resusitasi cairan pada chf
DESCRIPTION
Prosedur resusitasi cairan pada pasien CHFTRANSCRIPT
Resusitasi Cairan Pada GagalJantung
Resusitasi Cairan Pada GagalJantung
Kabul Priyantoro, MD
2 menit
Algoritme Penilaian & Tatalaksana GJAAlgoritme Penilaian & Tatalaksana GJA
Curiga GJA
Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
Segera lakukan penilaian klinis profil hemodinamikKongesti ? Kurang perfusi ?
Pemeriksaan penunjang yang penting EKG? Fototoraks? BNP/NT-Pro BNP?Pemeriksaan penunjang yang penting EKG? Fototoraks? BNP/NT-Pro BNP?
Diagnosis tegakSegera memulai pengobatan berdasarkan penilaian profil hemodinamik
DRY WARMPROFILE
WET WARMPROFILE
WET-COLD PROFILE DRY-COLD PROFILE
Dikutip dari Fonarow et al. Clin Cardiol 2004 ; 27 (suppl V) V1 – V9
Curiga Gagal Jantung Akut
Segera nilai tanda dan gejala
Evaluasi fungsi jantung denganekokardiografi / pencitraan lain
Pikirkan diagnosis lain
Penyakit Jantung ?
EKG / BNP / Rontgen ?
Abnormal
Normal
Normal
Tentukan jenis dan severiti
Pemeriksaan khusus
(angio, monitoring hemodinamik, PAC
GAGAL JANTUNG , nilai denganekokardiografi
Evaluasi fungsi jantung denganekokardiografi / pencitraan lain
Abnormal
Tanda dan Gejala GJA
Perfusikurang
Hipotensi, takikardiEkstremitas dinginTekanan nadi sempit dan lemahMengantuk, gelisahPeningkatan ureum dan kreatinineHiponatremi, oliguri
Hipotensi, takikardiEkstremitas dinginTekanan nadi sempit dan lemahMengantuk, gelisahPeningkatan ureum dan kreatinineHiponatremi, oliguri
OrtopnuParoxysmal Nocturnal DyspneaDistensi vena leherAsites , edemaHepatojugular RefluxRales
Kongesti
Gagal Jantung
• Retensi cairan– petanda fungsi jantung menurun– perlu perawatan.
• Regulasi cairan tubuh– Sistem simpatis– Sistem renin-angiotensin-aldosterone– Hormon antidiuretik (vasopressin)
• Bagaimana terapi cairan pada HF ?– Restriksi cairan ?– Loading ?
• Retensi cairan– petanda fungsi jantung menurun– perlu perawatan.
• Regulasi cairan tubuh– Sistem simpatis– Sistem renin-angiotensin-aldosterone– Hormon antidiuretik (vasopressin)
• Bagaimana terapi cairan pada HF ?– Restriksi cairan ?– Loading ?
Hemodynamic
• BP (Tekanan Darah) = CO x SVR
PAfter load
Preload
Contractility
Kurva Frank-Starling
Normal
IncreasedContractility
Stro
ke V
olum
e(o
r Car
diac
Out
put)
p197 Heart Failure
Pulmonary Congestion
Hypo
tens
ion
Left Ventricular End diastolic Pressure(or End Diastolic Volume)
Stro
ke V
olum
e(o
r Car
diac
Out
put)
Regulasi Volume PlasmaMekanisme afferen
• Reseptor tekanan rendah– Atrium : regangan - ANP
• Reseptor tekanan tinggi– LV, Arkus Ao, Sinus Karotis :
• Penurunan MAP : aktivasi SSS, RAAS, withdrawal vagal,pelepasan vasopresin scr nonosmotik
– Juxtaglomerular• Penurunan perfusi renal/ penurunan [Na]
meningkatkan pelepasan renin
• Reseptor tekanan rendah– Atrium : regangan - ANP
• Reseptor tekanan tinggi– LV, Arkus Ao, Sinus Karotis :
• Penurunan MAP : aktivasi SSS, RAAS, withdrawal vagal,pelepasan vasopresin scr nonosmotik
– Juxtaglomerular• Penurunan perfusi renal/ penurunan [Na]
meningkatkan pelepasan renin
