skenario 2 pbl a9 blok hemato

8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato

1/20

1

SKENARIO

Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum

dengan keluhan terlihat 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan

terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan seering

mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan temansebayanya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjuctiva pucat, sclera agak ikterik, kulit pucat,

dan splenomegaly schufner II.

Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut :

Pemeriksaan Kadar Nilai Normal

Hemoglobin (Hb) 9g/dl 11.5-15,5 g/dl

Hematokrit (Ht) 30% 34-40%

Eritrosit 3,5x 10 /ul 3,9-5,3 x 10 /ul

MCV 69fl 75-87 fl

MCH 13 pg 24-30 pg

MCHC 19% 32-36%

Leukosit 8000/ul 5000-14500/ul

Trombosit 260.000/ul 250.000-450.000/ul

Retikulosit 2% 0,5-1,5%

Sediaan apus darah

tepi

Eritrosit mikrositik,hipokrom,anisopoikilositik,sel target

(+), fragmentosit (+)


2/20

2

KATA-KATA SULIT

1. Sklera : Lapisan luar bola mata, liat, berwarna, putih menutupi kurang lebih 5/6 bagian

permukaan belakang bola mata bersambungan dengan kornea di anterior dan selubung

luar saraf optik di posterior

2.

Ikterik : Kondisi dimana tubuh memiliki banyak bilirubin sehingga kulit dan putih matamenjadi kuning.

3.

Splenomegali Schufner II : Perbesaran limpa ke medial dan kebawah umbilicus

4.

Anisopoikilositosis : Eritrosit yang berbeda/tidak sama ukuran dan bentuk.

5.

Retikulosit : Sel darah merah yang masih muda dan masih memiliki inti

6.

Fragmentosit : Pecahan eritrosit


3/20

3

PERTANYAAN

1. Mengapa pertumbuhan tubuh pasien terlambat?

2. Apa yang menyebabkan perut anak itu membuncit?

3. Apa yang menyebabkan terjadinya splenomegaly dan anemia?

4.

Pada saat kondisi seperti apa yg dapat menyebabkan Hb pasien turun?5.

Mengapa sklera pasien mengalami ikterik?

6.

Apa diagnosis dari pasien tersebut?

7.

Mengapa pasien mengalami sesak napas?

8.

Apasaja penanganan untuk pasien tersebut?

9.

Apa yang menyebabkan terjadinya fragmentasi?

10.

Apasaja pencegahan yang dapat di berikan?


4/20

4

JAWABAN

1. Tidak sempurnnya eritrosit menyebabkan metabolisme terganggu dan menghambat

pertumbuhan

2. Splenomegali

3.

Karena kompensasi dari limpa untuk memecah eritrosit

4. Ketika produksi eritrosit tidak sempurna sehingga pemecahan eritrosit terjadi secara besar

sehingga Hb turun

5. Karena pemecahan eritrosit berlebih, sehingga produksi bilirubin meningkat

6. Thalassemia

7. Splenomegali, komensasi tubuh akibat kekurangan O2 akibat kekurangan hemoglobin

8. Transfusi darah dengan pemberian Deferoksamin, terapi khelasi, splenoktomi,

transplantasi sumsum tulang

9. Akibat splenomegali

10.

Konsulasi Genetik


5/20

5

HIPOTESIS

Thalassemia merupakan kelainan dimana mutasi gen yang terjadi pada kromosom 16

dan/atau 11 yang menyebabkan terganggunya sintesis alfa dan beta globin sehingga

terbentuknya rantai hemoglobin di eritrosit yang abnormal dan mudah lisis Akibat sumsum

tulang yang tidak mencukupi produksi, sehingga tubuh mengkompensasi dengan caraproduksi eritrosit ekstramedular. Penghancuran eritrosit oleh limpa menimbulkan terjadinya

splenomegaly. Beberapa cara penanganannya antara lain tranfusi darah, terapi khelasi,

splenektomi, transplantasi sumsum tulang.


