersangkutan.

5) Tahun :

Diisi dengan angka yang menunjukkan tahun anggaran.

c. Penjelasan Pengisian Kolom-Kolom

1) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor secara

urut, dari angka 1, 2, 3 ....... dan seterusnya.

2) Kolom 2 (Nomor Kode Kecamatan) : Diisi dengan angka-

angka yang menunjukkan kode kecamatan di mana klinik KB

itu (Klinik KB Leyangan) berada, sesuai dengan nomor kode

kecamatan yang tercantum dalam K/0/KB/08.

3) Kolom 3 (Nama Kecamatan) : Diisi dengan huruf-huruf yang

menunjukkan nama kecamatan dimana klinik KB (Klinik KB

Leyangan) tersebut berada, sesuai dengan nama klinik KB

yang tercantum dalam K/0/KB/08.

4) Kolom 4 (Nomor Kode Klinik) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan kode Klinik KB

yang diberikan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota, sesuai

dengan kode klinik KB yang ada pada K/O/KB/08.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 60

Pengisiannya harus urut dari kode klinik KB terkecil ke kode

klinik KB yang besar.

Catatan :

Bila terdapat klinik KB telah ditutup, maka nomor kode klinik

KB itu tidak boleh digantikan/diberikan kepada klinik KB lain.

6) Kolom 5 (Nama Klinik KB) : Diisi dengan huruf-huruf yang

menunjukkan nama klinik KB yang bersangkutan, sesuai

dengan nama klinik KB vana tercantum di dalam K/0/KB/08.

6) Kolom 6 (Alamat Klinik KB) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan alamat klinik KB

yang bersangkutan, sesuai dengan alamat klinik KB yang

tercantum di dalam K/O/KB/08.

7) Kolom 7 s.d. 8 (STATUS KLINIK KB) :

Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

dengan status pemilikan klinik KB yang tercantum di dalam

K/O/KB/08. Kalau klinik KB tersebut milik Pemerintah, maka

pada kolom 7 diisi dengan tanda √ (centang), jika klinik KB

swasta kolom 8 diisi dengan tanda √ (centang).

8) Kolom 9 s.d. 12 (KLASIFIKASI KLINIK KB) :

Diisi dengan tanda centang (√) sesuai dengan jenis klinik KB

bersangkutan yang tercantum di dalam K/O/KB/08 (Klinik KB

Sederhana kolom 9, Klinik KB Lengkap kolom 10, Klinik KB

Sempurna kolom 11, dan Klinik KB Paripurna kolom 12).

9) Kolom 13 s.d 16 (PIMPINAN KLIIMIK KB)

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 61

Diisi dengan tanda centang (√) sesuai dengan jenis pimpinan

klinik KB bersangkutan yang tercantum di dalam K/O/KB/08

(Dokter, Bidan, Perawat Kesehatan, dan Lainnya).

10)Kolom 17 s.d 20 (JUMLAH TENAGA) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah tenaga

yang ada di klinik KB yang bersangkutan.

11)Kolom 21 S.d. Kolom 32 (PELATIHAN TEKNIS

PELAYANAN DAN R/R).

- Kolom 21 s.d. kolom 25 (DOKTER) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan pelatihan

yang pernah diikuti oleh dokter, yang menyangkut

pelatihan IUD, MOW, MOP, Implant dan KIP/Konseling,

sesuai dengan kategori pelatihan berdasarkan K/O/KB/08

yang diterima.

Catatan :

Apabila terdapat tenaga dokter yang tidak atau belum

pernah dilatih, maka pada kolom yang sesuai diisi dengan

angka nol (0).

- Kolom 26 s.d. kolom 29 (BIDAN) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah bidan

yang pernah mengikuti pelatihan IUD, Implant,

KIP/Konseling dan R/R sesuai dengan katagori pelatihan

yang tercantum di dalam K/O/KB/08.

- Kolom 30 s.d. 31 (PERAWAT KESEHATAN) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

perawat kesehatan yang pernah mengikuti pelatihan

KIP/Konseling dan R/R sesuai dengan kategori pelatihan

yang tercantum dalam K/O/KB/08.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 62

- Kolom 32 (TENAGA ADMINISTRASI):

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pelatihan yang pernah diikuti oleh Tenaga Administrasi,

seperti pelatihan R/R sesuai dengan K/O/KB/08 yang

diterima.

12)Kolom 33 s.d 45 (SARANA DAN PERLENGKAPAN KLINIK

KB YANG BISA DIPAKAI)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah masing-

masing jenis peralatan yang dimiliki oleh klinik KB serta

kondisi peralatan tersebut, seperti IUD Kit, Meja Ginekologi,

Implant Kit, Vasek Tomi Kit, Minilab Kit, Laparoskopi,

Laprokator, Ruang Operasi, Micro Surgery, Tensi Meter

Konseling Kit, Sterilisator Uap (Double Racks) dan Nidle

Destroye Manual.

13)Setelah semua data Klinik KB di wilayah yang bersangkutan

dicatat di dalam Rek.Kab./K/0/KB/08, maka baris jumlah

dibagian bawah diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan penjumlahan dari masing-masing kolom

diatasnya serta ditanda tangani oleh Kepala Satuan Kerja

Perangkat Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB)

Kabupaten/Kota yang bersangkutan.

Artinya: Laporan tersebut dibuat di Kabupaten Semarang

pada tanggai 21 Januari 2008 dan ditanda tangani

oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten

Semarang yaitu Ir. Giyarti, MM

2. Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik KB Tingkat Kabupaten/Kota

(Rek.Kab.F/II/KB/08).

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 63

a. Jenis dan kegunaan

1) Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik KB Tingkat Kabupaten/Kota

(Rek.Kab F/II/KB/08) dibuat sebulan sekali, pada awal bulan

berikutnya dari bulan laporan. Tujuannya untuk melaporkan

seluruh kegiatan pelayanan KB dan hasil kegiatan, serta keadaan

alat kontrasepsi dari semua Klinik KB yang berada di wilayah

Kabupaten/Kota selama satu bulan laporan.

2) Rek.Kab.F/II/KB/08 dibuat oleh Kantor Satuan Kerja Perangkat

Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota

dalam rangkap 3 (tiga), masing-masing lembar dikirim ke BKKBN

Provinsi, BKKBN Pusat dan satu lembar lagi untuk arsip.

3) Rek.Kab.F/II/KB/08 sudah harus dikirim ke alamat tersebut di atas

paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dari bulan laporan.

4) Rek.Kab. F/II/KB/08 setelah diisi dengan benar, ditandatangani

oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola Program

KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota yang bersangkutan.

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Nama Kabupaten/Kota :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama

Kabupaten/Kota di mana laporan tersebut dibuat.

