LI.1 Memahami dan Menjelaskan Hemoglobinopati

LO.1.1. Struktur Hemoglobinopati

Pada hemoglobinopati structural, salah satu asam amino yang lazim pada rantai globin digantikan oleh asam amino lainnya, sehingga menyebabkan produksi rantai globin tidak efektif yang mengakibatkan terjadinya anemia.- Sindrom sickle cell

a. HbS: pada HbS asam amino valin pada posisi ke -6 gen globin beta digantikan oleh asam amino glutamate,sehingga timbul anemia sickle cell.

b. Heterozigot ganda HbS dengan varian hemoglobin thalassemik: Hb SC, Hb SD, Hb SE, Hb S-thalassemia-, Hb S-thalassemia-β

- Hemoglobin dengan afinitas oksigen yang berubah: contohnya adalah Hb Yakima, ditemukan secara sporadic dengan gejala klinis berupa polisitemia.

- Hemoglobin tidak stabil: contohnya Hb Koln, terjadi akibat mutasi gen yang mengubah rangkaian asam amino pada daerah yang penting untuk solubilitas atau pengikatan heme. Hb varian ini dijumpai secara sporadic.

LO.1.2. Sintesis Hemoglobin

Sintesis hemoglobin dimulai dalam proeritroblas dan berlanjut bahkan dalam stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah. Oleh karena itu, ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke dalam aliran darah, retikulosit tetap membentuk sejumlah kecil hemoglobin satu hari sesudah dan seterusnya sampai sel tersebut menjadi eritrosit yang matang. Tahap kimiawinya adalah sebagai berikut:2 suksinil koA (yang dibentuk dalam siklus krebs) + 2 glisin = molekul pirol → 4 pirol bergabung = protoporfirin IX → protoporfirin IX + besi = molekul heme → molekul heme + globin (rantai polipeptida) = rantai hemoglobin (α atau β) → 2 rantai α + 2 rantai β → hemoglobin A

LO.1.3. Gen pada Molekul globin

thalassemia alfa

BENTUK GENOTIP FENOTIPThalassemia-2-α trait (-α / αα) AsimtomatikThalassemia-1-α trait

menyerupai thalassemia-β minor

Thalassemia-2a-α homozigot

(-α / -α)

Thalassemia-1a-α heterozigot

(αα / --)

Hemoglobin H disease (-- / -α) thalassemia intermedia

Hydrops fetalis dengan Hb Barts (-- / --)Hydrops fetalis meninggal in

utero

Thalassemia beta

Bentuk thalassemia-β Genotip Fenotip

Thalassemia-β0 (β-zero-thalassemia)

Thalassemia homozigot (β0β0)

Bervariasi (ringan s/d berat)

Thalassemia-β+ (β-plus-thalassemia)

Mutasi gen bervariasi heterozigot

Bervariasi (ringan s/d berat)

Thalassemia-β0 dan Thalassemia-β+

Heterozigot ganda:a. 2 β0 berbeda atau

2 β+ berbedab. Atau β0 β+

LI. 2 Memahami dan Menjelaskan Thalasemia

LO.2.1. Definisi

Thalasemia adalah suatu penyakit keturunan atau genetik dimana terjadi kerusakan pada susunan DNA yang menyebabkan kegagalan pembentukan satu dari empat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin sehingga terjadi kelainan pada proses pembentukan hemoglobin yang menyebabkan produksi hemoglobin berkurang. Hemoglobin merupakan zat yang terdapat pada sel darah merah yang berfungsi untuk mengikat oksigen.

LO.2.2. Klasifikasi

1. Thalassemia alfa () : terjadi penurunan sintesis rantai alfa (α+) atau tidak diproduksi sama sekali (αo)

Bentuk Thalassemia

Genotip Fenotip

Thalassemia-2- trait (silent carrier) biasanya diwarisi dari salah satu kedua orang tuanya

- / Asimptomatik/tidak ada gejala

Thalassemia-1- trait (2 gen delesi)

a. Homozigotb. Heterozigot

- / - / --

Menyerupai thalassemia β minor

HbH disease (3 gen delesi)

-- / - Berupa thalassemia β intermedia

Hydrops Fetalis (Hb Barts) 4 gen delesi

-- / -- Meninggal dalam in utero (tinggi di asia tenggara)

