Curiculum Vitae 

Nama : Dr. H. Irawan Anasta Putra, Sp.A

NIP. : 19640705.198903.1.010

Unit Kerja : Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas kedokteran

dan Ilmu Kesehatan / RSUD.Raden Mattaher, Jambi

Riwayat Pendidikan:

● Pendidikan Dokter Umum FK. UNSRI Tahun 1989

● Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK UI Tahun 2000

Riwayat Pekerjaan :

● Direktur RSUD. Kuala Tungkal Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Jambi

● Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD. Raden Mattaher / FKIK UNJA

● Direktur SDM dan Sarana Prasarana dan Ketua BAKORDIK

RSUD. Pendidikan Raden Mattaher, Propinsi Jambi

● Wakil Dekan 1.

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

RESUSITASI CAIRAN SYOK PADA ANAK

OlehDr. Irawan Anasta Putra, Sp.A

I. Untuk mengingatkan kembali tentang Fisiologi Cairan dan ElektrolitII. Mampu menentukan Status Keseimbangan Cairan dan ElektrolitIII. Mampu mengenal tanda – tanda syok pada anakIV. Mampu melakukan Tatalaksana Cairan Syok pada Anak

TUJUAN

Cairan tubuh terbagi dalam dua kompartemen yaitu :

1. Cairan instraseluler (CIS)2. Cairan ektraseluler (CES)

. Ruang interstitial . Ruang intravaskuler

I. Prinsip - Prinsip Fisiologi Cairan dan Elektrolit

1. Larutan Intraseluler ( CIS ) . CIS tidak dapat diukur secara langsung tetapi

dapat diukur dengan mengurangkan volume CES dari volume air tubuh total

. Jumlah CIS diperkirakan 30 – 40 % dari berat badan . CIS merupakan representasi dari jumlah larutan

dari berbagai macam sel di seluruh tubuh, yang tersebar dan mempunyai fungsi yang berbeda-beda serta mempunyai komposisi yang berbeda

Komposisi CIS terdiri dari :. Air. Elektrolit yaitu : . Protein ditambah dengan K , PO4 , Na ,

Mg , HCO dan HHCO3. . Elektrolit yang terbanyak adalah K.

2. Cairan Ekstraseluler (CES)

Pada keadaan hidrasi normal jumlah CES pada anak 20 – 25 % berat badan yang terdiri dari :

. Larutan plasma 5 % berat badan . Larutan Interstitial 15 % berat badan . Larutan transeluler 1 – 3 % berat badan

. Larutan transeluler terdiri dari : . Larutan di saluran gastrointestinal . Larutan serebrospinal, intraokuler, pleural

peritoneal dan larutan sinovial.

. Plasma darah terdiri dari : Protein, Na , Cl , HCO , K , Ca , Mg , SO4 , HPO4 , HHCO3 dan non - elektrolit.

. Larutan Interstitial terdiri dari : Na , Cl , HCO , K , Mg , Ca , SO4 , HPO4, HHCO dan non – elektrolit. Elektrolit terbanyak adalah Na.

Pada fetus : Ektraseluler lebih banyak dari intraseluler dan

ekstraseluler menurun seiring pertambahan usia.

Cairan ekstraseluler menurun tajam setelah lahir, sebagian besar karena postnatal diuresis, disamping karena peningkatan pertumbuhan sel dan penurunan relatif rata-rata pertumbuhan kolagen terhadap otot selama awal kehidupan

UMUR

Kompartemen cairan tubuh

Lahir Bulan Tahun

0 3 bulan 6 bulan 6 tahun 16 tahun

Total cairan tubuh

78 % 75 % 70 % 65 % 60 %

Cairan intraseluler

33 % 37,5 % 40 % 42,5 % 40 %

Cairan Ekstraseluler

45 % 37,5 % 30 % 22,5 % 20 %

Persentasi total cairan tubuh, cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler berdasarkan umur

HOMEOSTASIS CAIRAN TUBUH

Asupan air dan elektrolit dapat

terjadi melalui makan dan minum, dan dikeluarkan dalam jumlah yang relatif sama.

