anc (recovered)

ANTENATAL CARE

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Obstetri Fisiologi

Disusun Oleh :

1. Devi Gultom 0442281100012. Gina mas oktavialdi 0442281100043. Ika faika 0442281100064. Lilis sinurat 0442281100075. Nurhasanah 0442281100086. Putri siti nurhayati 0442281100107. Suci Endah P 0442281100128. Tari indriastika 044228110013

Akademi Kebidanan Bandung

Yayasan Ciara Putri

2012/2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan

karuniaNya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu.

Makalah ini kami buat kami untuk melengkapi tugas Mata Kuliah OBSTETRI

FISIOLOGI,selain itu makalah ini juga bertujuan supaya pembaca dapat mengetahui dan

memahami secara jelas mengenai Antenatal Care.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini tidak mungkin dapat terselesaikan

dengan baik tanpa adanya dorongan dan bimbingan dari beberapa pihak.Ucapan terimakasih

kepada :

1. Dr.Herman SpOG selaku dosen mata kulih Obstetri Fisiologi

2. Seluruh pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini

Demikian makalah ini kami susun,semoga dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya dan

pembaca pada umumnya.Saran dan kritik yang dapat membangun sangat kami harapkan demi

kesempurnaan makalah ini.

Bandung, 15 Oktober 2012

Penulis

OBSTETRI FISIOLOGI i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................................ i

DAFTAR ISI......................................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................................1

1.1 Latar Belakang.......................................................................................................................1

1.2 Tujuan Penulisan...................................................................................................................2

1.3 Metode Penulisan...................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN......................................................................................................................3

2.1 Pengertian Antenatal Care.....................................................................................................3

2.2 Tujuan antepartum care terhadap ibu.....................................................................................4

2.3 Tujuan terhadap anak.............................................................................................................5

2.4 Dieet dalam kehamilan..........................................................................................................5

2.5 Hygiene Umum dalam Kehamilan.........................................................................................7

2.6 Psychoprofilaksis Obstetris (Persalinan Tanpa Nyeri).........................................................11

2.7 Pemeriksaan Kehamilan.......................................................................................................11

2.7.1 Tanda-tanda mulainya persalinan.................................................................................13

2.7.2 Keluhan-keluhan yang sering didapatkan pada wanita hamil.......................................13

2.8 Jadwal Kunjungan ANC.....................................................................................................16

2.8.1 Kunjungan Trimester I ( sebelum minggu ke 14).........................................................16

2.9 Konsep Pemeriksaan ANC..................................................................................................17

2.9.1 Anamnesis...................................................................................................................17

2.9.2 Pemeriksaan Fisik........................................................................................................17

2.9.3 Status obstetricus.........................................................................................................18

2.9.4 Pemeriksaan palpasi Leopold.......................................................................................18

2.9.5 Pemeriksaan Vagina.....................................................................................................20

2.10 Pemeriksaan Lanjutan.........................................................................................................20

2.11 Nasehat Untuk Perawatan Umum....................................................................................21

2.12 Manajemen Asuhan Kebidanan 7 Langkah Varney............................................................22

BAB III................................................................................................................................................24

PENUTUP...........................................................................................................................................24

OBSTETRI FISIOLOGI ii

3.1 Kesimpulan.........................................................................................................................24

3.2 Saran....................................................................................................................................24

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................25

OBSTETRI FISIOLOGI iii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Antenatal Care adalah suatu program yang terencana berupa observasi,

edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses

kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan. Tujuan antenatal yaitu untuk

menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan dan nifas serta

mengusahakan bayi yang dilahirkan sehat, memantau kemungkinan adanya risiko-

risiko kehamilan, dan merencanakan penatalaksanaan yang optimal terhadap

kehamilan risiko tinggi serta menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal.

Bidan telah diakui sebagai tenaga professional yang bertanggung-jawab, yang

bekerja sebagai mitra perempuan untuk memberikan dukungan, asuhan dan nasehat

selama masa hamil, masa persalinan dan masa nifas, memimpin persalinan atas

tanggung jawab sendiri dan memberikan asuhan kepada bayi baru lahir, dan bayi.

Asuhan ini mencakup upaya pencegahan, promosi persalinan normal, deteksi

komplikasi pada ibu dan anak, dan akses bantuan medis atau bantuan lain yang sesuai,

serta melaksanakan tindakan kegawat-daruratan.

Bidan mempunyai tugas penting dalam konseling dan pendidikan kesehatan,

tidak hanya kepada perempuan, tetapi juga kepada keluarga dan masyarakat. Kegiatan

ini harus mencakup pendidikan antenatal dan persiapan menjadi orang tua serta dapat

meluas pada kesehatan perempuan, kesehatan seksual atau kesehatan reproduksi dan

asuhan anak.

OBSTETRI FISIOLOGI 1

Bidan mempunyai perilaku-perilaku profesional antara lain :

1. Berpegang teguh pada filosofi, etika profesi dan aspek legal.

2. Bertanggung jawab dan mempertanggung jawabkan keputusan klinis yang

dibuatnya.

3. Senantiasa mengikuti perkembangan pengetahuan dan keterampilan mutakhir.

4. Menggunakan cara pencegahan universal untuk penyakit, penularan dan

strategis dan pengendalian infeksi.

5. Melakukan konsultasi dan rujukan yang tepat dalam memberikan asuhan

kebidanan.

6. Menghargai budaya setempat sehubungan dengan praktik kesehatan,

kehamilan, kelahiran, periode pasca persalinan, bayi baru lahir dan anak.