Tabel 1. Klasifikasi Klinis dan Genetik Thalassemia

a. Pada Thalassemia-1- trait (2 gen delesi) : Pada penderita ini ditemukan delesi dua loki. Delesi ini dapat berbentuk homozigot (--/αα) atau heterozigot (αα/--). Fenotip thalassemia-1-α-trait menyerupai fenotip thalassemia minor.- Fetus terjadi akumulasi beberapa rantai β yang tidak ada pasangan (unpaired β-

chains)- Dewasa akumulasi (unpaired β chains) yang mudah larut sehingga terbentuk β4

Hydrops Fetalis (Hb Barts) sama sekali tidak memproduksi rantai globin . (pada elektroforesis Hb barts 80-90%, dengan sedikit HbH dan tidak ditemukannya HbF/HbA)

b. Thalassemia-2-α-trait (-α/αα)Pada penderita ini hanya dijumpai delesi satu rantai α (-α), yang diwarisi dari salah satu orang tuanya. Sedangkan rantai-α lainnya yang lengkap (αα), diwarisi dari pasangan orang tuanya dengan rantai-α normal.

Penderita kelainan ini merupakan pembawa sifat yang fenotipnya tidak memberikan gejala dan tanda (as asymptomatic, silent carrier state). Kelainan ini ditemukan pada 15-20% populasi keturunan afrika.

c. Hemoglobin H disease (--/αα)Pada penderita ditemukan delesi tiga loki, berbentuk heterozigot ganda untuk thalassemia-2-α dan thalassemia-1-α (--/-α). Pada fetus terjadu akumulasi beberapa rantai-β yang tidak ada pasangannya (unpaired β-chains). Sedangkan pada orang dewasa membentuk tetrameter β4 yang disebut HbH. HbH membentuk sejumlah kecil inklusi di dalam eritroblast, tetapi tidak berpresipitasi dalam eritrosit yang beredar. Bentuk kelainan ini disebut HbH disease. Fenotip HbH disease berupa thalassemia intermedia, ditandai dengan anemia hemolitik sedang-berat, namun dengan inefektivitas eritropoiesis yang lebih ringan.

d. Hydrops fetalis dengan Hb bart’s (--/--)Pada fetus ditemukan delesi 4 loki. Pada keadaan embrional ini sama sekali tidak diproduksi rantai globin-α Akibatnya, produksi rantai globin-γ berlebihan dan membentuk tetramer globin γ, yang disebut Hb bart’s (γ4). γ4 ini memiliki afinitas oksigen yang sangat tinggi. Akibatnya, oksigen tidak ada yang mencapai jaringan fetus, sehingga tidak terjadi asfiksia jaringan, edema (hydrops fetalis), gagal jantung kongestif, dan meninggal dalam uterus

2. Thalassemia β : terjadi penurunan sintesis rantai beta ¿¿) atau tidak diproduksi sama sekali ¿¿)

PenamaanKlinis Nomenklatur

1. β-thalassemiaThalassemia mayor

2. Thalassemia intermedia

3. Thalassemia minor

Genotip Penyakit Genetika Molekuler

- Homozigot β0-thalassemia (β0/β0)

- Homozigot β+-thalassemia (β+/β+)

Berat, membutuhkan transfusi darah secara teratur

Jarang delesi gen pada (β0/β0)

β0/ββ+/β+

Berat, tetapi tidak perlu transfusi darah teratur

Defek pada transkripsi, pemrosesan, atau translasi mRNA β-globin

β0/ββ+/β

Asimtomatik, dengan anemia ringan atau tanpa anemia; tampak kelainan eritrosit

Tabel 2. Klasifikasi Klinis dan Genetik Thalassemia β

a. Thalassemia-β MayorMerupakan thalassemia bentuk homozigot dari thalassemia beta yang disertai anemia berat, bentuk homozigot yang tergantung pada transfusi darah.

