askep anc fisiologis trimester iii

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN ANTENATAL ( FISIOLOGIS )

Nama Klien : Ny. I.W

Nama Mahasiswa : Rhein Djunaid

Alamat : Jl. G.Lmojong 119 Tanggal Pengkajian: 29 Maret 2003

U m u r: 28 Tahun

Diagnosa Medik: Pres.kepala

Pekerjaan: Ibu RT

HPHT

: 22 - 07 - 2002

Agama : Islam

Taksiran Partus: 29 04 -2003

Suku Bangsa: Makassar

I. Persepsi dan harapan klien sehubungan kehamilan.

1. Mengapa ibu datang ke klinik ?

- Ingin memeriksakan kehamilannya.

2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? Ya, dimana saya merasa cepat lelah bila mengajar

3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ? Bayi saya lahir dengan selamat.

4. Ibu tinggal dengan siapa ? Suami dan anak

5. Siapa yang orang yang terpenting bagi ibu ? Suami

6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ? Suami dan keluarga sangat mendukung

7. Apakah suami ( orang terdekat ) mau menemani datang ke klinik ? Ya

8. Rencana melahirkan dimana ? RSIA St. Fatimah

9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ? Ya.

10. Apakah ibu sudah diimunisasi ? sudah , TT lengkap.

11. Apakah ibu memelihara kucing ? tidak ada

II. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Kenyamanan , istirahat, tidur.

a. Ketidaknyamanan

1. Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan ?

Ibu merasa gerah dan keringatan.

b. Istirahat Tidur

1. Apakah ada gangguan untuk istirahat tidur selama kehamilan

- Ya, Kurang tidur,Karena gerakan janin, sering kencing malam sampai 4x , tidur malam 4 jam saja.

2. Apakah ibu suka tidur siang ? Ya, tidur siang rata-rata 1-2 jam

c. Hygeiene prenatal

1. Jelaskan cara mandi, Berapa kali sehari : 2 X sehari

2. Bagaimana cara membersihkan gigi : Gosok gigi dengan pasta gigi , 2X sehari

3. Bagaimana biasanya kulit ibu : normal.

Adakah sesuatau digunakan untuk kulit ibu ? menggunakan hand body

2. Keselamatan

a. Pergerakan

Adakah kesulitan tentang berjalan ? Tidak ada

b. Penglihatan

1. Adakah gangguan penglihatan ? tidak ada

Visus Normal 6/6, dapat membaca jelas dari jarak 30 Cm

c. Pendengaran

1. Adakah gangguan pendengaran ? tidak ada, Pendengran Normal.

2. Adakah menggunakan alat dengar ? tidak ada

3. Cairan

1. Apakah ada perubahan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan ? tidak berubah.

2. Minum apa yang disukai ? Air Putih

3. Minum apa yang tidak disukai ? tidak ada

4. Nutrisi

a. Gigi mulut

1. Bagaimana keadaan gigi ibu ? ada caries pada geraham bawah

2. Apakah menggunakan gigi palsu ? tidak

3. Apakah makanan ibu terbatas karena gigi ? tidak

4. Adakah rasa sakit pada mulut ? Tidak

b. Apakah yang ibu ketahui tentang BB ibu ? BB sebelum hamil 55 kg ,BB sekarang 62 kg, meningkat dari BB sebelum hamil 7 kg

c. Nafsu makan

1. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu ? tidak , nafsu makan baik.