7. Menggunakan model kemitraan dalam bekerja sama dengan kaum wanita/ibu

agar mereka dapat menentukan pilihan yang telah diinformasikan tentang

semua aspek asuhan, meminta persetujuan secara tertulis supaya mereka

bertanggung jawab atas kesehatannya sendiri.

8. Menggunakan keterampilan mendengar dan memfasilitasi.

9. Bekerjasama dengan petugas kesehatan lain untuk meningkatkan pelayanan

kesehatan kepada ibu dan keluarga.

10. Advokasi terhadap pilihan ibu dalam tatanan pelayanan.

1.2 Tujuan Penulisan

Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Obstetri Fisiologi, dan untuk

mengetahui Antenatal Care.

1.3 Metode Penulisan

Metode penulisan dengan mengumpulkan referensi yang berhubungan dengan

pembahasan makalah ini.


BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Antenatal Care

Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi,

edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses

kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan (pada beberapa kepustakaan

disebut sebagai Prenatal Care). Antepartum care adalah perawatan sebelum anak lahir

yang lebih ditujukan kepada keadaan ibu dalam kehamilan.Prenatal care adalah

perawatan sebelum anak lahir yang lebih ditujukan kepada keadaan anak dalam

kehamilan.

Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional

(dokter spesialis kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan dan perawat bidan)

untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard minimal pelayanan

antenatal yang meliputi 7T yaitu timbang berat badan, ukur tinggi badan, ukur

tekanan darah, pemberian imunisasi TT, ukur tinggi fundus uteri dan pemberian tablet

besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan tengok/periksa ibu hamil dari ujung

rambut ke ujung kaki, tanya (temu wicara) dalam rangka persiapan rujukan.

Pemeriksaan ANC adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan

kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi persalinan, kala

nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar

(Manuaba, 1998).

Kehamilan melibatkan berbagai perubahan fisiologis baik secara fisik, sistem-

sistem dalam tubuh maupun perubahan psikologis. Pada umumnya, kehamilan

berkembang secara normal namun kadangkala tidak sesuai dengan yang diharapkan.

Sulit diprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah atau tidak dalam kehamilannya.

Pemeriksaan ANC merupakan cara yang penting untuk memonitor dan mendukung

kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi dini komplikasi-komplikasi yang akan

terjadi.


Dulu orang menganggap bahwa pertolongan pada persalinanlah yang

terpenting untuk menyelamatkan ibu dan anak. Tapi persalinan boleh diibaratkan

dengan pertandingan olahraga. Prestasi pertandingan tidak ditentukan oleh daya upaya

waktu pertandingan saja,tetapi jauh sebelumnya ialah : sangat tergantung pada

persiapan fisik maupun mental sebelum pertandingan.

Persalinanpun meminta faal yang optimal dari alat kandungan wanita,maka

sudah jelas bahwa diperlukan persiapan fisik dan mental sebelum persalinan.Malahan

wanita yang hamil bukan saja memerlukan kesehatan yang optimal menjelan

persalinan,tetapi sejak hamil ia harus sesehat-sehatnya karena keadaan ibu sangat

mempengaruhi pertumbuhan anak yang dikandungnya.Maka jelaslah bahwa wanita

itu harus segera memeriksakan diri sejak ia merasa diri hamil.Perawatan fisik dan

mental sebelum persalinan,ialah pada masa kehamilan,disebut antepartum care.

Antepartum care bersifat preventive care dan tujuannya ialah mencegah hal-hal yang

kurag baik bagi ibu maupun anak.

a) Antepartum care berarti perawatan sebelum anak lahir,jadi perwatan dalam kehamilan

dan lebih ditujukan kepada keadaan ibu

b) Prenatal care yang berarti perawatan sebelum anak lahir,jadi perawatan yang terutama

ditujukan terhadap anak dalam kehamilan dan dalam kala I dan kala II dari persalinan.

Dalam praktek tidak dibeda-bedakan antara kedua istilah. Telah diterangkan bahwa

antepartum care ditujukan terhadap ibu dan terhadap anak.

2.2 Tujuan antepartum care terhadap ibu

1. Untuk mengurangi penyulit-penyulit masa antepartum

2. Untuk memertahankan kesehatan jasmaniah maupun rohaniah dari ibu

3. Suapaya persalinan dapat berlangsung dengan aman.

4. Supaya ibu seshat-sehatnya postpartum

5. Supaya ibu dapat memenuhi segala kebutuhan janin.


2.3 Tujuan terhadap anak

1. Mengurangi prematuritas,kelahiran mati dan kematian neonatal

2. Kesehatan yang optimal dari bayi

Antepartum care hanya dapat berhasil dengan baik kalau menjadi usaha bersama dari

dokter maupun pasien.

2.4 Dieet dalam kehamilan

Makanan wanita hamil harus lebih diperhatikan dari pada di luar kehamilan karena

dipergunakan :

1. Untuk mempertahankan kesehatan dan kekuatan badan

2. Untuk tumbuhnya janin

3. Supaya luka-luka persalinan lekas sembuh dalam nifas

4. Guna mengadakan cadangan untuk masa lactatio

Yang diperlukan ialah :

Tidak hamil Hamil Laktasi

Kalori 2.500 2.500 3.000

Protein (g) 60 85 100

Calcium (g) 0,8 1,5 2

Ferrum (mg) 12 15 15

Vit. A (satuan

internas)

5.000 6.000 8.000

Vit. B (mg) 1,5 1,8 2,3

Vit. C (mg) 70 100 150

Riboflavin (mg) 2,2 2,5 3

As nicotin (mg) 15 18 23

Vit. D (S.I.) + 400-800 400-800

Zat putih telur,zat tepung,zat lemak,garam-garam terutama gara

dapur,fosfor ,besi,vitamin-vitamin dan air.


