edited responsi kasus jantung dzaky anis

RESPONSI KASUS JANTUNG

UNSTABLE ANGINA PASCA INFARK

(ISKEMIA INFERIOR DAN ANTEROLATERAL)

Oleh :

Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)

Dzaky Ahmada (H1A010 011)

Pembimbing :

dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA/ SMF JANTUNG

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

1

BAB ILAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. L.S.

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pelowok, Lombok Barat

Pekerjaan : Pensiunan

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

RM : 54-20-59

MRS : 3 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD, dalam keadaan sadar, diantar keluarganya,

dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan

sejak pukul 17.00 (2-2-2015), nyeri dirasakan >30 menit. Nyeri dada

dirasakan menjalar ke arah kanan seperti tertindih benda berat. Nyeri

dirasakan muncul tiba-tiba, saat pasien duduk, tanpa didahului kegiatan

angkat-tarik-dorong, nyeri tidak hilang ataupun memberat dengan gerak

dan perubahan posisi. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari terakhir,

namun reda dengan minum obat dari RS.

Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak

disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik

2

dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai

keringat dingin.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut, dan perutnya semakin

mengeras. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+), 1 kali sehari dengan

konsistensi lembek, darah (-), tapi semenjak di RS pasien belum pernah

BAB. BAK (+) 2 kali sehari, warna kuning agak pekat, darah (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat Diabetes mellitus (-)

- Penyakit ginjal (-)

- Asma (-)

- Pasien telah didiagnosis dengan penyakit jantung koroner sejak 7

bulan yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Riwayat penyakit jantung (-), Asma (-)

E. Riwayat pengobatan :

Saat serangan, pasien sempat meminum obat yang didapatkan dari rumah

sakit, nyeri sempat hilang sebentar namun muncul kembali. Obat yang

diminum pasien adalah:

- ISDN 1 tab

- Aspilet 1 tab

- Clopidogrel 2 tab

- Simvastatin 1x 20 mg

F. Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu

G. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien seorang pensiunan PNS, yang memiliki kegiatan berkebun. Pasien

tinggal bersama istrinya saja. Riwayat merokok (+) sejak SMP. Pasien

3

biasa menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat minum alkohol

disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis 04/02/2015

a. Keadaan Umum : Sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

c. Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 150/80 mmHg

- Nadi radialis : 42x/menit

- Pernapasan : 24x/menit

- Suhu (aksila) : 36,8 C

Status generalis

a. Status Gizi :

- Kesan Gizi : cukup

- Berat Badan : 60kg

- Tinggi Badan : 165

- IMT : 22,2 normal

b. Kepala

- Bentuk dan Ukuran : normal

- Rambut : normal

- Edema :(-)

- Parese N. VII :(-)

- Hiperpigmentasi :(-)

- Nyeri Tekan Kepala : (-)

c. Mata

- Bentuk : normal, simetris

- Alis : normal

- Bola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-), strabismus (-/-)

- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)

4

- Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)

- Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

- Kornea : normal, jernih

- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

- Lensa: tampak jernih, katarak (-)

d. Telinga

- Bentuk : normal

- Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)

- Nyeri tekan tragus : (-/-)

- Pendengaran : kesan normal

e. Hidung

- Bentuk: simetris,

- Deviasi septum : (-)

- Napas cuping hidung : (-)

- Perdarahan : (-), sekret (-)

- Penciuman : kesan normal

f. Mulut

- Bentuk : simetris

- Bibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)

- Gigi : karang gigi (+)

- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

- Mukosa : normal

- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

- Faring : hiperemia (-)

g. Leher

- Simetris

- Deviasi trakea : (-)

- Kaku kuduk : (-)

- Pembesaran KGB : (-)

5

- JVP: tidak meningkat

- Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)

- Otot bantu nafas SCM tidak aktif

- Pembesaran thyroid (-)

h. Thoraks

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: simetris

- Ukuran: normal, barel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : simetris

- Permukaan kulit :scar(- ), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider

nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

- Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot

intercostalis interna dan eksterna (-)

- Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 x/menit

Palpasi :

- Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di linea

midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)

- Nyeri tekan (-)

- Pergerakan dinding dada simetris

- Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi :

- Sonor pada keenam lapang paru

- Batas jantung paru : Dextra ICS II linea parasternalis dekstra

Sinistra ICS V linea midklavikula sinistra

- Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VI

Ekspirasi ICS IV

6

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler +/+

- Suara tambahan rhonki -/-

- Suara tambahan wheezing -/-

Cor :

- Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula sinistra

- Perkusi: - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra

-batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra

- Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+), gallop (-)

i. Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (+)