2. Makanan utama : Nasi. Lauk dan sayur

3. Adakah pantangan makan untuk ibu ? tidak ada

4. Diet.

Apakah ibu melakukan diet khusus ? tidak

Apakah ada masalah dengan diet tersebut ?-

Adakah resiko gangguan nutrisi ? tidak ada

DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTUJENIS MAKANANJUMLAH

PagiNasi Putih

Kue

Air Putih1 piring

Secukupnya

1 gelas

SiangNasi Putih

Sayur

Ikan

Buah-buahan Kadang2

Air Putih1 piring

1 Mangkok

secukupnya

secukupnya

2 gelas

MalamNasi Putih,

Ikan

Sayur

Air putih1 piring

Secukupnya

1 mangkuk

2 gelas

PERHITUNGAN KALORI YANG DIKONSUMSI IBU

DALAM 24 JAM

JUMLAH

YANG DIBUTUHKANJUMLAH

KALORIYANG DIMAKANSELISIHJUMLAHKALORI YANG DIANJURKANKATEGORI MAKANAN

2 ( 4) 2

2 ( 4 ) 2

4

6

2

1-2

3

3 sendok theProtein 65 gr

Kalori 2450

Lemak 50 gr

Vit.A / caroten 14600 kl

Vit.B1 525 kl

Vit.C 175 mg

Garam Kapur 1400 mg

Ferrum 15 grProtein- hewani

Protein nabati

Dairy product

( kaya kalsium expemilk )

Nasi, roti, sagu, dll

Makanan mengandung vitamin C

Daun daunan

Buah buahan dan sayur sayuran.

Lemak dan minyak lainnya.

1. Penilaian ibu tentang dietnya : sangat baik ( ), baik (v ) , sedang ( ), jelek ( )

2. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu ( yang dirasakan ibu ) : ibu harus meningkatkan nutrisi yang ada dan dapat ditambah buah-buahan, sayur dan minum susu..

3. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi : -

III. Kebutuhan Psiko social- Spiritual

Klien mengharapkan anaknya lahir normal dan selamat

Klien mampu bersosialisasi dengan baik, mau berbicara dengan perawat dan sesama ibu antenatal lainnya.

Klien rajin ibadah digereja dan selalu berdoa agar dapat melahirkan dengan selamat

IV. KOMENTAR

Diet yang sedang berjalan perlu ditingkatkann dan dengan penambahan makanan,sayuran, buah buahan, susu dan vitamin.

V. ANJURAN

1. Meningkatkan kalori ( )

2. Mengurangi lemak ( )

3. Mengurangi gula ( )

4. Manambha makan berserat ( )

5. Menambah jumlah makanan ( )

6. Petunjuk petunjuk program makanan ibu hamil ( )

7. Lain lain : diharapkan ibu bisa minum susu minimal 1X / hari

5. Eliminasia. BAB

1. Dalam kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB ?

Tidak ada perubahan

2. Bagaimana biasanya : Bab setiap 1-2 X/ hari , konsistensi tidak lunak

3. Berapa jam biasanya : -

4. Apakah ibu menggunakan pencahar / klisma : tidak pernah

6. Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB ? tidak ada

b. Kandung Kemih

1. Adakah kesulitan pengeluaran air kemih ,dalam kandungan ? Tidak ada, Cuma sering kencing malam

2. Bagaimana mengatasinya : tidak ada

6. Oxigen

1. Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan ? tidak ada, tidak ada keluhan sesak nafas

7. Seksual

1. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri, tidak ada,

2. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri ? tidak .

VI. RIWAYAT KEBIDANAN LALU G : I. P : 0 A: 0

NO KELGANGGUAN

KEHAMILANPROSES

PERSALINANLAMA

PERSALINANTEMPAT PERS.

PENOLONGMASALAH

PERSALINANMASALAH

NIFAS LAKTASIMASALAH BAYIKEADAAN

ANAK

1.

2. Tidak ada

Kehamilan sekarangNormal2 jamRSIA St. FatimahTidak adaTidak adaTidak adaSehat

* * Tekanan darah meninggi : Tidak ada, bengkak pada kedua tangan: Tidak ada, muka : Tidak ada, kaki: Tidak ada inferksi saluran perkemihan: Tidak ada, perdarahan: Tidak ada,.