Kebutuhan beberapa zat yang penting pada wanita yang belum hamil, yang hamil dan

yang menyusukan anaknya :

Perhatikan

kita harus terutama ditujukan terhadap kwalitas dari pada kwantitas. Pada

umumnya jumlah kalori dalam kehamilan tidak usah ditambah malahan kalau berat

badan pasien terlalu naik harus dikurangi. Memang pada kehamilan yang tua

metabolism bertambah tetapi hal ini diimbangi oleh aktivitas yang berkurang.

Penambahan berat dalam kehamilan kira-kira 10-12 kg. Selama seluruh kehamilan.

Hal ini penting sebagai tanda pertumbuhan anak yang baik. Pada wanita yang gemuk

penambahan berat badan tidak usah seperti tersebut di atas tanpa mengganggu

pertumbuhan anak.

Pada umumnya penambahan berat badan ibu yang kurang dapat dipakai

sebagai tanda gangguan pertumbuhan anak dalam rahim. Pertambhan berat badan

yang berlebihan dapat disebabkan oleh kehamilan kembar atau retensi air yang

berlebihan.

A. Protein

Kebutuhan protein dalam kehamilan bertambah seperti dapat dilihat pada table di atas.

Sebabnya ialah karena banyka protein dibutuhkan, karena metabolism bertambah,

untuk pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim, pertumbuhan kelenjar buah dada dan

untuk penambahan volume darah.

B. Garam

Kebutuhan bertambah terutama akan Ca. P dan Fe. Fe yang terdapat dalam makanan

tidak mencukupi kebutuhan wanita hamil akan Fe; jadi dalam kehamilan perlu diberi

tambahan Fe misalnya sebagai sulfas ferrosus 3 x 200 mg. Ca dan P dipergunakan

untuk pembuatan tulang-tulang janin. Fe untuk pembuatan Hb janin.

C. Vitamin

Pada binatang percobaan kekurangan vitamin dapat menimbulkan kelainan bawaan

dan abortus. Pada manusia pengaruh tersebut belum terbukti,tetapi bagaimana vitamin

perlu untuk mencapai kesehatan yang optimal.


1. Vitamin A misalnya diperlukan untuk menambah daya tahan terhadap infeksi.

2. Vitamin B complex terdiri dari Vit. B1 (thiamin),riboflavin,as. Nicotin dan vit. B6

atau pyridoxin. Vit. B1 adalah vitamin anti neuritis. As. Nicotin bersifat anti

pellagra,sedangkan kekurangan Riboflavin ( Vit. B2 )diantaranya menyebabkan

cheilosis.Ada kemungkinan bahwa kekurangan Vit. B complex dapat menyebabkan

perdarahan pada bayi,menambah kemungkinan perdarahan postpartum dan atrofi dari

ovaria.

3. Vit. C selain mencegah scorbut,penting sekali untuk pertumbuhan janin.

4. Vit. D bersifat anti rachitis.

Vitamin ini terutama penting didaerah yang kurang sinar matahari.

5. Vit. E penting untuk reproduksi dan pertumbuhan embryo.

D. Air

Wanita hamil harus minum cukup banyak kira-kira 6-8 gelas sehari. Air

menambah keringat dan juga pengeluaran racun melalui usus dan ginjal.

2.5 Hygiene Umum dalam Kehamilan

1. Pekerjaan dan gerak badan :

Wanita hamil boleh melakukan pekerjaannya sehari-hari

dirumah,dikantor,ataupun dipabrik asal bersifat ringan. Kelelahan harus dicegah

hingga pekerjaan harus diselingi dengan istirahat.

Di indonesia wanita hamil diberi cuti hamil selama tiga bulan ialah 1,5 bulan

sebelum bersalin dan 1,5 bulan sesudahnya. Tidak ada gunanya lagi bagi wanita hamil

untuk berbaring terus menerus seperti orang sakit,hal ini malahan merugikan,karena

istirahat yang lama melemahkan otot,memberi waktu untuk pikiran yang bukan-

bukan.

Memang kesibukan adalah obat yang terbaik untuk memelihara kesehatan

jiwa. Gerakan badan yang ringan baik sekali dan sedapat-dapatnya dicari udara segar

dan sinar matahari pada pagi hari. Mengangkat barang-barang yang berat tidak baik

dan pergerakan sekonyong-konyong harus dihindari. Istirahat yang diperlukan ialah 8

jam malam hari dan 1 jam siang hari,walaupun tidak dapat tidur baiknya berbaring

saja untuk istirahat.


2. Kebersihan badan :

Kebersihan badan mengurangkan kemungkinan infeksi,karena badan yang

kotor banyak mengandung kuman-kuman. Pemeliharaan buah dada juga

penting,puting susu harus dibersihkan kalau terbasahi oleh colostrum. Kalau dibiarkan

dapat terjadi eczema pada puting susu dan sekitarnya. Puting susu yang masuk

diusahakan supaya keluar dengan pemijatan keluar setiap kali mandi. Perawatan gigi

perlu dalam kehamilan karena hanya gigi yang baik menjamin pencernaan yang

sempurna. Wanita yang hamil jangan melakukan irrigasi vagina kecuali dengan

nasihat dokter karena irrigasi dalam kehamilan dapat menimbulkan emboli udara.