Ketika terjadi gangguan homeostasis , harus segara diberikan terapi untuk mengembalikan keseimbangan air dan elektrolit.

IntakeEkskresi

Keseimbangan cairan tubuh

Cairan tubuh 60%

CairanEkstraseluler

20% Membran sel

Cairan Intraseluler

40%

Plasma darah 5%

Cairan interstitial

15%

JENIS DAN JUMLAH CAIRAN TUBUH

BeratAtom/BM

Intraseluler(mEq/L)

Intravaskuler

Interstisial

Natrium 23,0 10 145 142

Kalium 39,1 140 4 4

Kalsium 40,1 <1 3 3

Magnesium 24,3 50 2 2

Klorida 35,5 4 105 110

Bikarbonat 61,0 10 24 28

Fosfat 31,0 75 2 2

Protein (gr/L)

16 7 2

KOMPOSISI KOMPARTEMEN - ELEKTROLITCAIRAN TUBUH

Distribution of Fluids

ICF ISF IVF Dextrose 5%

RL, NaCl 0.9%

Colloid- Blood- Plasma- Plasma expander

Capillary wall (endothelial cells): Freely permeable to water and small

molecules but not for protein such as albumin

TBW devided into 2 compartments:

1. Intracellular fluid 40%2. Extracellular fluid 20%

- Interstitial fluid 15%- Intravascular fluid 5%

Berat Badan Kebutuhan Air (perhari)

Bayi 1 hari

Bayi 2 hari

50 ml / KgBB/hr

75 ml / kg BB/hr

Bayi ≥ 3 hari

Berat Badan 10 kg pertama

100 ml/kg BB/hr

100 ml/KgBB/hr

Berat Badan 11 – 20 Kg

Berat Badan >20 kg

1000 ml + 50 ml / KgBB/hr

1500 ml + 20 ml / kg BB(untuk tiap kg di atas 20 kg)

Kebutuhan kalium 1 - 2 mEq /100 ml H2O/hari Kebutuhan natrium 2 - 4 mEq /100 ml H2O/hari Kebutuhan Klorida 2 – 4 mEq /100 ml H2O/hari

II. KEBUTUHAN AIR DAN ELEKTROLIT HARIAN PADA BAYI DAN ANAK

Requirement of fluid based on ideal body weight

Source : Holiday M.A., Segar W.E . Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19: 823

Normal maintenance fluid per hour(equivalent to Holliday-Segar formula)

4 mL / kg / h for first 10 kg body weight+ 2 mL / kg / h for next 10 kg body weight+ 1 mL / kg / h for subsequent kg body weight

For overweight/obese patients calculate normal maintenance fluid based on ideal body weight (IBW)

Rate of IV fluid in children

Source : Holiday M.A., Segar W.E.. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823

1. Berat badanPerubahan yang cepat dari BB menggambarkan perubahan TBW. Berat badan perlu untuk menentukan jumlah cairan pengganti yang dibutuhkan

2. Anamnesis. Kehilangan cairan : Muntah, diare, perdarahan, luka bakar . Masukan cairan : Jenis cairan, berapa banyak, bagaimana

keberhasilannya. Produksi urin

3. Pemeriksaan Fisik :. Mental status, Nadi, Heart rate, tekanan darah, membran

mukosa , turgor kulit , perabaan perifer, capillary refill4. Laboratorium : Kimia serum, Hematokrit, Urine lengkap

Langkah-langkah memperkirakan kehilangan cairan (Status Dehidrasi)

Kebutuhan Ekstra :

Aktifitas penuh dan diet oral : x 1,5 / minum bebas Suhu ruangan > 31 C : + 30 % per C Demam : 12 % per C suhu rektal > 37 C Hiperventilasi : x 1, 2 Neonatal preterm ( < 1,5 kg) : x 1, 2 Phototherapy : x 1, 5 Luka bakar hari 1 : + 4 % per 1% luas luka bakar Luka bakar hari ≥ 2: + 2 % per 1% luas luka bakar