**SC: Tidak , perdarahan: Tidak ada, kejang kejang: Tidak ada

***perdarahan: Tidak ada, infeksi: Tidak ada, anemia: Tidak ada .

****Pernafasan : Compos mentis, ictrerus; Tidak ada ,cacat; meninggal dalam kandungan ; Tidak

*****Jenis hidup/ mati ( sebab Kematian ): Tidak

VII. Keluarga Berencana

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : Suntik cycloferm 3 bln

b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut ?Rasa mual

c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?

Belum ada

d. Berapa jumlah anak yang direncanakn oleh keluarga ? Tidak ada

VIII. Hasil Pemeriksaan

K/u : Baik,

BB sebelum hamil : 55 kg , BB sekarang : 62 kg ; TB 150 cm, Lila :26 cm

Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

Nadi

: 88 X/ menit

Edema

; Tidak ada

Lab. Urin

: Albumin Reduksi (-), Glukosa (-), Hb : 10,8 gr %

Kepala

: bersih, Tak

Mata

: Konjungtiva merah jambu, sclera putih

Leher

: Sakit menelan (-) , pembesaran kel. Tyroid (-),vena jugularis(-)

Dada

: Putting susu terbentuk, Normal

Pemeriksaan Abdomen :

L I :Tinggi fundus 3 jari dibawah px

LII : Puki

LIII : Kepala

LIV : BDP

Strie : (-), Linia alba (+)

Pmeriksaan panggul :

DS : 21 cm

DK: 24 cm

DP : 11cm

B : 21 cm

LP : 88 cm

Ektrimitas bawah : eodema (-)

Reflek: APR (+), KPR (+)

Taksiran kehamilan : 32 34 Minggu/ 7 bulan

Auskultasi

: Djj (+), terdengar jelas 130 X/ menit

Ikhtisar pemeriksaan : G2 P1 Ao

IX. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan

Ibu mengalami kehamilan pertama ,HPHT : 21-09 2002, TP : 28 06 2003, selama kehamilan sampai trimester ke-3 ini ibu mengeluh suka terjaga di tengah malam karena ingin buang air kecil dan gerakan janin hal ini yang sering mengganggu istirahat malam, ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya

X. Klasifikasi Data.

Data SubyektifData Obyektif

1. Ibu mengatakan sering buang air kecil pada malam hari

2.-1.-

2.Ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya

XI. Analisa data

NODATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIFETIOLOGIMASALAH

1.

2.

2.

DS :

DO : Ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya

DS : Ibu mengatakan sering buang air kecil pada malam hari

DO :

Gravida

Perubahan Hormonal

Symtom fisik dan psikis

Kurang komunikasi

Dan informasi

Perubahan hubungan

Stresor keluarga

Kekhawatiran akan keadaan bayinya

Anxietas/ Kecemasan

Gravida

Perubahan fisik dan psikis

Penurunan kepala

Penekanan pada kandung kemih

Perangsangan untuk miksi

Terjaga dari tidur

Perubahan Pola tidurCemas

Gangguan kenyamanan;istirahat tidur

RENCANA PERAWATAN

Nama Klien : Ny.I.W Diagnosa :Letak Kepala RM : 001928

NOTGLDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.

2.

29-4-

2003

29-4

2003

Cemas b/d Kekhawatiran akan keadaan kehamilannya

Gangguan kenyamanan;istirahat tidur b/d BAK sering pada malam hari

Cemas b/d Kekhawatiran akan kelahiran bayinya

Gangguan kenyamanan;istirahat tidur b/d BAK sering pada malam hari

Kecemasan dapat teratasi dengan kriteria:

-Ibu memahami keadaaan kehamilannya

-Ibu nampak tenang dan tidak khawatir

Pola tidur cukup atau kembali normal

Dengan criteria.

Istirahat tidur malam 8 jam

Tidur siang 2-3 jam

Ibu tidak lemah

Cemas berkurang atau tidak ada lagi setelah diberikan tindakan keperawatan ,

Dengan Kriteria :

Klien tampak tenang,

Keluhan secara verbal berkurang.

