RESPONSI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 30 TAHUNDENGAN OMI Anteroseptal

Oleh : Eva Karina Puspasari G99142029 Nadya Kemala AmiraG99142030 ZakiatunnisaG99142031 Risky Pratiwi Pulungsari G99142032 Nia Anggarani G99142033

Pembimbing :Dr. Niniek Purwaningtyas, SpJP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULERFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2015BAB ISTATUS PASIEN

I. ANAMNESIS1. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. SPUmur : 30 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Krapyak Wetan RT 005/008 Kartasura, Sukoharjo, Jawa TengahTanggal masuk : 14 Juni 2015No. RM : 01 29 71 49

1. DATA DASARAnamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis1. Keluhan Utama: Sesak napas1. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak tetap dirasakan meskipun pasien istirahat. Pasien terbiasa tidur menggunakan 3 bantal. Pasien menyangkal terbangun di malam hari karena sesak napas. Keluhan nyeri dada dan berdebar-debar disangkal.Pasien juga mengeluhkan nyeri di perut, bertambah dengan penekanan. BAB berwarna hitam sejak 1 bulan SMRS, sembuh (-). Pasien memiliki riwayat mondok di RSDM pada bulan April dengan diagnosis NSTEMI. Terapi dari poli ramipril 1x2,5 mg, sprironolakton 1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, Smarc 2 mg 0-0-II, sukralfat syrup 3x1, omeprazol 2x1, CPG 1x70 mg.1. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi : (-)Riwayat sakit kencing manis: (-)Riwayat stroke: (-)Riwayat mondok: (+)1. Riwayat Penyakit pada Anggota KeluargaRiwayat sakit kencing manis: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkal1. Riwayat KebiasaanRiwayat merokok: disangkalRiwayat alkohol: disangkalRiwayat olahraga teratur: disangkal1. Anamnesis sistemKeluhan utama : sesakKulit : pucat (-), kuning (-), kebiruan (-), keringat dingin (-)Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-)Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-/-), kelopak bengkak (-/-), kuning (-/-), anemis (-/-)Hidung : keluar darah (-/-), sekret (-/-)Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan atau darah (-/-), bunyi berdenging (-/-), nyeri (-/-)Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-)Tenggorokan : nyeri untuk menelan (-)Sistem respirasi :sesak napas (+), sesak napas saat istirahat (+), sulit tidur karena sesak napas (-), sesak napas saat berbaring/tidur dengan 1 bantal (+), batuk (-), mengi (-), sesak napas berkurang dengan istirahat (-)Sistem kardiovaskuler:nyeri dada (-) keringat dingin (-), berdebar-debar (-). Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (+), diare (-), melena (+)Sistem muskuloskeletal: lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)Sistem genitouterina : Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti teh (-), darah (-).Ekstremitas :bengkak (+), merasa dingin (-), gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-)Sistem neuropsikiatri :kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil (-)

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juni 2015Keadaan UmumCompos Mentis

Tanda VitalTekanan darah: 110/60 mmHgNadi : 100 x/ menitHeart Rate : 100 x/menitFrekuensi Respirasi : 24 x/menitSuhu : 36,3o CSPO2 : 99%

KulitWarna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)

MataKonjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

TelingaSekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), luka pada sudut bibir (-)

LeherJVP meningkat 5+4 cm, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi servikal (-), leher kaku (-)

ThoraxSimetris, retraksi (-)

Jantung:

InspeksiIctus Cordis tidak tampak

PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat

PerkusiBatas jantung melebar caudolateral

Auskultasi

HR: 96 kali/menit reguler. BJ I-II int. normal, reguler, bising (+) sistolik

PulmoSuara dasar vaskular (+/+), ronki basah halus (+/+) 1/3 lapang paru

Depan

InspeksiStatisSimetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan - kiri, retraksi interkostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan dada sama kanan - kiri, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKananSonor, semakin ke bawah meredup

KiriSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-), ronki basah halus (+/+),

KiriSuara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-), ronki basah halus (-/-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiSonor / Sonor semakin ke bawah meredup

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-), ronki basah halus (+/+)

KiriSuara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-), ronki basah halus (-/-)

Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

InspeksiDinding perut // dinding thorak

AuscultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (+)

