PRESENTASI KASUSSEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN OMI INFERIOR, CHF NYHA IV, PENYAKIT JANTUNG KORONER

Oleh :

Hida Fitriana Rahmawati PutriG99112076Elsa Rosalina

G99112061Dimas Sigit

G99112054Novita Fadlia

G99112108Pembimbing :

Niniek Purwaningtyas, dr., Sp.JP (K), FIHAKEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2013STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. SUmur : 46 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat: Ngares 2/4 Bulakan sukoharjoAgama: IslamSuku: JawaStatus perkawinan: MenikahPekerjaan: Tukang bangunanTanggal masuk : 26 September 2013Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2013No. RM : 01220471B. DATA DASARAnamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis1. Keluhan Utama:Sesak Napas2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas muncul sejak 1 bulan SMRS, dirasakan seperti perasaan tidak lega untuk bernapas dan ngos-ngosan. Awalnya sesak muncul saat pasien bekerja lagi sebagai tukang bangunan, seperti saat mencangkul atau mengangkat batu, namun sesak berkurang jika pasien istirahat. Sesak dirasakan makin lama semakin memberat dan terus-menerus terutama dalam 10 hari SMRS, sehingga pasien tidak bekerja lagi. Sesak timbul saat pasien beraktivitas ringan seperti jalan kaki + 30m dan berjalan dari kamar ke kamar mandi. Sesak juga muncul saat posisi berbaring lama sehingga saat tidur malam, pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh debu, cuaca dan jenis makanan. Sesak berkurang dengan istirahat dan posisi setengah duduk, sehingga saat tidur pasien lebih nyaman memakai 3 bantal. Sesak napas disertai batuk kering, dahak (-), darah (-).3 hari SMRS pasien mengeluh kakinya bengkak. Bengkak muncul dikedua kaki, semakin lama semakin besar, nyeri (-), kaku (-). 2 tahun SMRS, pasien pernah mengalami keluhan serupa saat masih bekerja sebagai tukang bangunan. Pasien berobat dan mondok di RS Dr Moewardi dinyatakan sakit serangan jantung sehingga pasien tidak bekerja lagi sebagai tukang bangunan.

Pasien mengeluh gampang nggliyer, pusing (+), dan lemas (+). Tidak dikeluhkan nyeri dada, perasaan tertindih (-), terbakar (-), tertekan (-), mual (-), beseseg (-). BAK 6-7x/ hari masing-masing sebanyak - 1 gelas belimbing warna kuning jernih. Nyeri saat berkemih (-), BAK darah (-), BAK berpasir (-). BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi: (+) sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrolRiwayat sakit kencing manis:disangkalRiwayat asma

: disangkalRiwayat alergi

: disangkalRiwayat merokok

: (+) sejak 15 tahun yang laluRiwayat sakit jantung: (+) pasien pernah dirawat di RSDM, 2 tahun yang lalu4. Riwayat Penyakit pada Anggota KeluargaRiwayat sakit gula

: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat asma

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal5. Riwayat KebiasaanRiwayat Merokok

: (+) sejak 15 tahun yang laluRiwayat Alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga teratur

: disangkal6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri dan 2 orang anak. Pasien bekerja sebagai Tukang bangunan. Biaya RS dengan menggunakan jamkesmas. Pasien biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, dengan tahu dan tempe, ikan, kadang ayam dan daging.7. Anamnesis sistemKeluhan utama : SesakKulit

: pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).

Kepala

: pusing (+), nggliyer (+), nyeri kepala(-), terasa

berat (-), perasaan berputar-putar (-)

Mata

: mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)

Hidung

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-),

Mulut

: bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)

Sistem respirasi : sesak napas (+), sesak napas saat aktivitas(+), terbangun di malam hari karena sesak napas

(+),sesak napas saat berbaring/tidur dengan 3

bantal (+),batuk (+),berdahak (-),mengi (-),sesak

napas berkurang dengan istirahat (-)Sistem kardiovaskuler : dada ampeg (-),terasa ada yang menekan

(-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),

keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-),nafsu makan

kurang (-), nyeri perut (-), diare (-)Sistem musculoskeletal: lemas (+),cengeng leher (-), kaku sendi(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot

(-), kakuotot (-)Sistem genitouterina : Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buangair

kecil (-), panas saat buang air kecil (-),

warna seperti teh, darah (-).