Pola tidur cukup atau kembali normal

Dengan criteria : Klien bisa istirahat/ tidur siang min. 2 jam, malam min. 6-8 jam, muka tidak pucat dan muka segar.

1. Kaji tingkat kecemasan

2. Anjurkan ibu Untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur setiap bulannya

3. Beri kesempat-an pada klien untuk menyampaikan atau bertanya tentang kehamilan-nya

4. Berikan Penjelasan tentang proses kehamilan dan persalinan

5. Berikan dukung-an support mental dari keluarga dan suami

6. Kolaborasi dengan dokter apabila terdapat keluhan-keluhan yang dapat mengganggu kehamilan ibu

1. Kaji tingkat perubahan pola tidur klien

2. Anjurkan pada klien untuk latihan tidur pada siang hari

3. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan kecil pada sore hari, susu hangat ,

4. mandi, dan massage punggung

5. Turunkan minum pada sore hari , dan lakukan berkemih sebelum tidur

2. Kaji tingkat kecemasan

3. Anjurkan Untuk ANC secara teratur

4. Beri kesempat-an pada klien untuk menyampaikan atau bertanya tentang kehamilan-nya

5. Berikan Penjelas-an tentang proses kehamilan dan persalinan

6. Berikan dukung-an support mental dari keluarga

7. Kolaborasi dg tim medis bila keluhan berlebihan.



3. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan kecil pada sore hari, susu hangat



6. Kolaborasi dengan tim medis.

1. Mendapatkan data akurat dan menentukan tindakan slanjutnya

2. Perkembangan bayi dapat dipantau dan perubahan-perubahan selama kehamilan dapat diketahui.

3. Memberikan otonomi klien untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan keinginan klien

4. Meningkatkan pengetahuan sehingga kecemasan berkurang, dan hal tersebut merupakan suatu proses persalinan.

5. Merasa diperhatikan , diberi dukungan akan menambah ketentraman hati dan merasa dihargai dan didukung

6. Merujuk untuk penangan selanjutnya dan kemungkinan kompliksai terjadi selama kehamilan berlangsung

1. Menentukan sejauhmana penyimpangan pola tidur

2. Pola tidur yang teratur akan meningkatkan kenyamanan istirashat tidur

3. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk, dan efek sedativasi pada susu akan meningkatkan pola tidur.

4. Merelaksakikan otot-otot

5. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi kekamar mandi/ berkemih selama malam hari.

2. Mendapatkan data akurat dan menentukan tindakan selanjutnya

3. Perkembangan bayi dapat dipantau dan perubahan-perubahan selama kehamilan dapat diketahui.

4. Meningkatkan harga diri dan mengurangi beban yang dirasakan

5. Meningkatkan pengetahuan sehingga kecemasan berkurang, dan hal tersebut merupakan suatu proses persalinan.

6. Merasa diperhatikan , diberi dukungan akan menambah ketentraman hati dan merasa dihargai dan didukung.

7. Merujuk untuk penanganan selanjutnya

1. Menentukan sejauhmana penyimpangan pola tidur

2. Pola tidur yang teratur akan meningkatkan kenyamanan istirahat tidur

3. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk, dan efek sedativasi pada susu akan meningkatkan pola tidur.

4. Merelaksakikan otot-otot

5. Mendegah adanya penimbunan cairan dalam kandung kemih sehingga merangsang BAK pada malam hari

.

6. Menentukan tindakan selanjunya untuk mendapatkan pola tidur yang adekuat.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NoHari/ TglDx KeperawatanImplementasiEvaluasi Hasil

1Selasa

25 03-03

29-4-03I

IIJam 11.30

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien melalui observasi dan beberapa pertanyaan

2. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannnya kehamilannya secara teratur di petugas kesehata sep: bidan,dokter dan Puskesmas,RS.