6/20

6

SASARAN BELAJAR

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Hb

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

2.1. Definisi

2.2. Etiologi

2.3. Klasifikasi

2.4. Patofisiologi

2.5. Manifestasi Klinis

2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

2.7. Tatalaksana

2.8. Pencegahan

2.9. Prognosis


7/20

7

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Hb

Pada awal kehidupan embrio sampai delapan minggu kehamilan (masa transisi embrio ke

fetus), yolk sac dan hati akan mensintesis rantai globin yang mirip dengan globin dan

berkombinasi dengan rantai untuk membentuk hemoglobin Gower I (22) dan kemudian

diganti dengan hemoglobin Gower II (22) dan hemoglobin Portland (22). Pada masa fetushingga akhir kehamilan akan dibentuk hemoglobin fetal atau Hb-F (22) dan Hb-A2 (22).

Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa dan sumsum tulang. Hb-F

bersifat heterogen karena ada dua lokus gen - yang berbeda. Kedua gen ini dibedakan oleh

susunan asam amino pada posisi 136 yang terdiri dari glisin pada G dan alanin pada A.

Setelah bayi lahir, kadar Hb-F akan segera menurun dan diganti oleh Hb-A (22) yang

dibentuk oleh sumsum tulang.

Setelah enam minggu kelahiran hingga individu dewasa, hemoglobin normal akan

dikendalikan oleh empat gen utama yaitu gen , , , dan . Pada individu dewasa normal,

Hb-A (22) (hemoglobin adult) terdiri dari 97%, Hb-A2 (22) 2,5% dan sisanya kira-kira0,5% lainnya adalah Hb-F (22) (hemoglobin fetal). Akan tetapi, jumlah besi yang

terkandung dalam hemoglobin hanya kira-kira 0,35% dari berat protein keseluruhan. Seluruh

tugas sintesis globin pada periode ini diambil alih oleh sumsum tulang pipih.


8/20

8

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

2.1. Definisi

Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara

umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptidahemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(, , ), dua katagori utamanya

adalah thalassemia dan .(Dorland, 2007)

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke

dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis

hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat

menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:

Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai

globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau

Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi

rantai globin tertentu, disebut thalassemia.

(Djumhana A, 2009)

2.2. Etiologi

Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino

yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah

membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin.

Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin dan globin .Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin

diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin oleh kromosom 11. Apabila satu atau

lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi

penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin

alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka

akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam

pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk

menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1

gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan

gejala-gejala dari penyakit ini.

Pasien Th banyak ditemukan di daerah miskin, begitu juga dengan daerah endemis

malaria. Daerah endemis malaria merupakan daerah yang rentan terjadi kasus Th. Parasit

malaria diduga ikut membantu kerusakan sel darah merah. Kasus kematian bukan karena Th,

tapi karena komplikasi kerusakan organ akibat penumpukan zat besi yang berlebihan di

dalam organ tubuh. Agar tetap produktif, dibutuhkan transfusi darah secara teratur setiap

bulan selama hidupnya.


9/20

9

2.3 Klasifikasi

Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, klasifikasi thalassemia dibagi menjadi:

1.

Thalassemia (melibatkan rantai alfa)

Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkanproduksi rantai globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya

kelebihan rantai globin pada orang dewasa dan kelebihan rantai pada newborn.

Derajat thalassemia berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak

lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi). Thalassemia dibedakan

menjadi:

a.

Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia-2- Trait)

Delesi satu gen (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi

Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell)

rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat

ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American.

CBC (Complete Blood Count) salah satu orang tua menunjukkan hypochromia dan

microcytosis.

b.

Thalassemia-1- Trait

Delesi pada 2 gen , dapat berbentuk thalassemia-1a- homozigot (/oo) atau

thalassemia-2a- heterozigot (o/o). Dua loki globin memungkinkan erythropoiesis

hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC

rendah.

c.