Gambaran kliniknya yaitu:1) Yang mendapat tranfusi yang baik (well transfused) sebagai akibat pemberian

hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia menurun sehingga anak tumbuh normal sampai dekade 4-5. Setelah itu timbul gejala “iron overload” dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati

2) Yang tidak mendapat transfusi baik, maka timbuk gejala khas “Cooley’s anemia” : Gejala mulai timbul saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemia, kurus,

hepatosplenomegali, dan ikterus ringan Gangguan pada tulang : thalassemia face Rontgen tulang tengkorak : hair on end appearance Gangguan pertumbuhan Gejala iron overload (pigmentasi kuliat, diabetes melitus, sirosis hati, atau gonadal

failure)

b. Thalassemia-β intermediaThassemia-β adalah penderita thalassemia yang dapat mempertahankan hemoglobin minimun ± 7 g% atau lebih tanpa mendapat transfusi. Ketidak seimbangan antara sintesis rantai α dan β berada di antara thalassemia minor dan mayor, sehingga fenotip klinik menyerupai gambaran di antara fenotip thalassemia mayor yang sangat bergantung transfusi darah dan thalassemia minor yang asimtomatik

c. Thalassemia-β minor/traitAdanya satu gen normal pada individu heterozigot memungkinkan sintesis rantai β-globin yang memadai, sehingga penderita biasanya asimtomatik. Bentuk ini lebih umum terjadi daripada thalassemia mayor dan mengenai kelompok etnik yang sama. Apus darah tepi biasanya memperlihatkan beberapa abnormalitas minor, termasuk hipokromia, mikrositosis, basophilic stippling, dan sel target. Tanda khas pada elektroforesis hemoglobin adalah peningkatan HbA2, yang dapat merupakan 4-8% dari hemoglobin total. Pengenalan ciri β-thalassemia penting untuk konseling genetik dan karena dapat menyerupai anemia mikrositik hipokromik akibat defisiensi besi. Gejalanya dapat berupa tidak ada nafsu makan, sukar tidur, lesu, dan infeksi berulang.

Berdasarkan Rantai GlobinBerdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia dibagi menjadi :

1. Thalassemia alphaThalassemia alpha disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha yang ada. Thalassemia alpha dibagi menjadi :

Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin alpha) Pada keadaan ini mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).

Alpha Thalassemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin alpha) Penderita mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).

Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha) Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga

anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali). Alpha Thalassemia Major (gangguan pada 4 rantai globin aplha)

Thalassemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha talasemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mangalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan. 2.

2. Thalassemia Beta

Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Talasemia beta dibagi menjadi:

Beta Thalassemia traitPada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi.

Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).

Thalassemia IntermediaPada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit

rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai

beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

LO.2.3. Etiologi

Thalassemia adalah hemoglobinopati yang disebabkan mutasi di gen globin. Dua gen mengkode pembentukan globin-α dimana keduanya terletak di kromosom 16. Dengan demikian, sel diploid normal punya 4 salinan globin α, hanya 1 gen yang mengkode gen globin β.Mutasi yang menyebabkannya telah diteliti. Mutasi gen globin-β terjadi dalam regio promotor dan tempat cap, dalam ekson-intron, dan di taut penyambungan yang terdapat di batas ekson-intron. Mutasi juga ditemukan di tempat poloadenilasi dan delesi besar pernah dijumpai di region 5’ dan 3’ pada gen.

LO.2.4. Epidemiologi

1. Thalassemia βBanyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan Asia. Di Siprus dan Yunani lebih banyak dijumpai varian β+, sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian β˚.Italia: 10%, Yunani: 5-10%, Cina: 2%, India: 1-5%, Negro: 1%, Asia Tenggara: 5%. Jika dilukiskan dalam peta dunia, seolah-olah membentuk thalassemic belt, Indonesia termasuk didalamnya.

2. Thalassemia αSering dijumpai di Asia Tenggara, lebih sering daripada Thalassemia β. Terentang dari Afrika ke Mediteranian, Timur Tengah, Asia Timur dan Tenggara Hb Bart’s hydrops syndrome dan HbH desease, sebagian besar terbatas di populasi Asia.