Ekstremitas :bengkak pada kedua kaki (+),terasa

dingin (-),gemetar (-),nyeri (-), kaku (-),

kemerahan (-)Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-),gelisah (-),

menggigil (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26September 2013Keadaan UmumCompos Mentis, sesak, gizi kesan cukupTB : 167 cm

BB : 58 kg

BMI : 58/1,672= 20,79 kg/cm2(normoweight)

Tanda VitalTensi : 170/100 mmHg

Nadi : 101x/ menit, isi dan tegangan cukupHeart Rate : 101 x/menitFrekuensi Respirasi : 36 x/menit

KulitWarna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, beruban (-), mudah rontok (-), luka (-)

MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

TelingaMembrantimpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

Mulutsianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-),luka pada sudut bibir (-)

LeherJVP meningkat (r+4cm), pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

ThoraxNormochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung:

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordisteraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra, tidak kuat angkat

PerkusiBatas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC V linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC VILinea axilaris anterior sinistra batas jantung kesanmelebar ke kaudolateral

Auskultasi

HR: 101 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Depan

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKiri Sonor

KananSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan ronki basah halus(+) lapang paru

KiriSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan ronki basah halus (+) lapang paru

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiSonor /Sonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan ronki basah halus (+) lapang paru

KiriSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan ronki basah halus (+) lapang paru

Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

InspeksiDinding perut //dinding thorak

AuscultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasisupel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

EkstremitasOedem

----++Akral dingin---- ----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium DarahPemeriksaan24/05SatuanNilai Rujukan

Hemoglobin17,0g/dL13,5 -17,5

Hematokrit51%33-45

Leukosit11,4103/ul4,5-11

Trombosit176103/ul150-450

Eritrosit6,01106/ul4,50-5,90

Creatinin1,7Mg/dl1,0-1,7

Ureum73Mg/dl120/menit)

Diagnosis gagal jantung ditegakkan jika ada 2 kriteria mayor atau 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.

Klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA), merupakan pedoman untuk pengklasifikasian penyakit gagal jantung kongestif berdasarkan tingkat aktivitas fisik, antara lain:

NYHA class I , penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa.

NYHA class II , penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada.

NYHA class III , penderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.

NYHA class IV , penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan.

b. Pemeriksaan Penunjang

Ketika pasien datang dengan gejala dan tanda gagal jantung, pemeriksaan penunjang sebaiknya dilakukan.

1. Pemeriksaan Laboratorium Rutin :

Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil lipid.

2. Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan EKG 12-lead dianjurkan. Kepentingan utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan adanya left ventrikel hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q wave). EKG Normal biasanya menyingkirkan kemungkinan adanya disfungsi diastolik pada LV.

3. Radiologi :

Pemeriksaan ini memberikan informasi berguna mengenai ukuran jantung dan bentuknya, distensi vena pulmonalis, dilatasi aorta, dan kadang- kadang efusi pleura. begitu pula keadaan vaskuler pulmoner dan dapat mengidentifikasi penyebab nonkardiak pada gejala pasien.

4. Penilaian fungsi LV :

Pencitraan kardiak noninvasive penting untuk mendiagnosis, mengevaluasi, dan menangani gagal jantung. Pemeriksaan paling berguna adalah echocardiogram 2D/ Doppler, dimana dapat memberikan penilaian semikuantitatif terhadap ukuran dan fungsi LV begitu pula dengan menentukan keberadaan abnormalitas pada katup dan/atau pergerakan dinding regional (indikasi adanya MI sebelumnya). Keberadaan dilatasi atrial kiri dan hypertrophy LV, disertai dengan adanya abnormalitas pada pengisian diastolic pada LV yang ditunjukkan oleh pencitraan, berguna untuk menilai gagal jantung dengan EF yang normal. Echocardiogram 2- D/Doppler juga bernilai untuk menilai ukuran ventrikel kanan dan tekanan pulmoner, dimana sangat penting dalam evaluasi dan penatalaksanaan cor pulmonale. MRI juga memberikan analisis komprehensif terhadap anatomi jantung dan sekarang menjadi gold standard dalam penilaian massa dan volume LV. Petunjuk paling berguna untuk menilai fungsi LV adalah EF (stroke volume dibagi dengan end-diastolic volume). Karena EF mudah diukur dengan pemeriksaan noninvasive dan mudah dikonsepkan. Pemeriksaan ini diterima secara luas oleh para ahli. Sayangnya, EF memiliki beberapa keterbatasan sebagai tolak ukur kontraktilitas, karena EF dipengaruhi oleh perubahan pada afterload dan/atau preload. Sebagai contoh, LV EF meningkat pada regurgitasi mitral sebagai akibat ejeksi darah ke dalam atrium kiri yang bertekanan rendah. Walaupun demikan, dengan pengecualian jika EF normal (> 50%), fungsi sistolik biasanya adekuat, dan jika EF berkurang secara bermakna (