- Umbilicus : masuk merata

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-),

caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal

- Metallic sound (-)

- Bising aorta (-)

Palpasi :

- Turgor : normal

- Tonus : normal

- Nyeri tekan (-)

- Massa (-)

- Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

7

- Redup beralih (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

j. Extremitas

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Koilonikia : -/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Koilonikia : -/-

k. Genitourinaria : tidak dievaluasi

IV. Resume

Pasien laki-laki usia 63 tahun datang ke IGD RSUP NTB, keadaan

sadar, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan

sejak pukul 17.00 (2-2-2015), Nyeri dirasakan >30 menit. Nyeri dada


dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien tidak melakukan aktivitas apapun sebelum

8

nyeri datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda

dengan minum obat dari RS



dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat

dingin.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu makan pasien menurun.

BAB (+) dalam batas normal, BAK (+) dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sedang,

Kesadaran : Compos Mentis. Tanda Vital :Tekanan Darah : 150/80 mmHg,

Nadi radialis : 42 x/menit, Pernapasan : 24x/menit, Suhu (aksila) : 36,8 C.

Dari pemeriksaan status lokalis didapatkan kepala leher dalam batas normal,

thoraks inspeksi, palpasi, perkusi dalam batas normal, auskultasi jantung

didapatkan S1S2 tunggal regular, terdapat murmur (+), dan tidak dipatkan

gallop (-). Auskultasi pasru didapatkan bunyi vesikuler pada paru kanan dan

kiri, tidak ada wheezing (-) dan rhonki (-).

V. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Paramete

r

2/2/2015 Normal

HGB 11,1 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 4,07 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

HCT 33,4 L : 40-50 [%]

MCV 82,1 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 27,3 27,0-31,0 [pg]

MCHC 33,2 32,0-37,0 [g/dL]

WBC 7,31 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

9

PLT 286 150-400 [10^3/ µL]

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Parameter 2/2/2014 Normal

GDS 137 < 160 mg/dl

Creatinin 0,7 L : 0,9-1,3 mg/dl

Ureum - 10-50

SGOT 16 <40 mg/dl

SGPT 16 <41 mg/dl

CKMB 17 <16 µ/l

3. Pemeriksaan elektrolit

Parameter 2/2/2014 Normal

Na 137 135-146mmo/l

K 3,4 3,4-5,4mmo/l

Cl 106 95-108 mmo/l

4. Pemeriksaan seroimunologi

HbSAg Reaktif

5. Pemeriksaan EKG (2-2-2015)

10

Interpretasi

• Identitas EKG : sesuai

• Irama : sinus

• Ritme : reguler

• HR : 42 x /menit

• Axis : deviasi ke kiri

• Abnormalitas gelombang :

- T inversi pada lead II,III, AVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6

Interpretasi


• Irama : sinus

• Ritme : reguler





11

EKG 3/2/2015

EKG 4/2/2014

Interpretasi :


• Irama : sinus

• Ritme : reguler





12

FOTO RONTGEN (2/02/2015)

Interpretasi:

- Identitas : sesuai,tanggal 2 Februari 2015

- Proyeksi : AP posisi supine

- Soft tissue : normal, tidak terdapat emfisema subkutis, tidak ditemukan masa

- Tulang: intak, fraktur (-), deformitas (-), tidak ada pelebaran sela iga

- Trakea : ditengah (normal)

- Hilus : tidak ada pembesaran hilus

- Sudut costofrenikus kanan dan kiri tajam

- Cor: tidak tampak pembesaran jantung, dengan CTR <50% dan tampak

adanyapinggang jantung

- Hemidiafragma kanan & kiri : bentuk kubah

- Pulmo : tidak terdapat infiltrat, tidak terdapat perselubungan

- Kesan : normal

13

Tanggal S O A P

3/02/2015

(ICCU)

Sesak

berkurang,

Nyeri dad

berkurang

GCS : E4V5M6

T 150/80 mmHg

N: 48 x/menit

P: 24x/menit

S: 36,80C

Thorax

P: Ves (+/+), Rh(-/-),

Wh(-/-)

C: S1S2 Tunggal

reguler, Murmur(+)

Gallop(-)

Abdomen : massa (-),

distensi (+), nyeri tekan

(+)

Ekstremitas: edema

ekstremitas atas (-/-),

ekstremitas bawah (-/-)

Angina

pasca infark

(Iskemia

Inferior dan

Anterolateral

)

O22 lpm

IVFD NaCl 0,9% 500

cc/24 jam

Inj. Ranitidine 2x1

ampul

Inj arixtra 1x1 SC

Aspilet 1 x 80 mg tab

CPG 1 x 7 mg

Simvastatin 20 mg

Valsartan 80 mg 1x1

Diazepam 5 mg

4/2/2015

(ICCU)

