RESPONSI

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN

HIPERTENSI HEART DISEASE,

DECOMPENSATED CORDIS NYHA III,

et causa HIPERTENSI

Oleh :

Novian Yanuardi G99112107

Pembimbing :

dr Nugroho Hadisumarto SpPD, SpJP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. Identitas Pasien

Nama : Tn.W

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Godog, Polokarto, Sukoharjo, Jawa Tengah

No. RM : 01-19-08-32

Masuk RS : 18 April 2013

2. Keluhan Utama

Sesak napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak

dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien sudah

sering merasa sesak sebelumnya, namun tidak seberat sekarang. Pasien

biasa tidur dengan menggunakan 1 bantal, namun biasanya pasien tidur

tidak menggunakan bantal. Pasien mengaku sering terbangun malam hari

karena sesak. Pasien tidak mengeluhkan adanya keringat dingin, mual,

muntah dan demam. Namun pasien juga mengeluhkan batuk.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi : (+)

R. Sakit gula : disangkal

R. Sakit jantung : (+)

R. Asma : disangkal

R. Alergi : disangkal

2

5. Riwayat Penyakit keluarga

R. Penyakit dengan keluhan sama : disangkal

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Sakit Gula : disangkal

R. Asma : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

R. Merokok : disangkal

R. Olahraga : tidak rutin

R. Minum alkohol : disangkal

R. Minum obat-obatan : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang kepala rumah tangga, tinggal dengan istri dan

kedua anaknya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya rumah sakit

dengan menggunakan jamkesmas. Pasien biasa makan 3x1 hari dengan

nasi, sayur, lauk pauk dengan telur / tahu tempe, kadang ayam.

8. Anamnesa Sistemik

Keluhan utama : sesak napas

Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan (-)

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-)

Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan

dobel (-), berkunang-kunang (-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),

gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-

pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

3

Respirasi : sesak napas (+) , sesak saat aktivitas (+),

terbangun di malam hari karena sesak (+), sesak

saat berbaring (+), tidur dengan 1 bantal (+),

batuk (+), berdahak (-), mengi (-)

Cardiovaskuler : dada ampeg (+), terasa ada yang menekan (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), nafsu makan berkurang (+),

nyeri perut (-), diare (-)

Genitourinaria : nyeri saat buang air kecil (-), sering BAK (-), panas

saat buang air kecil (-), warna seperti darah (-)

Muskuloskeletal : lemas (+), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri

sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)

Extremitas : bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-),

gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-)

Neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang, gizi kesan baik

Tanda vital:

a. Tekanan darah : 130/80 mmHg

b. Nadi : 80 x / menit, reguler, isi cukup

c. Heart rate : 95 x / menit, reguler

d. Respirasi : 28 x / menit

e. Suhu : 36,5 0 C (per axiller)

f. Berat badan : 65 kg

g. Tinggi badan : 163 cm

IMT = 65 / (1,63 )2 = 24.46 kg/m2

Kesimpulan : Status gizi dan berat badan termasuk normoweight

Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi

(-), spider nevi (-), turgor baik (+)

Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, beruban (+),

mudah rontok (-), luka (-)

4

Mata : cekung (-/-), conjungtica pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra

(-/-)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-),

gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah

tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

Leher : simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal

membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thorax : normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung melebar ke kaudolateral

Batas jantung kanan atas

SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah

SIC IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas

SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah

SIC VI 2 cm lateral linea mid clavicula

sinistra

Kesan : Batas jantung kesan melebar ke

caudolateral

Auskultasi : HR : 95 kali/menit, reguler

BJ I-II normal, intensitas normal, reguler,

bising (-)

Paru : Depan : Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

5

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)

di 1/3 basal paru

Belakang:Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)

di 1/3 basal paru

Abdomen : Inspeksi : dalam batas normal

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),

nyeri ketok kostovertebra (-)

Extremitas : Atas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-),

luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

Bawah : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-),

luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah

18 April 2013 Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,6 13,5-17,5 g/dl

Hematokrit 31 33-45

Eritrosit 3,38 4,5-5,9 106/l

Leukosit 9,2 4,5-11 103/l

Trombosit 291 150-450 103/l

GDS 100 60-140 mg/dL

Ureum 25 <50 mg/dL

Kreatinin 1,0 0,9-1,3 mg/dL

SGOT 20 0-35 l

SGPT 16 0-45 l

6

Natium 137 136–145 mmol/L

Kalium 3,2 3.3-5.1 mmol/L

Klorida 104 98-106 mmol/L

HbsAg Non reaktif

2. Foto Thorax PA tanggal 18 April 2013

Cor : membesar dengan CTR 54 %, tampak dilatasi aorta

Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan

bronkovaskuler normal.

Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tidak dapat dievaluasi

(terpotong)

7

Diafragma kanan kiri normal

Trakhea di tengah

Sistema tulang baik

Kesan : Cardiomegali dengan konfigurasi jantung hipertensi

3. Elektrokardiografi

EKG : Sinus Rythme dengan HR 95 kali/menit

Left Axis Deviation

IRBBB

8

D. RESUME

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan

sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus

menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien sudah sering merasa sesak

sebelumnya, namun tidak seberat sekarang. Pasien biasa tidur dengan

menggunakan 1 bantal, namun biasanya pasien tidur tidak menggunakan bantal.

Pasien mengaku sering terbangun malam hari karena sesak. Pasien tidak

mengeluhkan adanya keringat dingin, mual, muntah dan demam. Namun pasien

juga mengeluhkan batuk.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, HR

95 x/menit, dan RR 28x/menit, JVP tidak meningkat, batas jantung melebar ke

kaudolateral, pada pemeriksaan paru didapatkan RBH pada dua lapang paru,

ekstremitas bawah kanan dan kiri tidak oedema.

Pada pemeriksaan penunjang, dari pemeriksaan laboratorium darah Hb

(10,6 g/dl), Hematokrit (31%), Kalium (3,2 mmol/l). Foto thorax didapatkan

kesan cardiomegali dengan konfigurasi jantung hipertensi.

Pada EKG didapatkan Sinus rhytme dengan heart rate 95 x/menit, Left Axis

Deviation dan IRBBB.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis anatomi : Hipertensi Heart Disease (HHD)

Diagnosis fungsional : Decomp cordis FC NYHA III

Diagnosis etiologi : Hipertensi

Diagnosis penyerta : Anemia ringan, hipokalemia

F. TERAPI

Mondok bangsal

Infus Ringer Laktat 16 tpm

Diet jantung 1700 kkal

Oksigen 3 lpm nasal

Injeksi furosemid 20 mg/8 jam

ISDN 3x5 mg

Captopril 3x12,5 mg

Alprazolam 1x0,5 mg

9

G. PLANNING

Monitoring KUVS

Cek laboratorium melengkapi

Echocardiography

H. PROGNOSA

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

10

FOLLOW UP

1. DPH 1

Tanggal 19 April 2013

Keluhan : Sesak berkurang, nyeri ulu hati

Objektif : TD 100/70

HR 80x/menit

N 80x/menit

RR 20x/menit

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung melebar caudolateral

Auskultasi : BJ1-2, Intensitas normal, reguler, Bising (-)

Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)

Extremitas: Oedem −¿− ¿−¿−¿¿ ¿ Akral dingin −¿− ¿

−¿−¿¿ ¿

Assesment: A(x) : Hipertensi Heart Disease (HHD)

F(x) : Decomp cordis Fc NYHA III

E(x) : Hipertensi

P : Anemia ringan, Dispepsia, Hipokalemia

Terapi : - Infus Ringer Laktat 16 tpm

- Diet jantung 1700 kkal

- Bedrest tidak total

- Oksigen 3 lpm nasal

- Injeksi Furosemid 20 mg/8 jam

- ISDN 3x5 mg

- Captopril 3x12,5 mg

- Alprazolam 1x0,5 mg

- Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam

Plan : - Lab Melengkapi

- Echocardiografi

11

Hasil laboratorium tanggal 19 April 2013:

19 April 2013 Rujukan Satuan

Asam urat 7,2 2,4-6,1 mg/dL

Kolesterol total 175 50-200 mg/dL

HDL Kolesterol 44 28-71 mg/dL

LDL Kolesterol 107 88-203 mg/dL

Trigliserid 64 <150 Mg/dL

2. DPH 2

Tanggal 20 April 2013

Keluhan : Sesak berkurang

Objektif : TD 110/70

HR 96x/menit

N 96x/menit

RR 20x/menit

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung melebar caudolateral

Auskultasi : BJ1-2, Intensitas normal, reguler, Bising (-)

Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Extremitas: Oedem −¿− ¿−¿−¿¿ ¿ Akral dingin −¿− ¿

−¿−¿¿ ¿

Assesment: A(x) : Hipertensi Heart Disease (HHD)

F(x) : Decomp cordis Fc NYHA III

E(x) : Hipertensi

P : Anemia ringan, Dispepsia, Hipokalemia

Terapi : - Mobilisasi duduk

- Diet jantung 1700 kkal

- Oksigen

- Infus Ringer Laktat 12 tpm

- Injeksi Furosemid 20 mg/8 jam

- ISDN 3x5 mg

- Captopril 3x12,5 mg

12

- Alprazolam 1x0,5 mg

- Injeksi Ranitidine 50 mg/24 jam

Plan : Boleh pulang jika hasil Echocardigrafi baik

13