PalpasiSupel, nyeri tekan (+), hepar lien tidak teraba

GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

EkstremitasOedem ----

++

Akral dingin----

----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium Darah (14 Juni 2015)Hematologi RutinHb: 9.9 g/dlHematokrit : 31 %Leukosit : 17.1 ribu/ulTrombosit : 238 ribu/ulEritrosit : 4.08 juta/ulIndex EritrositMCV: 75.4 /umMCH: 24.3 pgMCHC: 32.1 g/dlRDW: 16.0 %MPV: 9.5 flPDW: 17 %Hitung JenisEosinofil : 0.10 %Basofil: 0.10 %Netrofil : 79.90 %Limfosit: 13.10 %Monosit : 6.80 %Kimia KlinikGDS : 142 mg/dlSGOT : 1225 u/lSGPT : 1227 u/lAlbumin : 3.8 g/dlCreatinine : 1.2 mg/dlUreum : 105 mg/dlAnalisa Gas DarahPH: 7.513 BE: -3.4 mmol/LPCO2: 23.6 mmHgPO2: 161.2 mmHgHematokrit: 38 %HCO3: 21.6 mmol/LTotal CO2: 17.2 mmol/LO2 saturasi: 99.6 %ElektrolitNatrium : 122 mmol/LKalium : 3.9 mmol/LChlorida : 86 mmol/LSerologiHbsAg : NonreactiveB. Pemeriksaan Laboratorium Darah (15 Juni 2015)Kimia KlinikGDS: 110 mg/dlBilirubin total: 2.60 mg/dl Bilirubin direk: 1.70 mg/dlBilirubin indirek: 0.90 mg/dlAsam urat: 14.4 mg/dlKolesterol total: 75 mg/dlKolesterol LDL: 44 mg/dlKolesterol HDL: 14 mg/dlTrigliserida: 81 mg/dlC. Pemeriksaan Laboratorium Darah (17 Juni 2015)HemostasisPT: 19.9 detikAPTT : 27.4 detikKimia KlinikSGOT : 157 u/lSGPT : 482 u/lD. Pemeriksaan Laboratorium Darah (20 Juni 2015)HemostasisPT: 22.0 detikAPTT : 44.1 detikE. Pemeriksaan Laboratorium Darah (22 Juni 2015)Kimia KlinikAlbumin: 3.4 g/dlCreatinine : 0.6 mg/dlUreum : 24 mg/dlElektrolitNatrium : 120 mmol/LKalium : 3.4 mmol/LChlorida : 92 mmol/LF. Pemeriksaan Laboratorium Darah (22 Juni 2015)Hematologi RutinHb: 8.9 g/dlHematokrit : 28 %Leukosit : 18.0 ribu/ulTrombosit : 345 ribu/ulEritrosit : 3.85 juta/ulIndex EritrositMCV: 73.8 /umMCH: 23.1 pgMCHC: 31.3 g/dlHitung JenisEosinofil : 0.50 %Basofil: 0.10 %Netrofil : 78.00 %Limfosit: 10.50 %Monosit : 9.30 %Kimia KlinikSGOT : 42 u/lSGPT : 139 u/lG. Pemeriksaan Laboratorium Darah (23 Juni 2015)HemostasisPT: 17.6 detikAPTT : 30.5 detikH. Elektrokardiografi (12 Juni 2015)Kesimpulan:Kesan: Sinus takikardi, HR 103 x/menit, LAD, poor R wave progression pada V3.I. Echocardiography (13 April 2015)Kesimpulan:Abnormalitas segmental wall motion (EF 35-38%)MR trivialThrombus (+) di apikal LVJ. Foto Rontgen Thorax (13 Juni 2015)

Kesimpulan : Cardiomegaly Edema pulmonum Efusi pleura kanan

IV. RESUMEPasien mengeluhkan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak tetap dirasakan meskipun pasien istirahat. Pasien terbiasa tidur menggunakan 3 bantal. Pasien menyangkal terbangun di malam hari karena sesak napas. Keluhan nyeri dada dan berdebar-debar disangkal.Pasien juga mengeluhkan nyeri di perut, bertambah dengan penekanan. BAB berwarna hitam sejak 1 bulan SMRS, sembuh (-). Pasien memiliki riwayat mondok di RSDM pada bulan April dengan diagnosis NSTEMI. Terapi dari poli ramipril 1x2,5 mg, sprironolakton 1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, Smarc 2 mg 0-0-II, sukralfat syrup 3x1, omeprazol 2x1, CPG 1x70 mg.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah: 110/60 mmHg, nadi : 100 x/ menit, heart rate : 100 x/menit, frekuensi respirasi : 24 x/menit, SPO2 : 99%. Thorax retraksi (-), simetris (+). Pada pemeriksaan jantung, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-). Pada pemeriksaan paru ronki basah halus (+/+).Hasil EKG menunjukkan Sinus takikardi HR 100 x/menit, LAD, poor R wave progression pada V3.

V. DIAGNOSISA(x): OMI anteroseptal, MR, thrombus di apikalF(x): FC NYHA IV, EF 35-38%E(x): PJKP: Melena, anemia

VI. TERAPI IGD1) Injeksi furosemid 60 mg2) ISDN 5 mg

VII. PLAN TERAPI 1) Bedrest total2) O2 3 lpm3) Diet jantung II 1700 kkal4) Infus RL 20 tpm5) Injeksi furosemid 20 mg/8 jam6) Ramipril 1x2,5 mg7) Spironolakton tab 25 mg 1-0-08) Bisoprolol 2,5 mg -0-09) Injeksi omeprazole bolus 40 mg, dilanjutkan 80 mg dalam syring pump 50cc NaCl 0,3% kecepatan 5 ml/jam10) Sukralfat syr 3xCI a.c11) Simvastatin 20 mg 0-0-1