Penurunan Kebutuhan :

Kelembaban lingkungan tinggi : x 0.75 Hipotermi : - 12 % per C suhu rektal < 37 Hampir tidak ada aktivitas : x 0,7 Retensi cairan misal gagal ginjal : x 0,3 ADH tinggi ( mis : Koma, IPPV ) : x 0,7

FAKTOR-FAKTOR MODIFIKASI KEBUTUHAN CAIRAN

Gejala Hipotonik Isotonik Hipertonik

Rasa haus - + +

Berat badan Menurun sekali

Menurun Menurun

Turgor kulit Menurun sekali

Menurun Tidak jelas

Kulit /selaput lendir Basah Kering Kering sekali

Gejala SSP Apatis Koma Irritable, kejang-kejang, hiperefleksi

Sirkulasi Jelek sekali

Jelek Relatif masih baik

Nadi Sangat lemah

Cepat & Lemah

Cepat & keras

Tekanan darah Sangat rendah

Rendah Rendah

GEJALA KLINIS DEHIDRASI

Tanda Kehilangan Cairan(Dinyatakan dalam Persentase Berat Badan)

5% 10% 15%

Membran mukosa Kering Sangat kering

Penas dan kering (Parched)

Sensoris Normal Letargi Melambat

Perubahan ortostatik

Ringan Ada Jelas

Pada denyut nadi +↑ ↑ ⇈

Atau tekanan darah normal Normal - Turun

Laju aliran urine Menurun sedikit

Menurun Sangat meningkat

Denyut nadi Normal atau

Meningkat

Meningkat

Sangat meningkat

TANDA-TANDA KEHILANGAN CAIRAN (HIPOVOLEMIA)

Batasan syok :

Sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta kegagalan pembuangan sisa metabolisme

Stadium Syok :. Stadium dini atau syok kompensata

Vasokontriksi kompensatorik. Stadium dekompensata

III. TANDA – TANDA SYOK PADA ANAK

Tekanan Darah

TahananVaskulerSistemik

Curah Jantung

Frekuensi Jantung

Isi Sekuncup

After load

KontraktilitasMyocard

Preload

Syok Hipovolemik

Tanda Syok : Denyut nadi cepat/ meningkat , kecil Tekanan darah menurun Vasokontriksi perifer Acidosis Produksi urine menurun

Penilaian Sistem Kardiovaskuler : Cor : Membesar, Irama gallop Content : Ronkhi basah, JVP, hati, Loading, CVP Condult : Vasokontriksi, vasodilatasi

Pemeriksaan Fisik

Patient who require Emergency Treatment

Abnormal perfusion

➛ e.g. capillary refill > 2 sec

- Heart Rate

Weak Pulses

Hypotension

Kasus yang sering terjadi syok hipovolemik padaAnak :

Diare Akut

DBD ( Stadium III atau IV )

IV. RESUSITASI CAIRAN

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh Kehilangan akut cairan tubuh seringkali menyebabkan syok Syok paling mudah terjadi pada anak Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk ekspansi cepat dari cairan intravaskular dan memperbaiki perfusi jaringan Dapat dilakukan dengan penginfusan NS atau RA / RL

20 ml/kgBB selama 30-60 menit Pada syok Hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 mnt

The general principles of fluid therapy during the critical period

► Isotonic crystalloid (infant <6 months: 0.45% NaCl).

► Hyper-oncotic colloid (>300 mOsm/l) : Massive plasma leakage, not respond to the crystalloid Iso-oncotic colloid may not be as effective.

► Fluid quota :

Maintenance + 5% dehydration 24-48 hr for patients with shock, non shock 60-72 hr

► The rate of replacement adjusted to the rate of plasma loss, guided by clinical condition, vital signs, Urine & HCT

► In obese patients, the ideal body weight should be used.