2) Kode Kabupaten / Kota

a) Kotak 1 dan 2 diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

nomor kode Provinsi, kotak 3 dan 4 diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan nomor kode Kabupaten/Kota yang

bersangkutan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 64

1 1 1 4

1 2 3 4

b) Nomor kode Kabupaten/Kota diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode yang sesuai dengan ketentuan

yang telah ditetapkan.

3) Nama Propinsi :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama propinsi

dimana Kabupaten/Kota tersebut berada.

4) Nomor kode Provinsi :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode yang

sesuai dengan ketentuan vana telah ditetaokan.

5) Bulan :

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan

nama bulan dan tahun periode laporan tersebut dibuat.

6) Tabel (Tempat Pelayanan KB)

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 4 yang telah baku,

menunjukkan jenis tempat pelayanan KB.

b) Kolom 2 (TEMPAT PELAYANAN KB) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan jenis

tempat pelayanan KB yaitu Jumlah Klinik KB Pemerintah,

Jumlah Klinik KB Swasta, Jumlah Dokter Praktek Swasta,

Jumlah Bidan Praktek Swasta.

c) Kolom 3 (YANG ADA) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Klinik KB

Pemerintah, jumlah Klinik KB Swasta, jumlah Dokter dan

jumlah Bidan Praktek Swasta yang ada di wilayah

Kabupaten/Kota bersangkutan. Data untuk pengisian pada

kolom ini diambil dari hasil pendataan/inventarisasi atau

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 65

(K/O/KB) dan dari semua Laporan Bulanan Klinik KB

(F/II/KB/08) yang diterima oleh Satuan Kerja Perangkat

Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota

yang bersangkutan.

d) Kolom 4 (YANG DILAPORKAN) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Klinik

KB Pemerintah, jumlah Klinik KB Swasta, jumlah Dokter dan

jumlah Bidan Praktek Swasta yang dilaporkan oleh Klinik KB

melalui F/II/KB/08 pada bulan laporan ke Satuan Kerja

Perangkat Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota

yang bersangkutan.

7) Tabel I (HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil kegiatan

pelayanan peserta KB baru setiap bulan, yang dilakukan oleh

Klinik KB (Pemerintah, Swasta), Dokter dan Bidan Praktek

Swasta menurut metode kontrasepsi di Kabupaten/Kota yang

bersangkutan. Data untuk pengisian tabel ini diambil dari

rekapitulasi tabel I F/II/KB/08 kolom 3 s.d 8 dari semua Klinik KB

yang melapor.

a) Kolom 1 (Nomor) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (METODA KONTRASEPSI) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan

metoda kontrasepsi yaitu IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant,

Suntikan dan Pil.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 66

c) Kolom 3 (JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT)

untuk IUD, MOW, MOP, dan IMPLANT

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pelayanan akseptor IUD. MOP, MOW, dan Implant yang

menandatangani Infomed Consent.

d) Kolom 4, 5, 6 dan Kolom 7 (JUMLAH PESERTA KB BARU

YANG DILAYANIOLEH) :

- Kolom 4 dan 5 (KLINIK KB - PEMERINTAH DAN

SWASTA) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

pelayanan Klinik KB baik Pemerintah maupun Swasta, dari

semua Klinik KB di wilayah Kabupaten/Kota yang

bersangkutan.

Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari hasil

penjumlahan kolom 4 dari semua F/II/KB/08 berstatus

Klinik KB yang diterima.

- Kolom 6 (DOKTER PRAKTEK SWASTA) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

pelayanan Klinik KB Swasta, dari semua Klinik KB

yang melapor di wilayah Kabupaten/Kota bersangkutan.

Data untuk pengisian kolom 6 diambil dari hasil

penjumlahan kolom 5 dari semua F/II/KB/08 berstatus

Dokter Praktek Swasta yang diterima.

- Kolom 7 (BIDAN PRAKTEK SWASTA) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 67

pelayanan Bidan Praktek Swasta, dari semua Klinik KB

yang melapor di wilayah Kabupaten/Kota bersangkutan.

Data untuk pengisian kolom 7 diambil dari hasil

penjumlahan kolom 6 dari semua F/II/KB/08 yang diterima.

- Kolom 8 (TOTAL) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil

penjumlahan dari kolom kolom 4, 5, 6 dan 7.

e) Kolom 9 (JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA

S DAN KS I)

Diisi dengan angka-angka yang merupakan penjumlahan yang

diambil dari F/II/KB/08 Kolom 8.

f) Baris Jumlah :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil

penjumlahan dari kolom 3, kolom 4, 5, 6, 7, 8 dan 9 menurut

tempat pelayanan kontrasepsi.

8) Tabel II (PELAYANAN PESERTA KB ULANG) :

Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap bulan,

yang dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan komplikasi

berat, kegagalan, pencabutan IUD dan Implant, pelayanan ganti

cara dan pemasangan ulang IUD dan Implant, serta pemberian

kontrasepsi ulang menurut tempat pelayanan (klinik, dokter

praktek swasta dan bidan praktek swasta), dan seluruh tindakan

pelayanan ulang kepada keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga

Sejahtera I.

A. HASIL PELAYANAN KASUS : Menunjukkan hasil kegiatan

pelayanan ulang pada setiap bulan, yang ditakukan di Klinik

KB yang meliputi komplikasi berat, kegagalan, pencabutan

IUD dan Implant menurut tempat pelayanan (Klinik KB, Dokter

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 68

Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta). Data untuk pengisian

pada tabel II ini diambil dari F/II/KB/08 kolom 3 s.d 12.

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan

metoda kontrasepsi IUD, MOW,Kondom, MOP, Implant,

Suntikan,dan Pil.

c) Kolom 3 (JUMLAH KOMPLIKASI BERAT) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB yang mengalami kasus komplikasi berat.

Data untuk pengisian kolom 3 diambil dari F/II/KB/08 Tabel

II A kolom 3.

d) Kolom 4 (JUMLAH KEGAGALAN) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB yang mengalami kegagalan dalam pemakaian

kontrasepsi selama bulan laporan. Data untuk pengisian

kolom 4 diambil dari F/II/KB/08 Tabel IIA kolom 4.

e) Kolom 5 s.d 12 (JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN

IMPLANT OLEH)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB yang dicabut IUD atau Implant yang IUD dan

Implantnya dicabut di Klinik KB, Dokter Praktek Swasta

dan Bidan Praktek Swasta selama bulan laporan. Data

untuk pengisian kolom 5 dan 6 diambil dari F/II/KB/08 label

II A kolom 5 sampai dengan kolom 12 .

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 69

Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap

bulan, yang dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan

ganti cara, pemasangan ulang ILJD dan Implant menurut

tempat pelayanan (Klinik KB, Dokter Praktek Swasta, Bidan

Praktek Swasta), pemberian kontrasepsi ulang (Pil, Suntik dan

Kondom), pelayanan ulang Keluarga Pra S dan KS I. Data

untuk pengisian pada tabel ini diambil dari F/II/KB/08 Tabel II

B kolom 3 sampai dengan kolom 15.