VIII. PLANNINGCek lab melengkapiKonsul TS Interna

IX. PROGNOSAAd vitam : dubia Ad sanam : dubia Ad fungsionam : dubia

X. FOLLOW UPTanggalKeluhan/KU/VSPemeriksaan/DiagnosisPenatalaksanaan

15/6/201506.00(Aster 5)Nyeri dada (-), sesak nafas (+), berdebar (-), mual (-), muntah (+), bicara sedikit pelo

TD : 100/60 mmHgHR: 84 x/menitRR: 22 x/menitNadi: 84 x/menit

Px FisikCor :I:Ictus Cordis tak tampakP:Ictus cordis tidak kuat angkatP: Batas jantung melebar caudolateralA: BJ I-II interval normal, reguler, bising (-)Pulmo :Suara nafas dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus (+/+) 1/3 lapang paruAbdomen : Supel, peristaltik (+) normal, NT(-)Ekstremitas. Oedem --

++

Akral dingin----

----

Dx :A(x): OMI anteroseptal, MR mild, trombus di apikal LVF(x) : NYHA IV, EF 35-38%E(x) : PJKP: melena, anemia, intoleransi aspilet, leukositosis ec dd kolesistitis dd hepatitis, efusi pleura kanan, hiperbilirubinemia, uuremia (as.urat : 14,4)Terapi1. Bed rest total2. Diet jantung II 1700 kcal3. O2 3 lpm nasal canule4. Infus RL 10 tpm5. Injeksi furosemid 10 mg/8jam6. Injeksi omeprazol7. Ramipril 1x2,5 mg8. Spironolakton tab 25 mg 1-0-09. Bisoprolol 1x1,25 mg 1-0-010. Injeksi omeprazole dalam syring pump kecepatan 5 ml/jam11. Sukralfat syr 3xCI a.c12. Vit Bcomplex 1x113. HP pro 2x114. Injeksi ceftriaxon 1 g/12 jam => skin test dulu15. Injeksi metoclopramid 10 mg/8 jam k/pPlan

16. Cek anti HAV, anti Hbc besok17. Konsul interna untuk melena18. GDS/hari19. Cari status lama20. Anti platelet ditunda ec melena21. Kultur darah 22. Konsul paru

16/6/201506.00Bangsal Aster 5Nyeri dada (-), sesak nafas (-), berdebar (-), mual (-), muntah (-), BAB hitam (+)

TD : 100/60 mmHgHR: 87 x/menitRR: 24 x/menitNadi: 87 x/menit

Px FisikCor :I:Ictus Cordis tak tampakP:Ictus cordis tidak kuat angkatP: Batas jantung melebar caudolateralA: BJ I-II interval normal, reguler, bising (-)Pulmo :Suara nafas dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus (+/+) 1/3 lapang paruAbdomen : Supel, peristaltik (+) normal, NT(-)

Dx :A(x): OMI anteroseptal, MR mild, trombus di apikal LVF(x) : NYHA IV, EF 35-38%E(x) : PJKP: melena, anemia, intoleransi aspilet, leukositosis ec dd kolesistitis dd hepatitis, efusi pleura kananTerapi1. Bed rest total duduk2. Diet jantung II 1700 kcal3. O2 3 lpm nasal canule4. Infus asering 15 tpm5. Injeksi furosemid 20 mg/8jam6. Ramipril 1x5 mg7. Injeksi omeprazole dalam syring pump kecepatan 5 ml/jam8. Vit Bcomplex 1x19. HP pro 2x110. Injeksi ceftriaxon 2 g/24 jam11. Dobutamin 5g/kg/hari, kecepatan 3cc/jam

Plan1. Cek anti HAV, anti Hbc besok2. Cek PT/APTT3. USG jika KU membaik

17/6/201506.00Bangsal Aster 5

Gastro (Interna)

Paru

Paru19.00Nyeri dada (-), sesak nafas (-), berdebar (-), mual (-), muntah (-), BAB hitam (-)

TD : 100/70 mmHgHR: 87 x/menitRR: 25 x/menitNadi: 87 x/menit

Lemas, sesak, BAB (-)

LemasPx FisikCor :I:Ictus Cordis tak tampakP:Ictus cordis tidak kuat angkatP: Batas jantung melebar caudolateralA: BJ I-II interval normal, reguler, bising (-)Pulmo :Suara nafas dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus (+/+) 1/3 lapang paruAbdomen : Supel, peristaltik (+) normal, NT(-)

Dx :A(x): OMI anteroseptal, MR mild, trombus di apikal LVF(x) : NYHA IV, EF 35-38%E(x) : PJKP: melena, anemia, intoleransi aspilet, leukositosis ec dd kolesistitis dd hepatitis, efusi pleura kanan, hipobilirubinemia, hiperuricemia

Px FisikCM, lemah

Dx Melena ec non variceal dd variceal Peningkatan E.transaminase Kongestif liver

Compos mentisTD : 90/70N : 80xRR: 20xSiO2 : 99%Pulmo :I : PD ka