These include patients with warning signs those with co existing conditions that may make Dengue or itsmanagement more complicated Admitted for closeobservation :

Obtain reference Hematocrit before fluid therapy

IV crystalloid 5–7 ml/kg/hr for 1–2 hours;

Reduce to 3–5 ml/kg/hr for 2–4 hours;

Reduce to 2–3 ml/kg/hr or less according to the clinical response

Reassess the clinical status, urine output and hematocrit

- If worsening, increase 5-10 ml/kg/hr for 1-2 hrs - reassess - review fluid infusion accordingly

Fluid Strategy for DSS ( PICU )

Fluid resuscitation

If possible, obtain Hematocrit before and after fluid resuscitation

Continued replacement of further plasma losses

Maintain effective circulation

Blood transfusion only in severe bleeding

JIKA SYOK TERJADI

Berikan segera oksigen Berikan cairan infus isotonik RA / RL atau NS Dosis bisa mencapai 10 - 20 ml / kgBB secepatnya Jika respon tidak membaik , dosis dapat diulang Bila belum membaik setelah diberikan 60 ml / KgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure ( CVP ) untuk menentukan kecukupan volume intravaskuler yang lebih tepat

Management of shock cases / DSS(DHF grade III and IV)

► DSS is hypovolemic shock caused by plasma leakage. Systemic vascular resistance -. Pulse pressure - (diastolic -, e.g. 100/90 mmHg).

► Mild hypotension should be treated aggressively: 10 ml/kg of bolus fluid (10 - 15 minutes). Not reversible: repeat 10 ml/kg, lab. results should be

corrected and blood transfusion should be considered

► In prolonged/profound shock cases (grade IV): fluid resuscitation 20 ml/kg for 10-15 minutes Lab. investigations

It should be noted :

► The fluid resuscitation of DSS is different from other types of shock such as septic shock.

► Most cases of DSS will respond to 10 ml/kg in children over one hour or by bolus, if necessary.

► In cases with shock: a high HCT and Thrombocytopenia support of DSS a low ESR (<10 mm/first hour) differentiates DSS from

septic shock

Volume replacement flow chart for patients with DSS

Pada Luka Bakar 24 jam pertama

2 - 4 ml RL / RA per kg BB tiap % Luka Bakar ½ dosis diberikan 8 jam pertama, ½ dosis berikut 16 jam kemudian Sesuaikan dosis infus untuk menjaga urin Jika respon membaik, turunkan laju infus secara bertahap

The Goals Of Fluid Resuscitation

Capillary refill time <2 seconds

Normal central and peripheral pulse

Warm and pink extremities

Urine output > 1 ml/kg/hour

Normal mental status

Improved shock index (HR/SBP)

Fluid overload

► The most common complication is fluid overload.

► Detection of fluid overload:

Puffy eyelids, distended abdomen (ascites), liver enlargement, respiratory distress, wheezing, rales

Restlessness/agitation

- Jugular venous pressure

Chest X-ray

►Management:

IV fluids should be reduced or restricted

Furosemide if the patient has stable vital signs

If shock:– 10 ml/kg of colloid bolus– when the BP is stable :

• Furosemide 1 mg/kg/dose iv• iv fluid reduced to 1 ml/kg/h

– Inotropes if volume replacement has been considered to be adequate:

o High CVP, cardiomegaly, poor contractility

Terima Kasih

Conclusions

► Leakage, shock and bleeding happened at the critical phase of dengue hemorrhagic fever

► Crystalloid and colloids can be used for fluid resuscitation in dengue shock patients

► The goal of resuscitation should be a normal perfusion► Continued replacement of plasma leakage is important to

prevent shock ► Fluid overload sould be monitored► Blood transfusion only necessary when there is a prominent

bleeding► Inotrope should be used in diminished cardiac function after

optimal volume therapy