Sesak

berkurang,

Nyeri dada

berkurang,

makan (+)

minum

(+), BAB

dbn, BAK

dbn

GCS : E4V5M6

T 140/70 mmHg

N: 60 x/menit

P: 22 x/menit

S: 36,80C

Thorax

P: Ves (+/+), Rh(-/-),

Wh(-/-)

C: S1S2 Tunggal

Angina

pasca infark

(Iskemia

Inferior dan

Anterolateral

)

Terapi dilanjutkan

14

6. Catatan Perkembangan Pasien

reguler, Murmur(+)

Gallop(-)

Abdomen : massa (-),

distensi (-), nyeri tekan

(-)

Ekstremitas: edema

ekstremitas atas (-/-),

ekstremitas bawah (-/-)

VI. Assessment

Diagnosis fungsional : Unstable Angina pasca infark

Diagnosis etiologi : Aterosklerosis

Diagnosis anatomi : Iskemia miokard anterolateral dan inferior

VII. Planning Diagnosa

Ekokardiografi

VIII. Planning Terapi

Medikamentosa

- O2 2 lpm

- IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

- Inj. Ranitidine 2x1 ampul

- Inj arixtra 1x1 SK

- Aspilet 1 x 80 mg tab

- CPG 1 x 7 mg

- Simvastatin 20 mg

- Valsartan 80 mg 1x1

- Diazepam 5 mg

15

Non-medikamentosa

- Bed rest

- Balance cairan

- Diet rendah lemak

- Diet rendaah garam

IX. Monitoring

Keadaan umum

tanda vital

Keluhan

EKG harian

Input-output cairan

X. Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad malam

Ad sanactionam: dubia ad malam

16

BAB 2

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki usia 63 tahun datang ke IGD RSUP NTB, keadaan

sadar, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan

sejak pukul 17.00 (2-2-2015), Nyeri dirasakan >30 menit. Nyeri dada


dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien tidak melakukan aktivitas apapun sebelum

nyeri datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda

dengan minum obat dari RS



dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat

dingin.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu makan pasien

menurun. BAB (+) dalam batas normal, BAK (+) dalam batas normal.

Nyeri dada

Nyeri dada yang dirasakan pada pasien ini bersifat tumpul, menjalar ke

punggung, dan berdurasi >30menit. Karakteristik nyeri seperti ini mirip

dengan nyeri akibat angina pectoris. Angina pectoris timbul apabila

kebutuhan oksigen miokardium lebih besar dari pada suplainya.

Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigen

jaringan tersebut juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada

jantung, yang sehat, arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan

lebih banyak darah dan oksigen ke jantung. Akan tetapi, apabila arteri koroner

mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapat

berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan

kemudian terjadi iskemia, mioklardium mulai menggunakan glikolisis

anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya.

17

Proses pembentukan energi ini tidak efesien dan terbentuknya asam

laktat. Asam laktat menurunkan pH miokardium, dan menyebabkan rasa nyeri

yang berkaitan dengan angina pektoris. Apabila kebutuhan energi sel-sel otot

kembali ke proses fosforilasi oksidatif untuk menghasilkan energi, proses ini

tidak menimbulkan asam laktat. Dengan menghilangnya penimbunan asam

laktat, nyeri angina pectoris menghilang. Dengan demikian, angina pectoris

adalah suatu keadaan yang berlangsung singkat (Guyton, 2009).

Keringat dingin

Rasa nyeri dapat mengaktifkan sistem simpatis yang akan merangsang

pengeluaran hormon-hormon simpatis seperti adrenalin dan noreadrenalis.

Pengeluaran hormon –hormon ini dapat menyebabkan peningkatan aktifitas

dari kelenjar keringat, yang menimbulkan gejala diaphoresis, keringat dingin

serta merangsang timbulnya mual dan muntah (Guyton, 2009).

Nyeri perut

Pada pasien yang mengalami iskemia miokard, akan terjadi penurunan

perfusi oksigen ke jaringan atau organ lain sebagai kompensasi untuk

menyalurkan oksigen pada organ vital seperti jantung dan otak.. Salah satu

organ yang yang mengalami penurunan aliran oksigen adalah hepar, sehingga

akan menyebabkan iskemia hepar. Iskemia pada hepar ini akan memicu

proses glikolisis anaerob yang akan menghasilkan produk sisa asam laktat.

Hasil inilah yang akan menyebabkan rasa nyeri pada daerah perut

(Price&Sylvia, 2008).

