Kasus I

3.1 Identifikasi

Nama: Ny. DB

Umur: 48 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Sako, Palembang

SukuBangsa: Palembang

Pendidikan: SLTA

Status Pernikahan: Sudah Menikah

Pekerjaan: IRT

Kunjungan Poli: Pertama kali (tanggal 15 Mei 2015)

Rec Med: 888836

3.2 Anamnesis

3.2.1 Anamnesis Umum

Keluhan Utama

Pendarahan dari kemaluan dalam jumlah banyak

Riwayat Perjalanan Penyakit

2 bulan yang lalu, pasien mengeluh menstruasi memanjang dan jumlahnya banyak. Menstruasi dua kali dalam sebulan, lamanya 10 hari, banyaknya 3-4 kali ganti pembalut/hari, darah merah terang, bergumpal-gumpal, nyeri haid (+), terutama hari pertama haid.

3.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus (+) sejak 5 tahun yang lalu

3.2.3 Riwayat Perkawinan

Menikah sebanyak 2 kali.

Lama pernikahan pertama: 15 tahun

Lama pernikahan kedua: 20 tahun

3.2.4 Riwayat Reproduksi

Menarche : 13 tahun

Siklus haid: tidak teratur (2x dalam sebulan)

Lama: 10 -14 hari

Banyaknya: 3-4 x ganti pembalut/hari (darah bergumpal-gumpal)

HPHT: I) 03/05/15

II) 25/04/15

III) 05/04/15

IV) 04/03/15

3.2.5 Riwayat Persalinan

P4A0

3.3 Pemeriksaanfisik

3.3.1 Status Generalikus

Keadaan umum: sakit ringan

Kesadaran: compos mentis

Gizi: sedang

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Frekuensi pernafasan: 20 x/menit

Suhu: 36,5C

Berat badan: 63 kg

Tinggi badan: 150 cm

3.3.2 Keadaan Spesifik

Kepala: konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Leher: pemb. KGB (-)

Toraks

Jantung: BJ I-II (+), normal, murmur (-), galop (-)

Paru: vesikuler (+) normal di seluruh lapangan paru, ronki(-) wheezing (-)

Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal

Ekstermitas: edema pretibial (-), akral pucat (+)

3.3.3 Pemeriksaan Ginekologi

Pemeriksaan Luar

Abdomen :

Datar, lemas, massa (-), fundus uteri teraba pusat-simfisis, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)

Pemeriksaan Dalam

Inspekulo: portio livide (-), OUE tertutup, flour (-), flouxus (+), darah tak aktif, sondase Anterofleksi 5 cm, teraba tahanan, E/L/P (-)

Vaginal toucher: portio kenyal, adneksa parametrium kanan-kiri tegang, OUE tertutup, CUT gerakan terbatas, sebesar 16 minggu, CD tak menonjol

3.4 Pemeriksaan penunjang

3.4.1 Pemeriksaan darah rutin

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan:-Hb: 5,1 g/dl

-SDM : 1,87 106/mm3

-Hematokrit: 16%

-Nilai lain: dbn

3.4.2 Pemeriksaan immunoserologi

-Pada pemeriksaan immunoserologi didapatkan penanda Tumor CA 125: 123,80

3.5 Diagnosis kerja

Pendarahan Uterus Abnormal ec.Leiomioma+Anemia Berat

3.6 Tatalaksana

-Observasi tanda vital, perdarahan

-Rencana Transfusi darah PRC 3 kolf

-Rencana Histerografi D&C

-Rencana Histerektomi

3.7 Prognosis

1.Vitam : dubia

2.Fungsionam : dubia

3.8 Analisis kasus

Ny. DB, usia 48 tahun datang dengan keluhan pendarahan dari kemaluan dalam jumlah banyak. 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh menstruasi memanjang dan jumlahnya banyak. Menstruasi dua kali dalam sebulan, lamanya 10 hari, banyaknya 3-4 kali ganti pembalut/hari, darah merah terang, bergumpal-gumpal, nyeri haid (+), terutama hari pertama haid.

