RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN

I. Definisi

Perdarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah akibat kerusakan

(robekan) pembuluh darah. Kehilangan darah bisa disebabkan perdarahan internal

dan eksternal. Perdarahan internal lebih sulit diidentifikasi. Jika pembuluh darah

terluka maka akan segera terjadi kontriksi dinding pembuluh darah sehingga

hilangnya darah dapat berkurang. Platelet mulai menempel pada tepi yang kasar

sampai terbentuk sumbatan.

II. Jenis Perdarahan

1. Jenis perdarahan

Berdasarkan letak keluarnya darah:

a. Perdarahan Luar

Ada 3 macam perdarahan :

a) Perdarahan dari pembuluh rambut (kapiler). Tanda – tandanya :

Perdarahan tidak hebat

Keluar perlahan – lahan berupa rembesan

Biasanya perdarahan berhenti sendiri walaupun tidak diobati

Mudah untuk menghentikan dengan perawatan luka biasa

b) Perdarahan dari pembuluh darah balik (vena). Tanda – tandanya :

Warna darah merah tua

Pancaran darah tidak begitu hebat dibanding perdarahan arteri

Perdarahan mudah untuk dihentikan dengan cara menekan dan

meninggikan anggota badan yang luka lebih tinggi dari jantung.

c) Perdarahan dari pembuluh nadi (arteri). Tanda – tandanya :

Warna darah merah muda

Keluar secara memancar sesuai irama jantung

Biasanya perdarahan sukar untuk dihentikan

b. Perdarahan Dalam

Perdarahan dalam adalah perdarahan yang terjadi di dalam rongga

dada, rongga tengkorak dan rongga perut. Biasanya tidak tampak darah

mengalir keluar, tapi terkadang dapat juga darah keluar melalui lubang

hidung, telinga, dan mulut. Penyebab:

Pukulan keras, terbentur hebat

Luka tusuk

Luka tembak

Pecahnya pembuluh darah karena suatu penyakit

Robeknya pembuluh darah akibat terkena ujung tulang yang patah.

III. Jumlah Perdarahan Dan Penanganannya

Untuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan

patokan berat badan. Walau dapat bervariasi, volume darah orang dewasa adalah

kira-kira 7% dari berat badan. Dengan demikian laki-laki yang berat 70 kg,

mempunyai volume darah yang beredar kira-kira 5 liter. Bila penderita gemuk

maka volume darahnya diperkirakan berdasarkan berdasarkan berat badan

idealnya, karena bila kalkulasi didasarkan berat badan sebenarnya, hasilnya

mungkin jauh di atas volume sebenarnya.

EBV (Estimated Blood Volume)

Umur Cc/kg BBNeonatus

BayiAnak

Dewasa

8580

70-7565-70

EBL ( Estimated Blood Loss )

Kelas I : Kehilangan darah < 15% EBV

Kelas II : Kehilangan darah < 15 – 30% EBV

Kelas III : Kehilangan darah < 30 – 40% EBV

Kelas IV: Kehilangan darah > 40% EBV

Tabel : Traumatic status dari Giesecke

Tanda TS I TS II TS III

Sesak nafas - Ringan ++

Tekanan darah N Turun Tak teratur

Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba

Urin N Oliguria Anuria

Kesadaran N Disorientasi / Koma

Gas darah NpO2 / pCO2

pO2 / pCO2

CVP N Rendah Sangat rendah

Blood loss % EBV Sampai 10% Sampai 30% Lebih 50%

Tabel : Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan ATLS

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000

Kehilangan darah (% volume darah)

Sampai 15% 15% - 30% 30% - 40% >40%

Denyut nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi Normal / ↑ ↓ ↓ ↓

Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35

Produksi urin (ml/jam) >30 20-30 5-15 <5

CNS/Status mental Sedikit Cemas

Agak Cemas Cemas, Bingung

Bingung, Lesu

Penggantian cairan(hukum 3:1)

Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darah

Kristaloid dan darah

1. Perdarahan Kelas I (Kehilangan volume darah sampai 15%)

Gejala klinis dari kehilangan volume ini adalah minimal. Bila tidak

ada komplikasi, akan terjadi takikardi minimal. Tidak ada perubahan yang

berarti dari tekanan darah, tekanan nadi, atau frekuensi pernafasan. Untuk

penderita yang dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak perlu

diganti. Pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi lain akan

memulihkan volume darah dalam 24 jam. Namun, bila ada kehilangan

cairan karena sebab lain, kehilangan jumlah darah ini dapat mengakibatkan

gejala-gejala klinis. Penggantian cairan untuk mengganti kehilangan primer,

akan memperbaiki keadaan sirkulasi.