Sesak

Pada pasien ini sesak nafas terjadi saat pasien merasa nyeri. Pada saat

melakukan aktivitas, otot yang aktif membutuhkan pasokan O2 yang

meningkat, untuk memenuhi kebutuhan ini pada orang normal akan

meningkatkan kerja jantung untuk memompa darah yang menyuplai oksigen

dan meningkatkan ventilasi paru untuk meningkatkan penggantian O2 pada

alveolus. Pada pasen yang mengalami iskemia, akan terjadi pengurangan dan

18

dapat menggangggu proses kompensasi pada keadaan kebutuhan O2 perifer

yang meningkat. Pada pasien ini akan mengalami kekurangan oksigen dan

otot yang aktif tidak mendapat pasokan darah yang tinggi oksigen namun

tinggi akan zat-zat sisa metabolik seperti asam laktat, hal ini semua yang

dapat menyebabkan gejala sesak nafas (Price&Sylvia, 2008).

SINDROM KORONER AKUT

Definisi Sindrom Koroner Akut (SKA) tergantung karakteristik spesifik pada

manifestasi klinis, riwayat penyakit pembuluh koroner sebelumnya, perubahan

elektrokardiografi, dan marker biokimia (SIGN, 2013). Gangguan ini berupa

sekumpulan sindrom yang mencakup suatu rangkaian, yang dimulai dari gambaran

unstable angina pectoris sampai infark miokard akut yang luas (STEMI dan

NSTEMI) (Lilly, 2007).

Iskemia akut pada Angina tidak stabil dapat karena peningkatan kebutuhan

oksigen miokard, dan atau karena pengurangan suplai, misalnya pada penurunan

diameter lumen oleh trombi platelet, vasospasme, atau hipotensi. Adanya penyakit

jantung koroner sebelumnya juga turut berpengaruh. Trombosis pada arteri koroner

dapat diobservasi dengan (libby, 2007) :

1. Otopsi, trombus biasanya terdapat pada plak koroner yang ruptur

2. Spesimen atherectomy

3. Angioskopi koroner

4. Angiografi koroner

5. Peningkatan beberapa marker pada aktivitas platelet dan fibrin

6. Perbaikan dengan terapi antitrombotik

Angina tidak stabil terjadi akibat ketidakseimbangan suplai oksigen dan

kebutuhan karena kondisi ekstrinsik arteri koroner pada pasien dengan stenosis

koroner sebelumnya. Kondisi yang merupakan peningkatan kebutuhan oksigen yaitu

takikardia, demam, tirotoksikosis, hiperadrenergik, dan elevasi afterload ventrikel kiri

seperti hipertensi atau stenosis aorta. Angina tidak stabil sekunder dapat pula karena

19

gangguan hantaran oksigen, terjadi pada anemia, hipoksemia, hiperviskositas, atau

hipotensi. Angina tidak stabil sekunder lebih buruk prognosisnya daripada primer.

Manifestasi Klinis Karakteristik

Angina Perasaan berupa rasa berat di dada,

sesak, nyeri, rasa penuh, rasa

terbakar di retrosternal dada ataupun

menjalar ke leher, rahang,

epigastrium, bahu, maupun lengan

kiri.

Dicetuskan oleh aktivitas fisik,

cuaca dingin, stress emosional,

durasi <2-10 menit.

Angina tidak

stabil

Sama seperti angina, tetapi lebih

berat.

Biasanya kurang dari 20 menit;

toleransi minimal pada aktivitas

AMI

(STEMI,

NSTEMI)

Sama seperti angina, tetapi lebih

berat.

Onset mendadak, biasanya 30

menit atau lebih, biasanya

terjadi bersamaan dengan gejala

lain seperti sesak, lemah, mual

dan muntah.

Sumber : Libby, 2007

20

Pada pasien Tn.S gejala klinis yang ditemukan adalah adanya :

• Nyeri angina ( nyeri pada dada sebelah kiri, dengan karekteristik nyeri

seperti tertekan benda berat, menjalar ke punggung dan leher, dengan

durasi >30 menit)

• Efek simpatis : keringat dingin

• Respon inflmasi : nyeri pada daerah perut

• Sesak

Penegakan diagnosis

Diagnosis secara umum untuk SKA dibuat berdasarkan : (1) anamnesis yang

mengarah pada manifestasi klinis SKA, (2) hasil EKG yang abnormal, (3) terdeteksi

atau tidaknya penanda serum spesifik dari miokard yg mengalami nekrosis (Lilly,

2007). Beberapa pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah :

- Elektrokardiografi (EKG). Pemeriksaan ini harus dilakukan berkala untuk

memantau adanya perubahan pada gelombang ST (SIGN, 2013).