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (METODA KONTRASEPSI) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan

metoda kontrasepsi IUD, MOW,Kondom, MOP, Implant,

Suntikan,dan Pil.

c) Kolom 3 ( JUMLAH GANTI CARA KE) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB yang ganti cara ke metode kontrasepsi

tertentu, dari semua klinik KB yang melapor diwilayah

kabupaten/kota bersangkutan. Sumber data untuk

pengisian tabel ini diambil dari tabel II F/II/KB/08 kolom 3

s.d kolom 15 yang diterima.

d) Kolom 4 sampai dengan 11 (JUMLAH PEMASANGAN

ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pemasangan ulang IUD dan Implant oleh Klinik KB, Dokter

Praktek swasta dan Bidan Praktek Swasta selama bulan

laporan. Data untuk pengisian kolom 4 sampai dengan

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 70

kolom 11 diambil dari F/II/KB/08 Tabel II B kolom 4 sampai

dengan kolom 11.

e) Kolom 12 sd 14 (JUMLAH PEMBERIAN KONTRASEPSI

ULANG) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB lama yang berkunjung ulang dan diberi alat

kontrasepsi lagi sesuai dengan metoda kontrasepsi yang

dipakainya, seperti Pil (kolom 12), Suntikan (kolom 13) dan

Kondom (kolom 14).

Data untuk pengisian pada Kolom 12 sampai dengan 14 ini

diambil dari F/II/KB/08 Tabel II B kolom 12 sampai dengan

14.

f) Kolom 15 (JUMLAH PELAYANAN ULANG KELUARGA

PRA S DAN KSI):

Diisi dengan angka-angka yang menunjukan jumlah

pelayanan ulang Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga

Sejahtera I yang berkunjung ulang untuk mendapat

pelayanan KB di Klinik KB.

Data untuk pengisian kolom 15 ini diambil dari F/II/KB/08

Tabel II B kolom 21.

9) Tabel III (PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI)

a) Kolom 1 (Nomor) :

Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku, menunjukkan

informasi tentang persediaan alat kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi) :

Diisi huruf-huruf yang telah baku yaitu kalimat-kalimat Sisa

akhir bulan lalu, Diterima bulan ini, Dikeluarkan bulan ini dan

Sisa akhir bulan ini.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 71

c) Kolom 3 s.d 7 (Metode Alat Kontrasepsi) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat

kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan

lusin, Implant dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial,

dan Pil dalam satuan strip.

Pada baris "Sisa Akhir Bulan Lalu" menunjukkan data jumlah

persediaan (stock) akhir bulan lalu dari 4 macam alat

kontrasepsi di Klinik tersebut.

Pada baris "Diterima Bulan Ini" menunjukkan data jumlah

yang diterima bulan laporan (bulan ini) dari 4 macam alat

kontrasepsi oleh klnik KB tersebut.

Pada baris "Dikeluarkan Bulan Ini" menunjukkan jumlah yang

dikeluarkan pada bulan lapor (bulan ini) dari 4 macam alat

kontrasepsi oleh Klinik KB tersebut.

Data untuk pengisian kolom 3 sampai dengan kolom 7 pada

tabel ini diambil dari F/II/KB/08 Tabel III kolom 3 sampai

dengan kolom 7, yaitu : IUD diambil dari kolom 3, Kondom

dari kolom 4, Implant dari kolom 5, Suntikan dari kolom 6 dan

Pil dari kolom 7.

Catatan:

Khusus untuk baris Sisa akhir bulan ini angka yang diisikan

disini adalah angka yang betul-betul menunjukkan hasil

perhitungan kembali secara fisik (stock opname) pada akhir

bulan dari semua jenis alat kontrasepsi yang ada di klinik KB

tersebut. Jadi bukan hanya merupakan penambahan dan

pengurangan berdasarkan data yang ada pada baris

penerimaan dan pengeluaran di atas.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 72

10)Baris keterangan tempat, waktu dan tanda tangan :

Setelah laporan diisi seluruhnya dan setelah dilakukan

pengecekan kebenaran isi laporan, maka di bagian bawah

ditempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan

tahun pengisian laporan tersebut.

Artinya: Laporan tersebut dibuat di Satuan Kerja Perangkat

Daerah Pengelola Program KB Kabupaten Semarang

pada tanggal 10 Febuari 2008 ditanda tangani oleh Ir.

Giyarti, MM, Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pengelola Program KB Kabupaten Semarang dengan

mencantumkan Nomor Induk Pegawai di bawah tulisan

nama (NIP).

D. Ditingkat Provinsi, Oleh BKKBN Provinsi

1. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik Keluarga Berencana Tingkat

Provinsi (Rek.Prov.K/0/KB/08).

a. Jenis dan kegunaan

1) Rek.Prov.K/0/KB/08 dibuat setahun sekali oleh BKKBN Propinsi

setiap awal tahun anggaran (bulan Februari), setelah menerima

Rek.Kab.K/0/KB/08 dari semua Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota yang

melapor. Formulir ini bertujuan untuk memberikan informasi

tentang identitas dan jumlah tenaga, pelatihan teknis pelayanan

dan RR, serta sarana dan perlengkapan klinik KB yang bisa

dipakai, di semua Klinik KB di seluruh Kabupaten/Kota di Provinsi

yang bersangkutan. Rek.Prov.K/0/KB/08 sumber datanya diambil

dari kolom penjumlahan pada formulir Rek.Kab.K/0/KB/08.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 73

2) Rek.Prov.K/0/KB/08 dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-

masing lembar dikirim kepada BKKBN Pusat c.q. Direktorat

Pelaporan dan Statistik dan Arsip.

3) Rek.Prov.K/0/KB/08 dikirim oleh BKKBN Provinsi ke alamat yang

dimaksud, selambat-lambatnya tanggal 7 Februari pada tahun

yang bersangkutan.

4) Rek.Prov.K/0/KB/08 ditandatangani oleh Kepala BKKBN

Provinsi yang bersangkutan.

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Nama Provinsi :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Provinsi yang

bersangkutan.

2) Kode Provinsi:

Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan kode Provinsi yang bersangkutan.

3) Jumlah Kabupaten/Kota:

Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan jumlah kabupaten/kota yang ada di wilayah provinsi

bersangkutan.

4) Jumlah Kabupaten/Kota Melapor :

Kotak yang tersedia diisi dertgan angka-angka yang menunjukkan

jumlah kabupaten/kota yang mengirimkan Rek.Kab.K/0/KB/08 di

wilayah kerja BKKBN Provinsi yang bersangkutan.

5) Tahun :

Diisi dengan angka yang menunjukkan tahun anggaran

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 74

c. Penjelasan Pengisian Kolom-Kolom

1) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor secara urut,

dari angka 1, 2, 3 ...... dan seterusnya.