2. Perdarahan Kelas II (Kehilangan volume darah 15% - 30%)

Gejala klinis termasuk takikardi, takipnoe, dan penurunan tekanan

nadi. Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan peningkatan

dalam komponen diastolik karena bertambahnya katekolamin yang beredar.

Zat inotropik ini menghasilkan peningkatan tonus dan resistensi pembuluh

darah perifer. Tekanan sistolik hanya berubah sedikit pada syok yang dini

karena itu penting untuk lebih mengandalkan evaluasi tekanan nadi daripada

tekanan sistolik. Penemuan klinis yang lain yang akan ditemukan pada

tingkat kehilangan darah ini meliputi perubahan sistem syaraf sentral yang

tidak jelas seperti cemas, ketakutan atau sikap permusuhan. Walau

kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar, namun produksi urin

hanya sedikit terpengaruh. Aliran air kencing biasanya 20-30 ml/jam untuk

orang dewasa. Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi

klinis dari jumlah kehilangan darah ini.

3. Perdarahan Kelas III (Kehilangan volume darah 30% - 40%)

Akibat kehilangan darah sebanyak ini dapat sangat parah. Penderita

hampir selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat,

termasuk takikardi dan takipnue yang jelas, perubahan penting dalam status

mental, dan penurunan tekanan darah sistolik. Dalam keadaan yang tidak

berkomplikasi, inilah jumlah kehilangan darah paling kecil yang selalu

menyebabkan tekanan sistolik menurun. Penderita dengan kehilangan darah

tingkat ini hampir selalu memerlukan tranfusi darah. Keputusan untuk

memberi tranfusi darah didasarkan atas respons penderita terhadap resusitasi

cairan semula dan perfusi dan oksigenisasi organ yang adekuat.

4. Perdarahan Kelas IV (Kehilangan volume darah lebih dari 40%)

Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam.

Gejala-gejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah

sistoluk yang cukup besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit. Produksi

urin hampir tidak ada, dan kesadaran jelas menurun. Pada kulit terlihat pucat

dan teraba dingin. Penderita ini sering kali memerlukan tranfusi cepat dan

intervensi pembedahan segera. Kehilangan lebih dari 50% volume darah

penderita mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan denyut nadi dan

tekanan darah.

Penderita datang dengan perdarahan

Pasang infus jarum besar Catat tekanan darah, nadi, ambil ambil sampel darah perfusi, (produksi urin)

Ringer Laktat atau NaCl 0,9% 20ml/kgBB cepat, ulangi.1000-2000 ml dalam 1 jam

Hemodinamik baik Hemodinamik buruk- Tekanan sistolik ≥100, nadi ≤100, - Perfusi hangat, kering, Teruskan cairan- Urin ½ ml/kg/jam 2-4 x estimated loss

Hemodinamik baik Hemodinamik buruk

A B C

Pada kasus A, infus dilambatkan dan biasanya transfusi tidak diperlukan.

Pada kasus B, jika hemoglobin kurang dari 8 gr/dL atau hematokrit kurang dari

25%, transfusi sebaiknya diberikan. Tetapi seandainya akan dilakukan

pembedahan untuk menghentikan suatu perdarahan, transfusi dapat ditunda

sebentar sampai sumber perdarahan terkuasai dulu. Pada kasus C, transfusi harus

segera diberikan. Ada tiga kemungkinan penyebab yaitu perdarahan masih

berlangsung terus (continuing loss), syok terlalu berat, hipoksia jaringan terlalu

lama dan anemia terlalu berat, sehingga terjadi hipoksia jaringan.

Pada ½ jam pertama setelah perdarahan, apabila diukur Hb atau Ht, hasil

yang diperoleh mungkin masih ”normal”. Harga Hb yang benar adalah hasil yang

diukur setelah penderita kembali normovolemia dengan pemberian cairan.

Penderita dalam keadaan anestesi, dengan nafas buatan atau dengan hipotermia,

dapat mentolerir hematokrit 10 – 15%. Tetapi pada penderita biasa, sadar, dan

dengan nafas sendiri, memerlukan Hb 8 gr/dL atau lebih agar cadangan

kompensasinya tidak terkuras habis.

IV. Jenis Cairan Intravena

1) Transfusi darah

Ini adalah pilihan pokok apabila terdapat donor yang cocok.