- Pemeriksaan biokimia, yaitu Troponin T atau I dan CKMB, dapat digunakan

untuk menentukan prognosis maupun diagnosis pasien (SIGN, 2013). Marker

serum nekrosis miokard yang lain adalah myoglobin.

Pada pasien Tn.S yang kami laporkan dapat dikatakan mengalami Unstable angina karena dari anamnesis ditemukan gejala nyeri dada yang berat dengan durasi >30 menit, reda dengan pengobatan kemudian timbul kembali. Dari pemeriksaan fisik umum maupun jantung tidak ditemukan kelainan yang spesifik.

Pemeriksaan fisik umum maupun jantung biasanya tidak sensitif maupun spesifik

untuk angina tidak stabil dan NSTEMI. Hasil pada pemeriksaan fisik mungkin

normal atau dapat mendukung diagnosis iskemia jantung. Tanda-tanda yang biasanya

ditemukan pada pemeriksaan fisik dan jantung adalah diaforesis, kulit pucat dingin,

suara jantung ketiga (S3) atau keempat (S4) (Libby, 2007).

21

Menurut definisi WHO, definisi dari infark miokard membutuhkan setidaknya 2

dari 3 kriteria, yang terdiri dari gejala klinis, abnormalitas EKG, peningkatan creatine

kinase (CK) > 2x batas nilai normal (Lansky J, 2010).

Selama infark miokard akut, gambaran EKG berubah melalui tiga stadium :

1. Gelombang T meninggi (T hiperakut yang diikuti inverse gelombang T)

2. Elevasi segmen ST

3. Munculnya gelombang Q baru.

Di awal infark, gelombang T meninggi dan menyempit, suatu fenomena yang

disebut memuncak (peaking). Gelombang T yang memuncak ini sering disebut

sebagai gelombang T hiperakut. Segera setelah itu biasanya beberapa jam kemudian

gelombang T mengalami inverse. Perubahan gelombang T ini menggambarkan

iskemia miokardium, yaitu kurangnya darah yang adekuat menuju miokardium.

Iskemia kemungkinan besar bersifat reversible jika aliran darah dipulihkan atau

kebutuhan oksigen jantung dipenuhi, gelombang T akan kembali normal. Sebaliknya

jika kematian sel miokardium yang sebenarnya (infark miokardium) terjadi, maka

inverse gelombang T akan menetap selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun

(Malcolm, 2007).

Temuan EKG 12 lead pada infark miokard menurut evolusinya dapat berupa

gelombang T hiperakut, perubahan segmen ST, dan gelombang Q patologis. Menurut

lokasi anatomis infark miokard temuan abnormalitas EKG adalah sebagai berikut

(Verdy, 2012):

• Dinding inferior: lead II, III, dan aVF

• Dinding anterior: lead V1-V4

• Dinding lateral: lead I, aVL, V5-V6

• Ventrikel kanan: lead V1R-V6R

• Dinding posterior: lead V7-V9

Kriteria biomarker jantung untuk mendiagnosis MI (Verdy, 2012):

- CK-MB meningkat secara serial dan kemudian turun dengan perbedaan dua

hasil pemeriksaan lebih dari 25%

22

- CK-MB 10 – 13 U/L atau lebih dari 5% dari total aktivitas CK

- Pada dua pemeriksaan berbeda waktu minimal 4 jam didapatkan peningkatan

aktivitas CK-MB lebih dari 50%

- Pada satu pemeriksaan CK-MB didapatkan peningkatan dua kali lipat nilai

normal

- Lebih dari 72 jam didapatkan peningkatan Troponin T atau I, atau LDH-1 >

LDH-2

Menurut definisi WHO, definisi dari infark miokard membutuhkan setidaknya 2

dari 3 kriteria, yang terdiri dari gejala klinis, abnormalitas EKG (ST Elevasi),

peningkatan creatine kinase (CK) > 2x batas nilai normal (Lansky J, 2010).

Pada pasien Tn.S yang kami laporkan dapat dikatakan mengalami iskemia pada

miokard anterolateral dan inferior karena didapatkan T inversi pada lead II,III,

AVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Pada pasien Tn.S yang kami laporkan belum dapat didiagnosa sebagai infark tidak

doda miokard karena tidak didapatkan adanya ST Elevasi dan kadar CKMB

pasien meningkat tidak signifikan yakni 17 (normal < 16 u/l).