3. Pakaian :

Pakaian yang baik untuk wanita hamil ialah pakaian yang enak dipakai tidak

boleh menekan badan. Pakaian yang menekan menyebabkan bendungan vena dan

mempercepat timbulnya varices. Karena wanita hamil lebih sukar mempertahankan

keseimbangn badannya,maka dianjurkan pemakaian sepatu atau selop dengan hak

yang rendah,lagi pula hak yang rendah,lagi pula hak yang tinggi dapat menimbulkan

nyeri pinggang.

4. buang air besar

Pada wanita hamil mungkin terjadi Obstipasi kareana :

a. Kurang gerak badan

b. Peristaltic usus kurang karena pengaruh hormone.

c. Tekanan pada rectum oleh kepala.

Karena pada obstipasi panggul terisi dengan usus yasng penuh feses selain itu

daripada oleh rahim yang membesar, maka hal tersebut menimbulkan bendungan di

dalam panggul.Bendungan ini menimbulkan timbulnya haemorrhoid dan pyelitis.

Usaha untuk melancarkan buang air besar ialah : Banyak minum , gerak badan yang

cukup, makanan yang banyak mengandung serat seperti sayuran dan buah-buahan.

Kalau perlu boleh dibantu dengan paraffinum liquidum 2x1 sendok sehari.


5. Coitus

Pada wanita yang mudah keguguran sebaiknya dinasihatkan supaya jangan melakukan

coitus pada hamil muda. Coitus pada hamil muda harus dilakukan dengan hati-hati.

Persetubuhan pada akhir kehamilan juga lebih baik ditinggalkan, karena kadang-

kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas dan dapat memecahkan

ketuban pada multipara. Disamping itu mani mengandung pula prostaglandin yang

dapat menimbulkan kontraksi uterus.

6. Aspek jiwa dalam kehamilan dan persalinan

Selain dari pada memperhatikan kedaan fisik, juga kesehatan mental harus kita

perhatikan. Sewaktu mempelajari kesehatan ibu, baiknya kita perhatikan juga

keadaan jiwa ibu, orang-orang sekitarnya dan sikapnya ibu terhadap kehamilan dan

persalinan.

Masa kehamilan hendaknya merupakan masa bahagia menanti kedatangan anak yang

sangat diinginkan.

Pengertian terhadap keadaan calon ibu dan keluarga terutama dari suami sangat

diperlukan.

Begitu pula selama antepartum care hendaknya terjalin hubungan batin yang erat

antara calon ibu dan dokter supaya ibu dapat mencurahkan isi hatinya.

Dua persoalan yang paling sering kita jumpai dalam bidang ilmu jiwa pada wanita

yang hamil : perasaan takut dan penolakan ibu terhadap kehamilan.

1. Perasaan takut ini antara lain ditimbulkan karena kehamilan menyebabkan perubahan

besar pada badan ibu yang kurang dimengerti hingga dianggap misterius dan

menggelisahkan misalnya : Perut membesar, terasa pergerakan-pergerakan dalam

perut, timbulnya hiperpigmentasi, striae, colostrums, dll.

Disamping itu calon ibu sering mendengar cerita-cerita yang bukan-bukan mengenai

bahaya kehamilan atau persalinan dari orang-orang sekitarnya.

Perasaan takut ini tentu terutama timbul pada primigravida atau multigravida yang

mengalami penyulit pada kehamilan atau persalinan yang lampau.


Ketakutan terhadap kehamilan dan persalinan adalah reaksi yang fisiologis,

kebanyakan orang gelisah menghadapsi persalinan, tugas kita bukan untuk

menghilangkan takut, tapi membantu ibu mengatasinya.takut dalam kehamilan dan

persalinan dapat menjelma sebagai hyperemesis, kurang tidur, his berlebihan nyerinya

sampai dapat menimbulkan spasmus otot-oto yang mungkin menyukarkan persalinan.

2. Persoalan yang kedua yang sering kita hadapi ialah:

Penolakan dari anak yang dikandung oleh ibunya misalnya karena ibunya tidak kawin

atau karena anak sudah banyak sehingga anak yang baru memberatkan ekonomi

rumah tangga.

Hal tersebut dapat menimbulkan usaha ke arah abortus provocatus yang mungkin

membahayakan jiwa ibu, dapat juga terjadi hyperemesis dan persalinan dapat

dirasakan sebagai penderitaan. Juga dapat mempengaruhi hubungan antara ibu dan

anak setelah partus.

Untuk mengobati perasaan takut ada perlunya ibu diberi penerangan mengenai

fisiologi kehamilan persalinan dan nifas, supaya dapat mengerti perubahan-perubahan

yang terjadi dalam badannya dan supaya tidak dipengaruhi oleh ceritera-ceritera yang

bukan-bukan.Juga lingkungan rumah sakit yang asing bagi calon ibu dapat menambah

perasaan takut dan ada baiknya kalau calon ibu diberi orientasi dan melihat dulu

bagian kebidanan sebelum ia masuk untuk bersalin.Jadi faktor-faktor yang negatif

ialah penolakan kehamilan, ketidaktahuan, ceritera-ceritera yang menakutkan dan

kepercayaan akan takhayul.

Hal-hal yang dapat membantu mengatasi persoalan jiwa ialah:

Keinginan mempunyai anak, kasih sayang antara suami isteri, agama dan penerangan

dan pengertian dari bidan atau dokter.Dalam menghadapi penderita dengan persoalan-

persoalan jiwa, maka kita harus pandai mendengrkan dengan sabar agar pasien dapat

mencurahkan isi hatinya, harus menaruh pengertian terhadap persoalan yang

dikemukakan dan akhirnya harus pandai memimpin pasien keluar dari kesukaran-

kesukarannya.Akhirnya harus dikemukakan bahwa kesibukan merupakan salah satu

dasar dari kesehatan jiwa, maka wanita hamil tidak dibenarkan terlalu banyak istirahat

hingga banyak waktu untuk melamun.