Kalra PR, Bolger AP, Coat AJS, Anker SD.JACC 2002;36 (12):1901-8)
Regulasi Volume PlasmaMekanisme efferen
Retensi Na & cairan• Sistim RAA
– Angiotensin II• Vasokonstrikor efferent• Meningkatkan absorbsi Na• Noreepinephrine • aldosteron
– Aldosteron• Retensi Na & SSS
• Sistim saraf simpatis– Na reabsorption
• Vasopresin– Water clearance
Natriuresis & Diuresis• ANP & BNP
– GFR – Inhibit reabsorbsi Na
• Prostaglandin– Counteract
neurohormonal inducedvasokonsktriksi renal
Retensi Na & cairan• Sistim RAA
– Angiotensin II• Vasokonstrikor efferent• Meningkatkan absorbsi Na• Noreepinephrine • aldosteron
– Aldosteron• Retensi Na & SSS
• Sistim saraf simpatis– Na reabsorption
• Vasopresin– Water clearance
Natriuresis & Diuresis• ANP & BNP
– GFR – Inhibit reabsorbsi Na
• Prostaglandin– Counteract
neurohormonal inducedvasokonsktriksi renal
Kalra PR, Bolger AP, Coat AJS, Anker SD.JACC 2002;36 (12):1901-8)
Acute Heart Failure
Definitivediagnosis
DiagnosisAlgorithm
Immediateresuscitation
Patient distressedor in pain
YES
NO
If moribundBLS, ALS
Analgesia orsedation
Steps of care and treatment algorithm in AHF
Definitivetreatment
Arterial oxygensaturation > 95%
Normal heart rateand rhythm
NO
YES
YES
NO
Increase FiO2,Consider CPAP,
NIPPV
Pacing,Antiarrhythmics
etc…
ESC guidelines, Eur Heart J 2005;26:384-416
Reperfusiontherapy for ACSetc.
InvasiveMonitoring with
PAC may berequired
Mean BP> 70 mmHg
Adequatepreload
YES
NO
NO
VasodilatorsConsider diuresis
if volume overload
Fluid challenge
Steps of care and treatment algorithm in AHF(cont.)
InvasiveMonitoring with
PAC may berequired
Adequatepreload
Adequate COreversal of acidosis
SvO2 > 65%signs of adequateorgan perfusion
NO
YES
YES
NO
Fluid challenge
Considerinotropic
or further afterloadreduction
Reassess frequently
ESC guidelines. Eur Heart J 2005;26:384-416
Tanda klinis: syok, hipoperfusi,gagal jantung kongestif, edema
paru akutApakah masalahnya?
Tanda klinis: syok, hipoperfusi,gagal jantung kongestif, edema
paru akutApakah masalahnya?
Edema paruakut
Edema paruakut Masalah volumeMasalah volume Masalah pompaMasalah pompa Masalah
iramaMasalah
irama
Tindakan pertamabila syok (-) :
• O2 & intubasikalau perlu
• Nitroglicerin/nitratSL
• Furosemide IV 0,5-1mg/kgBB
• Morphin IV 2-4 mg
Tindakan pertamabila syok (-) :
• O2 & intubasikalau perlu
• Nitroglicerin/nitratSL
• Furosemide IV 0,5-1mg/kgBB
• Morphin IV 2-4 mg
Berikan:• cairan• transfusi• cairan spesifik
Pertimbangkan:• Vasopresor
Berikan:• cairan• transfusi• cairan spesifik
Pertimbangkan:• Vasopresor
Bradikardiatau
Takikardi(ke algoritma
bradikardia atautakikardia)
Bradikardiatau
Takikardi(ke algoritma
bradikardia atautakikardia)
Tindakan pertamabila syok (-) :
• O2 & intubasikalau perlu
• Nitroglicerin/nitratSL
• Furosemide IV 0,5-1mg/kgBB
• Morphin IV 2-4 mg
Tindakan pertamabila syok (-) :
• O2 & intubasikalau perlu
• Nitroglicerin/nitratSL
• Furosemide IV 0,5-1mg/kgBB
• Morphin IV 2-4 mg
Berikan:• cairan• transfusi• cairan spesifik
Pertimbangkan:• Vasopresor
Berikan:• cairan• transfusi• cairan spesifik
Pertimbangkan:• Vasopresor
Tekanan darah?Tekanan darah?