2) Kolom 2 (Nomor Kode Kabupaten/Kota) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan kode

kabupaten/kota yang diberikan oleh BKKBN Provinsi, sesuai

dengan kode kabupaten/kota yang ada pada Rek.Kab.K/0/KB/08.

Pengisiannya harus urut dari kode kabupaten/kota terkecil ke

kode kabupaten/kota yang besar.

Catatan:

Bila terdapat kabupaten/kota yang telah ditutup, maka kode

kabupaten/kota yang bersangkutan tidak boleh digantikan kepada

kabupaten/kota lain.

3) Kolom 3 (Nama Kabupaten/Kota) :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama kabupaten/kota

yang bersangkutan, sesuai dengan nama kabupaten/kota yang

tercantum di dalam Rek.Kab.K/0/KB/08.

4) Kolom 4 dan kolom 5 (Jumlah Klinik KB) :

Diisi dengan angka pada kolora yang sesuai dengan status

pemilikan Klinik KE Pemerintah dan Swasta yang jumlahnya

tercantum pada kolom 7 dan kolom 8 di dalam

Rek.Kab.K/0/KB/08.

5) Kolom 6 s.d kolom 9 (Klasifikasi Klinik KB) :

Diisi dengan angka-angka sesuai dengan jumlah Klinik KB

berdasarkan klasifikasi Klinik KB pada setiap Kabupaten/Kota

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 75

yang tercantum pada penjumlahan kolom 9 s.d kolom 12 didalam

Rek.Kab.K/0/KB/08, yang diterima oleh Provinsi yang

bersangkutan.

6) Kolom 10 s.d kolom 13 (Pimpinan klinik KB)

Diisi dengan angka-angka yang sesuai dengan jumlah jenis

pimpinan klinil KB bersangkutan yang tercantum di dalam

Rek.Kab K/0/KB/08 (Dokter, Bidan Perawat Kesehatan, dan

Lainnya).

7) Kolom 14 s.d kolom 17 (Jumlah Tenaga) :

Diisi dengan angka-angka yang sesuai dengan jumlah tenaga

dokter, bidan, perawat kesehatan dan tenaga administrasi pada

setiap Kabupaten/Kota yang tercantum pada penjumlahan kolom

17 s.d. 20 didalam Rek.Kab.K/0/KB/08, yang diterima oleh

Provinsi yang bersangkutan.

8) Kolom 18 s.d kolom 29 (Pelatihan Teknis Pelayanan dan

R/R) :

- Kolom 18 s.d kolom 22 (Dokter) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pelatihan yang pernah diikuti dokter yang menyangkut

pelatihan IUD, MOW, MOP, Implant dan KIP/Konseling,

sesuai dengan kategori pelatihan berdasarkan Rek.Kab

K/O/KB/08 yang diterima.

Catatan :

Apabila terdapat tenaga dokter yang tidak atau belum pernah

dilatih, maka pada kolom yang sesuai diisi angka 0 (nol).

- Kolom 23 s.d. kolom 26 (Bidan) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah bidan

yang pernah mengikuti pelatihan IUD, Implant, KIP/Konseling

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 76

dan R/R, sesuai dengan kategori pelatihan yang tercatat pada

Rek.Kab.K/0/KB/08.

- Kolom 27 s.d kolom 28 (Perawat Kesehatan) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah perawat

kesehatan yang pernah mengikuti pelatihan KIP/Konseling

dan R/R sesuai dengan kategori pelatihan yang tercantum

dalam Rek.Kab.K/0/KB/08.

- Kolom 29 (Tenaga Administrasi) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah tenaga

administrasi yang pernah mengikuti pelatihan R/R di klinik KB

sesuai dengan data yang tercantum dalam

Rek.Kab.K/0/KB/08 yang diterima.

9) Kolom 30 s.d 42 (Sarana dan Perlengkapan Klinik KB Yang

Bisa Dipakai) : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

jumlah masing-masing jenis peralatan yang dimiliki oleh klinik KB

serta kondisi peralatan sesuai yang tercatat pada

Rek.Kab.K/0/KB/08, seperti IUD Kit, Meja Ginekologi, Implant Kit,

Vasek Tomi Kit, Minilab Kit, Laparoskopi, Laprokator, Ruang

Operasi, Micro Surgery, Tensi Meter, Konseling Kit, Sterilisator

Uap (Double Racks) dan Nidle Destroyer Manual.

10)Setelah semua data-data Klinik KB di wilayah bersangkutan

dicatat di dalam Rek.Prov.K/0/KB/08, maka baris jumlah

dibagian bawah diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

penjumlahan dari masing-masing kolom diatasnya serta ditanda

tangani oleh Kepala BKKBN Provinsi yang bersangkutan.

Artinya : Laporan tersebut dibuat di BKKBN Provinsi Jawa

Tengah pada tanggal 7 Februari 2008 dan ditanda

tangani oleh Kepala BKKBN Provinsi Jawa Tengah

yaitu Drs. Pristy Waluyo.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 77

2. Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik Keluarga Berencana

Tingkat Provinsi (Rek.Prov.F/II/KB/08).

a. Penjelasan Umum

1) Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik KB Tingkat Provinsi

(Rek.Prov.F/II/KB/08) dibuat sebulan sekali, pada awal

bulan berikutnya dari bulan laporan. Tujuannya untuk

melaporkan kegiatan dan hasil kegiatan pelayanan KB dan

hasil kegiatan serta keadaan alat kontrasepsi dari semua

klinik KB, pada setiap Kabupaten/Kota yang berada di

wilayah Provinsi selama satu bulan laporan. Dalam

pengisian Rek.Prov.F/II/KB/08 sumber datanya diambil dari

formulir Rek.Kab.F/II/KB/08.

2) Rek.Prov.F/II/KB/08 dibuat oleh BKKBN Provinsi dalam

rangkap 2 (dua), satu lembar dikirim ke BKKBN Pusat cq.

Direktorat Pelaporan dan Satatistik dan satu lembar lagi

disimpan sebagai arsip.

3) Rek.Prov.F/II/KB/08 sudah harus dikirim ke alamat

tersebut di atas paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya

dari bulan laporan.

4) Rek.Prov. F/II/KB/08 setelah diisi dengan benar

ditandatangani oleh Kepala BKKBN Provinsi yang

bersangkutan.

b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Provinsi :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Provinsi

di mana laporan tersebut dibuat.

2) Kode Provinsi :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 78

1 1

Kotak 1 dan 2 diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode Provinsi.

3) Bulan :

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama bulan

periode laporan tersebut dibuat.