3. Mendengarkan keluhan dan pertanyaan klien tentang kehamilannya.

4. Memberikan penjelasan tentang yang berhubungan dengan proses persalinan dan kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kehamilan seperti : takut , panas aatau banyak berkeringat , sering kencing dll,

5. Menganjurkan pada Keluarga agar membantu memperhatikan proses kehamilan ibu dan mendukung anjuran yang diberikan oleh petugas di RSIA St.Fatimah



3. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan kecil pada sore hari, susu hangat ,



1. Mengkaji Tingkat perubahan pola tidur klien

2. Menganjurkan pada klien untuk untuk tetap tidur siang 1-2 jam

3. Meanjurkan pada suami untuk memeperhatikan tingkat keluhan-keluhan klien

4. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan kecil pada sore hari, susu hangat ,

5. Menganjurkan untuk melakukan massase punggung

6. Menganjurkan pada klien untuk menurunkan minum pada sore hari , dan melakukan berkemih sebelum tidur

1.Tingkat kecemasan sedang

2 Ibu mendengarkan dan menyatakan siap untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur

3Klien menanyakan tentang bagaimana tindakan untuk mengatasi kelainan letak bayinya selain senam nifas

4Ibu mendengarkan penjelasan dengan seksama

5. Keluarga sangat setuju dan akan mendukung semua upaya untuk keselamtan kehamilan ibu

1. Klien tidak bisa tidur malam karena sering miksi

2. Klien mau mengatur jadwal tidur siang

3. Klien mengikuti anjuran

4. Klien akan melaksanakan mandi dan memijat punggung setiap akan tidur

5. Klien tidak akan minum banyak pada sat-sat menjelang tidur ataupun sore hari

1. Pola tidur klien malam berkurang : 4 5 jam

2. Klien Merespon ya Saya akan tetap mencoba tidur siang secara teratur.

3. Suami Klien Merespon ya saya akan berusaha

4. Klien Merespon ya saya akan mencoba anjuran Bapak.



CATATAN PERKEMBANGAN

NoHari/ TanggalDx KeperawatanEvaluasi

1Selasa

25 Maret 2003I

II

Jam 12.00

S : Ibu mengatakan merasa tenang dan tidak khawatir dengan kehamilannya

O : Ibu nampak tenang

A : Masalah kecemasan dapat teratasi

P : Intervensi dapat dilaksanakan pada kunjungan berikutnya bila terdapat keluhan yang sama

S: Ibu mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

O : Ibu tampak serius mengikuti petunjuk dan akan melaksanakan anjuran tersebut

A : Masalah dapat dipantau kembali pada saat ibu kembali memeriksakan kehamilannya

P : Intervensi akan dilanjutkan bila masih terdapat keluhan yang sama pada saat ibu datang oeriksa ulangan

RESUME KEPERAWATAN

Nama

: Ny. I.W

No. Reg

: 00 19 28

Umur

: 28 Tahun

R. Pemeriksaan: Antenatal Care

J. Kelamin:

Tgl. Pemeriksaan: 29 Maret 2003

Pekerjaan: Guru SD

Agama

: Kristen

Alamat

: Jl. G. Latimojong 119 Makassar

1. Masalah keperawatan pada saat pasien di periksa :

a. Kecemasan

b. Gangguan kenyamanan;istirahat tidur

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

a. Meningkatkan motivasi dengan memberikan dukungan , menjelaskan proses kehamilan dan persalinan

b. Menganjurkan mengatur pola istirahat, meningkatkan relaksasi

3. Evaluasi

a. Kecemasan berkurang

b. Klien akan menjalankan pola istirahat tidur yang teratur

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan diri secara rutin, dapat meningkatkan nutrisi yang masih cukup memenuhi kebutuhan, kembali kontrol tanggal 29 Mei 2003, kurangi aktivitas yang terlalu berat, menjaga kebersihan diri dan segera memeriksakan kehamilannya bila terdapat gejala kelainan pada kehamilan.

PAGE 5

askep anc fisiologis trimester iii

Documents