2.6 Psychoprofilaksis Obstetris (Persalinan Tanpa Nyeri)

Kecemasan dan ketakutan dapat merusak keseimbagana persyarafan (mental) dan

dapat meninggikan persepsi perasaan nyeri. Tujuan dari Psychoprofilaksis ialah

memperkuat aktifitas dari cortex penderita supaya ia lebih sadar akan keadaannya dan

dapat mengontrol secara aktif dan sadar akan keadaannya dan sadar akan peristiwa

yang menyangkut dirinya dalam kehamilan.

1. Mempelajari keadaan lingkungan penderita:

Pikiran sehari-hari mengenai keluarga, keuangan, perumahan, dan pekerjaan dapat

menimbulkan depresi dan perlu ditanggulangi.

2. Pendidikan dan latihan:

a. Mengurangi pengaruh yang negatif

Kecemasan dan ketakutan sering ditimbulkan oleh ceritera-ceritera yang menakutkan

mengenai kehamilan dan persalinan , pengalaman yang merugikan pada persalianan

yang lalu atau karena kurangnya pengetahuan mengenai proses kehamilan dan

persalinan.

b. Memperkuat pengaruh yang positif, ialah kebahagian akan mempunyai anak yang

diinginkan dan dinantikan.

c. Latihan-latihan fisik berupa senam hamil untuk memperkuat otot-otot dan

merangsang peredaran darah.

Disamping itu diberikan latihan relaksasi, mengejan dan bernafas.

3. adaptasi pada lingkungan tempat bersalin.

Dilaksanakan dengan mengadakan orientasi : memperkenalkan ruangan bersalin,

alat-alat kebidanan dan tenaga kesehatan.

2.7 Pemeriksaan Kehamilan

Pemeriksaan kehamilan hendaknya dilakukan sedini mungkin ialah segera seorang

wanita merasakan diri hamil, supaya dokter atau bidan mempunyai waktu yang cukup

banyak untuk mengobati atau memperbaiki keadaan-keadaan yang kurang

memuaskan.


Pada umunya pemeriksaan kehamilan dilakukan :

1 x sebulan sampai dengan bulan ke VI

2 x sebulan dari bulan ke VI sampai dengan bulan ke XI.

1 x seminggu pada bulan terakhir

Karena penyulit kehamilan seperti toxaemia gravidarum, pendarahan antepartum,

kelainan letak baru timbul atau baru mempunyai arti pada triwulan terakhir dan

bertambah besar kemungkinan terjadinya menjelang akhir kehamilan, maka sudah

jelas bahwa pengawasan setelah bulan ke-VI harus diperketat. Aturan pemeriksaan

tersebut diatas tentu hanya berlaku kalau segala normal.

Jika terdapat kelainan maka frekwensi pemeriksaan disesuaikan menurut kebutuhan

pasien masing-masing. Misalnya kalau wanita hamil banyak muntah pada hamil muda

maka ia tidak dipesan kembali setelah 1 bulan, tetapi mungkin sekali seminggu atau

sekali 2 minggu.

Begitu pula halnya kalau terdapat tanda-tanda toxaemia gravidarum yang ringan pada

triwulan terakhir, maka kita harus lebih sering melihat pasien dari pada menurut

aturan yang umum. Sebaliknya kalau pasien jauh rumahnya dan harus menempuh

jalan-jalan yang buruk, maka tidak ada salahnya untuk mendatangkannya lebih jarang,

karena mungkin perjalanan ini menimbulkan hal-hal yang tak diinginkan.

Pada pemeriksaan ulang ditanyakan tentang gejala-gejala yang baru timbul

misalnya : oedema, obstipasi, pendarahan, sakit kepala, dll

Selain dari pada pemeriksaan perut, penimbangan berat badan, pengukuran tensi dan

pemeriksaan kencing atas protein harus dilakukan setiap kunjungan dan Hb ditentukan

sekali 3 bulan.

Penerangan mengenai hygiene dalam kehamilan seperti diet, istirahat, gerak badan,

pakaian dilanjutkan. Ada baiknya pasien diberitahukan kalau keadaanya normal, tidak

ada kelainan apa-apa karena ini akan menenangkan jiwanya.


Tetapi sebaliknya secara bijaksana ia diajarkan mengenai tanda-tanda bahaya dalam

kehamilan seperti :

- Pendarahan dari kemaluan

- Oedema dari muka atau jari }tanda-tanda preeklamsi

- Sakit kepala yang keras

- Penglihatan yang kabur

- Nyeri perut

- Muntah-muntah yang keras

- Demam

- Keluarnya cairan sekonyong-konyong dari vagina

Kalau salah satu gejala diatas timbul, maka pasien harus segera memeriksakan diri.

2.7.1 Tanda-tanda mulainya persalinan

- His yang teraktur dan makin sering timbulnya, disertai nyeri yang mulai di pinggang

dan menjalar ke perut.

- Kalau dibawa jalan maka nyeri ini lebih sering timbul

- Keluarnya lendir berdarah dari kemaluan

- Keluarnya cairan banyak dari kemaluan

2.7.2 Keluhan-keluhan yang sering didapatkan pada wanita hamil

1. Mual dan muntah

Biasanya timbul pada bulan ke-II dan hilang setelah bulan ke-III lewat. Mual dan

muntah ini terutama timbul pada pagi hari ialah waktu perut kosong (morning

sckness). Pengobatannya ialah :

a) Makan dulu sedikit, misalnya biskuit dan teh sebelum bangun dari tempat tidur.

b) Maka harus dalam porsi yang kecil-kecil tetapi sering, misalnya 5 x sehari.

c) Dapat juga diberikan vit.B complex, vit. C dan sedativa


2. Sakit pinggang

Sebagian besar disebabkan karena perubahan sikap badan pada kehamilan yang lanjut,

kerena titik berat badan pindah kedepan disebabkan perut yang membesar.