Thalassemia Intermedia (Hb H disease)Delesi 3 gen globin (o/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam

darah, yaitu HbH (tetramer rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb yang

tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal,

sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic

microcytic dengan sel-sel target dan heinz bodies (badan inklusi) pada preparat

hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini Nampak pada masa

anak-anak atau pada awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.

d.

Thalassemia Major (Thalassemia Homozigot)

Delesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah

keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi

ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup

akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan.

Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada

semuanya tetramer rantai (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.

2.

Thalasemia (melibatkan rantai )

Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi karena

mutasi pada rantai globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara

autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi

diklasifikasikan sebagai (o) jika mereka mencegah pembetukan rantai dan (+) jika


10/20

10

mereka memungkinkan formasi beberapa rantai terjadi. Produksi rantai menurun atau

tidak diproduksi sama sekali, sehingga rantai relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk

tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel

darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi

tinggi, kumpulan rantai tersebut akan membentuk agregat toksik. Thalassemia diklasifikasikan sebagai berikut:

a.

Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia Trait)

Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang

bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel

darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotifnya asimtomatik, disebut juga

sebagai thalassemia minor.

b.

Thalassemia Intermedia

Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini, kedua

gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin.

Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali,

misalnya pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang

terjadi.

c. Thalassemia Associated with Chain Structural Variants

Sindrom thalassemia (Thalassemia / HbE).

d.

Thalassemia Major (Cooleys Anemia)

Pada kondisi ini, kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi

rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan

berupa anemia yang berat.Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita

thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam

darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke

seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan

O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita

thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis

demi kelangsungan hidupnya.

2.4.

Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia

1.

Patofisiologi Thalassemia-

Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemia beta

dan manifestasinya:

a.

Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang.

b.

Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolisme dan ketahanan hidup eritrosit :

anemia.

c.

Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum

tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolisme, dan perubahan adaptif fungsi

kardiovaskular.

d.

Metabolisme besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan

jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit.


11/20

11

e. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah.

f. Modifiers genetik sekunder : variasi fenotip, variasi metabolisme bilirubin, besi, dan

tulang.

g. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat

darah, toksisitas obat.h. Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetik, respon terhadap infeksi.

i. Faktor ekologi dan etnologi.

2.

Patofisiologi Thalassemia-

Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia-, yakni ketidakseimbangan

sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis

thalassemia ini:

a. Rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka thalassemia -

alfa bermanifestasi pada masa fetus.

b.

Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan beta yang

disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan

dengan akibat produksi berlebih rantai pada thalassemia . Bila kelebihan rantai

tersebut menyebabkan presipitasi pada prekusor eritrosit, maka thalassemia

menimbulkan tetramer yang larut, yakni 4 (Hb Barts) dan 4 (HbH).

2.5.

Manifestasi Klinis

1.

Sindrom Thalassemia a. Thalassemia (silent carrier)

Gambaran klinis normal, tidak ditemukan kelainan hematologi, saat dilahirkan Hb

Barts dalam rentangan 1-2%. Tidak ada yang pasti untuk mendiagnosis silent carrier

dengan kritreria hematologis.

b. Thalassemia trait (minor)

Menunjukkan tampilan klinis normal, anemia ringan dengan peningkatan eritrosit

yang mikrositik hipokrom. Pada saat lahir Hb Barts dalam rentang 2-10%. Biasanya

pada penderita dewasa tidak ditemukan HbH (4).

c. Thalassemia intermedia (Hb-H disease)

Penderita mengalami anemia hemolitik kronik ringan sampai dengan sedang, dengan

kadar Hb rentang antara 3-10%, retikulosit antara 5-10%. Limpa biasanya membesar,

sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritroid.

d. Thalassemia homozigot (hydrops fetalis)

Bayi dilahirkan prematur, dapat hidup lalu meninggal beberapa saat kemudian. Fetus

menunjukan anemia, edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kardiomegali. Hb

didominasi oleh Hb Barts bersama dengan Hb Portland 5-20% dan sedikit Hb-H.

