1. Kasus

Jawab :

A. Diagnosis

Berdasarkan keluhan yang dialami pasien (nyeri pada jari-jari serta kadang-kadang kaki,nyeri

pada pagi hari, jari-jari terasa kaku dapat lebih dari 1 jam) dan tanda klinik yang ada

(deformitas bentuk swan neck) merupakan bentuk-bentuk deformitas yang biasanya

diemukan pada penderita AR. maka dapat didiagnosis pasien tersebut menderita “Arthritis

Reumatoid” (AR). Untuk menegakkan diagnosis ini terdapat beberapa hal yang perlu

dilakukan, seperti :

1. Anamnesis

- Apakah nyeri hanya dirasakan pada jari-jari tangan dan kaki saja ?atau ada nyeri pada

sendi lainnya seperti pada sendi bahu, temporomandibular, panggul.

- Apakah nyeri hanya dirasakan pada pagi hari ?

- Apakah adanya pembengkakan pada sendi ?

Perempuan 45 tahun,datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan dan

kadang-kadang kaki, nyeri pada pagi hari, jari-jari terasa kaku dapat lebih dari 1 jam. Pada

jari tangan ada deformitas bentuk swan neck.Diagnosis?Penanganan? perlukah dipakai

orthose? Namanya.Tindakan rehab lainnya.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliput :

- Deformitas sendi

Crepitus mungkin dapat dipalpasi atau di dengar selama ROM aktif. may be

palpated or heard during Active ROM.

Inspeksi volar, A1 pulleywhile flexes and extends the digits

Pada Artirits Reumatoid dapat dijumpai beberapa bentuk deformitas seperti :

- Deformitas leher angsa (Swan neck)

- Deformitas Boutonnière

- Thumb deformitas

- The Grind Test

Crepitasi dapat mengindikasikan adanya kerusakan pada kartilago.

- ROM

- Skin Condition

- Evaluation of skin condition should include :

Warna

Temperatur

Area yang bengkak

3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada tes diagnostik yang tunggal yang defenitif untuk konfirmasi diagnosis AR. The

American College of Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan

laboratorium dasar untuk evaluasi antara lain :

- Darah perifer lengkap (complete blood cell count)

- Factor rheumatoid(RF),

- Laju endap darah atau C-reactive protein(CRP).

Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal juga direkomendasikan karena akan membantu dalam

pemilihan terapi. Bila hasil pemeriksaan RF dan anti- CCP negative bias dilanjutkan

dengan pemeriksaan anti-RA 33 untuk membedakan penderita AR yang mempunyai

risiko tinggi mengalami prognosis buruk.

Pemeriksaan pencitraan (imaging) yang bias digunakan untuk menilai penderita AR

antara lain foto polos (plain radiograph) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pada

wal perjalanan penyakit mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak atau

efusi sendi pada pemeriksaan foto polos, tetapi dengan berlanjutnya penyakit mungkin

akan lebih banyak ditemukan kelainan. Osteopenia juxtaarticular adalah karakteristik

untuk AR dan chronic Inflamatory arthtritides lainnya.Hilangnya tulang rawan articular

dan erosi tulang mungkin timbul setelah beberapa bulan dari aktivitas penyakit. Kurang

lebih 70 % penderita AR akan mengalami erosis tulang dalam tahun pertama penyakit,

dimana hal ini menunjukkan penyakit berjalan secara progresif. Erosi tulang bisa tampak

pada semua sendi, tetapi paling sering ditemukan pada sendi metacarpophalangeal,

metatarsophalangeal dan pergelangan tangan.

Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya erosis lebih awal bila dibandingkan dengan

pemeriksaan radiografi konvensional dan mampu menampilkan struktur sendi secara

rinci, tetapi membutuhkan biaya yang lebih tinggi.

Tabel 1. Pemeriksaan Penunjang Diagnositik untuk Artritis Reumatoid

Pemeriksaan penunjnag C-reactive protein

(CRP)٭

Laju Endap Darah (LED)٭

Hemoglobin/hematocrit٭

Jumlah leukosit٭

Jumlah trombosit٭

Fungsi hati٭

Faktor rheumatoid (RF)٭

Foto Polos Sendi٭

MRI

Anticyclic citrulinated peptide antibody

(anti- CCP)

Penemuan yang berhubungan, umumnya meningkat sampai

> 0,7 picogram/mL, bisa digunakan untuk monitor

perjalanan penyakit.

Sering meningkat >30 mm/jam, bisa digunakan untuk

monitor perjalanan penyakit.

Sedikit menurun, Hb rata-rata sekitar 10 g/dL, anemia

normokromik, mungkin juga normositik atau mikrositik.

Mungkin meningkat

Biasanya meningkat

Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat

Hasilnya negative pada 30 % penderita AR stadium dini.

Jika pemeriksaan awal negative dapat diulang setelah 6-12

bulan dari onset penyakit. Bisa memberikan hasil positif

pada beberapa penyakit seperti SLE, scleroderma, sindrom

sjorgen, penyakit keganasan, sarkoidosis, infeksi (virus,

parasit atau bakteri). Tidak akurat untuk penilaian

perburukan penyakit.

Mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi

dekat celah sendi pada stadium dini penyakit. Foto

pergelangan tangan dan pergelangan kaki penting untuk

data dasar, sebagai pembanding dalam penelitian

selanjutnya.

Mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal

dibandingkan dengan foto polos, tampilan struktur sendi

lebih rinci.

Berkolerasi dengan perburukan penyakit, sensitivitasnya

meningkat bila dikombinasikan dengan pemeriksaan RF.

Lebih spesifik dibandingkan dengan RF.

Anti RA33

Antinuclear antibody (ANA)

Konsentrasi komplemen

Imunoglobulin (Ig)

Pemeriksaan cairan sendi

Fungsi Ginjal

Urinalisis

Merupakan pemeriksaan lebih lanjut bila RF dan anti-CCP

meningkat.

Tidak terlalu bermakna untuk penilaian AR

Normal atau meningkat

Ig α-1 dan Ig α-2 mungkin meningkat

Diperlukan bila diagnosis meragukan. Pada AR tidak

ditemukan Kristal, kultur negative dan kadar glukosa

rendah.

Tidak ada hubungan dengan AR, diperlukan untuk

memonitor efek samping terapi.

Hematuria mikroskopik atau proteinuria bisa ditemukan

pada kebanyakan penyakit jaringan ikat.Direkomendasikan untuk evaluasi awal AR٭

Pada penelitian klinis, AR didiagnosis secara resmi dengan menggunakan tujuh kriteria

dari American College of Rheumatology seperti yang tertera pada tabel dibawah ini :

Tabel 1.Kriteria Diagnosis Artritis Reumatoid

Menurut ACR

Gejala dan Tanda

1. Kaku pada pagi (morning stiffness)

2. Artritis pada 3 persendian atau lebih

3. Artritis pada persendian tangan

4. Artritis yang sistemik

5. Nodul rheumatoid

6. Faktor rheumatoid serum positif

7. Perubahan gambaran radiologis

B. Penanganan

Destruksi sendi pada AR dimulai dalam beberapa minggu sejak timbulnya gejala, terapi

sedini mungkin akan menurunkan angka perburukan penyakit.

Modalitas terapi untuk AR meliputi terapi non farmakologik dan farmakologik.

Tujuan terapi pada penderita AR adalah :

1. Mengurangi nyeri

2. Mempertahankan status fungsional

3. Mengurangi inflamasi

4. Mengendalikan keterlibatan sistemik

5. Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular

6. Mengendalikan progresivitas penyakit

7. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi.

- Terapi Farmakologi

Penatalaksanaan umum pada penderita AR meliputi obat Anti inflamasi non-steroid

(OAINS) untuk mengendalikan nyeri, glukokortikoid dosis rendah untuk intraartikular

dan DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs).Analgetik lain juga digunakan

seperti opiate, acetaminophen,lidokaintopikal, dan lain-lain.

- Terapi Non Farmakologi

Beberapa terapi non farmakologik telah dicoba pada penderita AR. Terapi puasa,

suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan, menunjukkan hasil yang baik.

- Terapi Ortose

Pada kasus diatas terapi ortose diperlukan untuk menangani deformitas swan neck pasien

yang ditemukan pada saat dilakukannya pemeriksaan fisik , terapi ini dikenal dengan

istilah “Swan Neck Splints”.

Namun, jika ditemukan lebih dari satu deformitas maka tindakan ortosenya juga

berbeda :

Misalnya :

Deviasi ulna, Terapi ortose :Ulnar deviation splint

Deformitas Boutonnière, Terapi ortose :Tripoint finger splint

- Terapi Rehabilitasi Medik lainnya

a. Modalitas

Terapi termal : Panas dan dingin, paraffin, hot packs , MWD , terapi elektro.

b. General principles are avoiding painful active/passive ROM ( bebas nyeri ) to

prevent overstretching of joint structures.

c. Latihan kekuatan

Should be used with caution to avoid aggravation of deformitiesGrip strengthening

can place the digits in Grip strengthening can place the digits in increased ulnar

deviation during flexion if the position of the digits is unchecked.

d. DIP Immobilization Splints / Mallet’s splints

PIP / Finger static splints

Resting Wrist and Hand splints

Thumb splints

e. Rest

Immobilisasi lokal atau sistemik digunakan untuk menurunkan inflamasai dan nyeri.

f. Stimulasi elektrik

TENS ( The Transcutaneus electrical nerve stimulation dapat digunakan untuk

managemen terapi nyeri di luar rumah sakit.

g. Hydrotherapy

2. Sepatu Untuk Penderita Cloob Foot

CTEV/ Club Foot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai,

adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Koreksi kelainan yang ada secara pasif,

mempertahankannya dalam jangka waktu yang lama, dan mengamati perkembangan anak tersebut

hingga akhir usia pertumbuhan, bayi yang lahir dengan club foot sebaiknya menggunakan gips pada

kakinya. Namun sekarang tersedia sepatu yang dapat digunakan untuk anak dengan cloob foot

- Straight boots

Straight boots adalah sepatu yang digunakan pada bayi dengan penyakit congenital

talipus equino varus (CTEV) yang sudah berusia lebih dari 3 bulan sampai usia 3

tahun.