Ini diimbangi dengan lordose yang berlebih dan sikap ini dapat menimbulkan spasmus

dari otot-otot pinggang.

Nyeri semacam ini dapat diringankan dengan analgetica.

Sebagian disebabkan karena melonggarnya sendi-sendi panggul seperti symphysis

dan articulatio sacroiliaca atas pengaruh hormon-hormon kehamilan.

Dengan istirahat atau pakaian korset maka keluhan dapat berkurang.

3. Varices

Timbulnya verices dipengaruhi oleh faktor keturunan, berdiri lama dan usia.

Dalam kehamilan ditambah faktor hormonal (progesteron) dan bendungan dalam

panggul.

Wanita yang ada varices tidak boleh memakai pakaian yang sempit atau menekan dan

tak boleh lama berkerja sambil berdiri.

Waktu istirahat, kaki hendaknya ditinggikan. Ada juga baiknya mempergunakan kaos

kaki panjang dari elastis.

4. Haemorrhoid (bawasir)

Bawasir ialah pelebaran vena-vena dari anus, jadi tidak ada bedanya dengan varices.

Bawasir dapat bertambah besar dalam kehamilan karena ada bendungan darah

didalam rongga panggul.

Defekasi yang teratur penting untuk mengurangkan bendungan dalam panggul.

Kalau perlu diberi suppositaria haemorrhoidales.

Haemorrhoid yang menyebabkan perdarahan banyak, harus dioperasi.

5. Sakit kepala

Biasanya timbul pada hamil muda dan sukar menentukan sebabnya.

Pada pertengahan kehamilan hilang atau berkurang dengan sendirinya.

Sakit kepala pada triwulan terakhir dapat merupakan gejala preeklamsi yang berat.


6. Oedema

Paling sering timbul pada kaki dan tungkai bawah.

Harus segera diperiksa apakah tidak disebabkan oleh toxaemia gravidarum.

Kalau disebabkan oleh tekanan dari rahim yang membesar pada vena-vena panggul,

maka hilang dengan istirahat, jadi nyata pada malam hari dan hilang pada pagi hari.

Baiknya kaki ditinggikan kalau tidur.

7. Sesak nafas

Disebabkan karena rahim yang membesar, mendesak diafragma ke atas.

Kalau tidur dengan batal yang tinggi, sesak kurang.

8. Flour albus (darah ptih, keputihan)

Pada umumnya cairan didalam vagina bertambah dalam kehamilan tanpa

sebab-sebab yang patologis dan sering tidak menimbulkan keluhan.

Kalau flour sangat banyak menyebabkan perasaan gatal atau eczema sekitar kemaluan

maka harus dicari apakah tidak disebabkan oleh gonococcus, trichomonas vaginalis

atau candida albicans.

Gonococcus menyebabkan floura seperti nanah, trichomonas vaginalis menyebabkan

flour yang putih berbuih, sedangkan candida albicans menyebabkan flour dengan

gumpalan putih atau kuning dan menyebabkan gatal yang sangat.

Terapi ditunjukan terhadap penyakit


2.8 Jadwal Kunjungan ANC

Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter

sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan

antenatal. Pada setiap kunjungan antenatal (ANC), petugas mengumpulkan dan menganalisis

data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan

diagnosis kehamilan intrauterine, serta ada tidaknya masalah atau komplikasi.

Kunjungan antenatal sebaiknya paling sedikit 4x selama kehamilan, yaitu :

· 1x kunjungan pada triwulan pertama ( sebelum 14 minggu)

· 1 x kunjungan pada triwulan kedua (antara 14-28 minggu)

· 2 x kunjungan pada triwulan ketiga ( antara 28-36 minggu dan sesudah minggu ke 36)

2.8.1 Kunjungan Trimester I ( sebelum minggu ke 14)

Informasi penting yang diberikan adalah :

Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil

Mendeteksi masalah dan menanganinya

Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonaturum, anemia kekurangan zat besi,

penggunaan praktek tradisional yang merugikan

Melalui persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi

Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan, dan kebersihan, istirahat)

2.8.2 Kunjungan Trimester II ( Sebelum minggu ke 28)

Informasi penting yang diberikan adalah sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan khusus

mengenai preeklamsia. Oleh karena itu pemeriksaan tekanan darah, protein urin dan pemantauan

terhadap oedem perlu dilakukan. Penjelasan mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan juga perlu

dijelaskan kepada pasien

.

2.8.3 Kunjungan Trimester III (Setelah 36 Minggu)

Informasi yang diberikan sama seperti diatas ditambah palpasi deteksi letak janin yang tidak normal

atau kondisi lain yang memerlukan penanganan khusus.


2.9 Konsep Pemeriksaan ANC

2.9.1 Anamnesis

Identitas umum, perhatian pada usia ibu, status perkawinan dan tingkat pendidikan.

Range usia reproduksi sehat dan aman antara 20-30 tahun. Pada kehamilan usia remaja,

apalagi kehamilan di luar nikah, kemungkinan ada unsur penolakan psikologis yang tinggi.

Tidak jarang pasien meminta aborsi. Usia muda juga faktor kehamilan risiko tinggi untuk

kemungkinan adanya komplikasi obstetri seperti preeklampsia, ketuban pecah dini,

persalinan preterm, abortus. Keluhan utama sadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah

semata-mata ingin periksa hamil, atau ada keluhan / masalah lain yang dirasakan.