(Atmakusuma, 2009)


12/20

12

2. Sindrom Thalasemia

1. Thalassemia mayor: anemia berat tergantung transfusi darah

a. Gambaran klinik: anemia berat, harus transfusi, apabila tidak ditransfusi terjadi

peningkatan hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyata.b. Gambaran radiologis: hair on end, tulang panjang menjadi tipis mengakibatkan

fraktur, wajah khas dengan tonjolan pada dahi, tulang pipi dan dagu atas,

pertumbuhan fisik dan perkembangan terhambat.

c.

Gambaran laboratoris: kadar Hb rendah, eritorsit hipokrom, poikilositosis, sel target,

sel teardrop, eliptosit, fragmen eritrosit, mikrosferosit, eritrosit stippled dan

bernukleus, besi serum meningkat, TIBC normal atau sedikit meningkat, transferin

meningkat. Elektroforesis Hb menunjukkan terutama Hb-F denagan sedikit

peningkatan Hb-A2, sedangkan Hb-A dapat tidak ada sama sekali atau menurun.

2.

Thalassemia intermedia

Gambaran klinis bervariasi dari bentuk ringan, walaupun dengan anemia sedang

sampai berat yang tidak dapat menoleransi aktivitas berat dan fraktur patologis.

Eritropoiesis nyata meningkat walaupun tidak efektif. Sehingga menyebabkan

peningkatan turn over besi dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan besi via

saluran cerna. Komplikasi jantung dan endokrin muncul 10-20 tahun kemudian pada

penerita thalasemia intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah.

3.

Thalasemia minor (trait):

a.

Gambaran klinik: hepatosplenomegali dan splenomegali pada sedikit penderita.b.

Gambaran laboratoris: anemia hemolitik ringan asimtomatis, mikrositik hipokrom,

poikilositosis, sel target, eliptosit, peningkatan eritrosit stippled, sumsum tulang

hiperplasia ringan, kadar Hb-A2 tinggi (3,5-8%), Hb-F (1-5%).

4.

Thalasemia (silent carrier)

Tampilan klinis normal dengan kadar hemoglobin normal, kadar Hb-A2 normal dan

kemungkinan adanya mikrositik yang sangat ringan.

(Atmakusuma, 2009)

2.6.

Menjelaskan Diagnosis Thalassemia

1.

Diagnosis

a.

Anamnesis

1.

Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.

2.

Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.

3.

Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.

4.

Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.

5.

Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang

b.

Pemeriksaan fisik

1.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.

2.

Pemeriksaan tanda vital heart rate


13/20

13

3. Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT

Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran

(size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki

thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam

darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah

berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap

(CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil

menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk

yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb

adalah 7 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom

mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2. Elektroforesis Hemoglobin

Elektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis

protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul

molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut

HbA : 95% - 98%

HbA2 : 2% -3%

HbF : 0,8% - 2%

HbS : 0%

HbC : 0


14/20

14

Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait

(carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)

Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu

dengan laboratorium lainnya.

3. Mean Corpuscular Values ( MCV)

Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu

Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini

diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung

eritrosit (juta/uL).

4. Pemeriksaan Rontgen

Foto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar

dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang :

perluasan sumsum tulang sehingga

trabekula tampak jelas.

(http://repository.usu.ac.id)

2.

Diagnosis Banding Thalassemia

Thalasemia Anemia defisiensi besi

Splenomegali + -

Ikterus + -Perubahan morfologi

eritrosit

Tak sebanding dengan

derajat anemia

Sebanding dengan derajat

anemia

Sel target ++ +/-

Resitensi osmotic N

Besi serum

TIBC

Cadangan besi Kosong
http://repository.usu.ac.id/http://repository.usu.ac.id/http://repository.usu.ac.id/http://repository.usu.ac.id/


15/20

15

Feritin serum

HbA2/HbF N

(I Made Bakta, 2009)

2.7.