Tatalaksana

Pasien-pasien yang tiba di UGD, harus segera dievaluasi karena kita berpacu

dengan waktu dan bila makin cepat tindakan reperfusi dilakukan hasilnya akan lebih

baik. Tujuannya adalah mencegah terjadinya infark miokard ataupun membatasi

luasnya infark dan mempertahankan fungsi jantung. Di Penanganan sindroma koroner

akut STEMI ditekankan untuk melakukan tindakan reperfusi segera baik dengan

medikamentosa (trombolisis) atau dengan tindakan intervensi (percutaneous

coronary intervention, PCI).

Manajemen yang dilakukan saat pasien berada di Unit Gawat Darurat adalah

sebagai berikut(Karo, S., et all. 2012) :

23

a. Dalam 10 menit pertama harus selesai dilaksanakan adalah:

1) Oksigen 4 Lpm nasal kanul, terutama bila saturasi <94%

2) Pemeriksaan klinis dan penilaian rekaman EKG 12 sadapan,

3) Periksa enzim jantung CK/CKMB atau CKMB/cTnT,

4) Berikan segera: infus NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%,

5) Pasang monitoring EKG secara kontinu,

6) Pemberian obat:

- Nitrat sublingual / transdermal / nitrogliserin intravena titrasi

(kontraindikasi bila TD sistolik < 90 mmHg, bradikardia (< 50 kpm)

- Aspirin 160-325 mg: bila alergi / tidak responsif diganti dengan

dipiridamol, tiklopidin atau klopidogrel, dan

- Mengatasi nyeri: morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5

menit sampai dosis total 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena atau

tramadol 25-50 mg intravena.

b. Hasil penilaian EKG, Elevasi segmen ST :

Elevasi segmen ST > 0,1 mV pada 2 atau lebih sadapan ekstremitas

berdampingan atau > 0,2 mV pada dua atau lebih sadapan prekordial

berdampingan atau blok berkas (BBB) dan anamnesis dicurigai adanya IMA

maka sikap yang diambil adalah dilakukan reperfusi dengan :

Terapi trombolitik bila waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam,

usia < 75 tahun dan tidak ada kontraindikasi.

o Streptokinase: BP > 90 mmHg

o tPA: BP < 70mmHg

o Kontraindikasi: Riwayat stroke hemoragik, active internal bleeding,

diseksi aorta, AVM, gangguan sistem pembekuan darah, riwayat

cedera kepala tertutup atau cedera wajar dalam 3 bulan terakhir,

o Jika bukan kandidate reperfusi maka perlakukan sama dengan

NSTEMI/UAP.

24

Angioplasti koroner (PTCA) primer bila fasilitas alat dan tenaga

memungkinkan. PTCA primer sebagai terapi alternatif trombolitik

atau bila syok kardiogenik atau bila ada kontraindikasi terapi

trombolitik. PCI primer efektif dilakukan pada:

o Pasien dengan syok kardiogenik

o STEMI usia >75 tahun dan syok kardiogenik

o Pasien dengan kontraindikasi terhadap fibrinolitik

Terapi anti koagulan

Pasien dengan STEMI yang mendapatkan trombolitik juga dapat

dilanjutkan dengan pemberian antikoagulan (enoxaparin, UFH

atau fondaparinux).

Terapi adjuvan

Antiaritmia

Tidak diberikan secara rutin pada SKA STEMI

Penyekat beta

Tidak diberikan secara rutin pada SKA, diberikan bila didaptkan

takikardia dan hipertensi

ACE inhibitor dan ARB

Terbukti mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pada SKA

STEMI

Statin (HMG Co-A inhibitor)

Diberikan segera setelah onset SKA dengan tujuan menstabilkan

plak.

25

26

Algoritme Sindroma Koroner Akut (Karo, S., et all. 2012).

Pada kasus ini pasien telah dilakukan penangan sebagai berikut:

- O2 2 lpm

- IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

- Inj. Ranitidine 2x1 ampul

- Inj arixtra 1x1 SK

- Aspilet 1 x 80 mg tab

- CPG 1 x 7 mg

- Simvastatin 20 mg

- Valsartan 80 mg 1x1

- Diazepam 5 mg

Oksigenasi

Pemberian oksigen pada pasien dengan SKA sangat penting diberikan pada

pasien dengan sesak napas, tanda gagal jantung, syok, atau dengan saturasi <94%.

Pada suatu penelitian menunjukkan bahwa pemebrian oksigen mampu mengurangi

ST elevasi pada infark anterior, dan diutamakan pada 6 jam pertama (Karo, S., et all.

2012).