Bradikardiatau
Takikardi(ke algoritma
bradikardia atautakikardia)
Bradikardiatau
Takikardi(ke algoritma
bradikardia atautakikardia)
Tentukantekanan darah,
lanjutkan keTindakan kedua
Tentukantekanan darah,
lanjutkan keTindakan kedua
TD < 70 mmHgtanda/gejala
syok (+)
TD < 70 mmHgtanda/gejala
syok (+)
TD 70-100 mmHgtanda/gejala
syok (+)
TD 70-100 mmHgtanda/gejala
syok (+)
TD 70-100 mmHgtanda/gejala
syok (-)
TD 70-100 mmHgtanda/gejala
syok (-)
Norepinefrin0,5 – 30µ/mint IV
Dopamine2 – 20
µg/kg/mnt IV
Dopamine2 – 20
µg/kg/mnt IV
Dobutamine2 – 20
µg/kg/mnt IV
Dobutamine2 – 20
µg/kg/mnt IV
Tindakan lini kedua:Nitrogliserin/nitrat bila TD > 100 mmHgDopamin bila TD 70-100mmHg dengan tanda syokDobutamin bila TD > 100mmHg tanpa tanda syok
Tindakan lini kedua:Nitrogliserin/nitrat bila TD > 100 mmHgDopamin bila TD 70-100mmHg dengan tanda syokDobutamin bila TD > 100mmHg tanpa tanda syok
Pertimbangkan diagnostik dan terapi lanjut:- Temukan penyebab - Tambahan prosedur diagnostik lain- Bedah - Kateterisasi arteri pulmonal- Intraortic ballon pump - Angiografi dan intervensi koroner- Tambahan obat-obatan
Pertimbangkan diagnostik dan terapi lanjut:- Temukan penyebab - Tambahan prosedur diagnostik lain- Bedah - Kateterisasi arteri pulmonal- Intraortic ballon pump - Angiografi dan intervensi koroner- Tambahan obat-obatan
Fluid Challenge test
• Gagal Jantung Akut dengan Hipotensi– syok kardiogenik
Misconception• Cairan tidak boleh diberikan bila CVP tinggi• Cairan tidak boleh diberikan bila rontgen
menunjukan pulmonary edema• Cairan diberikan hingga tercapai target CVP 12
• Gagal Jantung Akut dengan Hipotensi– syok kardiogenik
Misconception• Cairan tidak boleh diberikan bila CVP tinggi• Cairan tidak boleh diberikan bila rontgen
menunjukan pulmonary edema• Cairan diberikan hingga tercapai target CVP 12
Vincent JL,Weil MH.Crit Care Med 2006;24(5):133-37
Keuntungan “Fluid Challange Test”
• Menilai respon kardiovaskular• Kekurangan cairan dapat dikoreksi dengan
cepat• Meminimal risiko “overload cairan” dan
efeknya tidak diinginkan tu. pada di paru.
• Menilai respon kardiovaskular• Kekurangan cairan dapat dikoreksi dengan
cepat• Meminimal risiko “overload cairan” dan
efeknya tidak diinginkan tu. pada di paru.
Vincent JL,Weil MH.Crit Care Med 2006;24(5):133-37
Weil & HenningFluid Challenge technique
CVP < 6 6 - 10 >10PAOP < 12 12 - 16 > 16
CVP > 4 2 - 4 < 2PAOP > 7 3 - 7 < 3
4 ml/kg 2 ml/kg 1 ml/kg
> 2> 3
Stop monitor
10’ monitor
If limit of rule exceeded consider inotropic
Elevation of
Weil MH, Henning RJ.Anesth Analg 1979;58:124-132
Modifikasi “fluid challenge test”
• Tipe cairan– Kolloid VS Kristaloid
• Administrasi rate– Bolus dalam 10 menit
• Target yang ingin dicapai (MAP)– MAP 65 – 70 mmHg
• Batas aman– Respond (+): TD Naik, HR turun– Respond (-): TD Tetap atau Turun, HR naik
• Tipe cairan– Kolloid VS Kristaloid
• Administrasi rate– Bolus dalam 10 menit
• Target yang ingin dicapai (MAP)– MAP 65 – 70 mmHg
• Batas aman– Respond (+): TD Naik, HR turun– Respond (-): TD Tetap atau Turun, HR naik
Kesimpulan
• Pada Gagal Jantung Kronik– Restriksi cairan hanya pada keadaan berat– Lebih penting regulasi neurohormonalnya
• Pada Gagal Jantung Akut dengan hipotensi– Status volume harus ditentukan agar tidak terjadi
hipoerfusi berkelanjutan– Fluid challenge merupakan cara yang terbaik dan
aman
• Pada Gagal Jantung Kronik– Restriksi cairan hanya pada keadaan berat– Lebih penting regulasi neurohormonalnya
• Pada Gagal Jantung Akut dengan hipotensi– Status volume harus ditentukan agar tidak terjadi
hipoerfusi berkelanjutan– Fluid challenge merupakan cara yang terbaik dan
aman