Keluhan pasien datang dengan perdarahan dari kemaluan dalam jumlah yang banyak dapat dipikirkan berbagai kondisi, seperti perdarahan saat kehamilan dan komplikasi kehamilan (abortus, perdarahan post partum, solusio plasenta, kehamilan ektopik), perdarahan akibat medikasi, perdarahan akibat penyakit sistemik ataupun perdarahan uterus abnormal akibat keganasan. Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan menstruasi baik dalam jumlah, lama, maupun saat terjadinya. PUA akut didefinisikan sebagai perdarahan mentruasi yang banyak dalam waktu kurang dari 3 bulan, sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Sedangkan PUA kronik merupakan perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Berdasarkan penyebabnya, perdarahan uterus abnormal dibedakan menjadi PUA e.c Polip, PUA e.c Adenomyosis, PUA e.c Leiomioma, PUA e.c malignancy, PUA e.c Koagulapati, PUA e.c Disfungsi Ovarium, PUA e.c Endometrial, dan PUA e.c Iatrogenic.

Dari anamnesis yang didapatkan pada pasien ini didapatkan adanya keluhan perdarahan dalam jumlah yang banyak sejak 2 bulan yang lalu, ditandai dengan banyak ganti pembalut 3-4x dalam sehari. Dari pemeriksaan ginekologi pada pemeriksaan luar didapatkan fundus uteri teraba pusat-simfisis dan dari hasil pemeriksaan Rektal toussae didapatkan adneksa parametrium kanan-kiri tegang, CUT gerakan terbatas, sebesar 16 minggu. Perdarahan Uterus abnormal dengan penyebab lain dapat dipikirkan bila pada anamnesis dan pemeriksaan tidak ditemukan tanda yang khas dan untuk membedakan penyebab dari perdaarahan uterus abnormal dilakukan suatu pemeriksaan lanjutan. Pemeriksaan lanjutan yang dapat dilakukan pada pasien ini ialah pemeriksaan imunoserologi. Dari hasil pemeriksaan imunoserologi didapatkan penanda Tumor CA 125: 123,80.

Siklus haid memiliki 3 fase yaitu fase folikuler, fase luteal dan fase mentruasi. Selama fase folikuler, terjadi peningkatan hormon FSH sehingga terjadi maturitas dari folikel yang dominan dan menghasilkan estrogen dalam sel granulosa. Dengan meningkatnya kadar estrogen, haid berhenti dan endometrium mengalami proliferasi dan selanjutnya mekanisme umpan balik positif terjadi pada hormon LH sehingga terjadilah fase luteal. Selama fase luteal, meningkatnya hormon progesteron akan menghentikan proses proliferasi endometrium, Selanjutnya penurunan produksi progesteron oleh corpus luteum menyebabkan pengelupasan endometrium dan terjadilah fase menstruasi. Dikatakan abnormal, bila siklus haid berlangsung dengan frekuensi kurang dari 21 hari atau lebih dari 35 hari atau bila durasi haid berlangsung kurang dari 2 hari atau lebih dari 7 hari. Diklasifikasikan sebagai perdarahan uterus abnormal jika tidak didapatkan tanda-tanda perdarahan saat kehamilan, perdarahan akibat penyakit sistemik, perdarahan akibat medikasi. PUA e.c Leiomioma dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan lanjutan imunoserologi. Leiomioma uteri merupakan tumor jinak uterus. Tatalaksana pada pasien ini adalah mengatasi kondisi anemia berat dengan menghentikan perdarahan dan mentransfusi PRC sebanyak 3 kolf, sedangkan tatalaksana dari leiomioma ialah dilakukan rencana histerograhy, yang bertujuan untuk menilai dimana letak dan besar dari leiomioma sehingga selanjutnya dapat ditetapkan tindakan apa yang dipilih.

5