Hemodilusi dengan cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi

mempertahankan hemodinamik dan perfusi yang baik sementara darah

donor tetap perlu ditransfusikan dalam memberikan koreksi defisit cairan

ekstraselular (ECF). Bila darah golongan yang sesuai tidak tersedia, dapat

digunakan universal donor yaitu golongan O dengan titer anti A rendah (Rh

negatif) atau Packed Red Cell-O. Sebaiknya darah universal ini selalu

tersedia di UGD.

Transfusi darah umumnya 50% diberikan pada saat perioperatif

dengan tujuan untuk menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan

volume intravaskular. Kalau hanya menaikkan volume intravaskular saja

cukup dengan koloid atau kristaloid. Indikasi transfusi darah antara lain :

- Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr/dL atau Ht < 30%. Pada orang

tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 gr/dL.

- Bedah mayor kehilangan darah > 20% volume darah.

Jumlah cairan dan darah yang diperlukan untuk resusitasi sukar

diramalkan pada evaluasi awal penderita. Perkiraan kehilangan cairan dan

darah, dapat dilihat cara menentukan jumlah cairan dan darah yang mungkin

diperlukan oleh penderita.

Perhitungan jumlah WB (ml) yang dibutuhkan = 5 x Hb x BB (kg)

Perhitungan jumlah PRC (ml) yng dibutuhkan = Jumlah WB yang

dibutuhkan : 2

Kemampuan menaikkan Hb :

- PRC 1 bag ( 150 cc ) menaikkan Hb 1 gr%

- WB 1 bag ( 250 cc ) menaikkan Hb 0,5 gr%

2) Plasma Expander

Cairan koloid ini mempunyai nilai onkotik yang tinggi (dextran,

gelatin, hydroxy-ethyl starch) sehingga mempunyai volume effect lebih baik

dan tinggal lebih lama di intravaskular. Cairan ini bisa diberikan selama

kebutuhn darah transfusi belum tersedia. Namun, sayangnya defisit ECF

tidak dapat dikoreksi oleh plasma expander. Selain itu, dari segi harga,

plasma expander jauh lebih mahal daripada Ringer Laktat (kira-kira 10x

lipat lebih mahal). Reaksi anaphylactoid dapat terjadi, baik karena dextran

maupun gelatin (0,03 - 0,08% pemberian). Reaksi ini dapat terjadi disertai

dengan syok, yang memerlukan adrenalin untuk mengatasinya. Apabila

tidak segera ditangani dengan baik dan tepat, reaksi ini dapat berakhir fatal.

Dextran juga menyebabkan gangguan pada crossmatch darah dan pada dosis

lebih dari 10 - 15 ml/kgBB akan menyebabkan gangguan pembekuan darah.

3) Ringer Laktat atau NaCl 0,9%

Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang secara

akut diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang dengan

3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan resusitasi volume plasma

yang hilang kedalam ruang interstitial dan intraselular. Ini dikenal sebagai

“hukum 3 untuk 1” (3 for 1 rule). Namun lebih penting untuk menilai

respons penderita kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi

end-organ yang memadai, misalnya keluaran urin, tingkat kesadaran dan

perfusi perifer. Bila, sewaktu resusitasi, jumlah cairan yang diperlukan

untuk memulihkan atau mempertahankan perfusi organ jauh melebihi

perkiraan tersebut, maka diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu

mencari cedera yang belum diketahui atau penyebab lain untuk syok.

Cairan ini paling mirip komposisinya dengan cairan ECF. Meskipun

pemberian infus IVF diikuti perembesan, namun akhirnya tercapai

keseimbangan juga setelah cairan interstitial/ISF jenuh. Cairan lain seperti

Dextrose dan NaCl 0,45% tidak dapat digunakan.

Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau

dextrosa, tidak mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat

sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang

diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang.

Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskular 20-30 menit. Ekspansi

cairan dari ruang intravaskular ke interstisial berlangsung selama 30-60

menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24 - 48 jam sebagai urin. Secara

umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan

atau tanpa peningkatan volume intrasel.

Tabel Berbagai Cairan Kristaloid

Cairan Na+

(mEq/L)K+

(mEq/L)Cl-

(mEq/L)Ca++

(mEq/L)HCO3

(mEq/L)Tekanan Osmotik(mOsm/L)

Ringer Laktat

130 4 190 3 28* 273

Ringer Asetat

130 4 109 3 28# 273

NaCl0,9%

154 0 0 0 0 308

* sebagai laktat*sebagai asetat

Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik.

Keuntungan cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah

dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi dan sedikit efek samping.

Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan

edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.

Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok

hipovolemik dengan hiponatremia, hipokhloremia atau alkalosis

metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip dengan

cairan ekstraselular. RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah

besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis

metabolik, kombustio dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan

Dextrose 5% digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti

kehilangan cairan insensibel.