Penatalaksanaan

1. Transfusi Darah

Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan

terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Ttransfusi

darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan

mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk

penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak

secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooleys Anemia) harus

dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yangditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan

selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan

zat besi hanya 12 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi

kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru,

otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh

tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau

hati.

2. Pemberian Obat Kelasi Besi

Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara

teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi

(Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit

(subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut

syringe driver. Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila

diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini

diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.

3. Pemberian Asam Folat

Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah

yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah

ataupun terapi kelasi besi.

4. Cangkok Sumsum Tulang

Bone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan

sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-


16/20

16

sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah.

Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan

thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat

menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam

keadaan sehat

5. Splenektomi

Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan

peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien

hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi

penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi

dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi

utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur

hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1

tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H,

influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis

penisilin.

2.8.

Pencegahan

WHO menganjurkan dua cara pencegahan yakni pemeriksaan kehamilan dan

penapisan (screening) penduduk untuk mencari pembawa sifat Talasemia. Program

itulah yang diharapkan dimasukkan ke program nasional pemerintah.

Menurut Hoffbrand (2005) konseling genetik penting dilakukan bagi pasangan yang

berisiko mempunyai seorang anak yang menderita suatu defek hemoglobin yang berat.

Jika seorang wanita hamil diketahui menderita kelainan hemoglobin, pasangannya harus

diperiksa untuk menentukan apakah dia juga membawa defek. Jika keduanya

memperlihatkan adanya kelainan dan ada resiko suatu defek yang serius pada anak

(khususnya Talasemia- mayor) maka penting untuk menawarkan penegakkan diagnosis

antenatal.

1.

Penapisan (Screening)

Ada 2 pendekatan untuk menghindari Talesemia:

a.

Karena karier Talasemia bisa diketahui dengan mudah, penapisan populasi dankonseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1-4 anak

mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot.

b. Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa diperiksa dan

bila termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi

kehamilan pada fetus dengan Talasemia berat. Bila populasi tersebut menghendaki

pemilihan pasangan, dilakukanpenapisanpremarital yang bisa dilakukan di sekolah


17/20

17

anak. Penting menyediakan program konseling verbal maupun tertulis mengenai hasil

penapisan Talasemia.

Alternatif lain adalah memeriksa setiap wanita hamil muda berdasarkan ras.

Penapisan yang efektif adalah ukuran eritrosit, bila MCV dan MCH sesuai gambaranTalasemia, perkiraan kadar HbA2 harus diukur, biasanya meningkat pada Talasemia .

Bila kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis gen rantai .

Penting untuk membedakan Talasemia o (-/) dan Talasemia + (-/-), pada kasus

pasien tidak memiliki risiko mendapat keturunan Talesemia o homozigot.

Pada kasus jarang dimana gambaran darah memperlihatkan Talesemia heterozigot

dengan HbA2 normal dan gen rantai utuh, kemungkinannya adalah Talasemia non

delesi atau Talasemia dengan HbA2 normal. Kedua hal ini dibedakan dengan sintesis

rantai globin dan analisa DNA. Penting untuk memeriksa Hb elektroforase pada kasus-

kasus ini untuk mencari kemungkinan variasi struktural Hb.

2. Diagnosis Prenatal

Diagnosis prenatal dari berbagai bentuk Talasemia, dapat dilakukan dengan berbagai

cara. Dapat dibuat dengan penelitian sintesis rantai globin pada sampel darah janin

dengan menggunakanfetoscopi saat kehamilan 18-20 minggu, meskipun pemeriksaan ini

sekarang sudah banyak digantikan dengan analisis DNA janin. DNA diambil dari sampel

villi chorion (CVS=corion villus sampling), pada kehamilan 9-12 minggu. Tindakan ini

berisiko rendah untuk menimbulkan kematian atau kelainan pada janin.Teknik diagnosis digunakan untuk analisis DNA setelah tehnik CVS, mengalami

perubahan dengan cepat beberapa tahun ini. Diagnosis pertama yang digunakan oleh

Southern Blotting dari DNA janin menggunakan restriction fragment length

polymorphism (RELPs), dikombinasikan dengan analisis linkage atau deteksi langsung

dari mutasi. Yang lebih baru, perkembangan dari polymerase chain reaction (PCR)

untuk mengidentifikasikan mutasi yang merubah lokasi pemutusan oleh enzim restriksi.