Riwayat kehamilan sekarang/riwayat penyakit sekarang, ada/tidaknya gejala dan tanda

kehamilan.

Jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya berapa hari.

Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan menstrual dan memperkirakan saat

persalinan menggunakan Rumus Naegele (h+7, b-3, x+1mg) untuk siklus 28 + x hari.

Ditanyakan apakah sudah pernah periksa kehamilan ini sebelumnya atau belum (jika sudah,

berarti ini bukan kunjungan antenatal pertama, namun tetap penting untuk data dasar inisial

pemeriksaan kita). Apakah ada keluhan/masalah dari sistem organ lain, baik yang

berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan maupun tidak.

2.9.2 Pemeriksaan Fisik

Status generalis / pemeriksaan umum

Penilaian keadaan umum, kesadaran, komunikasi/kooperasi. Tanda vital (tekanan darah, nadi,

suhu, pernapasan), tinggi/berat badan.

Kepala: ada/tidaknya nyeri kepala (anaemic headache nyeri frontal, hypertensive / tension

headache nyeri suboksipital berdenyut). Mata: konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak.

Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi-geligi. Paru / jantung /

abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum. Ekstremitas diperiksa terhadap edema,

pucat, sianosis, varises, simetri (kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan bentuk

panggul). Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan menjadi masalah

dan direncanakan penatalaksanaannya.


2.9.3 Status obstetricus

Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen

mungkin belum nyata).

Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi

bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih besar,

tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri

dengan tepi atas simfisis os pubis).

2.9.4 Pemeriksaan palpasi Leopold

Leopold I

Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan

kedua telapak tangan.

Leopold II

Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala

pasien, mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin

bagian keras bulat (kepala) janin.

Leopold III

Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (diatas simfisis)

sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi.

Leopold IV

Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kaki

pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah

bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya

dinyatakan dengan satuan x/5)

Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun

kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar). Pada kehamilan aterm, perkiraan

berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossec yaitu: tinggi fundus (cm) -

(12/13/14)) x 155 gram.


Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang ditempelkan di

daerah punggung janin, dihitung frekuensi pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima,

kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi satu menit.

Sebenarnya pemeriksaan auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung

seluruhnya selama satu menit.

Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit.

Takikardi menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban/stress pada janin

(fetal stress), sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi beban/stress

pada janin (fetal distress/gawat janin).

Genitalia eksterna

Inspeksi luar: keadaan vulva/uretra, ada tidaknya tanda radang, luka/ perdarahan,

discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa untuk

inspeksi lebih jelas. Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo): Labia

dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan

ke vagina dengan bilah vertikal kemudian di dalam liang vagina diputar 90°c sehingga

horisontal, lalu dibuka. Deskripsi keadaan porsio serviks (permukaan, warna),

keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan

dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum

ditutup horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari vagina.

Genitalia interna

Palpasi: colok vaginal (vaginal touché) dengan dua jari sebelah tangan dan

BIMANUAL dengan tangan lain menekan fundus dari luar abdomen. Ditentukan

konsistensi, tebal, arah dan ada/tidaknya pembukaan serviks. Diperiksa ada/tidak

kelainan uterus dan adneksa yang dapat ditemukan.


2.9.5 Pemeriksaan Vagina

Pada pemeriksaan di atas 34-36 minggu dilakukan perhitungan pelvimetri klinik

untuk memperkirakan ada/ tidaknya disproporsi fetopelvik/sefalopelvik.

Kontraindikasi relatif colok vaginal adalah :

1. Perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester ketiga, karena kemungkinan

adanya plasenta previa, dapat menjadi pencetus perdarahan yang lebih berat (hanya

boleh dilakukan di meja operasi, dilakukan dengan cara perabaan fornices dengan

sangat hati-hati).

2. Ketuban pecah dini - dapat menjadi predisposisi penjalaran infeksi

(korioamnionitis).Pemeriksaan dalam (vaginal touche) seringkali tidak dilakukan pada

kunjungan antenatal pertama, kecuali ada indikasi. Umumnya pemeriksaan dalam

yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik (persalinan) adalah pemeriksaan

pada usia kehamilan di atas 34-36 minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak,

presentasi janin, penilaian serviks uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik

untuk penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan lainnya, pada

usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan lahir

masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi.

2.10 Pemeriksaan Lanjutan

Jadwal kunjungan Idealnya seperti di atas (sampai 28 minggu 1 kali setiap bulan, 29-

36 minggu setiap 2 minggu sekali dan di atas 36 minggu setiap minggu sekali).Pada

kunjungan pemeriksaan lanjutan, diperiksa :

1. Keluhan ibu, tekanan darah, berat badan, dan tinggi fundus uteri.

2. Terhadap janin diperiksa perkiraan besar / berat janin, presentasi dan letak

janin, denyut jantung janin, aktifitas janin, perkiraan volume cairan amnion

dan letak plasenta (jika memungkinkan dengan USG).

Laboratorium

Jika terdapat kelainan, ditatalaksana dan diperiksa ulang terus sampai mencapai

normal. Jika sejak awal laboratorium rutin dalam batas normal, diulang kembali pada

kehamilan 32-34 minggu. Periksa juga infeksi TORC (Toxoplasma, Rubella,

Cytomegalovirus, Hepatitis / HIV). Periksa gula darah pada kunjungan pertama, bila

normal, periksa ulang pada kunjungan minggu ke 26-28, untuk deteksi dini diabetes


mellitus gestasional. Lain-lain

Pelvimetri radiologik (akhir trimester 3),jika diperlukan untuk perhitungan jalan lahir.