4) Tabel (Tempat Pelayanan KB)

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 5 yang telah baku,

menunjukkan jenis wilayah dan tempat pelayanan KB.

b) Kolom 2 (Tempat Pelayanan KB) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan

jumlah wilayah kabupaten/kota dan jenis tempat

pelayanan KB, yaitu Jumlah Klinik KB Pemerintah,

Jumlah Klinik KB Swasta, Jumlah Dokter Praktek

Swasta, Jumlah Bidan Praktek Swasta.

c) Kolom 3 (Yang Ada) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

kabupaten/kota, jumlah Klinik KB Pemerintah, jumlah

Klinik KB Swasta, jumlah Dokter dan jumlah Bidan

Praktek Swasta yang ada di wilayah Provinsi yang

bersangkutan.

Data untuk pengisian pada kolom ini adalah

Rek.Kab.F/II/KB/08 dari Satuan Kerja Perangkat

Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota yang

diterima oleh BKKBN Provinsi yang bersangkutan.

d) Kolom 4 (Yang Dilaporkan) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

Kabupaten/Kota, jumlah Klinik KB Pemerintah, jumlah

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 79

Klinik Swasta, jumlah Dokter dan Bidan Praktek Swasta

yang melapor di wilayah Provinsi yang bersangkutan.

Data untuk pengisian pada kolom ini adalah

Rek.Kab.F/II/KB/08 dari Satuan Kerja Perangkat

Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota yang

diterima oleh BKKBN Provinsi yang bersangkutan.

5) Tabel I (Hasil Pelayanan Peserta KB Baru) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil

kegiatan pelayanan peserta KB baru setiap bulan, yang

dilakukan oleh Klinik KB (Pemerintah, Swasta), Dokter dan

Bidan Praktek Swasta menurut metode kontrasepsi di

Provinsi yang bersangkutan. Data untuk pengisian tabel ini

diambil dari rekapitulasi tabel I Rek.Kab.F/II/KB/08 kolom 3

s.d 9 dari semua Klinik KB yang melapor.

a) Kolom 1 (Nomor) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan

metoda kontrasepsi yaitu IUD, MOW, MOP, Kondom,

Implant, Suntikan dan Pil.

c) Kolom 3 (Pemberian Informed Consent utk IUD,

MOW, MOP/& IMPLANT)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

pelayanan akseptor IUD, MOP, MOW, dan Implant

yang menandatangani Infomed Consent.

d) Kolom 4 (Klinik KB) :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 80

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

pelayanan Klinik KB di wilayah Provinsi yang

bersangkutan.

Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari hasil

penjumlahan kolom 4 dari semua Rek.Kab.F/II/KB/08

yang diterima di wilayah Provinsi yang bersangkutan.

e) Kolom 6 (Dokter Praktek Swasta)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

pelayanan Dokter, dari semua Klinik KB yang melapor

di wilayah Provinsi yang bersangkutan.

Data untuk pengisian kolom 6 diambil dari hasil

penjumlahan kolom 6 dari semua Rek.Kab.F/II/KB/08

yang diterima di wilayah Provinsi yang bersangkutan.

f) Kolom 7 (Bidan Praktek Swasta) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil

pelayanan Bidan Praktek Swasta, dari semua Klinik KB

yang melapor di wilayah Provinsi yang bersangkutan.

Data untuk pengisian kolom 7 diambil dari hasil

penjumlahan kolom 7 dari semua Rek.Kab.F/II/KB/08

yang diterima di Provinsi yang bersangkutan.

g) Kolom 8 (Total) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil

penjumlahan dari kolom kolom 4, 5, 6 dan 7.

h) Kolom 9 (Peserta KB Baru Keluarga Pra S dan KS

1):

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 81

Diisi dengan angka-angka yang merupakan

penjumlahan yang diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08

Kolom 9.

i) Baris Jumlah :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil

penjumlahan dari kolom 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9 menurut

tempat pelayanan kontrasepsi peserta KB Baru.

6) Tabel II (Pelayanan Peserta KB Ulang) : Menunjukkan

hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap bulan, yang

dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan komplikasi

berat, kegagalan, pencabutan IUD dan Implant, pelayanan

ganti cara, pemasangan ulang IUD dan Implant, serta

pemberian kontrasepsi ulang menurut tempat pelayanan

(klinik, dokter praktek swasta dan bidan praktek swasta),

dan seluruh tindakan pelayanan ulang kepada keluarga

Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I.

A. Hasil Pelayanan Kasus : Menunjukkan hasil kegiatan

pelayanan ulang pada setiap bulan, yang dilakukan di

Klinik KB yang meliputi komplikasi berat, kegagalan,

pencabutan IUD dan Implant menurut tempat

pelayanan (Klinik KB, Dokter Praktek Swasta, Bidan

Praktek Swasta). Data untuk pengisian pada Tabel II A

ini diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08 kolom 3 sampai

dengan kolom 12.

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 82

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku,

menunjukkan metoda kontrasepsi IUD,

MOW,Kondom, MOP, Implant, Suntikan,dan Pil.

c) Kolom 3 (Jumlah Komplikasi Berat) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

jumlah peserta KB yang mengalami kasus

komplikasi berat.

Data untuk pengisian kolom 3 diambil dari hasil

penjumlahan kolom 3 Tabel IIA dari semua

Rek.Kab.F/II/KB/08 yang diterima di Provinsi.

d) Kolom 4 (Kegagalan) :

Diisi dengan angka-anrgka yang menunjukkan

jumlah peserta KB yang mengalami kegagalan

dalam pemakaian kontrasepsi selama bulan

laporan. Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari

hasil penjumlahan kolom 4 Tabel II A dari semua

Rek.Kab.F/II/KB/08 yang diterima di Provinsi.

e) Kolom 5 s.d 12 (Pencabutan IUD dan Implant)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

jumlah peserta KB yang dicabut IUD atau Implant

yang IUD dan Implantnya dicabut di Klinik KB,

Dokter Praktek Swasta dan Bidan Praktek Swasta

selama bulan laporan. Data untuk pengisian kolom

5 dan 6 diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel II A

kolom 5 sampai dengan kolom 12.

B. Hasil Pelayanan Kontrasepsi Ulang : Menunjukkan

hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap bulan, yang

dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan ganti

cara, pemasangan ulang Implant dan IUD menurut

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 83

tempat pelayanan (Klinik KB, Dokter Praktek Swasta,

Bidan Praktek Swasta), pemberian kontrasepsi ulang

(Pil, Suntik dan Kondom), pelayanan ulang keluarga

Pra S dan KS I. Data untuk pengisian kolom 3 s.d

kolom 15 pada Tabel II B ini diambil dari semua

Rek.Kab.F/II/KB/08 di Provinsi yang bersangkutan.

a) Kolom 1 (Nomor Urut) :

Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,

menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku,

menunjukkan metoda kontrasepsi IUD,

MOW,Kondom, MOP, Implant, Suntikan,dan Pil.

c) Kolom 3 ( Ganti Cara Ke) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

jumlah peserta KB yang ganti cara ke metode

kontrasepsi tertentu, dari semua klinik KB yang

melapor diwilayah kabupaten/kota bersangkutan.