Saat ini sudah dimungkinkan untuk mendeteksi berbagai bentuk dan dari Talasemia

secara langsung dengan analisis DNA janin.

Perkembangan PCR dikombinasikan dengan kemampuan oligonukleotida untuk

mendeteksi mutasi individual, membuka jalan bermacam pendekatan baru untuk

memperbaiki akurasi dan kecepatan deteksi karier dan diagnosis prenatal. Contohnya

diagnosis menggunakan hibridasi dari ujung oligonukleotida yang diberi label globin

dapat diperbesar lebih 108 kali, waktu hibridasi dapat dibatasi sampai 1 jam dan seluruh

prosedur diselesaikan dalam waktu 2 jam.

Terdapat berbagai macam variasi pendekatan PCR pada diagnosis prenatal.

Contohnya, tehnik ARMS (Amplification refractory mutation system), berdasarkan


18/20

18

pengamatan bahwa pada beberapa kasus, oligonukleotida. Angka kesalahan dari

berbagai pendekatan laboratorium saat ini, kurang dari 1%. Sumber kesalahan antara

lain, kontaminasi ibu pada DNA janin, non-paterniti, dan rekombinasi genetik jika

menggunakan RELP linkage analysis.

Menurut Tamam (2009), karena penyakit ini belum ada obatnya, maka pencegahandini menjadi hal yang lebih penting dibanding pengobatan. Program pencegahan

Talasemia terdiri dari beberapa strategi, yakni (1) penapisan (skrining) pembawa sifat

Talasemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling), dan (3) diagnosis prenatal.

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara

prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi

diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat

melalui penelusuran keluarga penderita Talasemia (family study).

Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang

keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk Talasemia

seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu

dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena

pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan

antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program

pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada

program prospektif.

Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin

tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat

tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatanretrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai

anak Talasemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada

pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru

hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan

mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis

DNA.

Dalam rangka pencegahan penyakit Talasemia, ada beberapa masalah pokok yang

harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat Talasemia itu

tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk Talasemia mayor mempunyai dampak

mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian;

(3) kelahiran bayi Talasemia dapat dihindarkan .

Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah

dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat

penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita Talasemia ini. Sebaiknya

semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat

Talasemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara


19/20

19

sedarah yang menderita Talasemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl

walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah

merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

2.9.PrognosisTidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit HbH

mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat

hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada

umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.

Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternatif, tetapi

hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di

antara berbagai penyelidik secara global.

Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai

usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian

chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak

terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di negara maju dengan fasilitas

transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat

mencapai dekade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.


20/20

20

Daftar Pustaka

Bakta, I Made. 2007.Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Hoffbrand, A., Pettit, J., & Moss, P. (2005).Kapita Selekta Hematologi(4 ed.). Jakarta: EGC.

Mithcell, R. N. (2008).Buku Saku Dasar Patologis Penyakit.Jakarta: EGC.

Permono, Bambang. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter

Anak Indonesia.

Permono, Bambang. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.Cetakan Ketiga. Jakarta:

Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Sudoyo, Aru W. 2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi V. Jakarta: InternaPublishing

Wahidiyat, Iskandar, Pustika Amalia. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Cetakan

Ketiga. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Waterbury,L. (1998).Buku saku hematologi. Jakarta : EGC

skenario 2 pbl a9 blok hemato

Documents