LO.2.5. Patogenesis

Patogenesisi selular

Pada talasemia β mayor pembentukan rantai-α relative berlebihan. Rantai α bebas berkurang daya larutnya dan akan membentuk agregat yang tidak larut atau inklusi dalam prekusor sel darah merah dalam sumsum tulang. Seperti halnya dengan anemia hemolitik kongenital benda Heinz yang disebabkan varian hemoglobin tidak stabil, badan inklusi pada talasemia menimbulkan kelainan permeabilitas membrane maupun penjeratan dan penghancuran sel darah merah oleh makrofag dalam system fagosit-mononuklear. Sebagai akibatnya, talasemiaβ ditandai baik oleh penghancuran eritrosit intramedular dan juga pemendekan nyata pada umur sel darah merah yang bersirkulasi yang berasal dari sumsum tulang. Jadi penderita mempunyai parameter khas berupa eritropoesis yang tidak efektif (peningkatan besi plasma, penurunan penggabungan Fe ke sel darah merah) dan hemolysis perifer. Karena sel darah merah ini berada dalam bahaya rangkap, maka terdapat rangsang kompensaisi yang besar sekali terhadap eritropoesis, yang mengakibatkan ekspansi sumsum merah maupun hematopoiesis ekstramedular dalam hati dan limpa. Ketidak seimbangan berantai pada talasemia β dikurangi sampai derajat yang berbeda-beda oleh sintesis “kompensasi” rantai γ yang dapat bergabung dengan rantai α bebas yang berlebihan dan membentuk sebuah tetramer stabil (HbF). Penderita anemia Cooley yang relative mempunyai laju pembentukan rantai- γ tinggi mempunyai perjalanan klinik yang lebih ringan. Individu dengan talasemia β minor tidak mempunyai atau mempunyai eritropoesis yang sangat tidak efektif dan hemolysis, dapat dideteksi pada beberapa penderita dengan peningkatan ringan urobilinogen feses dan sedikit pemendekat umur sel darah merah.

Berlawanan dengan inklusi rantai-α yang terdapat pada talasemia β, benda Heinz yang disebabkan oleh HbH lebih stabil dan terbentuk dalam sel darah merah dewasa yang bersirkulasi. Sebagai akibatnya, penyakit HbH terumtama merupakan gangguan hemolitik tanpa eritropoesis inefektif yang bermakna.

LO.2.6. Patofisiologi

thalassemia-β

Pada thalassemia-β terdapat dua kemungkinan yang mungkin dapat terjadi, yaitu penurunan produksi rantai β, atau terjadi produksi berlebihan rantai α. Rantai α yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya.\, akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektif, sehingga umur eritrosit menjadi pendek. akibatnya timbul anemia. anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal in kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh

adanya spleno,egali. Pada limpa yang membesar makin banyak, sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progesif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian.

thalassemia-α

Patofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan thalaseemia-β kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2ᵃ-α homozigot (-α/α) atau thalassemia-1ᵃ-α heterozigot (αα/- -) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin-α memberikan fenotip tingkat penyakit berat mencegah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia α⁰ homozigot (- -/- -) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Bart’s hydrops syndrome.

LO.2.7. Gejala

Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan hemoglobin. Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan yang terjadi.

Tidak Gejala

Alpha Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala. Hal ini terjadi karena kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga hemoglobin dalam darah masih dapat bekerja normal.

Anemia ringan

Orang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat mengalami anemia ringan. Namun, banyak orang dengan jenis talasemia tidak memiliki tanda-tanda atau gejala yang spesifik. Anemia ringan dapat membuat penderita merasa lelah dan hal ini sering disalahartikan menjadi anemia yang kekurangan zat besi.

Anemia ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan beta thalassemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai sedang. Mereka juga mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya, seperti:

a) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas. Anemia dapat memperlambat pertumbuhan anak dan perkembangannya.

b) Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam tulang yang membuat sel-sel darah) tidak berkembang. Hal ini menyebabkan tulang lebih luas daripada biasanya. Tulang juga dapat menjadi rapuh dan mudah patah.

c) Pembesaran limpa. Limpa adalah organ yang membantu tubuh melawan infeksi dan menghapus materi yang tidak diinginkan. Ketika seseorang menderita thalassemia, limpa

harus bekerja sangat keras. Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari biasanya. Hal ini membuat penderita mengalami anemia parah. Jika limpa menjadi terlalu besar maka limpa tersebut harus disingkirkan.