Sumber data untuk pengisian Tabel II B ini diambil

dari semua penjumlahan dari Rek.Kab.F/II/KB/08

kolom 3 yang diterima di Provinsi yang

bersangkutan.

d) Kolom 4 s.d kolom 14 (Pemasangan Ulang IUD dan

Implant)

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan

jumlah pemasangani ulang IUD dan Implant oleh

Klinik KB, Dokter Praktek swasta dan Bidan Praktek

Swasta selama bulan laporan. Data untuk pengisian

kolom 4 sampai dengan kolom 11 diambil dari

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 84

Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel II B kolom 4 sampai

dengan kolom 11.

- Kolom 12,13, Kolom 14 (Pemberian

Kontrasepsi Ulang) :

Menunjukkan hasil kegiatan pemberian

kontrasepsi ulang pada setiap bulan, yang

dilakukan di Klinik KB yang meliputi (Pil, Suntik

dan Kondom), pelayanan pemberian kontrasepsi

ulang.

Data untuk pengisian pada Tabel II B ini

diambil dari penjumlahan semua

Rek.Kab.F/II/KB/ 08 kolom 12, 13 dan 14.

- Kolom 15 (Pelayanan Ulang Keluarga Pra S

dan KS 1) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukan

penjumlahan pada sumber data untuk pengisian

kolom 15 ini diambil dari penjumlahan semua

Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel II B.

7) Tabel III (Persediaan Alat Kontrasepsi)

a) Kolom 1 (Nomor) :

Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku,

menunjukkan informasi tentang persediaan alat

kontrasepsi.

b) Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi) :

Diisi huruf-huruf yang telah baku yaitu kalimat-kalimat

Sisa akhir bulan lalu, Diterima bulan ini, Dikeluarkan

bulan ini dan Sisa akhir bulan ini.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 85

c) Kolom 3 s.d 7 (Metode Alat Kontrasepsi) :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah

alat kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam

satuan lusin, Implant dalam satuan set, Suntikan dalam

satuan vial, dan Pil dalam satuan strip,

Pada baris "Sisa Akhir Bulan Lalu," menunjukkan data,

jumlah persediaan (stock) akhir bulan lalu dari 4

macam alat kontrasepsi di Kllnik tersebut.

Pada baris "Diterima Bulan Ini" menunjukkan data

ju,mjah yang dlterima. bulan laporan (bulan ini) darl 4

macam alat kontrasepsi oleh klnik KB tersebut,

Pada baris "Dikeluarkan Bulan Ini" menunjukkan jum|ah

yang dikeluarkan pada bulan lapor (bulan ini) dari 4

macam alat kontrasepsl oleh Klinik KB tersebut.

Data untuk pengisian kolom 3 sampai dengan kolom 7

pada tabel ini diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel III

kolom 3 sampai dengan kolom 7, yaitu : IUD diambil

dari kolom 3, Kondom dari kolom 4, Implant dari kolom

5, Suntikan dari kolom 6 dan Pil dari kolom 7.

Catatan:

Khusus untuk baris Sisa akhir bulan ini angka yang diisikan

disini adalah angka yang betul-betul menunjukkan hasil

perhitungan kembali secara fisik (stock opname) pada

akhir bulan dari semua jenis alat kontrasepsi yang ada di

klinik KB tersebut. Jadi bukan hanya merupakan

penambahan dan pengurangan berdasarkan data yang

ada pada baris penerimaan dan pengeluaran di atas.

8) Baris keterangan tempat, waktu dan tanda tangan :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 86

Setelah laporan diisi seluruhnya dan setelah dilakukan

pengecekan kebenaran isi laporan, maka dibagian bawah

ditempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan

dan tahun pengisian laporan tersebut.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 87

BAB IV

MEKANISME DAN ARUS PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM

KELUARGA BERENCANA NASIONAL

A. Mekanisme Pencatatan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi

Program Keluarga Berencana Nasional

a. Laporan Tahunan Pendaftaran Klinik KB (K/O/KB/08)

1. Setiap pembukaan atau peresmian klinik KB baru, kemudian Klinik

KB membuat Kartu pendaftaran klinik KB (K/O/KB/08) dalam 2

rangkap, satu copy dikirim ke SKPD – KB kabupaten / kota lainnya

untuk arsip.

2. Untuk melakukan pemutahiran data K/O/KB/08 ini, setiap bulan

Januari pada awal tahun anggaran, dilakukan pendaftaran ulang

untuk setiap klinik KB, dengan mengisi kembali K/O/KB/08 seperti

tersebut diatas dengan tujuan untuk melakukan perbaikan –

perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai klinik KB yang

bersangkutan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 88

Indikator Keberhasilan : Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta diklat diharapkan dapat menguraikan mekanisme dan arus dalam pencatatan pelaporan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB nasional.

3. Setiap awal tahun anggaran (bulan Januari ) SKPD – KB

kabupaten/kota membuat Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB

tingkat kabupaten/kota dengan menggunakan formulir Rek.

Kab.K/O/KB/08. Data untuk membuat laporan ini diambil dari

K/O/KB/08 yang diterima dari Klinik KB yang berada diwilayah kerja

SKPD – KB kabupaten/kota yang bersangkutan.

4. Setiap awal tahun anggaran (bulan Februari ) BKKBN Provinsi

membuat Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB tingkat Provinsi

dengan menggunakan formulir Rek.Prov.K/O/KB/08. Data untuk

membuat laporan ini diambil dari Rek.Kab.K/O/KB/08 yang diterima

dari SKPD – KB yag berada diwilayah kerja BKKBN provinsi.

b. Laporan bulanan Pelayanan di Klinik KB

1. Setiap peserta KB baru dan peserta KB pindahan dari klinik KB atau

pelayanan lain dibuatkan Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/080

yang memuat antara lain ciri – ciri peserta KB yang bersangkutan,

kartu ini disimpan di klinik KB yang bersangkutan dan digunakan

kembali sewaktu peserta KB melakukan kunjungan ulang di klinik

tersebut.

2. Setiap peserta KB baru dan peserta KB pindahan dari klinik KB atau

tempat pelayanan lain dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/08).

3. Setiap hasil pelayanan KB yang dilakukan oleh klinik KB harus

dicatat dalam Register Klinik KB (R/I/KB/08) dan pada setiap akhir

bulan dilakukan penjumlahan hasil pelayanan KB. Register ini

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 89

merupakan salah satu sumber data untuk pengisian laporan

bulanan klinik KB (F/II/KB/08).