Arixtra

Arixtra (Fondaparinuks) adalah suatu derivat heparin sintetik. Heparin

biasanya ddigunakan pada penanganan awal pada pasien unstable angina atau infark

miokard akut. Obat ini memperantarai penghambatan faktor Xa oleh antitrombin.

Obat ini diberikan secara injeksi subkutan, mencapai kadar puncak plasma dalam 2

jam. Keuntungan obat ini adalah dapat diberikan sekali sehari pada dosis yang tetap

tanpa pemantauan koagulasi serta memiliki kemungkinan paling kecil menyebabkan

trombositopenia dibandingkan heparin atau heparin berbobot molekul rendah

(Laurence, 2008).

Aspirin

27

Aspirin bekerja menghambat sintesis dari tromboksan A2 yang merupakan

mediator kuat untuk aktivasi platelet. Oabat ini merupakan intrvensi yang paling

penting untuk mengurangi mortalitas pada pasien dengan SKA. Obat ini

direkomendasikan pada SKA kecuali terdapat kontraindikasi dan diberikan 160-325

mg dikunyak. Kegunaannya yang lain yaitu menurunkan reoklusi koroner dan

berulangnnya iskemik setelah terpai fibrinolitik. Dosis pemeliharaan antara 75-100

mg/hari (Naik 2007; Karo, S., et all. 2012).

Clopidogrel

Clopidogrel bekerja dengan menghambat aktivasi platelet melalui ADP () dan

dapat digunakan sebagai pengganti pada pasien yang alergi aspirin. Sebagai tambahan

kombinasi aspirin dan clopidogrel dalam mengurangi mortalitas kardiovaskuler,

kejadian kardiak berulang atau stroke pada passion dengan UAP atau non STEMI.

Dosis pertama 300 mg dan dilanjutkan dosis pemeliharaan 75 mg. Pada pasien

dengan persiapan tindakan invasif diberikan 600 mg (Karo, S., et all. 2012). \

Valsartan

Valsartan merupakan obat antihipertensi golongan Antagonis Reseptor AT1

Angiotensin II. Obat ini bekerja menurunkan tekanan darah dengan mengantagonis

efek Ang II, obat ini merelaksasi otot polos sehingga memicu vasodilatasi,

meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal, mengurangi volume plasma, dan

mengurangi hipertrofi seluler (Laurence, 2008).

Ranitidine

Merupakan obat golongan H2 antagonis dan berperan mengurangi sekresi

asam lambung. Obat ini digunakan untuk melindungi lambung dari resiko perdarahan

atau erosi oleh karena penggunaan obat-obatan seperti aspirin. Dosis 2 amp/ hari.

Golongan Statin (simvastatin)

Meupakan obat yang diberikan setelah onset SKA dengan tujuan unutk

menstabilkan plak aterosklerosis dalam pembuluh darah.

Diazepam

28

Merupakan golongan benzodiazepine yang bekerja sebagai muscle relaxan,

sehingga pada kasus ini digunakan untuk mengurangi kontraktilitas otot jantung.

Komplikasi

Komplikasi yang muncul pada pasien dengan STEMI dibagi menjadi dua

kelompok besar yaitu:

1) Gangguan hemodinamik

a. Gagal jantung

b. Aritmia dan gangguan konduksi

2) Kompikasi kardiak

a. Regusrgitasi katup mitral

b. Ruptur kardiak

c. Ruptur septum ventrikel

d. Infark ventrikel kanan

e. Perikarditis

f. Aneurisma ventrike kiri

g. Trombus ventrikel kiri (Steg, G, 2012).

Komplikasi gagal jantung pada ACS STEMI diklasififikasikan dalam

Klasifikasi Killip. Berikut ini klasifikasi Killip dan kaitannya dengan mortalitas di

rumah sakit (Karo, S., et all. 2012)

Kelas Killip Mortalitas di RS (%)

I Tidak ada komplikasi 6

II HF ringan, ronchi, S3, tanda bendung paru 17

III Edema paru 38

IV Shock kardiogenik 81

Pada pasien ini belum didapatkan adanya komplikasi. Oleh karena itu perlu

untuk mengedukasi pasien untuk menjalani gaya hidup sehat dan pengontrolan

29

penyakit melalui obat-obatan.