Anemia berat dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor (disebut juga Cooley's anemia) akan mengalami thalassemia berat. Tanda dan gejala-gejala muncul dalam 2 tahun pertama kehidupannya. Mereka mungkin akan mengalami anemia parah dan masalah kesehatan serius lainnya, seperti:

a) Pucat dan penampilan lesu

b) Nafsu makan menurun

c) Urin akan menjadi lebih pekat

d) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas

e) Kulit berwarna kekuningan

f) Pembesaran limpa dan hati

g) Masalah tulang (terutama tulang di wajah)

LO.2.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis

Riwayat penyakit(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi atau termasuk

badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitas iHbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan Hb Bart’s)

Penentuan HbA2 danHbF

Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin Analisis struktural (Hb varian)

Pemeriksaan Fisika. Anak tampak anemia (konjungtiva pucat), fragil dengan ekstrimitas kecil-kecil, perut

membuncit.b. Facies mongoloid, hipertelorismus, rodent like appearance.c. Splenomegali, mungkin juga hepatomegali.

Diagnosis Banding

An.defisiensi besi

An.akibat penyakit kronik

Thalassemia An.sideroblastik

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

Besi serum Menurun Menurun Normal Normal

TIBC Meningkat Menurun Normal/meningkat

Normal/meningkat

Saturasi Menurun Menurun/N meningkat Meningkat

Transferin <15% 10-20% >20% >20%

Besi sum2 tlng Negative Positif Positif kuat Positif dgn ring sideroblast

Protoporfirin Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin Menurun Normal Meningkat Meningkat

Serum <20mikro g/dl 20-200 mikro g/dl >50mikro g/dl >50 mikro g/dl

Elektrofoesis N N Hb A2 N

Hb meningkat

LO.2.9. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium1. Darah tepi Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr % Gambaran morfologi eritrosit: mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan

makrovaloositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil (perhatikan normoblas adalah sel darah merah yang masih berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit dengan bilik hitung adalah AL lebih tinggi dari pada sebenarnya).

Retikulosit meninggi

2. Susunan Tulang (tidak menentukan diagnosis) Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian Blue) meningkat.

3. Pemeriksaan Khusus HbF meninggi: 20-90% Hb total (alkali denaturasi). Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati yang lain maupun mengukur kadar

HbF. Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis: kedua orang tua pasien thalassemia

mayor merupakan trait (carier) dengan HbA2 meninggi (> 3,5 dari Hb total).

4. Pemeriksaan Lain Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun.

b. Pemeriksaan Molekuler Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotif).

c. Pemeriksaan Röntgen Foto Rö tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe melebar

dengan traberkula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang ®

trabekula tampak jelas.

LO.2.10. Penatalaksanaan

a. Transfusi Darah

Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Ttransfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooley’s Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi hanya 1 – 2 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati.

b. Pemberian Obat Kelasi Besi

Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi (Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut “syringe driver.” Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.

c. Pemberian Asam Folat

Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi kelasi besi.

d. Cangkok Sumsum Tulang

Bone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam keadaan sehat.

e. Splenektomi

Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis penisilin.

LO.2.11. Komplikasi Thalassemia

Perawatan yang ada sekarang yaitu hanya dengan membantu penderita thalassemia berat untuk hidup lebih lama lagi. Akibatnya, orang-orang ini harus menghadapi komplikasi dari gangguan yang terjadi dari waktu ke waktu.

Jantung dan Liver Disease

Transfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita thalassemia. Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati.

Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita thalassemia. Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung.

Infeksi

Di antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi.

Osteoporosis

Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah patah.

LO.2.12. Prognosis

Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat.

Pasien yang tidak memperoleh transfusi darah adekuat, akan sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun, bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil. Mereka bisa meninggal dengan infeksi berulang-ulang bila berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan besi, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi khelasi.

LO.2.13. Pencegahan

1.      Pencegahan Primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counseling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 heterozigot (carier) menghasilkan keturunan : 25% thalasemia (homozigot), 50% carier (heterozigot), dan 25% normal (Harnawartiaj,2008).

2.      Pencegahan Sekunder

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan thalasemia heterozigot, salah satu jalan keluarnya adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50% dari anak yang lahir adalah carier, sedangkan 50% lainnya normal.

Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion pada ibu hamil dengan masa kehamilan antara 10 minggu hingga 16 minggu. Pemeriksaan ini digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokatus. 

Tambahan :

1. Pengukuran beban besi tubuh