4. Setiap penerimaan dan pengeluaran jenis/alat kontrasepsi oleh klinik

KB dicatat dalam register alat kontrasepsi klinik KB (R/II/KB/08) dan

pada setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan Register ini

merupakan salah satu sumber data untuk pengisian laporan

bulanan klinik KB (F/II/KB/08)

5. Pelayanan KB yang dilakukan oleh dokter/bidan praktek swasta

dilaporkan ke SKPD – KB kabupaten/kota melalui 2 alternatif yaitu :

a. Setiap hari pelayanan dokter/bidan praktek swasta mencatat

hasil pelayanan KB didalam buku bantu hasil pelayanan

kontrasepsi pada dokter/bidan praktek swasta (B/I/DBS/08), dan

pada setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan. Buku ini menjadi

sumber data untuk pengisian F/I/PH/DBS/08). Petugas

penghubung DBS ini menyampaikan laporan ini dengan

F/I/PH/DBS/08 ke Klinik KB induk untuk dimasukan dalam

laporan F/II/KB/08 dan selanjutnya disampaikan ke SKPD – KB

kabupaten/Kota.

b. Hasil pelayanan KB oleh dokter/bidan praktek swasta yang

dicatat dalam B/I/DBS/08 dilaporkan ke pengurus ranting IDI/IBI,

kemudian pengurus ranting IDI/IBI yang melaporkan hasil

pelayanan KB dengan menggunakan F/I/PH/DBS/08 ke

pengurus Cabang IDI/IBI untuk selanjutnya disampaikan ke

SKPD – KB kabupaten/kota.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 90

6. Setiap awal bulan petugas klinik KB membuat laporan bulanan klinik

KB (F/II/KB/08) yang sumber datanya diambil dari

R/I/KB/08,R/II/KB/08 dan F/I/PH/DBS/08.

7. Setiap bulan SKPD – KB kabupaten/kota membuat Rekapitulasi

laporan bulanan klinik KB (Rek.Kab.F/II/KB/08 yang datanya

bersumber dari F/II/KB/08 yang diterima dari klinik KB yang berada

di wilayah kabupaten/kota yang bersangkutan atau rekapitulasi

F/II/KB/08 dan F/I/PH/DBS/08 jika data DBS disampaikan melaui

cabang IDI/IBI.

8. Setiap bulan BKKBN Provinsi membuat Rekapitulasi laporan

bulanan klinik KB (RekProv..F/II/KB/08 yang datanya bersumber

dari Rek. Kab.F/II/KB/08 yang diterima dari seluruh SKPD – KB

yang berada di wilayah provinsi yang bersangkutan.

B. Arus Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB

Nasional.

1. Kartu pendaftaran klinik KB (K/O/KB/08) dibuat oleh klinik KB rangkap

2, 1 dikirim ke SKPD – KB Kabupaten/kota dan 1 lembar lainnya

disimpan sebagai arsip. Kartu ini dibuat selambat-lambatnya tanggal 7

Januari setiap tahunnya.

2. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB Tingkat Kabupaten/kota

(Rek.Kab.F/II/KB/08) dibuat rangkap 3 oleh SKPD – KB kabupaten /kota

dan dikirim selambat-lambatnya tanggal 21 Januari setiap tahunnya ,

masing – masing ke BKKBN Provinsi, BKKBN Pusat Cq. Direktorat

Pelaporan dan Statistik serta arsip.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 91

3. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik tingkat Provinsi

(Rek.Prov.K/0/KB/08) dibuat oleh BKKBN Provinsi rangkap 2 dan

dikirim selambat – lambatnya tanggal 7 Februari setiap bulannya ke

BKKBN Pusat Cq. Direktorat Pelaporan dan Statistik dan arsip.

4. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Klinik KB (F/I/PH/DBS/09)

dibuat oleh petugas penghubung DBS dalam rangkap 2 dikirim

selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya disampaikan ke Klinik

induk diwilayah kerjanya dan arsip.

5. Laporan Klinik KB (F/II/KB/08) dibuat oleh klinik KB setiap bulan

rangkap 4 dikirim selambat-lambatnya pada tanggal 7 bulan berikutnya

masing – masing ke SKPD – KB kabupaten/kota, Mitra kerja , kantor

camat dan arsip.

6. Rekapitulasi laporan bulanan klinik KB tingkat kabupaten/kota

(Rek.Kab.F/II/KB/08) dibuat rangkap 3 setiap bulan oleh SKPD – KB

kabupaten/kota dikirim selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya

ke BKKBN provinsi, BKKBN Pusat Cq. Direktorat Pelaporan dan

Statistik dan arsip.

7. Rekapitulasi laporan bulanan klinik KB tingkat provinsi

(Rek.Prov.F/II/KB/08) dibuat rangkap 2 setiap bulan oleh BKKBN

Provinsi dikirim selambat-lambatnya tanggal 15 bulan berikutnya ke

BKKBN Pusat Cq. Direktorat Pelaporan dan Statistik dan arsip.

8. BKKBN Pusat (direktorat pelaporan dan statistik) setiap bulan

menyampaikan umpan balik kepada semua pimpinan di jajaran BKKBN

Pusat, ke BKKBN Provinsi dan mitra kerja tingkat pusat.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 92

9. BKKBN Provinsi (Bidang Informasi dan Analisis Program) setiap bulan

menyampaikan umpan balik ke SKPD – KB kabupaten/kota dan mitra

kerja tingkat provinsi.

10.SKPD – KB kabupaten/kota setiap bulan menyampaikan umpan balik

kepada camat dan mitra kerja tingkat kabupaten/kota.

C. RANGKUMAN

Dalam Sistem pencatatan pelaporan digunakan instrumen berupa

kartu,register, dan formulir dengan masing masing kegunaannya. Adapun

jenis kartu,register dan formulir yang digunakan dalam Sistem pencatatan

dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB nasional mulai dari

Klinik Kb, SKPD – KB kabupaten/kota, BKKBN Provinsi dan BKKBN Pusat

terdiri dari : K/O/KB/08, K/I/KB/08, K/IV/KB/08, Informed consent,

R/I/KB/08, R/II/KB/08, B/I/DBS/08, F/I/PH/DBS/08, F/II/KB/08,

Rek.Kab.F/II/KB/08, Rek.Prov.F/II/KB/08, Rek.Kab/K/O/KB/08,

Rek.Prov.K/O/KB/08.

Mekanisme sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi

program KB nasional dimulai dari Klinik KB,Dokter/bidan praktek swasta di

tingkat kecamatan sampai tingkat kabupaten, provinsi dan pusat, yang

setiap bulan dilakukan secara berjenjang dan berkesinambungan dengan

menggunakan instrument berupa register,kartu dan formulir sesuai dengan

jenis dan kegunaannya yang bertujuan untuk menguumpulkan data,

melaporkan kegiatan dan hasil kegiatan serta menyajikan data dan

informasi tentang pelayanan kontrasepsi secara cepat,tepat dan akurat.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 93

D. LATIHAN

1. Sebutkan jenis – jenis kartu,register dan formulir yang dipakai dalam

Sistem Pencatatan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB Nasional

2. Sebutkan sumber data pembuatan laporan bulanan klinik KB (F/II/KB/08)

3. Uraikan mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada

dokter / bidan praktek swasta.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 94

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Untuk menunjang penyajian data dan informasi program KB nasional

secara cepat, tepat dan akurat maka dilakukan suatu cara dalam

pengumpulan data melalui Suatu Sistem pencatatan dan Pelaporan

program KB nasional, yang salah satunya adalah Sistem pencatatan dan

pelaporan pelayanan kontrasepsi.