Prognosis

Prognosis ACS salah satunya dapat dilihat dari hasil pemeriksaan konsentrasi

troponin T, digambarkan pada tabel berikut :

Konsentrasi troponin T serum (µg/L)

<0,01 >0,01 dan <1,0 >1,0

Definfisi menurut british

cardiac society (BCS)

ACS dengan

angina non-

stabil

ACS dengan

nekrosis miosit

ACS dengan

infark

miokard klinis

Definisi menurut american

europeansociety of cardiology

(ESC) /college of cardiology

(ACC)

Angina non-

stabil

Infark miokard Infark

miokard

Definisi WHO Angina non-

stabil

Angina non-

stabil

Infark

miokard

Angka kematian dalam 30 hari 4,5% 10,4% 12,9%

Angka kematian dalam 6 bulan 8,6% 18,7% 19,2%

Sumber :SIGN, 2013

Edukasi

Beberapa langkah yang bisa dilakukan seperti menghindari paparan asap

rokok, pengontrolan tekanan darah secara ketat, menjalani diet dengan baik dan

kontrol berat badan, dan melakukan aktifitas fisik. Anjuran ini perlu ditekankan

kepada pasien sebelum dipulangkan. Meskipun sulit untuk dilaksanakan namun perlu

tetap dilaksanakan secara berkelanjutan (Steg, G, 2012)..

1) Diet dan kontrol berat badan

Beberapa rekomendari diet antara lain :

Jenis makanan yang beragam

Mengatur jumlah kalori untuk menghindari obesitas

30

Meningkatkan konsusumsi buah dan sayur, sereal dan roti, ikan,

daging tanpa lemak, dan produk susu rendah lemak

Mengurangi konsumsi garam

2) Aktifitas fisik

Aktifitas fisik sangat berperan penting pada pasien dengan SKA, diantaranya

dapat menurunkan kecemasan pasien terhadap penyakitnya dan

meningkatakan kepercaan diri pasien. Selain itu, terdapat empat mekanisme

untuk menurunkan angka kejadian gangguan jantung seperti:

Memperbaiki fungsi endotel

Mengurangi progresifitas lesi koroner

Mengurangi resiko dari trombogenik

Meninggkatkan proses kolateralisasi

Aktifitas fisik aerobik yang direkomendasikan rata-rata 30 menit minimal 5

kali dalam seminggu.

3) Kontrol tekanan darah

Pasein dengan SKA, tekanan darahnya harus terkontrol dengan baik. Tekanan

darah yang yang disarankan yaitu <140mmHg sistolik namun tidak

<110mmHg. Obat anti hipertensi seperti beta blocker, ACE inhibitor, atau

ARB, direkomendasikan pada pasien setelah serangan STEMI. Selain itu,

faktor gaya hidup juga harus ditekankan dalam mencapai tekanan darah yang

optimal.

4) Intervensi faktor psikososial

Program menejemen stress penting pada pasien dan berdasarkan penelitian

yang pernah dilakukan program menejemen stres dapat menurunkan sekitar

45% angka rekurensi infark miokard.

5) Program rehabilitasi berbasis latihan (exercise-based)

Program ini dapat menurunkan angka mortalitas dan kejadian ulangan infark.

6) Menggiatkan aktifitas

31

Kembali beraktifitas seperti biasa dengan intesnitas ringan hingga sedang.

Aktifitas seksual bisa dilakukan jika disesuaikan dengan kemampuan fisik,

dan bagi pasien dengan residual iskemia atau disfungsi ventrikel kanan harus

mengindari perjalan udara 4-6 minggu (Steg, G, 2012).

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Libby, et al. 2012. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular

Medicine, 9th ed. Boston: Elsevier.

2. Lilly, et al. 2007. Pathophysiology of Heart Disease. 4th ed. Philadelphia:

Lippincott William & Wilkins.

3. Panggabean, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II: Penyakit Arteri

Perifer. Jakarta: FK UI.

4. WY, et al. 2013. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Managenent of Heart

Failure. Available at : http://circ.ahajournals.org/content/77/3/607.full.pdf

5. Naik H, Sabatine MS, dan Lilly LS. 2007. Acute Coronary Syndrome. Dalam :

Pathophysiology of Heart Diseases : A Collaborative Project of Medical

Students and Faculty 4th edition. Philladelphia :Lippincott Williams & Wilkins.

6. Laurence at all. 2008. Goodman & Gilman’s Mamual of Pharmacology and

Therapeutics, Penerjemah : Sukandar EY et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC :

Jakarta

7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2013. Acute coronary

syndromes: A national clinical guideline. Available at:

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf

8. Malcolm, STThe Only EKG Book You’ll Ever Need, Penerjemah : Samik

Wahab, , Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

9. Price AS, Wilson LM. 2003. Pathophysiology : Clinical Concepts of Disease

Processes. Penerjemah : Brahm U, et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC :

Jakarta

10. Guyton AC, Hall JE. 2006. Textbook of Medical Physiology, 11 th edition.

Penerjemah Irawati dian, et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

33

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf

edited responsi kasus jantung dzaky anis

Documents