Ringer Asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat.

Tempat metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada

ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan

tubuh dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan Ringer Asetat

sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan

fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Adanya laktat

dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena

dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.

Jenis cairan berdasarkan tujuan terapi:

- Cairan pengganti (resusitasi, substitusi)

Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut = ICF; tidak ada

perpindahan cairan melalui membran sel semipermeabel. Tonisitas

275 – 295 mOsm/kg; misal : NaCl 0,9%, Ringer Laktat, koloid.

Rumus : 2 – 4 x EBL

- Cairan rumatan (maintenance).

Bersifat hipotonis : konsentrasi partikel terlarut kurang dari

konsentrasi cairan intraselular / Intracellular Fluid (ICF);

menyebabkan air berdifusi ke dalam sel. Tonisitas < 270 mOsm/kg;

misal: Dekstrosa 5%, Dekstrosa 5% dalam Saline ¼ / NaCl 0,22%

Rumus : 40 – 50 cc/ Kg BB/ 24 jam

- Cairan khusus

Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > ICF; menyebabkan

air keluar dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi.

Tonisitas > 295 mOsm/kg; misal: NaCl 3 %, Manitol, Natrium-

bikarbonat, Natrium laktat hipertonik.

V. Penyulit

Penyulit akibat pemberian cairan dapat terjadi pada jantungnya sendiri, pada

proses metabolisme atau pada paru.

- Dekompensasi jantung

Dekompensasi ditandai oleh kenaikan PCWP (Pulmonary

Capillary Wedge Pressure). Bahaya terjadinya dekompensasi jantung

sangat kecil, kecuali pada jantung yang sudah sakit sebelumnya. Pada

pemberian koloid dapat mengalami kenaikan PCWP 50% yang potensial

akan mengalami dekompensasi jantung.

- Edema paru

Adanya edema paru dapat dinilai antara lain dengan meningkatnya

rasio Qs/Qt. Pemberian koloid yang diharapkan tidak merembes keluar

IVF ternyata mengalami kenaikkan Qs/Qt yang sama yaitu 16 + 1%.

Akibat pengenceran darah, terjadi transient hypoalbuminemia 2,5 ± 0,1

mg% dari sebelumnya sebesar 3,5 ± 0,1 mg%. Penurunan albumin ini

diikuti penurunan tekanan onkotik plasma dari 21 + 0,4 menjadi 13 + 1,0.

Penurunan selisih tekanan COP – PCWP tidak selalu menyebabkan

edema. Giesecke memberi batasan bahwa kadar albumin terendah yang

masih aman adalah 2,5 mg%. Kalau albumin perlu dinaikkan, pemberian

infus albumin 20 – 25% dapat diberikan dengan tetesan lambat 2 jam/100

ml. Dosis ini akan menaikkan kadar 0,25 -0,50 mg%.

Jika masih terjadi edema paru, berikan furosemid, 1 - 2mg/kg.

Gejala sesak nafas akan berkurang setelah urin keluar 1000 - 2000 ml.

Lakukan digitalisasi atau berikan dopamin drip 5 – 10

microgram/kgBB/menit. Sebagai terapi simptomatik berikan oksigen,

atau bila diperlukan mendesak lakukan nafas buatan + PEEP. Insiden

dari pulmonary insufficiency post resusitasi cairan adalah 2,1%.

- Asidosis asam laktat

Pemberian Ringer Laktat tidak dapat menambah buruk asidosis

asam laktat karena syok. Asam laktat dirubah hepar menjadi bikarbonat

yang menetralisir asidosis metabolik pada syok. Perbaikan sirkulasi

akibat pemberian volume justru menurunkan laktat darah karena

perbaikan transport oksigen ke jaringan, metabolisme aerobik bertambah.

- Gangguan hemostasis

Gangguan karena pengenceran ini mungkin terjadi jika hemodilusi

sudah mencapai 1,5 x EBV. Faktor pembekuan yang terganggu adalah

trombosit. Pemberian Fresh Frozen Plasma tidak berguna karena tidak

mengandung trombosit, sedangkan faktor V dan VIII dibutuhkan dalam

jumlah sedikit (5 - 30 % normal). Trombosit dapat diberikan sebagai

fresh blood, platelet rich plasma atau thrombocyte concentrate dengan

masa simpan kurang dari 6 jam pada suhu 40C. Untuk hemostasis yang

baik diperlukan kadar trombosit 100.000 per mm3. Dextran juga dapat

menimbulkan gangguan jika dosis melebihi 10 ml/kgBB.