Pada trimester 3 akhir, pembentukan dan pematangan organ janin sudah hampir

selesai, sehingga kemungkinan mutasi/karsinogen jauh lebih kecil dibandingkan pada

trimester pertama/kedua. Tetap harus digunakan dosis radiasi sekecil-kecilnya.

Ultrasonografi (USG) tidak berbahaya karena menggunakan gelombang suara.

Frekuensi yang digunakan dari 3.5, 5.0, 6.5 atau 7.5 MHz. Makin tinggi frekuensi,

resolusi yang dihasilkan makin baik tetapi penetrasi tidak dapat dalam, karena itu

harus disesuaikan dengan kebutuhan.

2.11 Nasehat Untuk Perawatan Umum

Aktifitas fisik

Dapat seperti biasa (tingkat aktifitas ringan sampai sedang), istirahat minimal 15

menit tiap 2 jam. Jika duduk/berbaring dianjurkan kaki agak di-tinggikan. Jika tingkat

aktifitas berat, dianjurkan untuk dikurangi. Istirahat harus cukup. Olahraga dapat

ringan sampai sedang, dipertahankan jangan sampai denyut nadi melebihi 140 kali per

menit.

Jika ada gangguan/keluhan yang mencurigakan dapat membahayakan (misalnya,

perdarahan pervaginam), aktifitas fisik harus dihentikan. Hindari pekerjaan yang

membahayakan atau terlalu berat atau berhubungan dengan radiasi/ bahan kimia,

terutama pada usia kehamilan muda.

Imunisasi

Terutama tetanus toksoid. Imunisasi lain sesuai indikasi.

Perilaku kesehatan

Mandi dan cara berpakaian Mandi cukup seperti biasa. Pemakaian sabun

khusus/antiseptik vagina tidak dianjurkan karena justru dapat mengganggu flora

normal vagina.

Selain itu aplikasi sabun vaginal dengan alat semprot dapat menyebabkan emboli

udara atau emboli cairan yang dapat berbahaya. Berpakaian sebaiknya yang

memungkinkan pergerakan, pernapasan dan perspirasi yang leluasa.

Perawatan mammae dan abdomen Jika terjadi papila retraksi, dibiasakan papillla

ditarik manual dengan pelan. Striae / hiperpigmentasi dapat terjadi, tidak perlu


dikuatirkan berlebihan.

Aktivitas seksual

Sanggama/coitus Dapat seperti biasa, kecuali jika terjadi perdarahan atau keluar

cairan dari kemaluan, harus dihentikan (abstinentia). Jika ada riwayat abortus

sebelumnya, coitus ditunda sampai usia kehamilan di atas 16 minggu, di mana

diharapkan plasenta sudah terbentuk, dengan implantasi dan fungsi yang baik.

Beberapa kepustakaan menganjurkan agar coitus mulai dihentikan pada 3-4 minggu

terakhir menjelang perkiraan tanggal persalinan. Hindari trauma yang berlebihan pada

daerah serviks/ uterus. Pada beberapa keadaan seperti kontraksi / tanda-tanda

persalinan awal, keluar cairan pervaginam, keputihan, ketuban pecah, perdarahan

pervaginam, abortus iminens atau abortus habitualis, kehamilan- kembar, penyakit

menular seksual, sebaiknya coitus jangan dilakukan.

2.12 Manajemen Asuhan Kebidanan 7 Langkah Varney

Cara pengumpulan data dasar untuk mengevaluasi keadaan pasien dengan 7 langkah

Varney adalah sebagai berikut :

Langkah 1 : Pengumpulan data dasar

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan

dengan kondisi klien. Bila klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan

kepada dokter dalam manajemen kolaborasi bidan akan melakukan onsultasi.

Langkah 2 : Interpretasi data

Mengidentifikasikan secara benar diagnose, masalah dan kebutuhan klien berdasarkan

interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan

diagnose atau masalah yang spesifik. Adapun masalah-masalah yang sering muncul

pada kehamilan misalnya mual, muntah, sakit kepala, dll. Dalam menentukan

diagnose masalah tersebut harus dicantumkan.

Langkah 3 : Mengidentifikasikan diagnose atau masalah potensial

Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan,

sambil mengamati klien. Bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnose/ masalah


potensial dapat terjadi abortus, persalinan premature, hambatan tumbuh kembang

janin, mudah terjadi infeksi, ketuban pecah dini, dll.

Langkah 4 : Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga

kesehatan lain berdasarkan kondisi klien.

Langkah 5 : Merencanakan asuhan yang menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah

sebelumnya.

Langkah 6 : Melaksanakan perecanaan

Rencana asuhan menyeliruh seperti yang telah diuraikan pada langkah 5, dilaksanakan

secara efisien dan aman Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan dan

sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya.

Langkah 7 : Evaluasi

Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi

pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai

dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnose dan masalah.


BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Antenal care berperan sangat penting bagi keselamatan ibu dan

janin,memimalkan risiko-risiko kehamilan,dan menekan angka kematian pasca

persalinan.

3.2 Saran

Dengan penulisan makalah ini, penulis berharap agar dapat menambah ilmu

pengetahuan kepada pembaca. Oleh karena itu, harapan penulis kepada pembaca

semua agar sudi kiranya memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun.


DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 1983. Antepartum care/prenatal care. Obstetri Fisiologi. Edisi tahun 1983.

Bandung: Eleman. P: 203-218

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo.(1999).Ilmu Kandung.Jakatra :EGC.


anc (recovered)

Documents