Sistem pelayanan kontrasepsi dimaksudkan dibuat tidak hanya sebagai

bahan perencanaan dan alat monitoring program saja, melainkan juga

merupakan medical record dari klien atau peserta KB yang dilayani ,

disamping juga sebagai bukti nyata dari kegiatan dan akuntabilitas publik

kepada masyarakat disekitar wilayah yang bersangkutan

Untuk memudahkan dan memfasilitasi kegiatan pencatatan dan pelaporan

pelayanan kontrasepsi program KB nasional ini disediakan berbagai

instrumen yang berupa kartu, register dan formulir berbagai jenis dan

kegunaannya, yang memuat berbagai hal berkaitan dengan potensi dan

kegiatan, hasil kegiatan serta keadaan alat - alat kontrasepsi, yang diatur

dalam suatu mekanisme dan arus pencatatan dan pelaporan yang

berjenjang dan berkesinambungan mulai dari Klinik KB , di tingkat

kecamatan disampaik ke tingkat Provinsi melalui SKPD KB kabupaten/kota,

hingga ke BKKBN Provinsi dengan tembusan ke BKKBN Pusat.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 95

Sistem pencatatan dan pelaporan adalah suatu kegiatan mencatat dan

melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan kontrasepsi

yang dilakukan oleh klinik KB, dokter dan bidan praktek swasta yang dalam

pelaksanaannya mengacu pada prinsip – prinsip 12 kaidah plus.

Sasaran dari sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi

meliputi tiga hal yaitu : potensi dan kegiatan, hasil kegiatan operasional

pelayanan kontrasepsi di klinik KB dan dokter/ bidan praktek swasta serta

keadaan alat – alat kontrasepsi.

Jenis kartu, register dan formulir yang digunakan dalam sistem pencatatan

dan pelaporan pelayananan kontrasepsi program KB nasional mulai dari

tingkat klinik KB, kabupaten / kota dan provinsi seluruhnya berjumlah 12

item dan 1 informed consent yang berfungsi juga sebagai rekaman medik

klien dan perlindungan hukum dan etika profesi bagi peserta KB dan

Provider.

Mekanisme sistem pencatatan dan pelaporan program KB nasional

dilakukan secara berjenjang mulai dari klinik KB disampaikan ke pimpinan

daerah kabupaten/kota melalui SKPD – KB kabupaten/kota, ke BKKBN

Provinsi dan BKKBN Pusat.

Arus pencatatan pelaporan yang ada dan telah dirancang dan dilengkapi

dengan instrument pencatatan dan pelaporannya disampaikan secara

berkala baik bulanan maupun tahunan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 96

B. Implikasi

Setelah membaca bahan ajar ini, para pengelola program memiliki

kemampuan memahami system pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi program keluarga berencana nasional, disamping itu hal pokok

yang sangat penting adalah para pengelola program mampu menerapkan

system pencatatan dan pelaporan program keluarga berencana nasional

diwilayahnya masing – masing.

C. Tindak Lanjut

Setelah mempelajari bahan ajar ini, para pengelola program mampu dan

mau menerapkan system pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi, selain itu para pengelola program diharapkan dapat

memanfaatkan kartu, register dan formulir yang ada dalam pelaksanaan

pencatatnan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program keluarga

berencana nasional.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 97

DAFTAR PUSTAKA

1) Undang – undang nomor 10 tahun 1992 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan keluarga Berencana.

2) Keputusan Menteri Pemberdayaan Perempuan/Kepala BKKBN nomor

10/HK.010/B5/2005 tentang organisasi dan tata laksana BKKBN.

3) Peraturan Presiden nomor 7 tahun 2005 tentang RPJM 2004 – 2009.

4) Peraturan kepala BKKBN nomor 28/HK.010/B5/2007 tentang Visi, Misi, dan

Grand Strategy BKKBN

5) Instruksi Kepala BKKBN nomor 257/HK.010/01/2008 tertanggal 5 Juni 2008

tentang pelaksanaan pencatatan dan pelaporan program KB nasional 2008

6) Buku Pedoman tata cara pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi

program KB nasional tahun 2008.

7) Buku pedoman tata cara pencatatan dan pelaporan program Kb nasional

tingkat Klinik KB tahun 2008.

8) Bahan/ Modul hasil pertemuan perubahan dan perumusan pencatatan dan

pelaporan pola baru Bidang IKAP tahun 2008.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 98

Kunci Jawaban Latihan

Bab. II.

1.Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah suatu kegiatan

Mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan

kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB Pemerintah maupun swsata serta

dokter dan bidan praktek swasta.

2.Sasaran dari pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah :

a. potensi dan kegiatan pelkon, di KKB Pemerintah/swasata dan DBS.

b. Hasil kegiatan pelayanan kontrasepsi.

c. Keadaan alat – alat kontrasepsi.

3.Peserta KB baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali

menggunakan salah satu metode kontrasepsi dan atau pasangan usia subur

yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan /

keguguran.

4.KKB adalah tempat/lokasi yang secara tetap memberikan pelayanan KB dan

kesehatan reproduksi kepada klien/masyarakat/PUS .

Bab. III.

1.jenis – jenis kartu yang dipakai oleh Dokter, Bidan praktek swasta adalah :

- B/I/DBS/08

- F/I/PH/DBS/08

2. Kegunaan dari kartu B/I/DBS/08 adalah untuk mencatat hasil pelayanan

peserta KB baru,pemberian informed consent,pencabutan dan pemasangan

implant, pada setiap hari pelayanan KB ditempat pelayanan dokter/bidan

praktek swasta

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 99

BAB.IV

1) Jenis – jenis kartu yang dipakai dalam pencatatan dan pelaporan pelayanan

kontrasepsi adalah;K/O/KB/08,K/I/KB/08,K/IV/KB/08,informed

consent,R/I/KB/08, R/II/KB/08,B/I/DBS/08,F/I/PH/DBS,F/II/KB/08.

2) Sumber pembuatan F/II/KB/08 adalah R/I/KB/08 dan R/II/KB/08 serta

F/I/PH/DBS/08

3) Mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada dokter

bidan praktek swasta adalah dimulai dari B/I/DBS/08 kemudian dilaporkan

memakai F/I/PH/DBS/08.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 100